LAPORAN KASUS KRONIS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas
di Puskesmas Jamblang Kabupaten Cirebon

Disusun Oleh :
Fitri Amalia
NPM. 113170026

Pembimbing:
dr. Sri Mulyati
dr. Een Khaeni

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA & KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 8 APRIL 2019 – 29 JUNI 2019
 LAPORAN KASUS KRONIK

I. IDENTITAS
Nama : Ny.. SS
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Blok Buntalan RT019/RW005 Desa Orimalang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : Senin, 6 Mei 2019
Tanggal Home Visite : Rabu, 15 Mei 2019
No. RM : 06-00 01 11

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Mei 2019
A. Keluhan utama
Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas diantar oleh keluarganya dengan keluhan
sesak nafas yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan
hilang timbul, timbul saat beraktivitas seperti mencuci pakaian, menyapu
halaman dan mengepel lantai dirasakan selama 1-5 menit dan berkurang jika
pasien beristirahat. Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. Sesak nafas
berulang dialami pasien sejak ± 2 tahun yang lalu, sesak nafas dirasakan
terutama jika malam hari sehingga pasien sering terbangun dan ketika tidur
pasien menggunakan 2-3 bantal dan berganti-ganti posisi karena perasaan
tidak nyaman. Keluhan ini kadang disertai juga batuk tidak berdahak dan
tidak disertai darah serta terjadi saat malam hari dan sering merasa lemas dan
 mudah lelah. Keluhan tidak disertai dengan demam, nafas berbunyi mengi,
nyeri dada, dada berdebar-debar, sakit kepala, dan bengkak pada tungkai. Saat
ini pasien datang ke puskesmas untuk memeriksakan diri mengenai
penyakitnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan

Pasien memiliki penyakit jantung sejak 2 tahun yang lalu dan sering
memeriksakan diri ke RS Arjawinangun. Dokter spesialis jantung disana
menyatakan bahwa jantungnya membengkak. 1 tahun kemudian pasien
dianjurkan pindah RS ke RS Hasna Medika karena kondisi pasien semakin
memburuk dan di sana pasien sempat dirawat selama 3 hari dan dibekali obat-
obatan seperti furosemid, clopidogrel, aspilet, ramipril, ambroxol, dan
ranitidine saat pulang. Setiap bulannya, pasien menjadi rutin kontrol ke RS
Hasna Medika dengan dr. Lubis Sp.JP dan saat ini pasien diberikan obat-
obatan seperti rampiril, bisoprolol, dan amlodipin. Riwayat hipertensi
diketahui bersamaan dengan sakit yaitu 2 tahun lalu dan paling tinggi
mencapai 240/120. Riwayat diabetes mellitus, asma, alergi, pengobatan
selama 6 bulan disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Diakui, ayah pasien.
Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal

E. Riwayat Pribadi dan Sosial

Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Sosial ekonomi
pasien menengah. Pasien tidak merokok, jarang berolahraga dan sering
makan makanan yang bersifat asin.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang
b. Kesadaran : Compos mentis/ GCS: E4V5M6
c. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 94x/menit
Frekuensi Napas : 21x/menit
Suhu : 36,4˚C
SpO2 : 97%

B. Status Antropometri
a. Tinggi Badan : 154 cm
b. Berat Badan : 45 Kg
c. IMT : 19 (status gizi normal)

C. Stasus Interna
Kepala Normocephali, tanda trauma (-), benjolan (-).
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga Bentuk normal, sekret -/- , luka -/-, perdarahan -/-
Hidung Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, epistaksis -/-,
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut Bibir: simetris, sianosis (-), pursed lips breathing (-)
Gusi: hiperemis (-), perdarahan (-)
Gigi: caries (-)
Mukosa: basah berwarna merah muda.
Leher Simetris, trakea di tengah, luka (-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), skrofuloderma (-), JVP: 5+2cm H2O,
pembesaran otot sternocleidomastoideus (-), otot bantu nafas
sternocleidomastoideus (-)
Toraks Pulmo
Inspeksi: dada simetris kanan = kiri, tidak terdapat napas yang
tertinggal, massa (-), bekas luka (-), retraksi (-), barrel
chest (-)
Palpasi: nyeri tekan -/-, krepitasi (-), ekspansi pernapasan
simetris kanan dan kiri, massa -/-, fremitus taktil kanan
= kiri.
Perkusi: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Cor
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba, thriil (-)
Perkusi: batas Jantung:
Batas kanan jantung : ICS V linea parasternal dextra
Batas pinggang jantung : ICS III linea midclaviculla sinistra
Batas apex jantung : ICS VI 1cm ke arah lateral linea axilaris
anterior sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-). gallop (-).
Abdomen Inspeksi: Bentuk datar, dinding abdomen simetris, distensi (-),
massa (-), bekas luka (-).
Auskultasi : Bising usus (+) 15x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, asites (-), nyeri ketok
CVA -/-
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2”, edema pitting -/-,
deformitas -/, clubbing finger -/-
Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2”, edema pitting -/-,
deformitas -/-, clubbing finger -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Interpretasi:
 Pulmo: corakan bronkovaskuler normal.
 Sinus costophrenicus lancip. Diafragma licin.
 Cor: CTR >50%. Aortosklerosis
 Sistema tulang intact.
 Kesan:
- Cardiomegali (ASHD)
- Pulmo dalam batas mormal.

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- EKG
- Laboratorium: Kimia darah

V. DIAGNOSIS BANDING
- Congestive Heart Failure
- PPOK
VI. DIAGNOSIS KERJA
Congestive Heart Failure fc II

VII. PENATALAKSANAAN
a. Preventif
- Membudayakan perilaku hidup sehat
b. Promotif
- Edukasi pasien mengenai penyakit hipertensi, congestive heart failure
serta komplikasi penyakitnya.
- Mengkonsumsi makanan yang sehat seperti buah dan sayur
- Mengurangi asupan garam
- Rutin melakukan aktivitas fisik 20 menit 3 kali seminggu dan jangan
memaksakan melakukan aktivitas fisik terlalu keras.
- Menghindari stress
- Rutin memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan
c. Kuratif
- Rujuk ke poli jantung

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia
X. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

HOST :

- Usia
- Gaya hidup
- Pola makan
- Riwayat genetik
- Pendidikan dan Pengetahuan
mengenai penyakit

CONGESTIVE
HEART
FAILURE

AGEN : ENVIRONTMENT:

(-) (-)

XI. DIAGNOSTIK HOLISTIK

a. Aspek Personal
Pasien datang agar keluhan yang dirasakannya dapat membaik.
b. Aspek Klinik
Congestive heart failure
 c. Aspek risiko internal
1) Usia rentan terhadap penyakit congestive heart failure
2) Perilaku makan makanan tinggi garam
3) Aktivitas fisik yang kurang
d. Aspek psikososial keluarga
1) Sosio-ekonomi pasien menengah ke bawah
2) Pendidikan, pengetahuan, sikap dan perilaku pasien dan keluarga
pasien yang kurang dalam memahami penyakit congestive heart
failure.

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
Personal - Menjelaskan kepada Pasien Pada saat - Pasien memahami
pasien mengenai di penyakit dan
penyakit dan komplikasi Puskemas komplikasi dari
dari penyakit tersebut penyakitnya
- Memberitahukan - Pasien meminum
tentang pola makan obat secara teratur
pada pasien dengan dan benar sesuai
hipertensi dengan dengan dosis dan
menyarankan untuk diet cara pemberian.
rendah garam - Kontrol rutin
- Memberitahukan sesuai jadwal ke
kepada pasien untuk rumah sakit dan
meminum obat secara melakukan
teratur dan kontrol rutin pengukuran
ke rumah sakit tekanan darah di
faskes terdekat
Klinis - Rujuk ke poli jantung Pasien Pada saat Pasien mengalami
di perbaikan dalam
Puskesmas status kesehatan dan
kualitas hidup
pasien dapat
meningkat
Internal - Mengurangi kebiasaan Pasien Rumah - Pasien dapat
makan makanan yang menerapkan pola
bersifat asin. makan sehat
- Lakukan aktivitas fisik dengan diet rendah
secara bertahap dan garam
tidak boleh berlebihan. - Pasien dapat
melakukan
aktivitas kembali
secara bertahap.
Aspek Menjelaskan kepada Keluarga Pada saat Keluarga pasien
Psikososial keluarga tentang penyakit Pasien kunjungan lebih meningkatkan
yang dialami pasien, agar rumah perhatian dan
anggota keluarga lainnya kepedulian terhadap
saling mengingatkan penyakit yang
pasien untuk menjaga sedang diderita
pola makan serta keluarga pasien
pengobatannya mampu memberikan
motivasi kepada
pasien

XIII. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, Diagnosis Holistik & rencana
selanjutnya
Tindak Pada Kunjungan tanggal 15 Mei 2019 dilakukan evaluasi:
Lanjut - Obat yang diberikan dari rumah sakit sudah di minum
- Keluhan yang dirasakan pasien berkurang dan klinis
membaik.
- Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarganya, dan pemeriksaan yang lebih
mendetail
Dilakukan edukasi mengenai:
- Penyakit hipertensi dan congestive heart failure serta
komplikasinya.
- Keteraturan minum obat
- Rutin kontrol ke rumah sakit
- Pola makan penderita hipertensi dengan menerapkan diet
rendah garam
- Jangan melakukan aktivitas fisik secara berlebihan
XIV. KESIMPULAN
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
- Pasien dan keluarga terbuka terhadap edukasi dan motivasi yang diberikan
dokter muda
- Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar
penyakit dapat terkontrol.
- Dukungan dan perhatian keluarga terhadap kesehatan pasien dan anggota
keluarga lainnya
- Kesadaran pasien dan keluarga untuk hidup lebih sehat.
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sosio-ekonomi menengah ke bawah
Lampiran:

Gambar. Petugas melakukan kunjungan rumah pasien