LAPORAN KASUS AKUT

GASTRITIS AKUT

Disusun Oleh :
Nur Indah Sartika Dewi
NPM. 111170051

Pembimbing :
dr. Sri Umi Rahmah
dr. Yannah
Sutarjo, SKM, MM.

KEPANITRAAN KEDOKTERAN KELUARGA DAN

KOMUNITAS
PUSKESMAS GEGESIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2018

1
I IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gegesik Wetan
Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan terakhir : SD
Status : Janda
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 06 April 2018 di
poli umum Puskesmas Gegesik.

Keluhan Utama : Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas Gegesik dengan keluhan nyeri ulu hati.
Nyeri ulu hati dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk. Pasien mengaku merasakan mual namun tidak sampai muntah.
Perut terasa kembung diakui pasien. Rasa terbakar di dada disangkal pasien.
Keluhan pasien dirasakan terutama jika pasien terlambat makan. Pasien
mengaku sejak ulu hatinya sakit nafsu makan pasien menjadi menurun, Pasien
merasa badannya lemas namun masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
Pasien menyangkal adanya demam, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa diakui pasien sejak ± 1 bulan yang lalu.
- Riwayat penyakit DM disangkal

2
- Riwayat penyakit Hipertensi disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat penyakit Jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa dengan pasien disangkal.
- Riwayat sakit DM , Hipertensi, Asma, Jantung disangkal.

Riwayat Pengobatan :
- Pasien belum pernah menjalani pengobatan dalam jangka waktu yang
lama.

Riwayat Alergi :
- Pasien menyangkal adanya alergi debu (-), suhu (-), alergi susu (-),
Makanan (-), Obat (-).

Riwayat Psikososial :
- Pasien mengaku sering terlambat makan, pasien makan dua kali sehari,
sering mengkonsumsi makan-makanan bersantan, asam, dan setiap kali
makan salah satunya terdiri dari sambal, karena menurut pengakuannya
bila makan tanpa sambal kurang selera makan. Pasien rutin minum kopi
tiap pagi (1 kali sehari), jarang minum air putih, tidak minum-minuman
bersoda. Pasien menyangkal mengkonsumsi rokok (-), alkohol (-) dan
menggunakan narkoba(-).

3
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
o
- Suhu : 36,8 C
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 x/menit
Kesan : Dalam batas normal

Status Generalisata
- Kepala : Normocephal
- Rambut : Warna rambut (hitam), distribusi ( merata )
- Alis : Warna ( hitam ), madarosis (-)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil (isokor), cekung (-/-)
- Hidung : Normonasi, septum deviasi (-), sekret (-/-), epitaksis (-/-
), pernafasan cuping hidung (-/-)
- Telinga : Normotia, serum/sekret (-/-), hiperemis (-/-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis angulari (-),
lidah kotor (-), karies gigi (-), tonsil = T1-T1, faring
hiperemis (-)
- Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (- )

4
- Dada
Inspeksi : Normochest (+), dada simetris (kanan dan kiri), retraksi
dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal saat
inspirasi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris (kanan=kiri) normal, nyeri
tekan (-/-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Pernafasan vesikuler (+/+), ronki (- /-), wheezing (- /-),
stridor (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat (- )
Palpasi : Ictus cordis teraba (+) di ics v linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri
jantung linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler (+), mur-mur (-),
gallop (-)
Kesan : Dalam batas normal.

- Abdomen
Ispeksi : Perut tampak membuncit (-), luka (-), ditensi abdomen
(-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor
elastis (+), hepar teraba/hepatomegali (-), lien teraba (-),
nyeri dan tekan mc burney (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Kesan : Terdapat nyeri tekan di epigastrium

5
 Ekstremitas :
Atas Bawah
- Akral hangat :+/+ +/+
- RCT : < 2 detik < 2 detik
- Udem : -/- -/-
- Sianosis : -/- -/-
- Petekie : -/- -/-

Genitalia : Tidak diperiksa

IV. DIAGNOSIS BANDING :

- Gastritis Akut
- Ulkus Peptikum
- GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)

V. DIAGNOSIS KERJA
- Gastritis Akut

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Esofagogastriduodenoskopi (EGD)

VII. PENATALAKSANAAN
a. Preventif
 Makan teratur 3 kali sehari
 Hindari makanan asam, pedas, dan bersantan
 Kurangi mengkonsumsi kopi
 Istirahat yang cukup

6
b. Promotif
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini akan kambuh jika
pasien stress (baik stres fisik ataupun stres psikologis), atau makan
tidak teratur, makan makanan yang meningkatkan asam lambung
seperti makanan yang pedas dan asam.
 Menjelaskan kepada pasien cara penggunaan obat untuk
mendapatkan efek maksimal obat.
 Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini agar pasien
patuh untuk berobat ( dapat menyebabkan ulkus pada gaster).

c. Kuratif
Non Medikamentosa :
 Istirahat yang cukup
 Hindari makanan yang pedas,bersantan, asam
 Makan makanan yang lunak terlebih dahulu
 Makan sering tapi dalam jumlah yang sedikit
 Kurangi mengkonsumsi kopi

Medikamentosa :
 Antasida tablet (3x1) per oral sebelum makan
 Ranitidin 150 mg tablat (2x1) per oral sebelum makan

d. Rehabilitatif
 Menjalankan pengobatan dengan teratur
 Jika nyerinya makin bertambah dan ada muntah darah segera
dibawa ke puskesmas atau ke rumah sakit

7
  Pasien disarankan untuk kontrol ulang ke puskesmas untuk melihat
kembali apakah bertambah parah.

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Sanationam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam

8
Follow up pasien tanggal 10 April 2018

S : Keluhan (-)

0 : Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x / menit

RR : 20 x / menit

Suhu 36.7 0 C

Pemeriksaan Generalis

Status Generalisata
- Kepala : Normocephal
- Rambut : Warna rambut (hitam), distribusi ( merata )
- Alis : Warna ( hitam ), madarosis (-)
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek
cahaya (+/+), pupil (isokor), cekung (-/-)
- Hidung : Normonasi, septum deviasi (-), sekret (-/-), epitaksis (-/-
), pernafasan cuping hidung (-/-)
- Telinga : Normotia, serum/sekret (-/-), hiperemis (-/-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis angulari (-),
lidah kotor (-), karies gigi (-), tonsil = T1-T1, faring
hiperemis (-)

9
- Leher
Inspeksi : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : Pembesaran KGB (- )

- Dada
Inspeksi : Normochest (+), dada simetris (kanan dan kiri), retraksi
dinding dada (-), bagian dada yang tertinggal saat
inspirasi (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris (kanan=kiri) normal, nyeri
tekan (-/-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Pernafasan vesikuler (+/+), ronki (- /-), wheezing (- /-),
stridor (-/-)
Kesan : Dalam batas normal
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat (- )
Palpasi : Ictus cordis teraba (+) di ics v linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung linea sternalis dextra, batas kiri
jantung linea midclavikularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler (+), mur-mur (-),
gallop (-)
Kesan : Dalam batas normal.

- Abdomen
Ispeksi : Perut tampak membuncit (-), luka (-), ditensi abdomen
(-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus normal

10
 Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-) epigastrium, turgor
elastis (-), hepar teraba/hepatomegali (-), lien teraba (-),
nyeri dan tekan mc burney (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Kesan : Dalam batas normal

Ekstremitas :
Atas Bawah
- Akral hangat :+/+ +/+
- RCT : < 2 detik < 2 detik
- Udem : -/- -/-
- Sianosis : -/- -/-
- Petekie : -/- -/-

Genitalia : Tidak diperiksa

A : Gastritis Akut

P : Non Medikamentosa :
 Istirahat yang cukup
 Hindari makanan yang pedas,bersantan, asam
 Makan makanan yang lunak terlebih dahulu
 Makan sering tapi dalam jumlah yang sedikit
 Kurangi mengkonsumsi kopi

11
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Environment
Host Keluarga sering
mengkonsumsi makanan yang
pedas setiap kali makan harus

Tingkat pendidikan tersedia sambal akan membuat

Pengetahuan
pasien yang sangat pasien ikut makan sambal
mengenai
rendah karena terpengaruh oleh
kesehatan
keadaan lingkungan sekitar
berkurang
rumahnya.

Gastritis

Kebiasaan pasien sering

Kebiasaan terlambat makan, sering

Agent
mengkonsumsi makan-
Infeksi bakteri terutama
makanan bersantan, asam
Streptococcus, Stapylococcus,
dan pedas. Minum kopi
serta bahan kimia dan minuman
setiap pagi, jarang minum
yanag bersifat korosif seperti
air putih.
asam pekat dan soda kausatif.
Makanan dan minuman yang
terlalu asam, pedas, panas,
berlemak juga

12
DIAGNOSIS HOLISTIK

a. Aspek personal
Pasien datang dengan tujuan agar keluhan yang pasien rasakan dapat sembuh
b. Aspek klinik
Gastritis
c. Aspek risiko internal
 Pendidikan pasien yang sangat rendah
 Kebiasaan pasien sering terlambat makan
 Sering mengkonsumsi makan-makanan bersantan, asam dan pedas.
 Minum kopi setiap pagi
 Jarang minum air putih
d. Aspek psikososial keluarga
 Keluarga pasien yang sering mengkonsumsi makanan yang pedas, setiap
kali makan harus tersedia sambal. Hal tersebut akan membuat pasien
ikut makan sambal karena terpengaruh oleh keadaan lingkungan sekitar
rumahnya.

13
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan
1 Aspek personal: Pasien 3 hari  Kesembuhan Pemberian obat
Gastritis pada pasien Ranitidin 150 mg
 Pasien kembali mg 2x1 tab p.o a.c
ke puskesmas Antasid 3x1 tab
atau ke rumah p.o a.c
sakit jika tidak
sembuh Evaluasi mengenai
-Gangguan rasa
nyeri hilang
-Pasien dapat
melakukan
aktifitas
-Pengetahuan klien
bertambah.
2 Aspek klinik Pasien 3 hari Keluhan
menghilang dan ada
perbaikan klinis
3 Aspek risiko
internal
 Tingkat Pasien 3 hari  Mengerti Edukasi:
pendidikan mengenai Menginformasikan
yang sangat penyakit kepada pasien
rendah gastritis untuk menghindari
 Kebiasaan  Keluhan rasa pemicu terjadinya
pasien jarang mual dan perih keluhan, antara
makan pagi hilang lain dengan makan
 Sering  Makan pagi tepat waktu,
mengkonsum sebelum aktifitas makan sering
si makan- dengan porsi kecil
makanan dan hindari dari
bersantan, makanan yang
asam dan meningkatkan
pedas. asam lambung atau
 Minum kopi perut kembung
setiap pagi seperti kopi,
 Jarang minum makanan pedas,
air putih dan asam.

14
4 Aspek psikososial,
keluarga &
lingkungan
Kebiasaan keluarga Keluarga 3 hari  Meningkatkan Edukasi kepada
yang sering makan pasien pengetahuan keluarga mengenai
sambal setiap kali keluarga pola makan yang
makan mengenai baik
penyakit
gastritis

15
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN
PERTAMA

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

a. Aspek personal:
Pasien dapat sehehat kembali
b. Aspek klinik:
Kesembuhan dari penyakit gastritis yang diderita pasien
c. Aspek risiko internal:
 Tingkat pendidikan yang sangat rendah
 Kebiasaan pasien jarang makan pagi
 Sering mengkonsumsi makan-makanan bersantan, asam dan pedas.
 Minum kopi setiap pagi
 Jarang minum air putih

d. Aspek psikososial keluarga:

Kebiasaan keluarga yang kurang baik dalam mengatur pola makan
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Respon pasien yang baik dalam menerima edukasi serta keinginan tinggi pasien
untuk sembuh
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Tingkat pendidikan yang sangat rendah
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:
Memberikan edukasi kepada pasien untuk menghindari pemicu terjadinya keluhan,
antara lain dengan makan tepat waktu, makan sering dengan porsi kecil dan hindari
dari makanan yang meningkatkan asam lambung atau perut kembung seperti kopi,
makanan pedas, dan asam.

16
 DAFTAR PUSTAKA

Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. Kasper, Dennis L. Hauser, Stephen

L.Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw-Hill
Companies. 2008.
Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit
Erlangga. 2007.
Kumar, Parveen. Clark, Michael. Clinical Medicine. 6 edition. Saunders ltd. Elsevier.
2005.
Price, Sylvia Anderson. Wilson, Lorraine McCarty. Patofisologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2005.
Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakrta: IPD FKUI. 2006.

17
DOKUMENTASI

18