Tanda tangan :
Kasus Ujian
Pembimbing:
Disusun Oleh:
1
NIM 112016054
Tanggal Agustus 2017
Judul kasus
Skor
1 2 3 4 5
Pengumpulan data
Analisa masalah
Penguasaan teori
Referensi
Pengambilan keputusan klinis
KEPANITERAAN KLINIK
Cara penyajian
STATUS ILMU BEDAH
Bentuk laporan
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: 16 Agustus 2017
Total
RSAU dr. Esnawan Antariksa
Nilai %= (Total/35)x100%
Keterangan : 1 = sangat kurang (20%), 2 = kurang (40%), 3 = sedang (60%), 4 = baik
(80%), dan 5 =sangat: baik
Nama (100%)
Elseyra Rebecca Parhusip
Komentar penilai
NIM
: 1120163054 Tanda Tangan
Nama Penilai
Penguji dr.Bambang
: dr. Bambang Y,
Y, Sp.B
Sp.B Paraf/Stempel .......................
LEMBAR PENILAIAN
I.1.2 Anamnesis
2
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Agustus 2017 pukul 13.00
WIB di bangsal merak.
Keluhan Utama
Benjolan di anus
Keluhan Tambahan
Susah buang air besar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah umum RS Angkatan udara Halim Perdana Kusuma
dengan keluhan benjolan di anus kurang lebih 1 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 bulan
belakangan ini. Benjolan pada awalnya kecil dan kemudian semakin membesar dalam dua
bulan belakangan ini. Pasien mengatakan benjolan hilang timbul dan keluar masuk. Keluar
hanya pada saat mengedan ingin BAB dan kemudian sekitar 15 menit setelah BAB, benjolan
masuk kembali. Pasien mengaku karena benjolan tersebut menyebabkan pasien agak risih
saat duduk dan terasa seperti mengganjal didaerah anusnya dan menyebabkan perasaan
kurang nyaman kira kira satu tahun belakangan ini. Selain itu pasien mengatakan susah BAB
dalam 2 bulan terakhir ini, sehingga menyebabkan pasien harus sering mengedan saat BAB.
Selama ini pasien mengatakan BAB memang agak keras, warna dan bau normal tidak ada
keluhan, tidak terdapat darah maupun lendir. BAK tidak terdapat keluhan.
Pasien mengatakan tidak ada terdapat demam. Keluhan mual dan muntah disangkal.
Riwayat pemakaian obat rutin dan obat selama sakit tidak ada. Pasien mengaku mempunyai
kebiasaan jarang mengkonsumsi sayuran dan buah buahan serta jarang minum air putih.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat trauma serta riwayat operasi. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes mellitus tidak ada, dan jantung tidak ada. Riwayat alergi obat dan
makanan tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan pasien. Hipertensi,
diabetes mellitus dan jantung tidak ada.
I.1.3 STATUS GENERALIS
i. Status Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,1 oC
Tinggi Badan : 185 cm
3
Berat Badan : 75 kg
IMT : 22.0 (gizi normal)
Thorax :
- Paru-paru depan belakang
Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis, tidak
ada bagian dada yang tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga.
Palpasi : vocal fremitus kanan kiri teraba sama kuat, nyeri tekan
(-), benjolan (-)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicularis
sinistra
Perkusi
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
4
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea
midclavicularis sinistra
Batas bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo
matang, pelebaran pembuluh darah (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, defens muskular (-), nyeri tekan (-) di semua
lapang abdomen
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, asites (-)
5
Edema Tidak ada Tidak ada
Terdapat benjolan
pada arah jam 3 dan
jam 7 dengan
diameter sekitar 1,5
mm.
6
I.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 15,3 gr/dl
Leukosit 5100 mm3
Hematokrit 45 %
Trombosit 201000 mm3
HITUNG JENIS
Basophil 0%
Eosinofil 2%
Neutrofil Batang 3%
Neutrofil Segment 50%
Limfosit 41%
Monosit 4%
LED 8 mm/jam
Waktu perdarahan 3 menit
Waktu Pembekuan 6 menit
Kimia
Diabetes
Glukosa sewaktu 77 mg/dl
Rontgen Thoraks
Kesan :
Tidak tampak proses aktif pada paru-paru
Cor dalam batas normal
Sinus diaphragm baik
Normal Chest
I.3 RESUME
Pasien datang ke poliklinik bedah umum RS Angkatan udara Halim Perdana
Kusuma dengan keluhan benjolan di anus kurang lebih 1 tahun yang lalu dan
memberat dalam 2 bulan belakangan ini. Benjolan pada awalnya kecil dan kemudian
semakin membesar dalam dua bulan belakangan ini. Pasien mengatakan benjolan
7
hilang timbul dan keluar masuk. Keluar hanya pada saat mengedan ingin BAB dan
kemudian sekitar 15 menit setelah BAB, benjolan masuk kembali. Pasien mengaku
karena benjolan tersebut menyebabkan pasien agak risih saat duduk dan terasa seperti
mengganjal didaerah anusnya dan menyebabkan perasaan kurang nyaman kira kira
satu tahun belakangan ini. Selain itu pasien mengatakan susah BAB dalam 2 bulan
terakhir ini, sehingga menyebabkan pasien harus sering mengedan saat BAB. Selama
ini pasien mengatakan BAB memang agak keras, warna dan bau normal tidak ada
keluhan, tidak terdapat darah maupun lendir. BAK tidak terdapat keluhan.
Pasien mengaku mempunyai kebiasaan jarang mengkonsumsi sayuran dan
buah buahan serta jarang minum air putih.
8
I.6 PENGOBATAN
Medikamentosa :
Infus RL : D5 = 2 : 1, 26 tpm
Ceftriaxone 2 x 1gr
Ketorolac 2 x 30mg
Non-Medikamentosa:
Tatalaksana operatif dan edukasi operasi
Perbanyak makan makanan berserat seperti buah-buahan serta sayuran
Menghindari makanan pedas
Banyak minum air putih
Pasang Tampon
I.7 PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam