KASUS PEMICU:

Tn.A 46 Tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri di area dada. Pasien
mengatakan nyeri dirasakan memberat ketika sedang batuk atau menarik napas. Pasien juga
mengeluh sering merasa sesak napas terutama di malam hari. Pasien mengaku sejak sakit dia
dibantu oleh keluarganya untuk melakukan aktivitas karena sering merasa lelah setelah
beraktivitas.. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan data pasien terlihat pucat, TTV: RR:
28x/mnt, TD: 100/60 mmHg, N: 88x/mnt, S: 37,5°, sianosis (+) dan ekstremitas dingin.

PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. Data Demografi
 Nama : Tn A
 Usia : 46 tahun
 Jenis Kelamin :L
 Alamat : Bekasi
 Suku : Sunda
 Status Pernikahan : Kawin
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Diagnosa Medis : Miokarditis
 Tanggal Masuk : 06 April 2021
 Tanggal Pengkajian : 06 April 2021
 Nomor RM : 009
 Therapy Medik :
2. Penanggung jawab
 Nama : Ny. B
 Usia : 44 tahun
 Pekerjaan :-
 Hubungan dengan Pasien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Tn.A 46 Tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama nyeri di area dada. Pasien
mengatakan nyeri dirasakan memberat ketika sedang batuk atau menarik napas. Pasien
juga mengeluh sering merasa sesak napas terutama di malam hari. Pasien mengaku sejak
sakit dia dibantu oleh keluarganya untuk melakukan aktivitas karena sering merasa lelah
setelah beraktivitas.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pasien mengatakan nyeri dirasakan memberat ketika sedang batuk atau menarik
napas. Pasien juga mengeluh sering merasa sesak napas terutama di malam hari.
Pasien mengaku sejak sakit dia dibantu oleh keluarganya untuk memenuhi
kebutuhan diri karena sering merasa lelah setelah beraktivitas.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan pernah mengalami sesak napas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan
pasien serta tidak ada yang mengalami penyakit yang menular dan menurun
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien : Compos mentis
Tanda-tanda vital
 Suhu : 37,5℃
 Nadi : 88x/menit
 Pernapasan : 28x/menit
 TD : 100/60 mmHg

2. Sistem pernapasan
 Hidung : Bentuk simetris, kondisi bersih, tidak terdapat gangguan
pada indra penciuman
 Leher : Tidak ada peningkatan JVP
 Dada : - Inspeksi : Pengembangan dada kanan=kiri frekuensi
pernapasan cepat
- Palpasi : Fremitus, teraba kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor
 - Auskultasi : Vesikuler

3. Sistem kardiovaskuler
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba di Ics 5
 Perkusi : Redup, tidak ada hipertrofi ventrikel
 Auskultasi : Bunyi jantung III gallop

P rovokatif : Peradangan otot jantung

Qualitas : Pasien mengatakan seperti di remas
Ragion : Pasien mengatakan nyeri di area dada
S kala : Pasien mengatakan skala 6
Timing : Pasien mengatakan nyeri terasa memberat saat batuk dan
menarik napas

4. Sistem indra
 Mata : Mata simetris ka/ki, konjungtiva anemis
 Hidung : Hidung tampak simetris, tidak ada massa atau benjolan,
dan fungsi penghidungan normal
 Mulut : Mukosa bibir pucat, gigi rapih, bersih, tidak berbau
 Telinga : Telinga simetris ka/ki, fungsi pendengaran baik tidak
terdapat penumpukan srumen

5. Sistem moskoloskeletal
 Kepala
 Ekstremitas Atas
 Ekstremitas bawah
: Muka simetris, kulit kepala bersih, wajah meringis
menahan nyeri
: Simetris kanan kiri, gerakan lemah, tidak ada nyeri
tekan
: Simetris kanan kiri, tidak ada varises, gerakan lemah,
tidak ada nyeri tekan, reflek patela (+)

6. Sistem integumen
 Kulit : Warna kulit sawo matang, tampak pucat, turgor kulit normal
E. AKTIVITAS SEHARI-HARI
 Nutrisi : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3-4 x sehari. Sejak sakit pasien
tidak bisa makan seperti biasa.
 Caira : Pasien minum ± 1000cc/hari
 Eliminasi : Pasien mengatakan sebelum sakit  BAB hanya 1x/hari, konsistensi
lembek warna kuning bau khas dan BAK 4-6x/hari warna jernih kekuningan. Sejak
sakit BAB dan BAK masih sama seperti sebelum sakit.
 Istirahat dan tidur : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 6-7 jam/hari namun
sejak sakit pasien mengatakan sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan.
 Pola Aktivitas: Pasien mengatakan sebelum sakit melakukan aktifitas secara
mandiri dan berkerja selama 8 jam/hari. Sejak sakit pasien mengatakan melakukan
aktivitas dibantu oleh keluarganya karena sering merasa lelah setelah beraktivitas.

F. TEST DIAGNOSTIK
1. EKG : Gambaran EKG menunjukan adanya Miokarditis

G. THERAPY SAAT INI

 Tgl : 06-04-2021
 Pasien mendapatkan Analgetik
H. Data Fokus
Nama pasien : Tn. R
No. RM : 009
Data subjektif Data Objektiv
1. Pasien mengeluh nyeri di area 1. Pasien tampak nyeri
dada 2. Pasien tampak meringis
P: Peradangan otot jantung menahan sakit
Q: Pasien mengatakan seperti 3. Pasien selalu memegang area
di remas nyeri
R: Pasien mengatakan nyeri di 4. Pasien tampak kelelahan
area dada 5. Sistem pernapasan
S: Pasien mengatakan skala 6 Dada :
T: Pasien mengatakan nyeri - Inspeksi :
terasa memberat saat batuk dan Pengembangan dada
menarik napas kanan=kiri frekuensi
2. Pasien juga mengeluh sering pernafasan cepat
merasa sesak napas terutama di 6. Kulit tampak pucat
malam hari. 7. Mukosa bibir pucat
3. Pasien mengaku sejak sakit dia 8. Skala nyeri 6
dibantu oleh keluarganya untuk 9. Sianosis (+)
melakukan aktivitas karena 10. TTV
sering merasa lelah setelah - TD 100/60 mmHg,
beraktivitas. - RR 28 kali/menit
- S : 37,5℃
- N : 88 kali/menit
11. Pemeriksaan Penunjang :
- EKG : Gambaran EKG
menunjukan adanya
Miokarditis
12. Therapy Medik: Analgetik
I. Analisa Data
No Data Problem Etiologi
1. DS: Nyeri Agen pencedera
1. Pasien mengeluh nyeri di fisiologis
area dada (inflamasi)
P: Peradangan otot jantung
Q: Pasien mengatakan
seperti di remas
R: Pasien mengatakan
nyeri di area dada
S: Pasien mengatakan
skala 6
T: Pasien mengatakan
nyeri terasa memberat saat
batuk dan menarik napas
DO:
1. Pasien tampak nyeri
2. Pasien tampak meringis
menahan sakit
3. Pasien selalu memegang
area nyeri
4. Skala nyeri 6
5. Therapy Medik: Analgetik
2. DS: Penurunan curah Perubahan
1. Pasien juga mengeluh jantung afterload
sering merasa sesak napas
terutama di malam hari.
DO:
2. Kulit tampak pucat
3. Sistem pernapasan
Dada :
- Inspeksi :
Pengembangan
dada kanan=kiri
 frekuensi
pernafasan cepat
4. TTV
- TD 100/60 mmHg
- RR 28 kali/menit
- N : 88 kali/menit
3. DS: Intoleransi Kelemahan
1. Pasien mengaku sejak sakit Aktivitas
dia dibantu oleh
keluarganya untuk
melakukan aktivitas karena
sering merasa lelah setelah
beraktivitas.
DO:
1. Pasien tampak kelelahan
2. Sianosis (+)
3. Pemeriksaan Penunjang :
- EKG : Gambaran
EKG menunjukan
adanya Miokarditis

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis
2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan afterload
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

K. INTERVENSI
Nama Klien : Tn. A
Tanggal Pengkajian : 06 April 2021
 Dx Medis : Miokarditis

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Paraf

Keperawatan Mahasiswa
Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis intervensi karakteristik,
keperawatan selama durasi, frekuensi,
3x24 jam maka kualitas dan
tingkat nyeri intensitas nyeri
menurun dengan 2. Identifikasi skala
Kriteria Hasil: nyeri
 Keluhan nyeri 3. Observasi faktor
menurun yang memperberat
menjadi dan memperingan
berskala 2 nyeri
 Wajah 4. Kontrol
meringis lingkungan yang
menurun memperberat rasa
nyeri
5. Ajarkan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kolaborasi
pemberia
analgetik
Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Observasi tanda
jantung b.d intervensi dan gejala
Perubahan frekuensi keperawatan selama primer/sekunder
jantung 3x24 jam maka curah penurunan curah
jantung meningkat jantung
dengan 2. Monitor saturasi
Kriteria Hasil: oksigen
 Dispnea 3. Berikan posisi
menurun semi fowler atau
  Kulit pucat fowler atau posisi
menurun yang nyaman
4. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Identifkasi
b.d kelemahan intervensi gangguan fungsi
keperawatan selama tubuh yang
3x24 jam maka mengakibatkan
toleransi aktivitas kelelahan
meningkat dengan 2. Monitor pola dan
Kriteria Hasil: jam tidur
 Kemudahan 3. Sediakan
dalam lingkungan
melakukan nyaman dan
aktivitas rendah stimulus
sehari – hari 4. Anjurkan tirah
meningkat baring
 Keluhan lelah 5. Anjurkan
menurun melakukan
 Sianosis aktivitas secara
menurun bertahap

L. IMPLEMENTASI
Hari/Tangga DX kep Tindakan Respon Pasien TTD
l
Senin 6 April Nyeri Akut b.d 1. Mengidentifikasi S:
2021 Agen pencedera lokasi, karakteristik, - Pasien
11.30 fisiologis durasi, frekuensi, mengatakan
kualitas dan nyeri yang
intensitas nyeri dirasakan
2. Mengidentifikasi sudah membaik
skala nyeri O:
3. Mengobservasi - Pasien terlihat
faktor yang tenang
memperberat dan S :
memperingan nyeri - Pasien
4. Mengontrol mengatakan
lingkungan yang sudah tidak
memperberat rasa terlalu nyeri
nyeri O:
5. Mengajarkan teknik - Skala nyeri
non farmakologis pasien
untuk mengurangi berkurang
rasa nyeri menjadi 2
6. Berkolaborasi S:
pemberian analgetik - Pasien
mengatakan
saat batuk
sudah tidak
nyeri
O:
- Pasien tampak
tenang
S:
- Pasien
mengatakan
lingkungan
sekitarnya
aman
O:-
S:
 - Pasien
mengatakan
mengikuti apa
yg diajarkan
O:
- Pasien tampak
mengikuti apa
yg sudah
diajarkan
S:
- Pasien
mengatakan
nyerinya sudah
berkurang
O:
- Skala nyeri 2

Senin 06 Penurunan curah 1. Mengobservasi S:

April 2021 jantung b.d tanda dan gejala - Pasien
12.00 Perubahan primer/sekunder mengatakan
frekuensi jantung penurunan curah sesak nafas
jantung berkurang
2. Memonitor saturasi O :
oksigen - TD :
3. Memberikan posisi - RR : 22x/menit
semi fowler atau - N : 80x/menit
fowler atau posisi S :
yang nyaman - Pasien
4. Memberikan oksigen mengatakan
untuk nyaman dengan
mempertahankan posisi yang
saturasi oksigen dianjurkan
O:
- Pasien merasa
 lebih nyaman
S:
- Pasien
mengatakan
mau dipasang
oksigen
O:
- Terpasang
Nasal kanul
oksigen
Senin 06 Intoleransi 1. Mengidentifkasi S:
April 2021 aktivitas b.d gangguan fungsi - Pasien
12.30 kelemahan tubuh yang mengatakan
mengakibatkan lemas karena
kelelahan sesak nafas
2. Memonitor pola dan O :
jam tidur - Aktivitas
3. Menyediakan dibantu
lingkungan nyaman keluarga
dan rendah stimulus - Pasien
4. Menganjurkan tirah terpasang
baring oksigen
5. Menganjurkan S:
melakukan aktivitas - Pasien
secara bertahap mengatakan
tidur pukul
21.00 dan
bangun pukul
06.00
O:
- Pasien terlihat
berbaring
ditempat tidur
S:
 - Pasien
mengatakan
nyaman
O:
- Pasien
mengatakan
terlihat
berbaring
S:
- Pasien
mengatakan
mengikuti
anjuran
O:
- Pasien
berbaring di
tempat tidur
S:
- Pasien
mengatakan
sudah bisa
melakukan
aktivitas sendiri
O:
- Pasien
melakukan
aktivitas sendiri

M. EVALUASI
Dx.Kep Waktu Tindakan TTD
Nyeri Akut b.d Agen S:
pencedera fisiologis - Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan sudah membaik
- Pasien mengatakan sudah tidak
 terlalu nyeri
- Pasien mengatakan saat batuk
sudah tidak nyeri
- Pasien mengatakan lingkungan
sekitarnya aman
- Pasien mengatakan mengikuti
apa yg diajarkan
- Pasien mengatakan nyerinya
sudah berkurang
O:
- Pasien terlihat tenang
- Skala nyeri pasien berkurang
menjadi 2
- Pasien tampak mengikuti apa
yg sudah diajarkan
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1 dan 5
Penurunan curah S:
jantung b.d Perubahan - Pasien mengatakan sesak nafas
frekuensi jantung berkurang
- Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi yang dianjurkan
- Pasien mengatakan mau
dipasang oksigen
-
O:
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 22x/menit
- N : 80x/menit
- Pasien merasa lebih nyaman
- Terpasang Nasal kanul oksigen
A : Masalah Teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
Intoleransi aktivitas b.d S:
kelemahan - Pasien mengatakan lemas
karena sesak nafas
- Pasien mengatakan tidur pukul
21.00 dan bangun pukul 06.00
- Pasien mengatakan nyaman
- Pasien mengatakan mengikuti
anjuran
- Pasien mengatakan sudah bisa
melakukan aktivitas sendiri
O:
- Aktivitas dibantu keluarga
- Pasien terpasang oksigen
- Pasien terlihat berbaring
ditempat tidur
- Pasien berbaring di tempat tidur
- Pasien melakukan aktivitas
sendiri
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi dihentikan