RESPONSI

HEMATEMESIS MELENA E.C. SUSP GASTRITIS EROSIVA DD/

ULKUS GASTER + DIABETES MELLITUS TIPE 2

Oleh :
Septia Nindi Fariani
H1A 008 034

Pembimbing
dr. M. Yamin, Sp.Pd

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PRAYA
2012

RESPONSI
HEMATEMESIS MELENA E.C. SUSP GASTRITIS EROSIVA DD/
ULKUS GASTER + DIABETES MELLITUS TIPE 2

Oleh :
Septia Nindi Fariani
H1A 008 034

Pembimbing
dr. Windutama, Sp.Pd

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD PRAYA
2012

RESPONSI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Iq. R

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Status

: Menikah

Alamat

: Mertak Kesambik

Suku

: Sasak

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

:-

No RM

: 29 16 79

MRS

: 12 Oktober 2012

Waktu Pemeriksaan

: 12 Oktober 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Muntah dan BAB berwarna hitam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Muntah dan BAB berwarna hitam dimulai sejak 3 hari yang lalu. Muntah
sebanyak 3x sebelum masuk rumah sakit, diawali mual, berisi air bercampur
makanan dan darah berwarna hitam sebanyak 1/2 gelas aqua tiap kali muntah,
disertai nyeri ulu hati yang sering kambuh. BAB lembek, kehitaman, dan
berbau busuk. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung, nyeri ulu hati (+),
badan terasa lemah, dan nafsu makan berkurang. Pasien mengaku bertambah
kurus dalam beberapa bulan terakhir, padahal pasien mengaku sebelum muntah
dan BAB kehitaman ini sering cepat lapar namun makan tidak teratur, sering
haus dan banyak minum. Pasien menyangkal riwayat batuk lama, sesak napas,
dan nyeri dada. BAK (+) jernih kekuningan, darah (-), dan diakui semakin
sering terutama bila malam hari bisa sampai 5-6x.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o

Riwayat HT (+), DM tidak diketahui, asma (-), ambeien (-)

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Riwayat HT, DM, asma pada
keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku sedang mengkonsumsi obat herbal Cina selama 1 bulan
terakhir ini. Konsumsi jamu-jamuan dan obat-obatan lainnya disangkal pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja lagi. Pasien
tinggal bersama anak dan cucunya. Sejak sering merasa nyeri ulu hati, pasien
lebih banyak istirahat di rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :
o

Keadaan umum

: Lemah

Kesan sakit

: Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit, reguler

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,3 oC

Berat badan

: 35 kg

Tinggi badan

:150 cm

: 35/(1,5)2 = 15,56 Underweight

BMI

Status General :
Kepala :

1.

Ekspresi wajah : normal

2.

Bentuk dan ukuran : normal

3.

Rambut : berwarna putih, tipis

4.

Edema (-)

5.

Malar rash (-)

6.

Parese N VII (-)

7.

Hiperpigmentasi (-)

8.

Nyeri tekan kepala (-)

Mata :

1.

Simetris

2.

Alis : normal

3.

Exophtalmus (-)

4.

Ptosis (-)

5.

Nistagmus (-)

6.

Strabismus (-)

7.

Edema palpebra (-)

8.

Konjungtiva : anemis (+/+)

9.

Sklera : ikterik (-/-), hiperemis (-)

10.

Pupil : isokor, bulat, refleks cahaya (+/+), diameter 1 mm/1

mm

11.

Kornea : normal

12.

Lensa : normal, katarak (-)

Telinga :

1.

Bentuk : normal, simetris

2.

Lubang telinga : normal, sekret (-)

3.

Nyeri tekan tragus (-)

4.

Pendengaran : kesan normal

Hidung :

1.

Simetris, deviasi septum (-)

2.

Napas cuping hidung (-)

3.

Perdarahan (-), sekret (-)

4.

Penciuman normal
Mulut :

1.

Simetris

2.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips

breathing (-)

3.

Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)

4.

Lidah : glositis (-), atrofi papil lidah (-)

5.

Gigi : caries (-), karang gigi (-)

6.

Mukosa : pucat
Leher :

1.

Kaku kuduk (-)

2.

Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

3.

Trakea : ditengah

4.

Peningkatan JVP (-)

5.

Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)

6.

Pembesaran nodul thyroid (-)

Thorax :

Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi
sinistra

: Iktus kordis teraba pada ICS V linea midclavicula

 Perkusi

: Batas kanan jantung : ICS II sampai ICS V linea

parasternalis dextra. Batas kiri jantung : ICS II linea parasternal

sampai ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :
Inspeksi :
1.

Bentuk dan ukuran dada simetris, dada datar, lordosis (-),

kifosis (-)

2.

Permukaan dada : spider nevi (-), massa (-), scar (-)

3.

Penggunaan otot bantu pernapasan (-)

4.

Iga dan antar iga : tidak tampak pelebaran sela iga

5.

Fossa supraklavikula dan infraclavicula tampak cekung

simetris.

6.

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi 20 x/menit

Palpasi :
1. Posisi mediastinum : letak trakea di garis tengah.
2. Pergerakan dinding dada simetris
3. Fremitus fokal : +/+ simetris
4. Getaran (thrill) (-), benjolan (-), krepitasi (-), nyeri dada (-)
Perkusi :
1. Sonor di lapang paru kanan kiri
2. Batas paru hepar : inspirasi ICS 6, ekspirasi ICS 5
Auskultasi : vesikuler (+/+) , rhonki (-/-), wheezing (-/-).
o Abdomen :
1. Inspeksi : distensi (-), sikatrik (-), vena kolateral (-), caput medussa (-),
scar (-)
2. Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-)
3. Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, H/ L/ R tidak teraba
4. Perkusi : timpani (+), pekak beralih (-).
Rectal touch : kekuatan sfingter baik, permukaan mukosa licin, massa (-),
hemoroid (-), nyeri (-), feses (+) berwarna hitam.

Nyeri tekan (+)

++++
+
o Ekstremitas Superior :
1. Telapak tangan : hangat, eritema palmaris (-)
2. Deformitas (-), pergerakan : baik, nyeri (-)
3. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)
4. Sianosis (-), petechie (-)
5. Edema (-/-)
Ekstremitas Inferior :

1. Telapak kaki : Hangat, deformitas (-)

2. Pergerakan : baik, nyeri (-)
3. Tremor (-), kuku : Clubbing finger (-)
4. Sianosis (-), petechie (-)
5. Edema (-/-)
o Genitourinaria : tidak dievaluasi
RESUME
Pasien datang dengan keluhan muntah dan BAB berwarna hitam sejak 3
hari yang lalu. Muntah sebanyak 3x sebelum masuk rumah sakit, diawali mual,
berisi air bercampur makanan dan darah berwarna hitam sebanyak 1/2 gelas aqua
tiap kali muntah, disertai nyeri ulu hati yang sering kambuh. BAB lembek,
kehitaman, dan berbau busuk. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung, nyeri
ulu hati (+), badan terasa lemah, dan nafsu makan berkurang. Pasien mengaku
bertambah kurus dalam beberapa bulan terakhir, padahal pasien mengaku sering
cepat lapar namun makan tidak teratur, sering haus, banyak minum, semakin sering
BAK terutama bila malam hari bisa sampai 5-6x.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital yaitu TD: 130/80, N: 90

x/menit, RR: 20 x/menit, T: 36,3oC. Pemeriksaan jantung-paru dalam batas normal,
ditemukan nyeri tekan epigastrium (+), pada rectal touch ditemukan feses (+)
berwarna hitam.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik
Parameter
HGB
HCT
WBC
MCV
MCH
MCHC
PLT
GDS
SGOT
SGPT
HbsAG

10/10/2012
3,6
12,1
7,7
81,5
24,2
29,8
292
251
15,6
25,8
-

Normal
11,5-16,5 g/dL
37-45 [%]
4,0 11,0 [10^3/ L]
82,0 92,0 [fL]
27,0-31,0 [pg]
32,0-37,0 [g/dL]
150-400 [10^3/ L]
<160
<40
<41

6. DIAGNOSIS

Hematemesis melena e.c. susp gastritis erosiva dd/ ulkus gaster

Anemia berat e.c. hematemesis melena

Diabetes mellitus tipe 2

7. PLANNING TERAPI

IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm

Inj. Omeprazole 1 Amp/12 jam (i.v)

Sukralfat 4x500 mg

Inj. Vit K 1 Amp/12 jam (i.v)

Inj. Asam tranexamat 1 Amp/12 jam (i.v)

Novorapid 4-4-2

Pro transfusi PRC

Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan

8.USULAN PEMERIKSAAN

Pro endoskopi

Ureum, kreatinin

UL

EKG

Profil lipid : kolesterol, trigliserida