LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 41 TAHUN DENGAN

PARAPARESE INFERIOR E.C. FRAKTUR KOMPRESI L1

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Shofia Qotrunnada
22010117120206

Mentor Residen :
dr. Azwin Kamar

Mentor Senior :
dr. M. Ali Shodiq Sp.B, Sp.BTKV, M.Si,Med.

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pengempon RT 01 RW 01 ,Kejobang, Purbalingga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Masuk RSDK : 06 November 2018
No. CM : C714252

DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Nyeri pinggang sebelah 21 November
kiri bawah menjalar ke 2018
kaki

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 21 November 2018 pukul 08.30di Ruang 2A
Instalasi Rawat Inap Rajawali RSDK

KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kurang lebih sejak 6 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggang kiri. Nyeri
dirasakan setelah pasien terjatuh dari ketinggian 5,5 meter. Nyeri dirasakan seperti
terbakar dan menjalar hingga kedua kaki namun lebih terasa pada kaki kiri sehingga
membuat pasien kesulitan untuk duduk, jongkok, dan membungkuk, tetapi pasien masih
dapat berjalan. Nyeri dirasakan memberat saat pasien duduk atau posisi membungkuk dan
membaik saat pasien tiduran. Selain nyeri, pasien juga mengeluhkan rasa kebas dan
kesemutan pada kaki kiri. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memeriksakan diri
ke pengobatan alternatif selama 1 bulan namun tidak membaik, sehingga akhirnya pasien
datang ke RSUD Purbalingga lalu dirujuk ke RSUP dr. Kariadi untuk dilakukan
tatalaksana lebih lanjut.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat batuk lama dan riwayat sesak napas disangkal
 Riwayat keganasan disangkal
 Riwayat pengeroposan tulang disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat batuk lama dan riwayat sesak napas pada keluarga disangkal
 Riwayat keganasan pada keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan lulusan SD dengan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Kesan sosial
ekonomi cukup. Biaya pengobatan ditanggung oleh sistem BPJS Non PBI.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 21 November 2018 pukul 08.30 WIB.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Kesadaran : GCS: E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,4 0C
VAS :3
Kepala : mesosefal, jejas (-)
Mata : conjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), diameter pupil
3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)
Leher : jejas (-), deviasi trakhea (-)
Thorax : jejas (-)

Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di lapangan paru kiri, redup di lapangan paru kanan
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+), suara tambahan (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm linea midclavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : perut datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tak teraba

Status Neurologis :
 Pemeriksaan Motorik
Superior Inferior
Kanan/Kiri Kanan/Kiri
Kekuatan 5555/5555 5555/4444
Gerak +/+ +/+
Tonus +/+ +/+
Trofi +/+ +/+
Refleks fisiologis +2/+2 +2/+2
Refleks patologis -/- -/-
Patrick -/+
Kontrapatrick -/-
 Laseque -/-
Bragard -/-
 Pemeriksaan Sensorik
Sensibilitas : Hipestesi setinggi T12
Nn. Cranialis : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
 Frankel Score

DIAGNOSA KERJA
Paraparesis Inferior e.c Fraktur Kompresi L1 Frankel D e.c jatuh dari ketinggian 5,5 meter
6 bulan yang lalu

INITIAL PLAN
In. Dx :S :-
:O: -
In. Rx : Asam Mefenamat 500mg/8jam, Pro PSRS
In. Mx : Keadaan umum, tanda vital, VAS
In. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien diagnosis penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai terapi yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prognosis dari penyakit yang
diderita pasien