RESUME KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD H. DAMANHURI BARABAI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.N
Umur : 43 tahun
Alamat : JL. Perintis kemerdekaan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Diagnosa Medis : GEA dehidrasi ringan
Diagnosa Keperawatan : Devisit volume cairan
Hari/Tanggal Pengkajian :Senin, 04 september
2017
II. KELUHAN UTAMA
BAB cair ±8x
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan pasien BAB cair sering dan muntah sejak malam tadi sebelum
masuk rumah sakit. BAB tidak berlendir, tidak berdarah, dan tidak berampas. Muntah
1x. Lalu pasien dibawa keluarga ke IGD RSUD H. DAMANHURI BARABAI,
setelah dilakukan observasi selama 1x6 jam pasien tidak ada lagi BAB, Dan tidak ada
muntah sehingga pasien diperbolehkan untuk pulang, tidak usah rawat inap.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk Rumah sakit, namun pasien
mengatakan sebelumnya pernah mengalami diare namun dapat diatasi dnegan cara
minum obat warung saja, dan pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat asma,
hipertensi, penyakit jantung, ataupun penyakit menular seksual lainnya.
V. KEADAAN UMUM
Kesadaran : CM
Keadaan Umum :
Lemah TTV :
1) TD = 100/80 mmHg
2) R = 22 x/m
3) T = 36,7 ºC
4) N = 80 x/m
VI. DATA FOKUS
AIRWAYS:
1) PasienTidak Terpasang Alat Bantu Nafas
2) Jalan Nafas Lancar
3) Tidak Terdapat Sumbatan Jalan Nafas
4) Tidak Terdapat Ronkhi Ataupun Whezing
BREATHING:
1) Bentuk Dada Simetris
2) Tidak Terdapat Bantuan Otot Pernafasan
3) Frekuensi Nafas = 22 X/M, Saturasi O2 = 99 %
CIRCULATION:
1) Akral teraba hangat, T : 36,7ºC
2) CRT < 3 detik, tidak terdapat edema
3) tidak terdapat tanda-tanda syok, frekuensi nadi = 80 x/m
VII. THERAPY
1. Inj.Ranitidine
2. Inj. Ondan Sentron
3. Oral : attapulgiet
VIII. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
BAB Cair ±8x Kehilangan volume Devisit volume cairan
TD : 100/80 cairan secara aktif
R : 22x/m
N : 80 x/m
T : 36,7 ºC
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan secara aktif
X. NURSING CARE PLANNING (NCP)
Nursing I
DIAGNOSA Nursing Out Come nterventions
KEPERAWATAN (NOC) Classification
(NIC)
Devisit volume Setelah dilakukan tindakan
cairan berhubungan keperawatan selama 1 X 45 menit FLUID MANAGEMENT
dengan kehilangan diharapkan ketidakseimbangan 1. Pertahankan catatan
volumecairan secara cairan klien terpenuhi kriteria : intake dan output
aktif Indikator IR E yang akurat
R 2. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran
1. Tekanan darah 3 4 mukosa, nadi adekuat,
dalam batas yang tekanan darah ortostatik ),
diharapkan jika diperlukan
2. Rata-rata tekanan
3 3. Monitor vital sign
arteri dalam batas 4
4. Monitor masukan
yang diharapkan
3 makanan/cairan dan
3. Tekanan vena 4
hitung intake kalori
sentral dalam batas
yang diharapakan harian
4. Nadi perifer teraba 3 4 5. Kolaborasikan pemberian
jelas cairan IV
5. Intake dan output 4
24 jam seimbang 3
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
XI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Devisit volume FLUI D MANAGEMENT S:
1. Memonitor vital sign pasien mengatakan BAB cair sudah
cairan berhubungan Hasil : berkurang dan tidak ada muntah
1) TD = 110/80 mmHg
dengan kehilangan 2) N = 80 x/m O:
3) R = 22 x/m 1) turgor kulit baik, CRT <
volumecairan secara 4) T = 36,7’C 3 detik
2. Berkolaborasi pemberian 2) mukosa bibir lembab
aktif
cairan IV
Hasil : A : masalah teratasi sebagian
terpasang infus RL sinistra, Indikator Ir Er
ekstremitas atas 30 tpm
4. Mendorong masukan oral 1. Tekanan darah, 3 4
nadi, suhu
Hasil :
tubuh dalam
menganjurkan keluarga
batas normal
untuk memberi pasien
2. Tidak ada 2 3
banyak minum dan makan tanda-tanda
dalam porsi kecil tapi dehidrasi,elastis
sering itas turgor kulit
baik, membran
mukosa
lembab, tidak
ada rasa haus
yang berlebihan
3. Mempertahank 3 4
an urine
output sesuai
dengan usia
dan BB, BJ
urine normal,
HT normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P:
Intervensi dihentikan pasien
diperbolehkan untuk pulang
(menganjurkan keluarga pasien
agar selalu memantau keadaan
pasien, menganjurkan pasien agar
tidak makan makanan yang banyak mengandung minyak dan pedas, serta menganjurkan agar pasien banyak
Menyarankan keluarga apabila terjadi kekambuhan agar
secepatnya membawa kepelayanan kesehatan terdekat)
