A.

Pengkajian
1. Pengkajian Primer
1) Airway : Jalan nafas tidak paten
2) Breathing : Adanya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris, napas cepat,
dipsnea, takipnea
3) Circulation : Terjadi hipotesis, nadi lemah, takikardi
4) Disability : Lemah, kesadaran Compos mentis
5) Exposure : Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada sebelah kanan.
2. Pengkajian Sekunder
1) Anamnesis
a. Identitas klien
Nama : Tn. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Alamat : Jl. Mawar Gang Senggol
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Golongan darah :A
No. register :
Tanggal MRS : 24 Agustus 2019
Diagnosa medis : Trauma Thorax
b. Identitas penanggung jawab :
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mawar Gang Senggol
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Istri
c. Keluhan utama
 Pasien datang ke RSUP Stikes WDH, Pasien mengatakan nyeri dada di
sebelah kanan, pasien mengatakan sulit untuk tidur. Pasien mengatakan sesak
nafas, pasien mengatakan sulit berkonsentrasi, pasien mengatakan bingung
dengan penyakit yang dihadapi nya, pasien khawatir dengan penyakit yang ia
derita, pasien tampak meringis, pasien tampak gelisah, pasien selalu bersikap
protektif dengan nyeri yang dia hadapi, pasien selalu menarik diri, pasien
tampak tegang, muka pasien tampak pucat, sulit tidur. Hasil pemerikasaan
TTV : TD = 140 / 90 mmHg, N = 110 X / Menit, S = 36,9 ° C RR = 35 X /
Menit.P : Nyeri timbul saat bergerak. Q : Nyeri seperti di tekan. R : Nyeri di
bagian dada sebelah kanan. S : Skala nyeri 5. T : 4 Jam.
d. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada di sebelah kanan, pasien mengatakan sesak
nafas, pasien merasa khawatir dengan kondisi penyakitnya
2) Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami sesak
napas tetapi tidak sampai separah ini dengan nyeri.
3) Riwayat kesehatan dahulu

2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah dan sesak
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : Tekanan Darah 140 / 90 mmHg
Frekuensi Nadi : 110 X/ Menit
Pernapasan : 35 X/menit
Suhu : 36,9 ° C

a) Kepala Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
b) Mata Inspeksi : Anemis, skelera dan ikterik, bentuk simetri.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c) Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, adanya napas spontan, gerakan dada
asimetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d) Telinga Inspeksi : Bentuk simetris. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Mulut Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya lendir.
f) Leher Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak dicurigai fraktur cerival.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan.
g) Toraks Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak,
pergerakan dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada dada sebelah kanan dan ada
pembengkakan.
Auskultasi : Pola nafas abnormal (Takipnea). frekuensi napas
35X/menit
h) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas
Palpasi : Ada nyeri tekan pada supra pubik
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Tympani
i) Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool blasé.
j) Ekstremitas
Atas : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan, terpasang infus
ditangan kiri, fleksi dan ekstensi (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Bawah : Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

k) Data tambahan pasien

1. Data psikologi : Keluarga bisa di ajak bekerja sama dengan baik dalam proses
keperwatan.
 2. Data social : Hubungan keluarga dan klien baik, terlihat dari keluarga yang
selalu menunggu pasien
3. Data spiritual : Klien beragama islam, keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhn pasien.

Analisa data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds :
- Pasien mangatakan nyeri dada di Agen Pencedera Nyeri Akut
bagian sebelah kanan fisik ( Trauma
- pasien mengatakan sulit untuk dada)
tidur.
- Pasien mengatakn sulit
berkonsentrasi
Do :
- K/U : Lemah dan sesak
- Kesadaran : Compos mentis
- Hasil Observasi
TD : 140 / 90 mmHg
N : 110 X/ Menit
RR : 35 X/menit
S : 36,9 ° C
- Pasien tampak meringis
- Besikap proktektif dengan nyeri
di tubuh pasien
- Menarik diri
- Pasien tampak gelisah
- Pasien sulit tidur
- P : Nyeri timbul saat bergerak.
- Q : Nyeri seperti di tekan
- R : Nyeri di bagian dada sebelah
kanan.
 - S : Skala nyeri 5.
- T : 4 Jam.
2. Ds :
- Pasien mengatakan sesak nafas Hambatan Upaya Pola nafas tidak efektif
- Pasien mengatakan nyeri di Napas (Nyeri saat
bagian dada sebelah kanan bernafas).
Do :
- K/U : Lemah dan sesak
- Kesadaran : Compos mentis
- Hasil Observasi
TD : 140 / 90 mmHg
N : 110 X/ Menit
RR : 35 X/menit
S : 36,9 ° C
- Penggunaan otot bantu
pernapasan
- Pola nafas abnormal : Dispnea ,
Takipnea.
3. Ds :
- Pasien mengatakan bingung Krisis situsional Ansietas
dengan penyakit yang dihadapi
nya
- Pasien khawatir dengan penyakit
yang ia derita
- Pasien mengatakan sulit
berkonsentrasi
Do :
- K/U : Lemah dan sesak
- Kesadaran : Compos mentis
- Hasil Observasi
TD : 140 / 90 mmHg
N : 110 X/ Menit
 RR : 35 X/menit
S : 36,9 ° C
- Pasien tampak tegang
- Pasien sulit tidur.
- Pasien tampak gelisah