LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

PRIA 50 TAHUN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Ronaldo
22010118220014

Mentor Residen
dr. Muchamad Wisuda Riswanto

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, M.Si.Med, Sp. B, Sp. OT (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019

1
2
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.AA
Umur : Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Gunungsawo, semarang
No. CM : C66559
Tanggal masuk : 23/09/2019

II. DAFTAR MASALAH

No MasalahAktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Cedera kepala 23 September
ringan 2019
2. Vulnus laserasi 23 September - -
capitis 2019

III. DATA DASAR

A. DATA SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang tanggal 23
September 2019 pukul 19.30 WIB.
Keluhan Utama: nyeri pada luka terbuka di kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 30 menit SMRS pasien terjatuh dari tangga dengan ketinggian
kurang lebih 2 m. mekanisme trauma pasien tidak ingat pasti, saat
terjatuh dan sudah dibawah pasien sudah dalam kondisi miring dan
kepala terkena pinggiran tangga. Saat jatuh dan setelah jatuh pasien
sadar, nyeri kepala hebat disangkal, mual dan muntah disangkal, kejang
disangkal, pasien hanya merasakan nyeri di kepala bagian belakang
tengah daerah ubun-ubun (VAS : 6) dan darah keluar terus selama 30
menit, belum ada penanganan awal untuk luka pasien lalu pasien
dilarikan ke IGD RSUP Dr. Kariadi

3
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal
 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan pegawai swasta yang tinggal bersama 2 orang anaknya
dan istrinya. Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS non PBI.Kesan
social ekonomi cukup.

B. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 September 2019
pukul 19.30 WIB di IGD RSUP Dr. Kariadi
Kondisi umum : Baik
Kondisi umum : Baik
Tanda-tanda Vital : Frekuensi napas : 26x/menit, reguler,
simteris, retraksi (-)
Frekuensi nadi : 94x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup
Suhu : 36,6oC (aksiler)
SpO2 : 99%
Kesadaran : GCS E4M6V5
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva tidak tampak pucat, skleraikterik (-),
pupil isokor diameter 2mm, refleks cahaya(+/+).
Telinga : Tidak tampak adanya discharge, tidak tampak
adanya jejas
Hidung : Tidak tampak adanya discharge.
Tidak tampak jejas
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak tampak adanya

4
 sianosis perifer. Tidak tampak adanya jejas di
sekitar mulut.
Leher : Warna kulit sama dengan sekitar. Tidak tampak
adanya deviasi trakea.
Tidak tampak adanya jejas di leher.
Paru :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, gerak dada
kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis.
Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak terdapat
jejas pada dinding dada.
Palpasi : Stem fremitus dinding hemithorax sinistra = dextra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada lapang paru kanan dan
kiri, tidak ada wheezing, tidak ada rhonki
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya
jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea midclaviculais
sinistra, tidak kuat angkat, thrill(-), heaves(-)
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara
tambahan
Abdomen :
Inspeksi : Permukaan rata, warna kulit sama dengan sekitar,
tidak ditemukan jejas atau perlukaan pada
abdomen,tidak ditemukan tonjolan abnormal.
Auskultasi : Bising usus normal, tidak meningkat pada semua
kuadran
Perkusi :Timpani pada semua kuadran, tidak ditemukan
adanya pekak alih, pekak sisi (+) normal

5
 Palpasi :Tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan
hepatomegali atau splenomegali
Ekstremitas:
Superior Inferior
Sianosis Tidak ada Tidak ada
Akral dingin Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”

C. STATUS LOKALIS
Status Lokalis Regio Kepala
Inspeksi :
Tampak vulnus laserasi di bagian vertex sepanjang 6cm, tidak terdapat
bridging tissue, masih terdapat perdarahan aktif, dasar jaringan otot
Palpasi :
Daerah luka terasa hangat dan teraba nyeri, tepi tidak rapuh, tepi reguler
IV. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis kerja: CKR dengan vulnus laserasi region vertex capitis e.c.
terjatuh dari ketinggian 2 meter
V. INITIAL PLAN
 IpDx
S :-
O :-
 IpTx
o Wound toilet dengan povidone iodine dan perhidrol
o Jahit luka
o Asam mefenamat 500mg/12 jam
o Cefadroxil 500mg/12 jam
 IpMx
o Keadaan Umum, tanda-tanda vital
o Keluhan nyeri kepala pasien

6
 IpEx
o Menjelaskan bahwa akan diobservasi keadaan pasien selama 2 jam
o Menjelaskan kepad pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami
luka robek di area kepala akibat terjatuh dari ketinggian dan harus
dijahit
o Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa setelah dijahit
pasien dapat pulang dan meminum obat antinyeri serta antibiotic
untuk mencegah infeksi tiap 12 jam hingga habis
o Menjelaskan bahwa jahitan harus dikontrolkan setiap 3 hari sekali
ke dokter umum atau puskesmas terdekat, perban harus diganti
rutin dan dibersihkan, dan jahitan dapat dibuka dalam satu minggu
o Pasien diperbolehkan pulang asalkan diawasi selama 2x24 jam
tidak dibiarkan sendiri serta usahakan untuk dibangunkan tiap 2
jam jika pasien mulai mengantuk, jika muncul tanda-tanda seperti
nyeri kepala hebat, mual muntah, penurunan kesadaran, kejang
maka segera bawa ke rumah sakit terdekat