RABIES

Pada Manusia

Dhani Redhono
FK UNS - RSDM
 PENDAHULUAN
• Rabies adalah penyakit infeksi zoonosis yang
disebabkan oleh Lyssa-virus yang menyerang
sistem syaraf.
• Dapat menyerang hewan berdarah panas &
manusia.
• Menyebabkan kematian dengan
case fatality rate 100 %
• Indonesia bebas rabies tahun 2030
• Ditularkan ke manusia melalui Gigitan Hewan
Penular Rabies (GHPR) terutama anjing, kucing
& kera.
• Prevalensi Rabies tersebar di seluruh dunia
terutama di negara berkembang.
• Di Indonesia: penularnya 98% anjing,
2% kucing & kera.
• Kasus kematian akibat rabies
di Indonesia 142 kasus/tahun.
 Penyebab RABIES

 Family Rhabdovirus, genus Lyssavirus

( Greek : lyssa = rabies )
 Diameter: 200 x 80 nm, seperti peluru
 Virus terdiri dari RNA rantai tunggal, dikelilingi oleh
kapsid. RNA + Kapsid “Ribonucleocapsid“
 Diluar ribonucleocapsid terdapat “Kapsomer“
Asep Purnama
 Disebelah luar kapsomer terdapat “Envelope“ yang
mengandung lipid berduri (spike)
 Infektivitas ditentukan oleh Envelope
Virus RABIES

Most
Asep Purnama immunogenic
Ag:
Neutralizing Abs
Sifat Virus RABIES

SIFAT FISIK
 Virus mati pada suhu 60°C, 5 menit
 Virus cepat mati dengan sinar ultra
violet
 Virus cepat mati di luar jaringan hidup
 Virus hidup berbulan-bulan pada suhu
Asep
- 4°C Purnama

SIFAT KIMIA
 Virus cepat mati dengan zat pelarut
lemak seperti air sabun, detergent dll
 Virus cepat mati pada pH 3
 RABIES HOSTS
• Semua hewan berdarah
panas dan bertulang
belakang.
• Mamalia adalah natural
hosts of rabies
• Reservoirs terdiri dari
hewan Carnivora (canids,
skunks, raccoons,
mongoose, etc.) and
Chiroptera (bats)
EPIDEMIOLOGI RABIES DI DUNIA
HOST RABIES DI DUNIA
Cara Penularan virus Rabies
• Paling banyak melalui gigitan

(saliva) hewan.
• Virus rabies tidak dapat

penetrasi kulit yang “intact”.

• Virus tidak menyebar melalui pembuluh darah.
• Virus rabies dapat menginfeksi semua hewan berdarah
panas termasuk manusia dan burung.
 Perjalanan Penyakit Rabies
Intervensi dengan cuci luka &
(Timeline)
pemberian VAR untuk
memunculkan antibodi, bila
perlu VAR dan SAR
Replikasi virus
Gejala
Klinis

Kasus GHPR Otak/SSP

Meninggal
hari 4-6

minggu s/d 2 2
tahun
) masa inkubasi (
Ket :
2 minggu merup.masa inokulasi di luka gigitan  masa dimana virus
mencari pintu masuk ke syaraf terdekat 11
Pathogenesis Rabies
6. Virus bereplikasi di SSP,
5. Otak terinfeksi
kemudian disebarkan ke
organ lain: kelenjar adrenal,
nasal mucosa, kelenjar
4. Virus menginvasi
ludah; virus disekresikan di
spindle
saliva
neurotendinous,
masuk ke CNS dan
paravertebral ganglia 3. Partikel virus menginvasi
melalui axoplasmic local neuromuscular
flow junction melalui konjugasi
retro-vesicular ganglion
1. Virus masuk ke (RVG) dengan nicotine
dalam tubuh melalui acetylcholine receptor
gigitan
2. Virus bereplikasi pada sel-sel
otot di sekitar luka gigitan untuk
waktu yang singkat, kemudian
menembus membran plasma

Diadaptasi dari Jubb, Kennedy, and Palmer’s, 2007 dan http://pathmicro.med.sc.edu/virol/route.jpg

 Manifestasi klinis
• Periode inkubasi
Ditentukan oleh jarak tempuh virus dari
tempat inokulasi sampai di SSP

• Fase prodromal
Gatal, nyeri, rasa baal, cepat lelah.
Demam, menggigil, nyeri kepala, mialgia,
cemas, gelisah dll.
 Manifestasi klinis
• Gejala neurologi akut
Ensefalitis.
Rabies paralitik
• Ensefalitis
Episode hipereksitabilitas, kebingungan,
halusinasi, agitasi, agresif diikuti fase tenang
(spontan/diprovokasi).
 Manifestasi Klinis
• Paralitik rabies
Sekitar 20% kasus, kelumpuhan pada 4
ekstremitas, gangguan otot sfingter,
Kadang-kadang disertai hidrofobia.
• Koma - kematian
Tanpa terapi suportif 1/3 kasus meninggal
pada hari pertama hidrofobia.
Jarang ada yang bertahan lebih dari 1 mgg.
 Manifestasi klinis
• Hidrofobia (Trias)
 Spasme otot inspirasi
 Laringospasme
 Ketakutan menelan

• Provokasi :
Stimulus minum air, memberi air pada kulit,
melihat/mendengar kata air.
 RABIES: Perjalanan Penyakit
Periode Asimptomatis 60 - 365 hari virus di otot titer rendah
inkubasi setelah digigit
Prodromal Panas, mual, muntah, 2 – 10 hari virus di SSP, titer rendah
nafsu makan otak
menurun, sakit
kepala, lemah,nyeri di
tempat gigitan

Periode Hydrophobia, 2 – 7 hari virus di otak Antibodi

Neurologik Akut aerophobia, dan tempat lain terdeteksi
pharyngeal spasm, titer tinggi di serum
cemas, depresi,
hiperaktif, Gejala
SSP: ggn koordinasi,
paralisis, bingung,
delirium

Koma Koma: henti jantung, 0 – 14 hari virus di otak

hipotensi, dan tempat lain
hipoventilasi, infeksi titer tinggi
sekunder
Meninggal
 Manifestasi klinis
• Gejala lain
Hipersalivasi
Hiperlakrimasi
• Disfungsi otonom
Refleks/bangkitan yang menyiksa,
mengakibatkan spasme laringoparingeal,
nyeri tenggorok, nyeri dada.
• Leher, punggung ekstensi, opistotonus
GEJALA RABIES :
1. Stadium prodromal
2. Stadium sensoris
3. Stadium eksitasi
4. Stadium paralisis

Gejala-gejala yang jelas umumnya :

 Nyeri pada bekas luka gigitan
 Hydrophobia (takut air)
 Aerophobia (takut angin)
 Photo phobia (takut cahaya)
 Takut suara keras
 Diagnosis
• Gejala klinis !
• Konfirmasi laboratorium
1. Fluoroscence Antibody Technique (FAT)
Sampel otak: batang otak, thalamus,
hippocampus & cerebellum
Hewan yang diduga terinfeksi rabies dieuthanasi
2. Inokulasi sampel pada mencit
3. Kultur jaringan dengan sel neuroblastoma mencit
4. ELISA, PCR
5. Titrasi antibodi pada serum / LCS
 Pemeriksaan Penunjang

 Microskopis:ditemukan “Negri Bodies“

dengan preparat ulas pewarnaan Seller
 khas untuk rabies, cepat,
mudah dilakukan

Asepantigen
 Gold Standard: menemukan Purnama
dg FAT
(Fluorescent Antibody Technique)
 mudah, 1 hari, sensitifitas & spesifitas
tinggi, tapi mahal
 Pemeriksaan Penunjang
 Mouse Isolation Test – MIT :
 21 hari, mahal untuk penelitian

 Rapid Tissue Culture Infection Test – RTCIT :

4 hari, mahal, untuk penelitian
Asep Purnama
 Polymerase Chain Reaction - PCR :
 mudah dilakukan, tetapi belum dijadikan
standar/acuan

 ELISA
Fluoresence Antibody Test
(FAT)
FAT Positif

FAT negatif
 FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN
HEWAN TERSANGKA /RABIES

Kasus gigitan
.
`
Anjing,
Kucing, Kera

Hewan pengigit lari Hewan pengigit

/hilang & tdk dpt di dapat ditangkap &
tangkap, mati/dibunuh diobservasi 10-14
hari

Luka Luka Luka Luka

resiko tinggi resiko rendah resiko tinggi resiko rendah

Segera Segera Segera Tidak diberi

Diberi VAR Diberi VAR diberi VAR VAR tunggu
& SAR & SAR hasil Obs.

Jika tdk dpt Hewan Hewan Hewan Hewan

Spc. otak dapat
diperiksa Lab. sehat mati mati sehat
diperiksa di Lab.
lanjutkan VAR

Stop Beri / lanjutkan Tidak

Positif Negatif VAR VAR di VAR

Spc. otak
diperiksa di Lab.
VAR lanjutkan Stop VAR

Positif Negatif

VAR Stop VAR

lanjutkan
PENANGANAN PENDERITA RABIES DI RS

Petugas yg merawat, harus

memakai APD (alat pelindung
diri) untuk mencegah
kontaminasi percikan air liur
penderita.

Obat yg tepat utk pdrt rabies

belum ditemukan,
mengakibatkan angka
kematiannya 100%, wajib
bagi para dokter dan
paramedis merawat sebaik
mungkin secara manusiawi.
 Tatalaksana Rabies
• Pencucian luka
– Air mengalir
– Sabun / detergen
– Waktu 10 – 15 menit
• Pemberian Antiseptik ( alkohol, betadine )
– Setelah pencucian luka
• Tidak Boleh dijahit
• Pemberian VAR dan atau SAR
 PRINSIP CUCI LUKA
1. Lakukan pd semua kasus GHPR (100%)

2. Cuci luka dengan sabun/deterjen pada air mengalir selama 10-

15 menit

3. Hindari tindakan invasif seperti menyikat luka, dll

4. Golden period cuci luka : 12 jam. Namun tetap lakukan, meski

terlambat.

5. Setelah cuci luka : diberi povidone iodine atau antiseptik yg lain

6. Luka gigitan tidak boleh dijahit, bila sangat diperlukan (luka

dalam, perdarahan) lakukan jahitan situasi
 KLASIFIKASI LUKA GHPR (WHO)
Derajat Jenis Kontak Tatalaksana
luka

I Sentuhan atau jilatan HPR pd Tak perlu tindakan,

kulit tanpa luka tp sebaiknya cuci

II Luka cakar, luka abrasi/lecet, Cuci luka, beri VAR

luka ringan, jilatan pd kulit
luka

III Luka multiple, luka dalam, Cuci luka, VAR, SAR

luka risiko tinggi, saliva HPR
pd mukosa
 METODE PEMBERIAN VAR
• Berdasar waktu pemberian :

- Metode ESSEN ( 0, 3, 7, 14, 28)

- Metode ZAGREB (0, 7, 21) -> Program
• Berdasar cara injeksi :

- Intramuskuler (IM) -> Program

- Intradermal (ID)
 SEDIAAN : (Verorab®)
 Sediaan: 1 vial vaksin kering +
1 jarum/syringe berisi cairan
pencampur (0,5 cc) dalam kemasan
kotak kertas.
 METODE ZAGREB
PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE
(PET) (PET) (RET)

- Hari 0 : 0,5 ml 2-1-1 : •< 3 bln : tdk perlu

- Hari 7 : 0,5 ml - Hari 0 : 0,5 ml •3 bln – 1 th : 1x

- Hari 21/28 : 0,5 dan 0,5 ml 0,5 ml

ml - Hari 7 : 0,5 ml •> 1 th : seperti

- Hari 21 : 0,5 ml awal (2-1-1)

Pre-exposure Rabies Prophylaxis
Tissue culture vaccine: 1 dose IM or 0.1 ml ID

Day 0 7 21 28

Modified from MJ Warrell, University of Oxford

 HAL-HAL YG PERLU DIKETAHUI (1)
 Tidak ada pantangan setelah pemberian VAR
 Tidak ada kontraindikasi absolut
 VAR tetap diberikan pada wanita hamil/menyusui,
anak/lansia, anak baru imunisasi, penderita penyakit
kronis, imunosupresif (HIV/AIDS, terapi kanker), dll
 Hindari minum ALKOHOL setelah pemberian VAR
 Vaksinasi harus lengkap
 HAL-HAL YG PERLU DIKETAHUI (2)

 Pemberian VAR semakin cepat semakin baik. Bersaing

antara kecepatan pembentukan antibodi dg perjalanan
virus rabies.
 Pemberian VAR pada hari ke-21 dapat dihentikan, bila
dalam observasi HPR dalam 14 hari, hewan tetap
sehat.
 Titer aman antibodi : > 0,5 IU.
 VAR merupakan ACTIVE IMMUNIZATION
SERUM ANTI RABIES (SAR)
(PASSIVE IMMUNIZATION)
ADA DUA JENIS SAR :
1. Heterolog Serum Equin Rabies Immune
Globuline (ERIG), dibuat dari serum kuda. Tetapi ada
yg dibuat dari serum hewan lain mis: kelinci, donkeys
(keledai), dsb.
DOSIS : 40 IU/kgBB
2. Homolog Serum Human Rabies Immune
Globuline (HRIG). Import dari France (Imogam®)
DOSIS : 20 IU/kgBB
 SEDIAAN SAR
 SAR : ERIG (Favirab)
 Satu vial : 5 ml
 Kandungan : 1 ml = 200 – 400 IU ERIG, jadi satu vial =
1000-2000 IU ERIG.
 Dosis yg dihitung adalah yg 5 ml = 1000 IU ERIG
 Contoh : seorang laki2 dg BB 50 kg, maka ERIG yg
dibutuhkan : 40 IU x 50 kg = 2000 IU.
Jadi ERIG yg diperlukan adl 2 vial @ 5 ml.
 PRINSIP PENGGUNAN SAR

 Diberikan pada luka gigitan HPR yang berisiko tinggi

(daerah kepala, muka, leher, luka multiple/luas dan
dalam, jari kelingking /ujung jari lainnya, alat vital)
 Bila menggunakan serum heterolog, lakukan skin test
 Injeksikan SAR di sekitar luka sebanyak-banyaknya,
sisanya diinjeksikan intramuskular;
 Bila jumlah sedikit : SAR dicairkan (NaCl)
 EFEK SAMPING SAR
• Heterolog serum : dapat terjadi Serum sickness, juga
Anaphylactic shock.
Cara pemberian :
Perlu skin test : 0,1 ml cairan 1/10 intra dermal.
ERIG : dosis 40 IU /kgbb

• Homolog serum : biasanya ringan atau tidak ada.

Dapat diberikan tanpa skin test.
HRIG : dosis 20 IU /kgbb
 PENANGANAN PENDERITA RABIES DI RS
Pengobatan bersifat simptomatis & supportif :
1. Ditempatkan diruang Isolasi khusus.
2. IVFD (utk pemberian obat2 an, glucosa, elektrolit,
dsb).
3. Bila penderita gelisah dan kejang2, diberikan
minor tranquilizer (diazepam, dsb)
4. Bila kesulitan bernafas krn spasme otot pernafasan
 pertimbangkan tracheotomy.
5. Digitalisasi bila terjadi heart failure.
MATUR NUWUN