Presentasi Kasus Kecil

WANITA 38 TAHUN DENGAN ANEMIA EC OCD DD PERDARAHAN, BURGER’S

DISEASE, HIPERTENSI STAGE II, CHF NYHA III A. CARDIOMEGALI E. HHD,
HIPOALBUMINEMIA SEDANG (2,1)

Oleh:
Anggit Triadiana G99172040
Yudhistira Hutomo G99181069
Dwi Pratika Anjarwati G99172064
Fitaschya Dinda Thifaira G99172079
Lintang Daru Jati G99172103

Residen Pembimbing

dr. Septina dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR.MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

WANITA 38 TAHUN DENGAN ANEMIA EC OCD DD PERDARAHAN, BURGER’S
DISEASE, HIPERTENSI STAGE II, CHF NYHA III A. CARDIOMEGALI E HHD,
HIPOALBUMINEMIA SEDANG (2,1)

Oleh:
Anggit Triadiana G99172040
Yudhistira Hutomo G99181069
Dwi Pratika Anjarwati G99172064
Fitaschya Dinda Thifaira G99172079
Lintang Daru Jati G99172103

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal : ……………………. 2019

dr. Eva Niamuzisilawati, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

2
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas

Nama : Ny. N
No. RM : 00926588
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Alamat : Gatak RT/RW 01/01, Blimbing Gatak, Sukoharjo
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 4 September 2019
Tanggal dikasuskan : 6 September 2019

B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Kaki kiri membengkak sejak 1 bulan SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi Surakarta dengan keluhan kaki
kiri membengkak sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kaki kiri
membengkak perlahan- lahan. Saat ini pasien kesulitan untuk berdiri dan
berjalan. Bengkak mulanya timbul dari kaki kiri sampai pangkal paha kiri.
Selain bengkak, juga timbul luka di kulit betis kiri dan paha kiri. Terdapat
nanah pada luka di betis kiri dan luka basah. Terdapat juga luka pada betis
kanan.
Pasien juga mengeluhkan bengkak di perutnya. Pasien juga
merasakan kedua tangannya bengkak.
Pasien mengeluhkan kepala pusing sejak 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan pusing dirasakan hilang timbul. Keluhan
timbul saat melakukan aktivitas, berkurang saat beristirahat. Pasien

3
 menyangkal riwayat perdarahan dari hidung, mulut, ataupun keluhan BAB
dan muntah darah.
Pasien mengeluhkan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas
dirasakan hilang timbul dan terutama dirasakan saat pasien beraktivitas
ringan seperti bekerja di dalam rumah. Sesak berkurang saat pasien
beristirahat. Sesak tidak disertai keluhan batuk maupun demam.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : terdapat sejak 4 bulan SMRS

Riwayat mondok : pernah dirawat di RS swasta akibat keluhan
yang serupa
Riwayat operasi : amputasi jari tangan kanan dan jari tangan kiri
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
Riwayat transfusi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal
Riwayat sakit kuning : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

4
5. Pohon Keluarga Pasien

Keterangan :

: Pasien

: Perempuan

: Laki-laki

6. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : Disangkal, namun suami pasien merokok.
Riwayat Alkohol : Disangkal
7. Riwayat Gizi
Pasien makan nasi dengan lauk ayam dan sayuran setiap hari 3 kali sehari,
sekali makan 5-6 sendok makan. Pasien memakan makanan selingan
berupa roti, dua kali sehari. Pasien minum air putih 6-7 gelas belimbing
setiap hari.
8. Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien sudah menikah selama 10 tahun dan mempunyai satu orang anak
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien dan suaminya tinggal
dalam satu rumah. Pasien berobat menggunakan BPJS

5
II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 6 September 2019 dengan hasil sebagai

berikut:
A. Keadaan umum
Compos mentis, GCS E4V5M6, pasien terlihat sakit sedang,
1. Tanda vital
a. Tensi : 180/100 mmHg pada posisi supine di lengan
kanan
b. Nadi : 66 kali /menit, reguler, isi cukup
c. Frekuensi nafas : 24 kali /menit, reguler, irama teratur
d. Suhu : 36.9 oC per axila
e. Saturasi : 98% pada O2 ruangan
f. VAS : 4 pada perut dan tangan, 2 pada kedua kaki
2. Status gizi
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 155 cm
c. IMT : 20.8 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
3. Kulit : Kulit berwarna coklat, turgor menurun (-).
4. Kepala: Bentuk mesocephal, atrofi M. Temporalis (-), rambut warna hitam
5. Mata: Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+),
strabismus (-/-), katarak (-/-).
6. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)
7. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-)
8. Mulut : Mukosa kering (-), bibir kering (-), sianosis (-)
9. Leher : JVP 5+4 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening leher (-)

6
10. Thorax: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-)
11. Jantung
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
c. Perkusi :
Batas pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra
Batas kiri jantung : SIC VI Lateral Linea Mid Clavicula
Sinistra
Batas kanan jantung : Linea Para Sternalis Dextra
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas normal, murmur (-)

12. Pulmo
a. Depan
1) Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
2) Palpasi
Statis : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, krepitasi (-)
Dinamis: Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
3) Perkusi
Kanan: Sonor
Kiri: Sonor
4) Auskultasi
Kanan: Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah halus (-), ronki basah kasar (-), friction
rub (-)
Kiri: Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan: wheezing
(-), ronkhi basah halus (-), ronki basah kasar (-), friction rub (-)
b. Belakang
5) Inspeksi

7
 Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)

6) Palpasi
Statis : Nyeri tekan (-), tidak teraba massa, krepitasi (-)
Dinamis: Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
menurun kanan = kiri, nyeri tekan (-)
7) Perkusi
Kanan: Sonor
Kiri: Sonor
8) Auskultasi
Kanan : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah halus (-), ronki basah kasar (-), friction
rub (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah halus (-), ronki basah kasar (-), friction
rub (-)

13. Abdomen
a. Inspeksi: Dinding perut lebih tinggi dengan dinding dada, ikterik
(-), venektasi (-)
b. Auskultasi: Bising usus (+) 12 x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-), metalic sound (-)
c. Perkusi: timpani, pekak alih (+), undulasi (+)
d. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok ginjal
(-)
14. Ekstremitas
a. Superior Ka/ Ki : Oedem (-/-),akral dingin (-/-), post amputasi digiti
index dan medius dextra, post amputasi digiti index sinistra.

8
b. Inferior Ka/ Ki : Oedem (-/+), akral dingin (-/-), ulkus pada regio
tibialis sinistra anterior dan region dorsum pedis sinistra, ukuran
7x4x2 cm, tepi tidak rata, dasar otot, pus (+).
lsgmzidrlrklmzdmr;gzm;

9
 III. P
E
M
E
R
I
K
SAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah
Hasil pemeriksaan
laboratorium darah
dilakukan tanggal 4
September 2019 di RSUD
dr. Moewardi Surakarta
sebagai berikut:
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 6,3 g/dL 12-15.6
Hematokrit 21 % 33 – 45
Leukosit 3.3 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 221 ribu/µl 150 – 450

10
 Eritrosit 2,37 juta/µl 4.10 – 5.10
Golongan Darah AB
Golongan Rh Positif
HEMOSTASIS
PT 14.9 detik 10.0-15.0
APTT 45,3 detik 20.0-40.0
INR 1.220 detik -
KIMIA KLINIK
GDS 78 mg/dl 60-140
SGOT 21 u/l <31
SGPT 8 u/l <34
Albumin 2,5 g/dl 3.5-5.2
Creatinine 1.1 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 45 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 138 mmol/L 136-145
Kalium darah 4,6 mmol/L 3.3-5.1
Calsium ion 1,20 mmol/L 1.17-1.29
SEROLOGI HEPATITIS
HBsAg Nonreaktif Nonreaktif

b. Pemeriksaan Radiologi
Thorax PA (5 September 2019)
Kesimpulan :
 Cardiomegali disertai edema paru
 Efusi pleura bilateral minimal
USG Vaskuler Doppler (14 Agustus 2019)
Kesimpulan :
 Stenosis A. tibialis anterior, A. tibialis posterior, dan A. peroneus sinistra
menyokong gambaran Buerger’s Disease
 Soft tissue edema di regio 1/3 media femur aspek posterior dan dari 1/3
proximal cruris hingga pedis sinistra
 Multiple limfadenopati inguinal sinistra
IV. RESUME

1. Keluhan Utama

11
 Kaki kiri membengkak sejak 1 bulan SMRS.
2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien mengeluhkan kaki kiri membengkak sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Kaki kiri membengkak perlahan-
lahan dari kaki hingga pangkal paha kiri. Pasien kesulitan untuk
berdiri dan berjalan. Bengkak mulanya timbul dari kaki kiri
sampai pangkal paha kiri.
 Timbul luka di kulit betis kiri dan paha kiri. Terdapat nanah pada
luka di betis kiri dan luka basah. Terdapat juga luka pada betis
kanan.
 Bengkak di perut. Kedua tangan bengkak.
 Kepala pusing sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan pusing dirasakan hilang timbul, timbul saat melakukan
aktivitas, berkurang saat beristirahat. Pasien menyangkal riwayat
perdarahan dari hidung, mulut, ataupun keluhan BAB dan muntah
darah.
 Sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak napas dirasakan hilang
timbul dan terutama dirasakan saat pasien beraktivitas ringan
seperti bekerja di dalam rumah. Sesak berkurang saat pasien
beristirahat. Sesak tidak disertai keluhan batuk maupun demam
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien pernah memiliki riwayat yang sama 4 bulan SMRS
 Pasien pernah dirawat di RS swasta akibat keluhan yang serupa
 Pasien pernah mengalami operasi amputasi jari tangan kanan dan
jari tangan kiri
Riwayat Penyakit Keluarga
disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Pasien berobat menggunakan BPJS
3. Pemeriksaan Fisik
TD 180/100
VAS : 2
Konjungtiva anemis (+/+)

12
 JVP 5+4 cmH2O
Terdapat oedem mammae sinistra, dinding perut lebih tinggi dari
dada, pekak alih (+), undulasi (+), batas jantung kiri melebar ke
SIC VI linea midclavicularis sinistra.
Post amputasi digiti index dan medius dextra, post amputasi digiti
index sinistra
Ulkus pada regio tibialis sinistra anterior dan region dorsum pedis
sinistra, ukuran 7x4x2 cm, tepi tidak rata, dasar otot, pus (+)
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium: Anemia (6.3 gr/dl), hematokrit 21%, APTT memanjang
45, kreatinin (1,3), hipoalbumin sedang (2,5)
Thorax PA: cardiomegaly disertai edema paru, efusi pleura.
USG Vaskuler Doppler: stenosis A. tibialis anterior, A. tibialis posterior,
dan A. peroneus sinistra menyokong gambaran Buerger’s Disease, soft
tissue edema 1/3 media femur posterior dan 1/3 proximal cruris hingga
pedis sinistra; multiple limfadenopati inguinal sinistra

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Anemia ec OCD dd perdarahan
2. Burger’s Disease
3. Hipertensi stage II
4. CHF NYHA III a. cardiomegaly e HD
5. Hipoalbuminemia sedang (2,5)

VI. RENCANA AWAL

No. Pengkajian Rencana Rencana Rencana Rencan

Awal Terapi Edukasi a
Diagnosis Monitor
ing
Anemia
1. Anamnesis:  Cek GDT,  Bed rest Penjelasan KUVS,
RPS: retikulosit, tidak total kepada BC,
Kepala pusing sejak 2 urine rutin,  O2 3 lpm pasien dan tanda-

13
 minggu sebelum feses rutin NK keluarga tanda
masuk rumah sakit. diagnostik  Diet lunak mengenai perdarah
Keluhan pusing 1500 kkal kondisi, an
dirasakan hilang  Infus RL 20 prosedur
timbul, timbul saat tetes per diagnosis
melakukan aktivitas, menit dan
berkurang saat  Transfusi tatalaksana
beristirahat. PRC 3 kolf beserta
komplikasi
Pemeriksaan Fisik: yang dapat
Konjungtiva anemis terjadi.
(+/+)

Pemeriksaan
Penunjang:
Laboratorium: Anemia
(6.3 gr/dl)
Buerger’s Disease
2. Anamnesis:  Cek PT,  Aspilet Penjelasan KUVS,
RPS: APTT, 1x80 mg kepada BC
Kaki kiri membengkak INR/ pasien dan
1 bulan SMRS. bulan keluarga
Timbul luka di kulit mengenai
betis kiri dan paha kiri. kondisi,
Terdapat nanah pada prosedur
luka di betis kiri dan diagnosis
luka basah. Terdapat dan
juga luka pada betis tatalaksana
kanan. Pasien beserta
kesulitan berdiri dan komplikasi
berjalan. yang dapat
terjadi.

Pemeriksaan Fisik:
post amputasi digiti
index dan medius
dextra, post amputasi
digiti index sinistra
Pemeriksaan
Penunjang:
USG vascular doppler:
stenosis A. tibialis
anterior, A. tibialis
posterior, dan A.
peroneus sinistra
menyokong gambaran
Buerger’s Disease,
soft tissue edema 1/3
media femur posterior
dan 1/3 proximal

14
 cruris hingga pedis
sinistra; multiple
limfadenopati inguinal
sinistra
Hipertensi Stage II
3. Anamnesis  Ramipril Penjelasan KUVS
RPS 2,5 mg kepada
Pusing sejak 2 minggu  Amlodipin pasiendan
SMRS, keluhan 10 mg keluarga
dirasakan hilang  Inj. mengenaikon
timbul muncul saat Furosemid disi,
aktivitas, berkurang e 20 mg/ 8 prosedur
dengan istirahat. jam diagnosisdan
tatalaksana
Pemeriksaan Fisik: besertakompl
TD 180/100 mmHg ikasi yang
dapatterjadi.
Pemeriksaan
Penunjang:
Hb 9,6 g/dL
CHF NYHA III a cardiomegaly e HHD
4 Anamnesis  EKG  O2 2 lpm
RPS  Ro thorax NK
Pasien mengeluh sesak  Inj.
napas sejak 3 hari Furosemid
SMRS. Sesak napas 20mg/ 8
bertambah dengan jam
aktivitas

Pemeriksaan Fisik:
JVP meningkat 5+4
cmH2O
Batas jantung kiri
melebar caudolateral

Hipoalbuminemia sedang
5 Anamnesis:  USG  VIP Penjelasan Cek
- abdomen albumin kepada ulang
Pemeriksaan fisik:  Urin rutin 500mg/8ja pasien albumin/
- m mengenai 3 hari
Pemeriksaan kondisi,
penunjang: tatalaksana
Albumin 2.5 dan
komplikasi
yang
mungkin
terjadi

15
16