ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN: NYERI AKUT DENGAN DIAGNOSA MEDIS COLIC
ABDOMEN DI RUANG ()

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh:

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan oleh
stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau elektrik pada ujung – ujung
syaraf serta dapat diserahterimakan kepada orang lain (Intan, 2011).

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional, dengan onset mendadak, atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (SDKI,
2016).

Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan
sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) awitan yang
tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya
dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan (NANDA,
2018)

B. Etiologi

1. Agen pencedera eisiologis, efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan

zat kimia yang berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri
seperti inflamasi, iskemia, neoplasma.

2. Agen pncedera kimiawi, misalnya, terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedera fisik, misalnya abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan

2
 4. Faktor psikososial

a. Kebudayaan

b. Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit

c. Emosi : mempengaruhi persepsi sakit

d. Harapan ; adanya orang lain

e. Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon nyeri

f. Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit

mempengaruhi persepsi rasa sakit.

g. Usia : usia sering mempengaruhi persepsi sakit individual

C. Tanda dan gejala

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2016) tanda dan

gejala nyeri akut adalah sebagai berikut:

1. Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

a. Mengeluh nyeri

Objektif

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari area nyeri)

c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

3
 2. Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

Objektif

a. Tekanan darah meningkat

b. Nafsu makan berubah

c. Pola nafas berubah

d. Proses berfikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaforesis

D. Patofisiologi

Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.

Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa
rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu – abu di medula
spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat berinteraksi dengan inhibitor, mencegah
stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan
kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks cerebral, maka otak
menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang
pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi kebudayaan dalam upaya
mempersepsikan nyeri (Muttaqin, 2014)

4
 Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal, mekanik, kimiawi
atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri
(Zakkiyah, 2015).

E. Fokus Pengkajian

1. Status kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

- Alasan masuk rumah sakit

- Faktor pencetus

- Faktor memperberat nyeri ; ketakutan, kelelahan.

- Keluhan utama

- Timbulnya keluhan

- Pemahamanaan penatalaksanaan masalah kesehatan

- Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

- Diagnosa medik

b. Status kesehatan masa lalu

- Penyakit yang pernah dialami

- Pernah dirawat

- Operasi

- Riwayat alergi

- Status imunisasi

- Kebiasaan obat – obatan

5
2. Pengakajian riwayat nyeri

- Sifat nyeri ; (O, P, Q, R, S, T, U, V )

O: Tentukan kapan rasa nyeri tidak nyaman dimulai. Akut atau

bertahap?

P : provocating ( pemacu ) dan paliative yaitu faktor yang

meningkatkan atau mengurangi nyeri.

Q : Quality dan Quantity

 Supervisial : tajam, menusuk, membakar

 Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

 Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang

R : region atau radiation ( area atau daerah ) : penjalaran

S : severty atau keganasan : intensitas nyeri

T : time ( waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul.

U: bagaimana persepsi nyeri klien? Aoakah pernah meraskan nyeri

sebelumnya?

V: Tujuan dan harapan untuk nyeri yang di derita.

6
F. Pathway

Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor ( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Gg. pola tidur Gg. mobilisasi Ansietas

G. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis, fisik, atau kimiawi.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan intensitas nyeri

3. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan nyeri saat bergerak

4. Ansietas berhubungan dengan nyeri yang dialami

7
H. Intervensi Keperawatan

No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Akut Pasien mendemonstrasikan tidak a. Lakukan pengkajian nyeri secara
berhubungan adanya nyeri. komperehensif
dengan Agen b. Gunakan strategi teraupetik untuk
Kriteria hasil: vital sign dalam
Cedera mengetahui pengalaman nyeri
batas normal, pasien
fisiologis, c. Berikan informasi mengenai nyeri,
menunjukkan peningkatan
Fisik atau seperti penyebab nyeri, berapa
aktifitas, keluhan nyeri terkontrol,
kimiawi lama, nyeri akan dirasakan dan
payudara lembek, tidak ada
antisipasi dan ketidaknyamanan
bendungan ASI.
d. Berikan latihan mengontrol nyeri
dengan distraksi relaksasi nafas
dalam (metode non farmakologi)
e. Gali bersama pasien faktor-faktor
yang dapat
memperberat/meringankan nyeri.
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor penganggu tidur
pola tidur keperawatan diharapkan klien b. Modifikasi lingkungan
berhubungan mampu tidur dengan mudah, c. Lakukan prosedur untuk
dengan tidak mengalami ketidakpuasan meningkatkan kenyamanan
intensitas tidur, bisa istirahat dengan cukup d. Anjurkan relaksasi otot otogenik
nyeri dan cara nonfarmakologi lainnya

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi adanya keluhan nyeri

mobilisasi keperawatan diharapkan klien atau keluhan fisik lainnya

8
berhubungan dapat melakukan pergerakan b. Monitor kondisi umum selama
dengan nyeri ekstermitas, gerakan melakukan mobilisasi
saat bergerak terkoordinasi, dan fisik yang c. Fasilitasi mobilisasi dengan alat
bugar bantu
d. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan
pergerakan
e. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
f. Anjuran mobilisasi dari hal yang
sederhana
4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan a. Monitor respon terhadap proses
berhubungan keperawatan diharapkan klien relaksasi
dengan nyeri dapat lebih tenabg, tegang e. Ciptakan lingkungan yang tenang
yang dialami berkurang, pola tidur baik, dan tanpa gangguan
perasaan tidak bingung dengan f. Jelaskan tujuan, manfaat dan jenis
kondisi yang dihadapi relaksasi
g. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
h. Anjurkan rileks dan menikmati
sensasi relaksasi
i. Anjurkan sering mengulangi dan
melatih teknik yang dipilih

9
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. Heather & Shigemi, Kamitsuru. 2018. NANDA-I Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC

Mubarak, W. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Salemba Medika

Muttaqin, A. 2011. Pengkajian Keperawatan Aplikasi dan Praktik Kinik. Jakarta:

Salemba Medika

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2016). Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia. Defenisi dan Indikator

Diagnostik. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tarwoto, W. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:

Salemba Medika

Zakiyah, A. 2015. Nyeri Konsep dan Penatalaksanaannya dalam Praktik

Keperawatan Berbasis Bukti. Jakarta: Salemba Medika

10
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN UTAMA NYERI DI RUANG ()

RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Tanggal Masuk : Kamis, 29 Juli 2021 Pukul : 15.00 WIB

Tanggal pengkajian : Jum’at, 30 Juli 2021 Pukul : 16.00 WIB

Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 39 tahun

Alamat : Bonosari, 02/04 Sempor, Kebumen

No. RM : 437510

Jenis Kelamin : Laki-laki

Dx Medis : Colic Abdomen Susp Appendicitis Akut

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. W

Umum : 35 Tahun

Alamat : Bonosari, 02/04 Sempor, Kebumen

Hub dengan klien : Istri

11
2 Keluhan Utama

Nyeri post operasi

3. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Tn. B saat ini dirawat diruang () RS PKU Muhammadiyah Gombong

dengan riwayat post operasi Colic abdomen. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri
pada daerah bekas operasi. Diruangan oleh perawat sudah diberikan terapi RL
20tpm, inj santagesic 3x1gr dan inj ranitidine 2x50mg.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat BPH penyakit apapun

sebelumnya dan belum pernah dirawat di RS.

3. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit

menurun dan menular lainnya seperti TBC, HIV Covid19 dan lainnya.

Pengkajian Pola fungsional Virginia Henderson

a. Pola bernapas

Sebelum sakit : Klien mengatakan bernapas dengan baik dan tidak merasa
sesak

Saat dikaji : Klien mengatakan dapat bernafas dengan baik dan tidak
memerlukan alat bantu nafas

b. Pola makan dan minum

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang nasi
sayur dan lauk, serta minum air putih 5-8 gelas/hari

12
Saat dikaji : Klien mengatakan makan dan menghabiskan yang disediakan
RS, minum 5-8 gelas/hari.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat,

warna kuning. BAK 8 kali sehari dengan warna kuning jernih

Saat dikaji : Klien mengatakan BAB 1X sehari, dan BAK normal tapi
tidak terasa karena pasien menggunakan DC.

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit : Klien mengatakan mampu melakukan aktifitas sehari-hari

tanpa bantuan.

Saat dikaji : Klien mengatakan hanya terbaring ditempat tidur dan semua
aktifitas dibantu keluarga dan perawat.

e. Pola Istirahat

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur 6-7 jam namun sering terbangun
karena merasa badannya tidak enak, bagian kaki sering gatal.

Saat dikaji : Klien mengatakan tidak bisa istirahat dan tidur karena nyeri
yang dirasakan didaerah operasi.

f. Pola Berpakaian

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat berpakaian dan memilih pakaian

sendiri

Saat dikaji : Klien mengatakan untuk menggunakan pakaian klien dibantu

anggota keluarga

g. Pola Pengaturan Suhu

13
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan memakai pakaian tebal pada saat
dingin, dan pakain tipis pada saat panas

Saat dikaji : Klien mengatakan kemarin badannya sempet panas, dan

untuk perawatan demam dibantu oleh keluarga.

h. Pola Kebersihan diri

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2x sehari dan keramas 2x seminggu

Saat dikaji : Klien mengatakan selama dirumah sakit hanya diseka dan
dibantu Keluarganya

i. Pola Aman Nyaman

Sebelum sakit : Klien mengatakan klien dibantu anggota keluarga untuk

melindungi diri sendiri dari bahaya Lingkungan.

Saat dikaji : Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya saat ini
karena nyeri yang dialami membuat tidak bisa beristirahat dan
tidur nyenyak.

j. Pola Komunikasi

Sebelum sakit : Klien dapat berkomunikasi secara baik dan lancar

Saat dikaji : Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan lancar

meskipun merasa nyeri.

k. Pola Beribadah

Sebelum sakit : Klien mengatakan beragama islam dan dapat melakukan

ibadah sholat 5 waktu setiap harinya

Saat dikaji : Klien mengatakan klien tmelakukan ibadah selama sakit

dengan tayamum

14
j. Pola Produktivitas

Sebelum sakit : Klien mengatakan bahwa dirinya bekerja sebagai pedagang

Saat dikaji : Klien mengatakan harus berbaring diatas tempat tidur rumah
sakit.

k. Pola Rekreasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan biasanya berkumpul bersama keluarga

dan menonton tv untuk melepaskan lelah .

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan hanya tiduran dan berbincang-

bincang dengan istrinya

l. Pola Kebutuhan Belajar

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan sudah tau akan penyakit yang
diderita

Saat dikaji : Keluarga klien mengatakan mendapatkan informasi tambahan

tentang status kesehtannya dari tenaga kesehatan yang
merawatnya

Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

GCS : 15

BB : 65 kg

TB : 165 cm

15
 TD : 128/85 mmHg

S : 36,50C

RR : 15x/menit

Nadi : 84x/menit

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kapala dan Rambut : bentuk kepala mesochepalus, rambut putih(+), kulit

kepala bersih (+), lesi (-)

b. Mata : sclera ikterik (-), konjungtiva anemis (-), pupil isokor, posisi
pupil ditengah-tengah, refleks langsung cahaya (+)

c. Hidung : napas cuping hidung (-), pembesaran polip (-), bersih (+), lesi
(-), alat bantu pernafasan (-)

d. Mulut dan gigi : Bibir pucat dan kering (-), bibir hitam (-), stomatitis (-), gigi
kekuningan (+), tonsillitis (-), lidah bersih (+)

e. Telinga : Benjolan (-), serumen berlebihan (+), gangguan pendengaran

(+), memakai alat bantu pendengaran (-).

f. Leher : Nyeri tekan (-), pus (-), lesi (-)

g. Ekstermitas

Ek. Atas : pada ekstermitas atas bagian kiri terpasang infus RL 20 tpm

Ek. bawah : Edema (+), lesi (-), pus (-)

h. Dada

a. Paru

16
 Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan dinding dada normal/tidak ada
retraksi dinding dada.

Palpasi : vocal premitus seimbang antara kanan dan kiri.

Perkusi : bunyi normal sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara napas normal vesikuler pada semua lapang paru.

b. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak.

Palpasi : IC ada pada Spatium Intercosta (SIC) V di sebelah medial

linea midklavikularis sinistra.

Perkusi : bunyi pekak

Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra

Kiri Atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra

Kiri Bawah : SC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra

Auskultasi : denyut jantung teratur irama regular. Terdengar S1 dan S2

(lup, dup), terdapat bunyi tambahan (-).

i. Abdomen

Inspeksi : Asites (-), lesi (+), hematoma (+), terasa panas (+), terdapat luka post
op, ukuran ± 5cm, jahitan rapi, tidak ada pus, luka bersih

Auskultasi : Peristaltic usus 8x/menit

Perkusi : Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.

17
 Palpasi : Hepar teraba 3 jari, tepi tumpu, rata dan lien tidak teraba
membesar, nyeri (+).

O: nyeri saat bergerak 5-10 menit

P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak

Q: seperti di sayat

R: Perut bagian bawah

S: skala nyeri 5

T: 30 menit

Pemeriksaan Penunjang

Tgl Terima : 29-07-2021 (21:33:16)

Tgl Selesai : 29-07-2021 (22:11:18)

Laboratorium Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Leukosit 21,6 H 3,6-11 rb/ul Flowcytometri
Eritrosit 6,84 H 3,8-5,2 Juta/L Flowcytometri
Hemoglobin 13,2 11,7-15,5 gr/dl Flowcytometri
Hematokrit 43,4 35-47 % Flowcytometri
MCV 63,5 L 80-100 fL Flowcytometri
MCH 19,3 L 26-34 pg Flowcytometri
MCHC 30,4 L 32-36 g/dl Flowcytometri
Trombosit 198 150-440 rb/dl Flowcytometri
HITUNG JENIS
Basofil% 0,2 0,0-1,0 % Flowcytometri
Eosinophil% 2,6 2,0-4,0 % Flowcytometri
Neutrophil% 88,9 H 50,00-70,0 % Flowcytometri
Limfosit% 3,2 L 25,040,0 % Flowcytometri
Monosit% 5,1 2,0-8,0 % Flowcytometri

18
HEMATOLOGI
Golongan Darah O A / B / O / AB Slide Aglutinasi
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 151 70-105 Mg.dl Uricase/peroxidase
FAAL HATI
SGOT 12,60 0-50 U/L IFCC
SGPT 14,40 0-50 u/l IFCC

19
Program Terapi

Program Terapi Dosis Waktu Pemberian

Infus RL 20tpm
inj ranitidine 50mg Per 12 jam
inj santagesic 1gr Per 8 jam

ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
1 Jum’at, DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen
30 Juli pada perut bagian bawah bekas pencedera
2021 operasi fisik
Pukul : O: nyeri saat bergerak 5-10 menit
16.00 P: terasa nyeri saat bergerak,
WIB mereda saat tidak bergerak
Q: seperti di sayat
R: Perut bagian bawah
S: skala nyeri 5
T: 30 menit
DS:
Tampak meringis
Berusaha melindungi area
nyeri dan sikap protektif
Mengeluh kesakitan
Gelisah
Sulit tidur
2. Jum’at, DS: Kerusakan Tindakan
30 Juli pasien mengatakan operasi 1 hari Integritas pembedahan
2021 yang lalu Jaringan
Pukul : DO :
16.00 lesi (+), hematoma (-), terasa
WIB panas (+), nyeri (+), terdapat
luka post op, ukuran ± 5cm,
jahitan rapi, tidak ada pus, luka
bersih
 3. Jum’at, DS: Pasien mengatakan tidak bisa Gangguan pola Nyeri
30 Juli istirahat dan tidur dengan tidur
2021 nyenyak karena nyeri
Pukul : DO:
16.00 Tampak lesu karena kurang tidur
WIB

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara fisik

2. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan pembedahan

3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

 Intervensi Keperawatan

Tgll/jam DX Kriteria hasil Intervensi TTD

Jum’at, 30 1 Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen nyeri
Juli 2021 keperawatan selama 3x24 Jam 1. Monitor terapi komplementer
Pukul : masalah keperawatan Nyeri akut yang sudah diberikan
16.00 b.d agen cedera fisiologis dapat 2. Monitor efek samping
WIB diatasi dengan Kriteria hasil : penggunaan analgetik
Tingkat Nyeri (0066) 3. Identifikasi skala nyeri,
Indikator A T lokasi, kulitas dan intensitas
Keluhan Nyeri 3 2 nyeri secara berkala
Meringis 3 2
Kesulitan Tidur 3 2 4. Identifikasi respons non
Keterangan : verbal
1 : Menurun 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
2 : Cukup menurun 6. Kontrol lingkungan yang
3 : Sedang memperberat rasa nyeri
4 : Cukup meningkat 7. Jelaskan penyebab, periode,
5 : Meningkat dan pemicu nyeri
Indikator A T 8. Ajarkan teknik
Nafsu makan 3 4
Pola Tidur 3 4 nonfarmakologi, dan
Ket: Kolaborasi pemberian
1: Memburuk analgetik, jika perlu
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
Jum’at, 30 2 Setelah dilakukan perawatan - Perawatan Luka (3660)
Juli 2021 selama 3 x 24 jam diharapkan 1. monitor karakteristik luka,
Pukul : masalah keperawatan kerusakan terasuk drainase, warna,
16.00 integritas kulit b.d tindakan ukuran, dan bau
WIB pembedahan. Dapat diatasi 2. Dokuentasikan lokasi luka,
 dengan kriteria hasil : ukuran dan tampilan
Integritas jaringan : kulit dan 3. Bersihkan dengan normal
membran mukosa ( 1101) saline atau dengan pebersih
Kriteria hasil A T yang tidak beracun, dengan
Perfusi jaringan 2 4 tepat
Integritas kulit 2 5
eritema 2 5 4. Ganti balutan sesuai dengan
kondisi luka
Keterangan : 5. Berikan balutan sesuai
1. Meningkat dengan luka
2. Cukup meningkat 6. Bandingkan dan catat setiap
3. Sedang perubahan luka
4. Cukup menurun 7. Anjurkan pasien atau
5. Menurun keluarga pada prosedur
perawatan luka
8. Anjurkan pasien dan
keluarga untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi
9. Oleskan salep yang sesuai
dengan kulit atau lesi
Jum’at, 30 3 Setelah dilakukan perawatan Terapi Relaksasi (I.09326)
Juli 2021 selama 3 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi teknik relaksasi
Pukul : masalah keperawatan gangguan yang pernah efektif
16.00 pola tidur b.d nyeri Dapat diatasi digunakan
WIB dengan kriteria hasil : 2. Monitor respon terhadap
Status Kenyamanan (L.08064) terapi relaksasi
Kriteria hasil A T 3. Ciptakan lingkungan yang
Keluhan tidak 2 4 tenang dan tanpa gangguan
nyaman 4. Gunakan pakaian longgar
Keluhan sulit tidur 2 4
Merintih kesakitan 2 4 5. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
Keterangan : berirama
 1. Meningkat 6. Gunakan relaksasi sebagai
2. Cukup meningkat strategi penunjang
3. Sedang 7. Jelaskan tujuan terapi
4. Cukup menurun relaksasi
5. Menurun 8. Anjurkan mengambil posisi
yang nyaman
9. Anjurkan untuk rileks
10. Anjurkan untuk sering
mengulangi latihan

Implementasi Keperawatan

Tgl/ja DP Implementasi Respon TTD

m
Jum’a 1 Q : Terasa panas seperti
t, 30 1. Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi, terbakar
Juli kulitas dan intensitas nyeri secara R : Abdomen bawah
2021 berkala S:6
Pukul T : 30 menit
: O: ekspresi nyeri
16.00 S: Pasien mengatakan
WIB istirahat cukup terganggu
O: tidur 5-6 jam
S: pasien mengatakan tidak
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur
ada masalah dengan
lingkungan
S: Keluarga pasien
3. Mengontrol lingkungan yang
mengatakan paham
memperberat rasa nyeri
O:lingkungan nyaman
S: Pasien mengatakan
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan
paham cara nafas dalam
pemicu nyeri
O: pasien mampu
mendemonstrasikan
S:
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi,
O: Inj asam traneksama
dan Kolaborasi pemberian analgetik,
500mg
jika perlu
2 S: pasien mengatakan sakit
pada daerah luka
6. Memonitor karakteristik luka, terasuk
O: skala nyeri 6, luka
drainase, warna, ukuran, dan bau
bersih, tidak ada pus, ukuran
±5 cm
7. Dokuentasikan lokasi luka, ukuran S:
dan tampilan O: luka diperut bagian
bawah, luka bersih, tidak
ada pus, ukuran ±5 cm
8. Bersihkan dengan normal saline atau S: pasien mengatakan
dengan pebersih yang tidak beracun, nyaman setiap dibersihkan
 dengan tepat O: luka bersih GB setiap
pagi
9. Mengganti balutan sesuai dengan S:
jumlah kondisi luka O: ganti ablut setiap hari
10. Memberikan balutan sesuai dengan S:
luka O:balutan rapi
S:
11.Membandingkan dan catat setiap O: kondisi luka baik
perubahan luka S: keluarga dan pasien
12.Menganjurkan pasien atau keluarga belum memahami
pada prosedur perawatan luka O: sepenuhnya dilakukan
perawat
S: keluarga memahami
13.Menganjurkan pasien dan keluarga penjelasan perawat
untuk mengenal tanda dan gejala O: mampu mengulangi
infeksi penjelasan perawat
S:
O: diberikan salep sesuai
14.Mengoleskan salep yang sesuai kondisi luka
dengan kulit atau lesi S: klien mengatakan biasa
melakukan nafas dalam
15. Mengidentifikasi teknik relaksasi O: dikombinasikan dengan
yang pernah efektif digunakan dzikir
S:
O: Nampak tenang saat
16.Memonitor respon terhadap terapi
relaksasi
relaksasi
S: Klien mengatakan
lingkungan nyaman
O: tidak bising
17.Menciptakan lingkungan yang tenang
S: klien mengatakan selalu
dan tanpa gangguan
menggunakan pakaian
 longgar
18.Anjurkan munakan pakaian longgar O: menggunakan sarung
S:
O: tampak medengarkan
dengan seksama instruksi
19.Gunakan nada suara lembut dengan
perawat
irama lambat dan berirama
S:
O: nafas dalam
dikombinasikan dengan
20.Gunakan relaksasi sebagai strategi
dzikir dan istighfar
penunjang
S:
O: klien memahami tujuan
terapi relaksasi
21.Jelaskan tujuan terapi relaksasi
S:
O: klien sudah dalam posisi
nyaman
22.Menganjurkan mengambil posisi yang
S:
nyaman
O: klien tapak rileks saat
latihan
23.Mengnjurkan untuk rileks
S: pklien memahami
instruksi perawat
O: klien mampu mengulangi
24.Menganjurkan untuk sering
sendiri
mengulangi latihan
Sabtu, P: terasa sakit saat BAK dan
31 1. Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi, bergerak, berkurang saat
Juli kulitas dan intensitas nyeri secara istirahat
2021 berkala Q : Terasa panas seperti
Pukul terbakar
: R : Abdomen bawah
07.00 S:5
WIB T : 30 menit
 O: ekspresi nyeri
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur S: Pasien mengatakan
istirahat cukup terganggu
O: tidur 4-5 jam
3. Mengontrol lingkungan yang S: pasien mengatakan tidak
memperberat rasa nyeri ada masalah dengan
lingkungan
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan S: Keluarga pasien
pemicu nyeri mengatakan paham
O:lingkungan nyaman
S:
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi,
O: Inj asam traneksama
dan Kolaborasi pemberian analgetik,
500mg
jika perlu
6. Memonitor karakteristik luka, terasuk
S:
drainase, warna, ukuran, dan bau
O: skala nyeri 6, luka
bersih, tidak ada pus, ukuran
±5 cm tidak ada rembesan
7. Dokuentasikan lokasi luka, ukuran
S:
dan tampilan
O: luka diperut bagian
bawah, luka bersih, tidak
ada pus, ukuran ±5 cm
8. Bersihkan dengan normal saline atau
S: pasien mengatakan
dengan pebersih yang tidak beracun,
nyaman setiap dibersihkan
dengan tepat
O: luka bersih GB setiap
pagi
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah
S:
kondisi luka
O: ganti ablut setiap hari
10. Berikan balutan sesuai dengan luka
S:
O:balutan rapi
11. Bandingkan dan catat setiap
perubahan luka
 12. Anjurkan pasien atau keluarga pada S:
prosedur perawatan luka O: kondisi luka baik
S: keluarga dan pasien
belum memahami
13. Menganjurkan pasien dan keluarga O: sepenuhnya dilakukan
untuk mengenal tanda dan gejala perawat
infeksi S: keluarga memahami
penjelasan perawat
O: mampu mengulangi
14. Mengoleskan salep yang sesuai penjelasan perawat
dengan kulit atau lesi S:
O: diberikan salep sesuai
15. Menganjurkan pasien mengulangi kondisi luka
latihan relaksasi S: Klien mengatakan selalu
mengulangi terapi relaksasi
O: tampak mandiri
16. Memonitor respon latihan yang melakukan
dilakukan S: klien mengatakan nyeri
berkurang skala nyeri 4,
bisa tidur tapi belum
nyenyak
O: rutin mengulangi
Ming P: terasa sakit saat BAK dan
gu, 1 1. Mengidentifikasi skala nyeri, lokasi, bergerak, berkurang saat
Agust kulitas dan intensitas nyeri secara istirahat
us berkala Q : Terasa panas seperti
2021 terbakar
Pukul R : Abdomen bawah
: S:4
07.00 T : 30 menit
WIB O: ekspresi nyeri
2. Memfasilitasi istirahat dan tidur S: Pasien mengatakan
istirahat cukup terganggu
O: tidur 4-5 jam
3. Mengontrol lingkungan yang S: pasien mengatakan tidak
memperberat rasa nyeri ada masalah dengan
lingkungan
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan S: Keluarga pasien
pemicu nyeri mengatakan paham
O:lingkungan nyaman

5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi,

S:
dan Kolaborasi pemberian analgetik,
O: Inj asam traneksama
jika perlu
500mg
6. Memonitor karakteristik luka, terasuk
S:
drainase, warna, ukuran, dan bau
O: skala nyeri 6, luka
bersih, tidak ada pus, ukuran
±5 cm tidak ada rembesan
7. Dokuentasikan lokasi luka, ukuran
S:
dan tampilan
O: luka diperut bagian
bawah, luka bersih, tidak
ada pus, ukuran ±5 cm
8. Bersihkan dengan normal saline atau
S: pasien mengatakan
dengan pebersih yang tidak beracun,
nyaman setiap dibersihkan
dengan tepat
O: luka bersih GB setiap
pagi
9. Ganti balutan sesuai dengan jumlah
S:
kondisi luka
O: ganti ablut setiap hari
10. Berikan balutan sesuai dengan luka
S:
O:balutan rapi
11. Bandingkan dan catat setiap
S:
perubahan luka
O: kondisi luka baik
12. Anjurkan pasien atau keluarga pada
 prosedur perawatan luka S: keluarga dan pasien
belum memahami
O: sepenuhnya dilakukan
13. Anjurkan pasien dan keluarga untuk perawat
mengenal tanda dan gejala infeksi S: keluarga memahami
penjelasan perawat
O: mampu mengulangi
14. Oleskan salep yang sesuai dengan penjelasan perawat
kulit atau lesi S:
O: diberikan salep sesuai
15. Menganjurkan pasien mengulangi kondisi luka
latihan relaksasi S: Klien mengatakan selalu
mengulangi terapi relaksasi
16. Memonitor respon latihan yang
O: tampak mandiri
dilakukan
melakukan
S: klien mengatakan nyeri
berkurang skala nyeri 4,
bisa tidur tapi belum
nyenyak
O: rutin mengulangi

Evaluasi Keperawatan

Tgl/jam DP SOAP TTD

Jum’at, 1 S: pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah bekas operasi
30 Juli O: nyeri saat bergerak 5-10 menit
2021 P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak
Pukul : Q: seperti di sayat
16.00 R: Perut bagian bawah
WIB S: skala nyeri 5
T: 30 menit
DO :
 Kehilangan focus (focus menyempit)
Berusaha melindungi area nyeri
Ekspresi meringis kesakitan
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 81x/menit
Rr : 17x/menit
S: 36,9
SpO2: 99%
A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi, lanjutkan intervensi
P:
1. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
2. Monitor efek samping penggunaan analgetik
3. Identifikasi skala nyeri, lokasi, kulitas dan intensitas nyeri
secara berkala
4. Identifikasi respons non verbal
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
8. Ajarkan teknik nonfarmakologi, dan Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Jum’at, 2 S: pasien mengatakan ada luka bekas operasi di bagian perut bawah
30 Juli O:
2021 lesi (+), hematoma (-), terasa panas (+), nyeri (+), terdapat luka post
Pukul : op, ukuran ± 5cm, jahitan rapi, tidak ada pus, luka bersih
16.00 TD: 130/80 mmHg
WIB Nadi: 84x/menit
Rr : 17x/menit
S: 36,9
SpO2: 99%
A: Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit dan jaringan
belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan dengan normal saline atau dengan pebersih yang
tidak beracun, dengan tepat
2. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
3. Berikan balutan sesuai dengan luka
4. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
5. Anjurkan pasien atau keluarga pada prosedur perawatan luka
6. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
7. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit atau lesi
Jum’at, 3 S: pasien mengatakan masih susah tidur, tidur tidak nyenyak karena
30 Juli nyeri
2021 O: mengeluh tidak bisa tidur dan tampak kurang istirahat
Pukul : TD: 130/80 mmHg
16.00 A: masalah keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan
WIB nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
2. Anjurkan untuk rileks
3. Anjurkan untuk sering mengulangi latihan
Sabtu, 1 S: pasien mengatakn sangat nyeri pada bagian perut bawah bekas
31 Juli operasi terutama saat BAK
2021 O: nyeri saat bergerak 5-10 menit
P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak
20.00 Q: seperti di sayat
R: Perut bagian bawah
S: skala nyeri 4
T: 30 menit
DO :
Kehilangan focus (focus menyempit)
Berusaha melindungi area nyeri
 Ekspresi meringis kesakitan
TD: 125/85 mmHg
Nadi: 82x/menit
Rr : 15x/menit
S: 36,5
SpO2: 99%
A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi, lanjutkan intervensi
P:
1. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
2. Monitor efek samping penggunaan analgetik
3. Identifikasi skala nyeri, lokasi, kulitas dan intensitas nyeri
secara berkala
4. Identifikasi respons non verbal
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Sabtu, 2 S: pasien mengatakan ada luka bekas operasi di bagian peut bawah
31 Juli O:
2021 lesi (+), hematoma (-), terasa panas (+), nyeri (+), terdapat luka post
op, ukuran ± 5cm, jahitan rapi, tidak ada pus, luka bersih
20.00 TD: 120/70 mmHg
Nadi: 84x/menit
Rr : 17x/menit
S: 36,9
SpO2: 99%
A: Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit dan jaringan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan dengan normal saline atau dengan pebersih yang
tidak beracun, dengan tepat
2. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
3. Berikan balutan sesuai dengan luka
4. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
 5. Anjurkan pasien atau keluarga pada prosedur perawatan luka
6. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
7. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit atau lesi
Sabtu, 3 S: pasien mengatakan masih sudah bisa sedikit istirahat
31 Juli O: mengeluh tidak bisa tidur dan tampak kurang istirahat
2021 TD: 130/80 mmHg
A: masalah keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan
20.00 nyeri belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
2. Anjurkan untuk rileks
3. Anjurkan untuk sering mengulangi latihan
Minggu, 1 S: pasien mengatakn sangat nyeri pada bagian perut bawah bekas
1 operasi
Agustus O: nyeri saat bergerak 5-10 menit
2021 P: terasa nyeri saat bergerak, mereda saat tidak bergerak
Q: seperti di sayat
20. 00 R: Perut bagian bawah
WIB S: skala nyeri 3
T: 30 menit
DO :
Ekspresi meringis kesakitan
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 72x/menit
Rr : 12x/menit
S: 36,7
SpO2: 99%
A: masalah keperawatan nyeri belum teratasi, lanjutkan intervensi
P:
1. Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
 2. Monitor efek samping penggunaan analgetik
3. Identifikasi skala nyeri, lokasi, kulitas dan intensitas nyeri
secara berkala
4. Identifikasi respons non verbal
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
8. Ajarkan teknik nonfarmakologi, dan Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Minggu, 2 S: pasien mengatakan ada luka bekas operasi di bagian peut bawah
1 O:
Agustus lesi (+), hematoma (-), terasa panas (+), nyeri (+), terdapat luka post
2021 op, ukuran ± 5cm, jahitan rapi, tidak ada pus, luka bersih
TD: 120/70 mmHg
20. 00 Nadi: 84x/menit
WIB Rr : 17x/menit
S: 36,9
SpO2: 99%
A: Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit dan jaringan
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Bersihkan dengan normal saline atau dengan peersih yang
tidak beracun, dengan tepat
2. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
3. Berikan balutan sesuai dengan luka
4. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
5. Anjurkan pasien atau keluarga pada prosedur perawatan luka
Minggu, 3 S: pasien mengatakan masih sudah bisa sedikit istirahat
1 O: mengeluh tidak bisa tidur dan tampak kurang istirahat
Agustus TD: 130/80 mmHg
2021 A: masalah keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan
 nyeri belum teratasi
20. 00 P: lanjutkan intervensi
WIB 1. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
2. Anjurkan untuk rileks
3. Anjurkan untuk sering mengulangi latihan