LAPORAN KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULAR

WANITA 61 TAHUN DENGAN EFUSI PLEURA DEKSTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ronaldo
22010118220014

Mentor Residen
dr. Muchamad Wisuda Riswanto

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, Sp. B, Sp. OT (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lamper Tengah, Semarang
No. CM : C20871
Tanggal masuk : 19 September 2019

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

. .

1. Sesak nafas 19/09/2019

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di IGD RSUP Dr Kariadi Semarang tanggal 19 September
2019 pukul 18.00 WIB.
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 minggu SMRS pasien sering merasakan sering sesak napas sehingga membuat
aktivitas pasien terganggum sesak napas cenderung memburuk dari hari ke hari dan
memberat bila beraktivitas terutama aktivitas berat. Pasien merasa keluhan berkurang
jika dalam posisi duduk, sehingga pasien tidur dalam posisi duduk bila sesak napas
memburuk. Pasien terkadang menggunakan bantal tinggi untuk mengurangi gejala
sesaknya. Sesak memburuk di malam hari disangkal, dada berdebar-debar disertai
keringat dingin disangkal, bengkak pada tangan dan tungkai disangkal, sesak disertai
batuk disangkal. Pasien sebelumnya sempat didiagnosis kanker payudara kiri pada tahun
2015 dan sudah dioperasi pengangkatan payudara di RSUP Dr. Kariadi pada Agustus
2015. Pasien rutin kontrol, konsumsi obat tamofen rutin hingga 2 tahun lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kanker payudara kiri sudah operasi pengangkatan payudara Agustus 2015,
terakhir konsumsi obat 2 tahun lalu
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga sebelumnya dengan keluhan serupa disangkal
Riwayat keganasan pada anggota keluarga sebelumnya disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tinggal bersama suami dan 4 orang anaknya.
Pembiayaan dengan menggunakan JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup

A. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 September 2019 pukul 19.30
WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi
Kondisi umum : sesak
Tanda-tanda Vital : Frekuensi napas : 30x/menit, reguler,
kedalaman napas cukup, retraksi (-)
Frekuensi nadi : 110x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,9oC (aksiler)
SpO2 : 90%
Kesadaran : GCS E4M6V5
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, sklera ikterik (-),
pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya(+/+) normal.
Telinga : Tidak tampak adanya discharge
Hidung : Tidak tampak adanya discharge.
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak tampak adanya
sianosis perifer.
Leher : Warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak
 adanya deviasi trakea, pembesaran KGB (-)
Paru :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, gerak dada kanan dan kiri
simetris saat statis dan dinamis. Tidak ada kelainan bentuk
dada, terdapat luka bekas operasi pada dinding dada kiri.
Palpasi : Stem fremitus dinding hemithorax sinistra > dextra
Perkusi : hipersonor pada seluruh lapang paru dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada lapang paru kanan menurun
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya
jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclaviculais
sinistra, tidak kuat angkat, thrill(-), heaves(-)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara
tambahan
Abdomen:
Inspeksi : Permukaan rata, warna kulit sama dengan sekitar, tidak
ditemukan jejas atau perlukaan pada abdomen, tidak ditemukan
tonjolan abnormal
Auskultasi : Bising usus normal, tidak meningkat pada semua kuadran
Perkusi : timpani pada semua kuadran, pekak alih (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan hepatomegali atau
splenomegali
Ekstremitas:
Superior Inferior
Sianosis Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”

B. STATUS LOKALIS
 Status Lokalis Regio Thorax
Inspeksi:
Warna kulit sama dengan sekitar, gerak dada
kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis. Tidak ada kelainan bentuk dada,
terdapat luka bekas operasi pada dinding dada kiri.
Palpasi:
Stem fremitus dinding hemithorax sinistra > dextra
Perkusi:
hipersonor pada lapang paru dextra
Auskultasi:
Suara dasar vesikuler pada lapang paru kanan menurun

II. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja: Efusi pleura dekstra
III. INITIAL PLAN
 IpDx
S :-
O : X-foto thorax PA-Lateral
 IpTx
o Pemasangan WSD/chest tube (terapeutik + diagnostik)
o nasal canule 3L/menit
 IpMx
o Keadaan Umum, tanda-tanda vital, keluhan sesak
 IpEx
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami
penumpukan cairan pada rongga pelapis paru kananya, sehingga menyebabkan
pasien merasa sesak akibat pengembangan paru yang tidak sempuran
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa adanya cairan pada
rongga pelapis paru dapat dikeluarkan dengan jalan pungsi pleura yang
nantinya selain sebagai terapi juga untuk diagnosis dengan melihat penyebab
penumpukan cairan pada rongga pelapis paru tersebut berdasrkan komposisi
kimia cairan
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-foto thorax PA-Lateral (19/09/2019)

Interpretasi:
Cor: Batas kanan jantung tertutup perselubungan homogen, batas kiri jantung baik
Retrocardiac dan retrosternal space tak menyempit
Pulmo: Corakan vaskuler tampak meningkat
Tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapangan paru
Tampak opasitas pada apicolaterobasal hemithoraks kanan
Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan homogen
Sinus kostofrenikus kanan tertutup perselubungan homogen, kiri lancip
Tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada os costae, scapulae dan claviculae
kanan kiri yang tervisualisasi
KESAN:
 Cor tak membesar
 Pulmo tak tampak ada kelainain
 Efusi pleura kanan