LAPORAN RESUME PASIEN IGD

Disusun oleh : Yulio Deny Efendi

untuk memenuhi tugas magang di RSUD Tarakan

I. Pengkajian
1. Identitas Pasien
A. Hari/Tanggal : Selasa, 22/11/2022
B. Pukul : 09.40
C. Diagnosa Medis : Gastritis, Anemia Gravis
D. Initial Pasien : Ny. S
E. Usia : 39th 5bln 18hr
F. Jenis Kelamin : Perempuan
G. Tanggal Masuk RS : 22/11/2011

2. Data Fokus :
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri perut
- Nyeri seperti ditusuk - tusuk
- nyeri dirasakan hilang Timbul
- Skala Nyeri 6
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan pusing

Data Objektif :
 - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak pucat
- Conjuktiva anemis
- CRT >3 detik
- TD 139/85 mmHg
- Kulit pucat

3. Primary Survey
A. Airway : Clear
B. Breathing : Clear, saturasi 98 dengan O2 2 lpm, Tidak ada tanda - tanda jejas
C. Circulation : Klien tampak pucat, tampak lemas, CRT >3 detik, terpasang infus Ring As loading 300cc
D. Disability : Kesadaran CM, GCS 15 (E4M6V5)
E. Exposure : Tidak ada tanda - tanda fraktur
F. Folley Cathether : Tidak terpasang Folley catheter
G. Gastric Tube : Tidak terpasang NGT
H. Hearth Monitor : TD 139/85 mmHg, HR 145 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu 36,4 , SpO2 98

4. Secondary Survey
A. Pemeriksaan/observasi head to toe
1) Kepala : Mesocepal
a. Kulit kepala : Tidak ada lesi, kulit keadaan bersih
b. Mata :
 Conjungtiva pucat
  Kelopak mata simetris, kiri dan kanan dapat membuka mata secara bersamaan dengan spontan
 reflek cahaya 2mm isokor
 otot - otot mata tidak ada kelainan
c. Telinga :
 Daun telinga simetris antara kiri dan kanan
 Tidak terdapat serumen
 Pendengran baik
 Klien dapat mengikuti arahan perawat
d. Hidung :
 Hidung simetris
 Tidak terdapat cuping hidung
 Tidak ada secret
 Tidak terdapat polip/sinus
e. Mulut dan gigi : ada stomatiti, terdapat karang gigi
f. Wajah : Oval
2) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat massa
3) Dada/ thoraks paru-paru:
a. Inspeksi : Normal, tidak ada kelainan bentuk, pergerakan dada simetris
b. Palpasi : Tidak ada krepitasi atau nyeri tekan, vokal fremitus
c. Perkusi : Sonor pada kedua paru
d. Auskultasi : Vesikuler
4) Jantung :
a. Inspeksi : Pergerakan dada simetris, tidak terdapat distensi vena jugularis
b. Palpasi : HR 145 x/menit
 c. Perkusi : Sinus Rhythm
d. Auskultasi : Galop (-), Murmur (-)
5) Abdomen :
a. Inspeksi : Pergerakan dada simetris
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada lambung dan ulu hati
c. Perkusi : Timpani dan pekak
d. Auskultasi : Peristaltik 15x/menit
6) Pelvis :
a. Inspeksi : Tidak ada tanda - tanda fraktur
b. Palpasi : Tidak ada krepitasi
7) Perineum dan rektum : Tidak ada kelainan
8) Genitalia: Tampak bersih, tidak ada lesi dan tidak terdapat edema
9) Ekstremitas :
a. Status sirkulasi :-
b. Keadaan injury : Tidak ada tanda - tanda fraktur, hematom, atau luka terbuka
10) Neurologis
a. Fungsi sensorik : Reflek babinski normal, Reflek fisiologik normal
b. Fungsi motorik : Kekuatan tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kiri 5
B. Pemeriksaan tanda vital:
Tekanan Darah : 139/85 mmHg
Nadi : 145 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36,4°C
SpO2 : 98 %
 C. Anamnesa (K.O.M.P.A.K dan A.I.U.E.O):
Keluhan : Nyeri perut, nyeri seperti di tusuk - tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul, lemas
Obat :-

Makanan : Makan terakhir hanya 5 sendok sebelum ke rumah sakit, Muntah (-)
Penyakit : Riwayat darah tinggi tidak terkontrol
Alergi : Tidak ada alergi
Kejadian : Nyeri dirasakan sudah 2 hari SMRS
Alkohol : Tidak mengkonsumsi alkohol
Insulin : Tidak menggunakan insulin
Uremia : Tidak ada kelainan uremia
Epilepsy : Tidak ada riwayat epilepsy
Overdosis : Tidak ada penggunaan obat - obatan

5. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, radiologi, dan lain-lain

Hasil Thorax : Kesan cor dalam batas normal expertise (-)

Pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin L 4.7
Hematokrit L 17.1
Eritrosit L 2.17
Leukosit 7.04
Trombosit H 259

Indeks Eritrosit
MCV L 78.8
MCH L 21.7
 MCHC L 27.5

DIABETES
Glukosa darah sewaktu 145

UNOSEROLOGI Non reaktif

Antigen SARS-CoV-2

ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi
Hari
Keperawatan
Tanggal
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi - Managemen nyeri -Memberikan posisi semi fowler S:
Selasa keperawatan selama 1 x 24 - Berikan posisi semi fowler DS : Posisi lebih nyaman semi - Posisi lebih nyaman semi fowler
pencedera fisiologis
22/11/2022 jam, maka nyeri akut dapat - Observasi tanda - tanda vital fowler - Pasien mengatakan nyeri
DS : teratasi yang ditandai dengan - kaji skala nyeri DO : Posisi pasien semi fowler berkurang
kriteria hasil : - Edukasi teknik relaksasi napas - Mengkaji skala Nyeri
- Pasien
- TD dalam batas normal dalam DS : pasien mengatakan nyeri O:
mengatakan Nyeri - Nadi dalam batas normal -kolaborasi pemeberian obat analgetik berkurang - Posisi pasien semi fowler
- Skala nyeri berkurang DO : Skala nyeri 6 - Skala nyeri berkurang 3
perut
- Mengedukasi teknik napas - pasien mampu mengikuti perintah
- Pasien mengatakan dalam teknik napas dalam
-memberikan O2 3ltr/mnt - TD 130/90 mmHg, HR 96
nyeri seperti ditusuk -
DS : x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 36,4
tusuk DO : Pasien mampu mengikuti - Omeprazole 2gr
perintah teknik napas dalam
- Pasien
A : Nyeri Akut belum teratasi
mengatakan nyeri - Mengobservasi tanda - tanda
vital P:
hilang timbul
DS : - - Intervensi dilanjutkan
- Skala nyeri 6 DO : TD 139/85 mmHg, HR - Therapi dilanjutkan

DO :
 Pasien tampak meringis 145 x/menit, RR 24 - Rawat Inap
x/menit, Suhu 36,4
Skala nyeri 6
- Memberikan analgesik
DS : -
DO : - Omeprazole 40mg/iv
- Ranitidin 1ampul/iv

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

Hari
Keperawatan
Tanggal
2 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan intervensi - Pantau tanda - tanda vital -Memantau tanda - tanda vital S:
Selasa efektif b.d penurunan selama 1 x 24 jam, maka - beri posisi nyaman DS : Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan pusing
22/11/2022 konsentrasi hemoglobin perfusi perifer tidak efektif - Pantau hasil laboratorium Paasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan lemas
dapat teratasi yang ditandai - Pantau Cairan elektrolit DO : TD 139/85 mmHg, HR
- Pasien mengatakan lebih nyaman
DS : dengan kriteria hasil : - kolaborasi pemberi terapi 145 x/menit, RR
posisi setengah duduk
-Pasien mengatakan - Sudah tidak lemas - kolaborasi pemeberian transfuse 24x/menit, Suhu 36,4
lemas - Pucat berkurang darah
O:
- Pasien - Conjungtiva an anemis - Memberi posisi nyaman
- TD 130/90 mmHg, HR 96
mengatakan pusing - CRT < 3 detik DS : Pasien mengatakan lebih
x/menit, RR 22 x/menit, Suhu
- Hasil Lab dalam batas nyaman posisi setengah
36,4
DO : normal duduk
- Posisi semi fowler
- Pasien tampak lemah DO :
- HB 4.7, Leukosit 7.04, Eritrosit
- Pasien tampak pucat -Posisi semi fowler
2.17, Trombosit 259
- CRT >3 detik -memberikan o2 kanul 3ltr/mnt
- Ring As loading 300cc
- Conjungtiva anemis
- Nac 1 tab
- HB 4.7 -Memantau hasil laboratorium
- Leukosit 7.04 DS : -
A : Perfusi perifer tidak efektif
- Eritrosit 2.17 DO : HB 4.7, Leukosit 7.04,
belum teratasi
- Trombosit 259 Eritrosit 2.17, Trombosit
259
P:
- Intervensi dilnjutkan
- Therapi dilanjutkan
 -Memantau Cairan Elektrolit - Rencana transfusi PRC 750cc jika
DS : darah sudah tersedia
DO : ring As loading 300cc - Gol. A Resus +
- Rawat Inap
-Memberi obat oral
DS :
DO : Nac 1 tab

Referensi:

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan III. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: PPNI