FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Nama Mahasiswa : Yulita

N I M : 211122038
Ruangan/ RS : IGD
Tanggal /Hari Pengkajian : 03-02-2022 Jam : 09.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN.
Inisial Klien :Tn. M No. Reg/MR :254368
Umur :65 tahun Tgl. MRS :3/2/2022
Jenis Kelamin :Laki - Laki Diagnosa : STEMI Septal
Suku/Bangsa :Madura / Indonesia Anterior Katup I
Agama :Islam
Patient‘sLabel:
Pekerjaan :Petani
Pendidikan :SD
Alamat : Jl. Bardannadi 002/001 Pasir Palembang
Penanggung : BPJS / Umum

II. PRIMARY ASSESSMENT

a. Circulation
 TD :160/80 mmHg
 N :106x/ menit
 CRT : <2 detik
 Warna dan Temperatur kulit : Tidak ada cyanosis, temperatur kulit lembab
 Lain-lain :Temp 36,5’C, SPO2 : 90% (tanpa O2)
b. Airway
 Kepatenan jalan nafas : Jalan napas paten
 Suara nafas : Ditemukan Ronkhi halus di dasar paru
 Lain-lain :-
c. Breathing
 RR :28x/menit
 Pola Nafas spontan/tidak :pola napas spontan
 Penggunaan alat bantu nafas dan Oksigen :Nasal Kanul 5 lpm SPO2 100%
 Suara Nafas (Bilateral breathSound) :ronkhi halus didasar paru
 Penggunaan Otot bantu nafas :ditemukan penggunaan otot bantu
napas (retraksi minimal)
 Integritas dinding dada :simetris
 Warna Kulit :tidak ada cyanosis
 Lain-lain :-
d. Disability
 Kesadaran :Compos Mentis
  GCS :14
 Respon Pupil : Isokor
 Reflek syaraf : Tampak normal
 Kekuatan otot : 4444 4444

4444 4444
 Lain-lain :-
e. Exposure
 Temperatur : 36,5’C
 Lain-lain : Tidak ada ditemukan cidera di
tubuh klien

III. SECONDARY ASSESSMENT

(Re-Evaluasi)
 Airway : Jalan napas paten
 Breathing : Pernapasan spontan RR: 28x/mnt
 Circulation : TD: 160/80, N: 106 x/ mnt, CRT <2 detik
 Disability : Kesadaran Compos Mentis, GCS: 14
Pengkajian Nyeri:
P: nyeri dada
Q: Nyeri seperti ditusuk
R: Nyeri dada sampai tangan
S: Skala nyeri : 6
T: Nyeri timbul saat sedang istrirahat dan ketika sedang
beraktivitas
 Exposure : tidak ada tanda cedera ditubuh pasien
Kesimpulan ( Masalah/gangguan pada klien): Terdapat nyeri dengan skala sedang

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

 A : Allergic :Tidak ada riwayat alergi
 M : Medications :Tidak diketahui riwayat berobat sebelumnya
 P : Past Health History: Saat nyeri tubuh sering berkeringat dingin
 L : Last Meal : bubur 3 jam yang lalu
 E : Even/history :Tidak ada kejadian penyebab luka

V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM :
TD : 160/80 mmhg HR : 106x/menit RR: 28x/menit
T: 36,5 ’C, SPO2 100% (dengan O2 nk 5 lpm)
Tingkat Ketergantungan : ( √ ) ringan ( ) sebagian ( ) total

TB: 160 Cm. BB : 60 kg.

 4444 4444
Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )
4444 4444

SISTEM TUBUH:
Pernapasan ( B1 : Breathing )
a. Inspeksi : Tampak retraksi dada minimal di Intercosta
b. Palpasi : Fremitus kanan dan kiri normal
c. Perkusi : Kedua lapang paru terdengar Sonor
d. Auskultasi : Terdengar Ronkhi Basah Halus di paru

Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Inspeksi :Dada simetris
b. Palpasi :Tidak teraba massa dan benjolan
c. Perkusi :Tidak terdengar bunyi redup didada kiri
d. Auskultasi :Tidak ada bunyi Murmur

Persyrafan ( B3 : Brain )
a. Inspeksi : Pola pergerakan spontan
b. Palpasi : klien dapat merespon sentuhan yang diberikan
c. Perkusi : Reflek patella baik
d. Auskultasi :-

Perkemihan-Eliminasi Urinari ( B4 : Bladder )

a. Inspeksi : Pola eliminasi urinaria baik 7-8x/hr
b. Palpasi : Blast tidak teraba penuh
c. Perkusi : Terdengar bunyi timpani

Pencernaan- Eliminasi Alvi (B5 : Bowel )

a. Inspeksi : Pola eliminasi alvi baik 1x/hr
b. Palpasi : abdomen supel
c. Perkusi : abdomen terdengar suara timpani
d. Auskultasi : bising usus 13x/menit

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )
a. Inspeksi : Kondisi tulang dan otot baik
b. Palpasi : Dalam batas normal, tidak terdapat lesi atau lecet
c. Perkusi : Tidak ada bunyi krepitasi
d. Auskultasi :-

Sistem Endokrin
a. Inspeksi : Tidak tampak adanya massa dan kelenjar
b. Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan kelenjar
c. Perkusi :-
d. Auskultasi : Tidak terdengr bunyi “Bruit” pada daerah leher diatas kelenjar
tiroid
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
 Darah :

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 12,9 gr % Lk: 13,0 – 17,5

Leukosit 8.770 /mm3 4.000 - 11.000

Eritrosit 4,32 Juta/mm3 Lk: 4,5 – 5,5

Thrombosit 329.000 /mm3 150.000 – 400.000

Hematokrit 38 % Lk: 40 – 52

M.C.H 30 pg 27 – 32

M.C.H.C 34 gr/dl 31 – 35

M.C.V 89 fl 77 – 96

GDS 89 mg/dl < 180

SGOT 16 IU/L Pr : 13-35

SGPT 20 IU/L Pr 7-35

Kolesterol total 151 Mg/dl < 220

Ureum 18 Mg/dl 10-50

Kreatinin 1.0 Mg/dl Pr 0,5 – 1,0

  Urin : Tidak dilakukan
 Sputum : Tidak dilakukan
 X Ray : Thorax AP
 Lain-lain (EKG) : ST Elevasi

VII. TERAPI MEDIS

 Infus RL 20 tpm
 O2 nasal kanul 5 lpm
 Inj. Omeprazole 40mg/ IV
 Inj.Fondaparinux 1x25 mg/ SC selama 3 hr
 P.O Loading Aspilet 4 tab @ 80 mg, selanjutnya 1x80 mg
 P.O Loading Clopidogrel 4 tab @ 75 mg, selanjutnya 1x75 mg
 P.O Atorvastatin 1x20 mg
 P.O ISDN 1x5 mg (SL)

Tanda tangan mahasiswa

(Yulita)
ANALISA DATA
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS: - Klien mengatakan “nyeri dada Iskemia Nyeri Akut
sampai ketangan seperti ditusuk (D.0077)
sejak 3hr yang lalu”
- P: nyeri dada, Q: Nyeri seperti
ditusuk, R: Nyeri dada sampai
tangan, S: Skala nyeri : 6,
T: Nyeri timbul saat sedang
istrirahat dan ketika sedang
beraktivitas
DO: - k/u Lemah
- Klien tampak meringis kesakitan
saat nyeri dada datang
- Klien tampak memegang
dadanya menahan rasa nyeri
- Skala nyeri: 6
- TD:160/ 80mmHg, N:106 x/mnt
- SPO2: 100%, CRT < 2 detik
- Klien terpasang o2 NK 5 lpm
- Klien tampak menggunakan otot
bantu pernapasan (retraksi
minimal)

2. DS: - Klien mengatakan “nyeri dada Perubahan Irama Penurunan Curah

sampai ke tangan sejak 3 hari Jantung Jantung
yang lalu” (D.0008)
- Klien mengatakan “sesak
nafas”
- Klien mengatakan “Setiap nyeri
dada, tangan dan kaki saya
terasa dingin”
DO: - k/u Lemah
- TD: 160/ 80 mmHg
- N : 106 x/ mnt
 - SPO2: 100%
- CRT < 2 detik
- Klien terpasang o2 NK 5 lpm
- Klien tampak menggunakan otot
bantu pernapasan (retraksi
minimal)
- Gambaran EKG: ST Elevasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL MASALAH PARAF
MUNCUL TERATASI
1. Nyeri Akut b.d Iskemia (D.0077) 03-02-2022 -

2. Penurunan Curah Jantung b.d 03-02-2022 -

perubahan irama jantung (D.0008)

RENCANA KEPERAWATAN
N TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
o. KEPERAWATAN DAN
KRITERIA
HASIL
1. 03-02-2022 Nyeri Akut b.d iskemia Setelah Manajemen Nyeri (I.08238)
(D.0077), ditandai dengan dilakukan Observasi
DS: Tindakan - Identifikasi lokasi,
- Klien mengatakan“nyeri keperawata karakteristik durasi,
dada sampai ketangan n 1 x 24 jam frekuensi, kualitas intensitas
seperti ditusuk sejak 3hr diharapkan nyeri
yang lalu” tingkat - Identifikasi skala nyeri
- P: nyeri dada, Q: Nyeri nyeri - Identifikasi faktor yang
seperti ditusuk, R: Nyeri menurun memperberat dan
dada sampai tangan, (L08066) memperingan nyeri
S: Skala nyeri 6,T:Nyeri dengan - Monitor efek samping
timbul saat sedang kriteria pemberian analgetik
istrirahat dan ketika hasil: Terapeutik
sedang beraktivitas - Keluhan - Berikan tehnik
DO: nyeri nonfarmakologis untuk
- k/u Lemah menurun mengurangi rasa nyeri
- Klien tampak meringis (5) - Kontrol lingkungan yang
kesakitan saat nyeri dada - Meringis memperberat rasa nyeri
datang menurun - Pertimbangkan jenis dan
- Klien tampak memegang (5) sumber nyeri dalam
dadanya menahan rasa - Frekuensi pemilihan strategi
nyeri nadi meredakan nyeri
-Skala nyeri: 6 membaik Edukasi
 -TD:160/80mmHg (5) - Jelaskan penyebab, periode
N:106 x/mnt - Pola dan pemicu nyeri
-SPO2:100%, CRT<2detik napas - Jelaskan strategi meredakan
-Klien terpasang O2 NK 5 membaik nyeri
Lpm (5) - Anjurkan memonitor nyeri
-Klien tampak - Tekanan secara mandiri
menggunakan otot bantu darah - Anjurkan menggunakan
pernapasan (retraksi membaik analgetik secara tepat
minimal) (5) - Ajarkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. 03-02-2022 Penurunan Curah Jantung Setelah Perawatan Jantung (I.02075)
b.d perubahan irama dilakukan Observasi
jantung (D.0008), ditandai Tindakan - Identifkasi tanda/gejala
dengan keperawata primer penurunan curah
DS: n 1 x 24 jam jantung
- Klien mengatakan diharapkan - Identifikasi tanda/gejala
“nyeri dada sampai ke Curah sekunder penurunan curah
tangan sejak 3 hari yang Jantung jantung
lalu” meningkat - Monitor tekanan darah
-Klien mengatakan (L.02008) - Monitor saturasi oksigen
“sesak nafas” dengan - Monitor keluhan nyeri dada
-Klien mengatakan kriteria - Monitor EKG 12 sadapan
“Setiap nyeri dada, Hasil: - Monitor aritmia
tangan dan kaki saya - Kekuatan - Periksa tekanan darah dan
terasa dingin” nadi frekuensi nadi sebelum dan
DO: perifer sesudah aktivitas
- k/u Lemah meningkat - Periksa tekanan darah dan
- TD: 160/ 80 mmHg (5) frekuensi nadi sebelum
- N : 106 x/ mnt - Gambara pemberian obat
- SPO2: 100% EKG Terapeutik
- CRT < 2 detik aritmia - Posisikan pasien semi
-Klien terpasang o2 NK 5 menurun Fowler atau Fowler dengan
lpm (5) kaki ke bawah atau posisi
- Klien tampak - Tekanan nyaman
menggunakan otot bantu darah - Berikan diet jantung yang
pernapasan (retraksi membaik sesuai
minimal) (5) - Fasilitasi pasien dan
-Gambaran EKG: ST - Nyeri keluarga untuk modifikasi
Elevasi dada gaya hidup sehat
menurun - Berikan oksigen untuk
(5) mempertahankan saturasi
- Takikardi oksigen > 94%
 menurun Edukasi
(5) - Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jik perlu
- Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
CATATAN KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
N TANGGAL TINDAKAN DAN PARAF EVALUASI PARAF
o. DAN RESPON/ HASIL ( SOAP )
JAM DAN JAM
1. 03-02-2022 -Mengidentifikasi lokasi, S: Klien mengatakan
12.00 karakteristik, durasi, “Nyeri dada masih
frekuensi, kualitas intensitas terasa kadang-
nyeri kadang”
R : nyeri dada seperti ditusuk O: - K/u lemah
sampai dengan belakang - Klien kadang
tubuh masih tampak
-Mengidentifikasi skala nyeri meringis
R : skala nyeri 6 - Skala nyeri 5
-Mengjarkan tehnik untuk A: Nyeri Akut belum
mengurangi rasa nyeri teratasi
R : klien mengerti P: Lanjutkan
- Berkolaborasi pemberian intrervensi
Terapi ISDN 1x5 mg(po) keperawatan
R: nyeri berkurang diruang rawat inap

2. 03-02-2022 -Memonitor tekanan darah S: Klien mengatakan

13.00 R :140/80mmHg nafas saya masih
-Memonitor saturasi oksigen terasa sesak”
R : Spo2 100%
-Memonitor keluhan nyeri O: Pasien terpasang
dada O2 kanul
R : skala nyeri 5 3liter/menit
-Memonitor EKG 12 sadapan
R : ST elevasi A: Penurunan curah
-Memberikan posisi semi jantung belum
fowler teratasi
R: sesak berkurang
-Memberikan oksigen untuk P: Lanjutkan
mempertahankan saturasi intervensi
oksigen > 94% keperawatan
R: klien terpasang O2 nasal diruang rawat inap
 kanul 5 lpm
SPO2: 100%
Menganjurkan
beraktivitas fisik sesuai
toleransi
R : klien bedrest