LAPORAN KASUS KRONIS

TUBERKULOSIS PARU

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat

Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas
di Puskesmas Jamblang Kabupaten Cirebon

Disusun Oleh :
Fitri Amalia
NPM. 113170026

Pembimbing:
dr. Sri Mulyati
dr. Een Khaeni

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA & KOMUNITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
PERIODE 8 APRIL 2019 – 29 JUNI 2019
 LAPORAN KASUS KRONIK

I. IDENTITAS
Nama : Tn. K
Usia : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blok Kebagusan RT003/RW009 Desa
Sitiwinangun.
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : Rabu, 8 Mei 2019
Tanggal Home Visite : Rabu, 15 Mei 2019
No. RM : 02-00 02 92

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 Mei 2019
A. Keluhan utama
Batuk berdahak
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas diantar oleh istrinya dengan keluhan
batuk berdahak sejak ±1.5 bulan sebelum pengobatan. Saat ini pasien datang
ke puskesmas untuk kontrol penyakit flek dan pengambilan obat. Keluhan
batuk disertai dengan dahak konsistensi kental berwarna kuning kehijauan
tetapi tidak disertai dengan darah dan dirasakan terus menerus dan semakin
parah sewaktu malam hari. Jika batuk terlalu keras terkadang pasien
merasakan sesak nafasnya. Saat ini keluhan batuk dirasakan membaik
setelah pasien melakukan pengobatan di puskesmas. Keluhan disertai
dengan mual tanpa muntah dan sering berkeringat di malam hari walaupun
sedang tidak melakukan kegiatan. Keluhan demam lama disangkal pasien.
Pasien mengatakan sebelum dilakukan pengobatan, nafsu makan berkurang
sehingga berat badan sukar naik namun setelah diberikan pengobatan berat
 badannya bertambah sebanyak 4kg. Pasien mengakui belum pernah
pengobatan lama selama 6 bulan sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluhan Serupa : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal

D. Riwayat Pengobatan
Sebelum memeriksaan diri ke praktik dokter umum dan puskesmas,
pasien sering membeli obat batuk di warung namun tidak ada perbaikan.
Akhirnya pasien memeriksakan diri ke praktik dokter umum kemudian
diberikan obat dan dilakukan foto rontgen dada kemudian oleh dokter
tersebut di anjurkan untuk ke puskesmas karena pemeriksaan klinis dan
hasil rontgen dada menunjukkan kearah penyakit flek. Kemudian pasien
datang ke puskesmas dilanjutkan dengan pemeriksaan dahak. Setelah itu,
pasien diberikan obat flek dan saat ini pasien sedang menjalani pengobatan
bulan ke-4 di puskesmas.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keluhan Serupa : Dibenarkan, anak kedua pasien menderita
flek dan sedang dalam pengobatan.
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal

F.Riwayat Pribadi dan Sosial

Sehari-hari pasien bekerja sebagai pedagang di warungnya, pasien
tidak merokok namun kontak dengan perokok aktif sering. Pasien tinggal
 bersama istri dan kedua anaknya di lingkungan padat penduduk. Kondisi
rumah tampak kurang rapih, fisik bangunan permanen dengan lantai terbuat
dari semen pada bagian dalam rumah serta tanah pada bagian depan dan
belakang halaman rumah. Dinding rumah terbuat dari batu bata dengan
langit-langit terbuka langsung ke genting, luas rumah ±8x4x3m 2 terdiri dari
2 kamar tidur dan sebuah warung tepat didepan rumah disertai dengan
dapur. Penerangan dalam rumah menggunakan listrik namun ventilasi dan
pencahayaan matahari kurang baik dimana ventilasi terdapat hanya satu saja
pada bagian depan warung sehingga rumah terkesan sangat lembab dan
kurang mendapat sirkulasi udara yang baik. Sumber air minum dari bor
sanyo milik sendiri, limbah dialirkan ke got yang berakhir disungai,
memiliki 1 toilet dan 1 kamar mandi yang terpisah dengan bangunan rumah
yang terdapat di depan halaman rumah. Lantai kamar mandi terbuat dari
semen dan tidak licin. Kondisi rumah secara keseluruhan tampak kurang
baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos mentis/ GCS: E4V5M6
c. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 86x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu : 36,4˚C
SpO2 : 98%
B. Status Antropometri
a. Tinggi Badan : 172 cm
b. Berat Badan : 54 Kg
c. IMT : 18.3 (status gizi kurang)
C. Stasus Interna
Kepala Normocephali, tanda trauma (-), benjolan (-)
Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga Bentuk normal, sekret -/- , luka -/-, perdarahan -/-
Hidung Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, epistaksis -/-,
pernapasan cuping hidung (-)
Mulut Bibir: simetris, sianosis (-), pursed lips breathing (-)
Gusi: hiperemis (-), perdarahan (-)
Gigi: caries (-)
Mukosa: basah berwarna merah muda.
Leher Simetris, trakea di tengah, luka (-), benjolan (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), skrofuloderma (-), JVP normal,
pembesaran otot sternocleidomastoideus (-), otot bantu nafas
sternocleidomastoideus (-)
Toraks Pulmo
Inspeksi: dada simetris kanan = kiri, tidak terdapat napas yang
tertinggal, massa (-), bekas luka (-), retraksi (-)
Palpasi: nyeri tekan -/-, krepitasi (-), ekspansi pernapasan
simetris kanan dan kiri, massa -/-, fremitus taktil
kanan = kiri.
Perkusi: sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Cor
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba, thriil (-)
Perkusi: batas Jantung:
Batas kanan jantung : ICS V linea parasternal dextra
Batas pinggang jantung : ICS III linea midclaviculla sinistra
Batas apex jantung : ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I-II reguler, murmur (-). gallop (-).
Abdomen Inspeksi: Bentuk datar, dinding abdomen simetris, distensi (-),
massa (-), bekas luka (-).
 Auskultasi : Bisisng usus (+) 15x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, asites (-), nyeri ketok
CVA -/-
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Superior: Akral hangat +/+, CRT <2”, edema -/-, deformitas -/,
clubbing finger -/-
Inferior: Akral hangat +/+, CRT <2”, edema -/-, deformitas -/-,
clubbing finger -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Sputum BTA
Hasil: Negatif
- Pemeriksaan Rontgen Thoraks
Interpretasi:
 Cor: CTR <50%
 Pulmo: Hillus dan vaskular
kasar. Tampak infiltrat di
lapangan atas paru kanan
 Kesan: TB aktif.

V. DIAGNOSIS BANDING
- Tuberkulosis Paru
- Pneumonia
- Bronkhitis Kronis

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tuberkulosis Paru

VII. PENATALAKSANAAN
 a. Preventif
- Membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat
- Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan
mengkonsumsi vitamin.
- Istirahat dengan cukup dan tetap lanjutkan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan kemampuan.
b. Promotif
- Edukasi pasien mengenai penyakit tuberkulosis paru merupakan penyakit
menular, cara penularan, pencegahan, pengobatan, dan komplikasi.
- Edukasi pasien mengenai pemeliharaan dan perbaikan kualitas
perumahan dan lingkungannya sesuai dengan standar rumah sehat.
- Menggunakan alat perlindungan diri seperti masker saat berkontak
dengan orang lain terutama anak kecil.
- Menerangkan mengenai perilaku etika berbatuk dan tidak membuang
dahak sembarangan
c. Kuratif
- FDC OAT Kategori 1 tahap lanjutan 3 kali dalam seminggu.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
X. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

HOST :

- Usia
- Jenis kelamin
- Status gizi
- Sistem Imun
- Pendidikan dan Pengetahuan
mengenai penyakit
 TB PARU

AGEN : ENVIRONTMENT:

Bakteri: Kondisi rumah:

Mycobacterium - Kepadatan hunian rumah
tuberculosis. - Luas hunian rumah
- Ventilasi rumah
Merupakan bakteri - Pencahayaan rumah
berbentuk batang, aerob, Paparan asap rokok
tidak memiliki spora dan Kontak dengan penderita TB
bersifat tahan asam.

XI. DIAGNOSTIK HOLISTIK

a. Aspek Personal
Pasien datang agar penyakit tuberkulosis paru pasien sembuh.
b. Aspek Klinik
Tuberkulosis paru
c. Aspek risiko internal
1) Usia produktif rentan terhadap penyakit tuberkulosis paru
2) Jenis kelamin laki-laki mempunyai kebiasaan cenderung merokok
dan berkaitan erat dengan interaksi sosial yang lebih tinggi
daripada perempuan.
3) Tingkat pendidikan dan pengetahuan yang kurang terhadap
penyakit tuberkulosis paru
4) Faktor kondisi rumah yang padat penduduk, luas hunian rumah,
ventilasi rumah dan pencahayaan rumah yang kurang baik.
d. Aspek psikososial keluarga
 1) Sosio-ekonomi pasien rendah
2) Pendidikan, pengetahuan, sikap dan perilaku pasien dan keluarga
pasien yang kurang dalam memahami penyakit tuberkulosis paru.

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan
Personal - Menjelaskan kepada pasien Pasien Pada - Pasien memahami
mengenai penyakit, cara saat di penyakit cara
penularan, pencegahan, puskes penularan, pencegahan,
pengobatan, dan komplikasi mas pengobatan, dan
dari penyakitnya. komplikasinya dari
- Memberitahukan pasien penyakitnya
untuk menggunakan masker - Pasien meminum obat
saat berkontak dengan orang sesuai anjuran petugas
lain terutama anak kecil. kesehatan
- Menerangkan mengenai - Pasien kembali kontrol
perilaku etika berbatuk dan mengenai penyakitnya
tidak membuang dahak dan mengambil obat
sembarangan seminggu sekali
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien menerapkan
rutin minum obat sesuai perilaku hidup sehat.
dengan anjuran petugas
kesehatan agar tidak terjadi
pengulangan pengobatan dan
resitensi obat.
- Menganjurkan pasien untuk
kontrol dan mengambil obat
satu minggu kemudian
- Memberitahukan pasien
untuk menerapkan perilaku
hidup sehat
Klinis - FDC OAT Kategori 1 tahap Pasien Pada Pasien mengalami
lanjutan 3 kali dalam saat di perbaikan dalam status
seminggu Puskes kesehatan dan kualitas
mas hidup pasien dapat
meningkat
Internal - Membudayakan perilaku Pasien Rumah - Pasien dapat
hidup bersih dan sehat menerapkan perilaku
- Meningkatkan daya tahan hidup bersih dan sehat
 tubuh dengan cara makan
makanan bergizi dan
mengkonsumsi vitamin.
- Istirahat dengan cukup dan
tetap lanjutkan aktivitas
sehari-hari.
Aspek - Menjelaskan kepada keluarga Keluarga
Psiko- tentang penyakit yang
sosial dialami pasien, agar anggota
keluarga lainnya saling
mengingatkan pasien untuk
meminum obat sesuai dengan
anjuran petugas kesehatan
- Menjelaskan kepada keluarga
untuk memelihara
lingkungan yang sehat seperti
menjaga kebersihan dan
kelembapan rumah dengan
ventilasi dan pencahayaan
yang cukup agar kuman
terbawa oleh udara yang
mengalir keluar.
- Pasien dapat kembali
melanjutkan aktivitas
sehari-hari
Pada - Keluarga pasien lebih
Pasien saat meningkatkan perhatian
kunjun dan kepedulian
gan terhadap penyakit yang
rumah sedang diderita serta
mampu memberikan
motivasi kepada pasien
- Keluarga pasien dapat
menjadi pengawas
minum obat pasien.
- Keluarga dapat saling
memelihara dan
memperbaiki kualitas
perumahan dan
lingkungannya sesuai
dengan standar rumah
sehat.

XIII. TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, Diagnosis Holistik & rencana
selanjutnya
Tindak Pada Kunjungan tanggal 15 Mei 2019 dilakukan evaluasi:
Lanjut - Obat yang telah diberikan sudah dimakan
- Gejala yang dirasakan pasien berkurang
- Dilakukan anamnesis mengenai penyakit pasien, kebiasaan
pasien serta keluarganya, pengawasan minum obat dan
pemeriksaan yang lebih mendetail
Dilakukan edukasi mengenai:
- Penyakit Tuberkulosis dan pentingnya pengobatan serta
resiko drop out obat.
- Pencegahan penularan penyakit tuberkulosis paru
 - Pendampingan dan pengawasan ke
- teraturan minum obat selama pengobatan kepada PMO

XIV. KESIMPULAN
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
- Pasien dan keluarga terbuka terhadap edukasi dan motivasi yang
diberikan dokter muda
- Sikap pasien dan keluarga yang mau mendukung dan berusaha agar
penyakit tuberkulosis paru sembuh.
- Dukungan dan perhatian keluarga terhadap kesehatan pasien dan anggota
keluarga lainnya dengan cara menjadi pengawas minum obat.
- Rumah pasien yang berjarak tidak jauh dengan puskesmas dan memiliki
kendaraan bermotor untuk memudahkan mobilisasi ke puskesmas
Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
Sosio-ekonomi yang rendah

Lampiran:

Gambar 1. Petugas melakukan kunjungan Gambar 2. Kondisi rumah pasien tampak

rumah depan
Gambar 3. Kondisi rumah pasien tampak Gambar 4. Kondisi rumah pasien tampak
dalam disertai dengan warung dalam

Gambar 5. Kondisi kamar (1) Gambar 6. Kondisi kamar (2)

Gambar 7. Keadaan kamar mandi pasien Gambar 8. Keadaan jamban pasien

Gambar 9. Kondisi lingkungan sekitar Gambar 10. Kondisi lingkungan sekitar

rumah pasien rumah pasien