LAPORAN KEGIATAN

CASE FINDING
GASTROENTERITIS AKUT

Pendamping:
dr. Yani Amaroh

Disusun oleh:
dr. Fitri Yulianti

PUSKESMAS CIMANGGU 1
KABUPATEN CILACAP

2016
No ID dan Nama Peserta : dr. Fitri Yulianti
No ID dan Nama Wahana : Puskesmas Cimanggu I, Kabupaten Cilacap
Topik : Gastroenteritis
Tanggal (kasus) : 20 Juli 2016
Nama Pasien : Tn. D
Alamat : Telaga luhur 2/3, Negarajati
Pendamping : dr. Yani Amaroh
Tanggal Presentasi : -
Tempat Presentasi : Puskesmas Cimanggu I, Kabupaten Cilacap
Obyektif Presentasi
o Keilmuan o Ketrampilan o Penyegaran o TinjauanPustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil

Deskripsi
Laki-laki tahun datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu. Keluhan
diakui tidak bisa dihitung persisnya berapa kali tapi lebih dari 5x setiap harinya. BAB tidak
disertai lendir maupun darah. Keluhan disertai rasa mulas, nyeri ulu hati, pusing dan mual. Tidak
dirasakan adanya muntah.
Tujuan
o Menentukan diagnosis gastroenteritis akut
o Penelusuran faktor risiko gastroenteritis akut
o Tata laksana gastroenteritis akut
o Edukasi mengenai pencegahan gastroenteritis akut
Bahan Bahasan
o TinjauanPustaka o Riset o Kasus o Audit
Cara Membahas
o Diskusi o Presentasi dan o E-mail o Pos
Diskusi
 Data Pasien
Nama : Tn. D No. Registrasi : Terdaftar sejak:
0940716 20 Juli 2016
Nama Klinik : Puskesmas Cimanggu I
Telepon :-
Data Utama untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran Gastroenteritis akut
Klinis
2. Riwayat Pengobatan Pasien belum mendapatkan pengobatan
3. Riwayat Kesehatan/ Pasien pernah mengalami keluhan yang sama
Penyakit Sebelumnya sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga Keluarga pasien tidak sedang mengalami keluhan
yang serupa dengan pasien.
5. Riwayat Pekerjaan Sudah tidak bekerja
6. Riwayat Imunisasi Tidak ditanyakan
7. Lain – Lain  Tanda – Tanda Vital
 TD : 120/70 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Nafas : 20x/menit
 Suhu : 36,5ºC
 Pemeriksaan Fisik
 KU/Kes: Tampak lemas/ComposMentis
 Status Generalis

Kepala : Rambut tidak mudah dicabut; tidak

beruban, lurus dan berwarna hitam
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil
bulat isokor, diameter 3mm/3mm.
Telinga : Auricula simetris, discharge -/-,
serumen +/+
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum -
Mulut : Bibir sianosis -, karies dentis -,
atrofi papil lidah -, uvula di tengah,
tonsil T1/T1
Leher
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran
JVP : normal
Dada
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetriskanan=kiri, retraksi (-/-
), ketinggalangerak (-/-), pectus
excavatum (-), pectus
carinatum(-),sikatriks (-),
Palpasi : Krepitasi(-), massa (-), fremitus
taktil lapang paru kiri=kanan
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang
paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Rbh-
/-, Rbk -/-, Wh-/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5, 2
jari medial linea
midklavikularis kiri, tidak kuat
angkat
Perkusi : Batas jantung kiri atas di SIC II
LPSS, kanan atas di SIC II
LPSD, kanan bawah di SIC IV
LPSD, dan kiri bawah di SIC V
2 jari medial LMCS, dan batas
jantung kanan bawah di SIC IV
LPSD
 Auskultasi : S1>S2, regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus meningkat
Perkusi : timpani
Palpasi : Dinding abdomen supel, nyeri
tekan epigastrik (+), hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas
Superior : edema -/-, tidak ada gangguan
gerak, pucat -/-
Inferior : edema -/-, tidak ada gangguan
gerak, pucat -/-

 PemeriksaanLaboratorium :
-
DaftarPustaka
Chandra, Budiman. Ilmu Kedokteran : Pencegahan dan Komunitas. Jakarta : EGC.
2009. Hal 280
Davey, Patrick. At a Glance Medicine.. Jakarta : Erlangga Medical Series. 2005.
Hal 102
Rubenstein, David., David Wayne, John Bradley. Lecture Notes : Kedokteran
Klinis. Jakarta : Erlangga Medical Series. 2007. Hal 50
Hasil Pembelajaran
1). Penegakkan diagnosis Hiperemesis Gravidarum
2). Penelusuran factor risiko Hiperemesis Gravidarum
3). Pengobatan Hiperemesis Gravidarum
4). Melakukan edukasi mengenai pentingnya pengobatan Hiperemesis
Gravidarum dan prognosisnya

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

 1. Subyektif
Pasien laki-laki, 73 tahun, datang dengan keluhan buang air besar dengan
konsistensi cair. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan
lebih dari 5x setiap hari. BAB tidak disertai lendir dan darah, kadang disertai rasa
melilit di perut. Pasien juga merasakan mual dan pusing. Tidak ada keluhan
muntah. Pasien masih bisa makan dan minum.
2. Obyektif
Hasil pemeriksaan fisik yang ditemukan mendukung diagnosis gastroenteritis
akut. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan:
a. Keadaan umum tampak lemas
b. Keluhan utama berupa buang air besar dengan konsistensi cair
c. Kuantitas keluhan lebih dari 3x sehari
d. Sudah berlangsung selama 2 hari.
3. Assesment (Penalaran Klinis)
Gastroenteritis akut adalah infeksi yang terjadi pada saluran pencernaan.
Penyebabnya bisa berupa virus maupun bakteri (kolera, Campylobacter,
Salmonella, E. Coli, Staphylococcus, Clostridium botulinum), obat-obatan
(pencahar), keracunan makanan, maupun penyakit tertentu (kolitis, kanker kolon,
dll). Gejala yang terjadi adalah berupa kelainan konsistensi feses yang terjadi
secara mendadak. Kadang terjadi setelah adanya riwayat bepergian ataupun
makan-makanan tertentu. Gejala yang biasa muncul adalah diare, muntah, nyeri
perut, nyeri kepala, dan demam.
Pemeriksaan penunjang pada kasus ini sebenarnya tidak diperlukan pada tahap
awal. Namun pada kasus lebih berat sehingga perlu perawatan khusus di rumah
sakit, bisa dipertimbangkan untuk dilakukan kultur tinja dan darah, hitung darah
lengkap, pemeriksaan elektrolit dan foto polos abdomen.
Pada kasus yang ringan terapi yang dilakukan cukup berupa rehidrasi oral.
Cairan intravena perlu dipertimbangkan pada kasus yang lebih berat. Antibiotik
hanya diberikan jika ada gejala septikemia berupa demam. Pemberian antidiare
pada anak-anak tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan terjadinya ileus
obstruksi. Sedangkan pada orang dewasa dapat diperitmbangkan apabila terjadi
diare profuse dengan pengawasan. Pemberian antimotilitas juga dapat
dipertimbangkan pada pasien dewasa apabila terjadi nyeri perut melilit yang
hebat.
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
klinis. Pada pasien ini ditemukan adanya diare 5x setiap harinya yang tidak
disertai lendir maupun darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya bising
usus yang meningkat tanpa adanya penurunan turgor kulit maupun muntah.
4. Plan
 Diagnosis Diagnosis pasien adalah gastroenteritis akut. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada
pasien ini anamnesis dan pemeriksaan fisik mendukung ke arah
diagnosis gastroenteritis akut.
 Pengobatan  Mengusahakan kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit yang
hilang akibat diare
 Menghindari makanan yang berserat tinggi
 Istirahat cukup
 Farmakologis : untuk penanganan awal diberikan :
- Anti diare : Diaform tab 3x2 tab jika diare
- Antasida tab 3x1 ac
- Tablet zinc 1x1
- L bio 1x1
 Edukasi dan Memberikan informasi kepada pasien, istri dan keluarga
Konsultasi mengenai keadaan pasien dan tanda-tanda bahaya yang harus
diawasi seperti kehilangan kesadaran dan tidak buang air kecil
yang merupakan tanda kedaruratan.
 Rujukan -
 Prognosis Prognosis umumnya bonam dan sangat memuaskan jika
dilakukan penanganan dengan baik. Namun jika tidak
dilakukan penangan yang baik pada tingkat yang berat, kondisi
ini dapat mengancam nyawa pasien.
 Cimanggu, 21 Juli 2016
Dokter Internsip Dokter Pendamping

dr. Fitri Yulianti dr. Yani Amaroh

NIP. 19740129.200604.2.008