PERDARAHAN SALURAN CERNA

Yudhistira Hutomo G99181069

Arifah Qudsyiah G99171007
Nabila Noor Iswari G991905045

Pembimbing :
dr. Prasetyo Sarwono Putro, Sp.Rad (K) RI
PENDAHULUAN
 Penyebab umum rawat inap pada pasien
 Mortalitas 6-10% GIT atas (Eropa)
 Mortalitas 4% GIT bawah (Eropa)
 Disiplin ilmu penyakit dalam, bedah, dan radiologi
DEFINISI
 Perdarahan saluran makanan proksimal (Upper)
 Esofagus, gaster, duodenum, jejunum proksimal
 Batas anatomik di ligamentum treitz
ETIOLOGI
ETIOLOGI
EPIDEMIOLOGI
 Atas 80%
 Bawah 20%
PENEGAKAN DIAGNOSIS
 Presentasi Klinis

Penampilan klinis pasien dapat berupa hematemesis dan melena,

hematoskezia
 Hematemesis : Muntah darah berwarna hitam sepertibubuk kopi
 Melena : Buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
 Hematoskezia :Buang air besar berwarna merah marun, biasanya
PRESENTASI BENTUK
 Visual Bleeding : hematemesis, melena
 Occult Bleeding : darah samar tinja, anemia def besi
 Acute Bleeding : SBP <100mmHg, HCT turun > 20%, HR > 100 bpm atau
Hb <10 g/dl
 Perdarahan berulang : GIT bleeding menetap/berulang setelah barium
konvensional, kolonoskopi dan pemeriksaan endoskopi dengan hasil negatif
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Esophagogastroduodenoscopy
 UGIB
 Menemukan & mengobati lesi
 Koagulasi termal, injeksi epinefrin, aplikasi klip dan pita, dan koagulasi
argon-beam
 Sensitivitas (92-98%)
 Spesifisitas (30-100%)
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Kolonoskopi
 Perdarahan dari usus besar dan penyakit
ileum
 Butuh persiapan usus besar  terlambat 3-4
jam
 5-15% kesalahan  sensitivitas rendah
 hanya identif sumber perdarahan pada 13%
kasus darurat
 LGIB masif?  Pendarahan besar-besaran (>
1ml / menit) dan kurangnya persiapan usus
dapat menentukan adanya hasil negatif
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Capsule Endoscopy
 Usus kecil dan deteksi lesi lambung/kolon
 Pada etiologi tidak jelas
 Sensitivitas 42-80%
 Kelemahan: resolusi gambar yang rendah,
risiko retensi kapsul di daerah stenotik atau
divertikula, biaya dan perbedaan antar
pengamat
 KI  alat pacu jantung /defibrilator,
pembedahan GI sebelumnya/ dugaan
stenosis / obstruksi usus.
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Pencitraan Nuklir
 Scintigraphy menggunakan sel darah merah
berlabel technetium untuk menemukan
lokasi perdarah Pada etiologi tidak jelas
 Sensitivitas 93%
 Spesifitas 95%
 Evaluasi LGIB  endoksopi terbatas
 Pelacak tetap berada dalam aliran darah
setelah 24 jam, teknik ini berguna dalam
perdarahan GI yang jelas dengan tingkat
perdarahan rendah, pada perdarahan vena
dan intermiten.
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Studi Barium
 Terbatas  Sensitivitas rendah
 Akurasi 10-25%
 < CT / MR enterografi / CE
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
USG
 Kontras ditingkatkan
 Deteksi perdarahan aktif  ekstravasasi darah
 Terutama organ padat
 Sensitivitas 73,7%
 Spesifisitas 97,1%
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Multidetector CT
 Non Invasif
 Visualisasi seluruh saluran usus dan lesi
 Identifikasi vaskularisasi dan
kemungkinan abnormalitas vaskular
 Tidak perlu persiapan
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Magnetic Resonance
 Deteksi perdarahan aktif GIT
Hasil lebih baik dari skintigrafi
 Ketersediaan < MDCT
PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
Angiografi
 Melengkapi endoskopi dan pencitraan nuklir dalam
perdarahan GI akut
 Deteksi ekstravasasi kontraksi ke lumen usus

 Sensitivitas 63-90%
 Spesifisitas 58-86%

 Tanda langsung : pemborosan bahan kontras ke dalam

lumen usus
 Tanda tidak langsung : visualisasi bundel pembuluh darah
dan vena drainase awal (angiodysplasia),
pseudoaneurisma, fistula arteriovenosa, hiperplasia
vaskular (penyakit), neovaskularisasi (tumor) dan
pengisian kontras ekstrumuminal (divertikula)
DIAGNOSIS
PERDARAHAN
GASTROINTESTINAL
GIT BLEEDING AKUT
 Endoskopi  penilaian awal UGIB akut karena efektivitas diagnostik dan
terapeutik yang tinggi
 Angiografi MDCT  menentukan lokasi dan, akhirnya, penyebab
perdarahan pada kasus-kasus di mana endoskopi gagal, membantu
memilih pengobatan yang paling tepat untuk setiap kasus tertentu
 Arteriografi  perawatan UGIB setelah dua prosedur endoskopi yang gagal,
sebagai pengobatan untuk mengendalikan rebleeding
GIT BLEEDING AKUT
 Kolonoskopi  pemeriksaan awal pada LGIB akut tetapi tingkat deteksi lesi
rendahkasus, diterima ketika perdarahan telah berhenti dan persiapan
kolon dimungkinkan)
 Kolonoskopi negatif dengan dugaan pendarahan usus kecil, gumpalan atau
perdarahan masif  Angiografi CT : menggambarkan lokasi dan etiologi
pendarahan, terutama berguna dalam perdarahan masif mengingat
sensitivitasnya yang tinggi
GIT BLEEDING AKUT
 CT angiografi dengan temuan negatif  tidak perlu angiografi  mengurangi
tingkat angiografi negatif
 CT dapat memandu akses (keadaan arteri femoralis dan iliaka), menggambarkan
anatomi pembuluh darah abnormal, melokalisasi lokasi dan sumber perdarahan
pembuluh darah  memfasilitasi angiografi selektif  mengurangi waktu
pemeriksaan, volume agen kontras dan dosis radiasi yang diterima oleh pasien dan
ahli radiologi intervensi
 Kegunaan lain : memandu prosedur bedah, membatasi reseksi bedah ketika lokasi
perdarahan dapat ditemukan, mencegah reseksi segmental atau kolektomi 'blind'
yang dikaitkan dengan morbiditas-mortalitas yang tinggi
 Selain itu, lokalisasi perdarahan dalam usus kecil dapat mencegah pemeriksaan
endoskopi yang tidak perlu
 Untuk alasan ini, beberapa literatur menganjurkan penggunaan CT sebagai modal
diagnostik lini pertama untuk LGIB akut
GIT BLEEDING AKUT
 Pasien yang stabil dengan pemeriksaan kolonoskopi dan CT negatif 
perdarahan mungkin berhenti dan hanya diperlukan tindakan suportif
 Namun, bahkan dengan hasil negatif, angiografi harus dilakukan jika pasien
secara hemodinamik tidak stabil
 Prosedur diagnostik lainnya seperti CE dan skintigrafi dapat digunakan jika
pasien tetap stabil secara hemodinamik dan tidak ada diagnosis yang
dibuat
 Pembedahan harus dibatasi pada kasus-kasus di mana lokasi perdarahan
diidentifikasi dan endoskopi dan angiografi gagal mengendalikan
perdarahan
 Reseksi segmental selektif kemudian dapat dilakukan
GIT BLEEDING KRONIS
 kerongkongan, lambung atau usus besar
 Alasan untuk evaluasi awal yang negatif termasuk bahwa lesi telah
menghentikan perdarahan, hipovolemia dan anemia signifikan yang
menyebabkan lesi menjadi diabaikan, perdarahan intermiten dan lambat,
dan adanya bekuan atau persiapan usus yang buruk
 Temuan awalnya negatif pada endoskopi, endoskopi bagian atas harus
diulang karena sebanyak 50% lesi yang diabaikan pada endoskopi awal
akan diidentifikasi
GIT BLEEDING KRONIS
 Dalam menghadapi pemeriksaan endoskopi berulang dengan hasil negatif,
perdarahan diasumsikan berasal dari usus kecil (5-27% kasus)
 Beberapa alat diagnostik lain: CE, enteroskopi, berlabel skintigrafi sel darah
merah, CT angiografi, enterografi CT dan angiografi.
 Dalam kasus perdarahan terbuka pada tingkat rendah atau perdarahan
okultis, CE adalah teknik diagnostik pilihan
 CE memungkinkan kita untuk memvisualisasikan seluruh usus kecil, untuk
menemukan lesi dan untuk memandu pengobatan, dengan hasil 42-80%
pada perdarahan GI yang tidak jelas.
GIT BLEEDING KRONIS
 Enterografi MDCT memungkinkan untuk lokalisasi tempat perdarahan,
meskipun dengan sensitivitas jauh lebih rendah daripada perdarahan akut
atau, lebih umum, memungkinkan untuk mendeteksi kelainan usus yang
mungkin menjadi penyebab potensial perdarahan termasuk tumor usus
kecil
 Skintigrafi sel darah merah berlabel dapat digunakan dalam diagnosis awal
perdarahan terbuka yang tidak jelas jika pasien stabil secara hemodinamik
 Dalam kasus ketidakstabilan hemodinamik atau skintigrafi negatif, CT scan
dilakukan dan angiografi jika diperlukan
GAMBARAN
RADIOLOGIS
Pasien dengan perdarahan gastrointestinal selama periode
pasca operasi setelah operasi bypass ekstremitas bawah
(A) Axial CT menunjukkan ulserasi jejunum dengan
perdarahan aktif di dasar ulkus (panah) dan
perdarahan endoluminal
(B) MIP koral menunjukkan perdarahan di lokasi ulkus
(panah)
(C) Rekonstruksi dalam fase vena, terjadi kemudian,
menunjukkan akumulasi lebih besar dari bahan
kontras ekstravasasi dan penggambaran yang lebih
baik dari pola mukosa jejunum (panah). Ulkus diobati
dengan enteroskopi dengan penempatan klip dan
argon. Biopsi mengungkapkan infeksi
cytomegalovirus.
Pasien dengan LGIB masif akut
(A) CT scan menunjukkan perdarahan aktif
dari divertikulum di lentur limpa usus
besar (panah)
(B) Rekonstruksi vaskular menunjukkan suplai
vaskular ke divertikulum perdarahan
(panah) melalui cabang arteri kolik medial
(C) Angiografi selektif dipandu oleh temuan CT
dengan embolisasi pembuluh darah yang
berdarah
(A) CT scan pada pasien dengan LGIB masif
menunjukkan ekstravasasi kontras ke
dinding anterolateral kiri rektum (panah)
(B) Rekonstruksi melengkung menunjukkan
sumber perdarahan di homolateral cabang
hipogastrik ke perdarahan (panah)
(C) Arteriografi terarah dilakukan terpusat
pada sektor iliac, menyingkirkan
kebutuhan untuk evaluasi awal arteri
mesenterika bagian bawah dan
mengkonfirmasi sumber perdarahan aktif
(panah); Embolisasi selektif kemudian
dilakukan (tidak ditunjukkan)
Pasien dengan LGIB masif selama periode
pasca operasi setelah prosedur Hartmann.
(A) Rekonstruksi CT koral yang diperoleh
pada fase arteri akhir menunjukkan
ekstravasasi yang luas dari bahan
kontras ke dalam kolon kiri (panah)
(B) Volume rendering gambar
menunjukkan asal perdarahan vaskular,
terletak di cabang arteri mesenterika
bagian bawah (panah).
Pasien dengan dugaan LGIB masif
(A) TC angiogram menunjukkan
perdarahan aktif pada bohlam (panah)
(B) Gambar MIP menunjukkan lokalisasi
sumber perdarahan (panah tebal) di
cabang-cabang arteri gastroduodenal
(panah tipis)
(C) Angiografi yang dipandu CT
mengkonfirmasi ekstravasasi kontras
(panah), dengan embolisasi selektif
berikutnya.
Pasien dengan reseksi tumor esofagus dan
koloplasti yang mengalami hematemesis
(A) Rekonstruksi CT koral menunjukkan
pseudoaneurisma (panah tebal) yang
berdekatan dengan tabung pengisi
(panah tipis)
(B) Volume rendering gambar
menunjukkan pseudoa-neurysm (panah
tebal) yang timbul dari salah satu
cabang arteri kolik tengah (panah tipis)
(C) Angiografi, dipandu oleh temuan CT,
mengkonfirmasi pseudoaneurysm
(panah), dan embolisasi selanjutnya.
Pasien dengan anemia defisiensi besi dan
pemeriksaan endoskopi sebelumnya
dengan hasil negatif menunjukkan LGIB
yang jelas
(A) CT scan menunjukkan ekstravasasi
kontras dari divertikulum jejunal
(panah)
(B) Rekonstruksi koroner menunjukkan
divertikulum perdarahan (panah tebal),
dengan ekstravasasi ke lumen usus
(panah tipis)
(C) Volume rendering gambar
menunjukkan pasokan ke divertikulum
yang timbul dari salah satu cabang
jejunal (panah) dari arteri mesenterika
atas.
GI berdarah pada pasien dengan shunt
enterik bilier
(A) Pemindaian aksial CT menunjukkan
gumpalan di loop jejunal dari shunt
(panah tipis) dan gambar
pseudoaneurysmal di anastomosis
(panah tebal
(B) Rekonstruksi melengkung menunjukkan
area anastomosis, gumpalan
endoluminal (panah putih tipis),
pseudoaneurisma (panah putih tebal)
dan pelebaran saluran empedu
proksimal (panah hitam)
(C) Volume rendering gambar
menunjukkan arteri hepatik yang timbul
dari arteri mesenterika atas (panah tipis)
dan pseudoaneurisma yang timbul dari
arteri hepatik kanan (panah tebal)

(D) Angiografi mengkonfirmasi temuan ini

(pseudoaneurysm, panah tebal) dan
mengungkapkan perdarahan aktif ke
dalam jejunal loop selama pemeriksaan
(panah tipis). Pseudoaneurisma diobati
dengan embolisasi koil, dengan
mempertahankan vaskularisasi hati dan
penghentian perdarahan.
CT scan seorang pasien berusia 75 tahun
dengan perdarahan GI kronis tidak jelas
(A) Gambar aksial MIP menunjukkan
beberapa ectasias pembuluh darah di
sekum (panah) yang sesuai dengan
angiodysplasia
(B) Gambar MIP koral menunjukkan
pelebaran pembuluh darah (panah
tebal) dan drainase dini vena
ileocecocolic (panah tipis).
Pasien dengan perdarahan GI yang tidak
jelas
(A) CT scan menunjukkan massa
hypervascular heterogen di jejunum
proksimal (panah)
(B) Gambar rendering volume
menunjukkan suplai darah (panah).
Pembedahan mengkonfirmasi GIST
(gastro intestinal stromal tumor)
jejunal.
TATALAKSAN
A
TATALAKSANA
 Pada kondisi hemodinamik tidak stabil  infus cairan kristaloid
 Pemeriksaan darah untuk menentukan darah golongan darah, kadar
hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit
 Adanya kecurigaan diatesis hemoragik pelu ditindaklanjuti dengan
melakukan test rumple-leed, pemeriksaan waktu perdarahn, waktu
pembekuan, retraksi bekuan darah, PPT dan aPTT
PERTIMBANGKAN
TRANFUSI DARAH
 Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabil
 Perdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1
liter atau lebih
 Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari
10 gr% atau hematokrit kurang dari 30%
 Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun
TARGET TRANFUSI
DARAH
 Usia muda dengan kondisi sehat cukup 20-25%
 Usia lanjut 30%
 Hipertensi portal jangan melebihi 27-28%
TERAPI PERDARAHAN
SALURAN CERNA
BAGIAN ATAS
NON ENDOSKOPI
 Kubah lambung
 Vit K
 Vasopressin
 Somatostatin dan analognya (octreotid)
 Obat-obatan golongan antisekresi asam
 Balon tamponade
ENDOSKOPI
 Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)
 Noncontact thermal (laser 3). Nonthermal (misalnya suntikan adrenalin,
polidokanol, alkohol, cyanoacrylate, atau pemakain klip)
RADIOLOGI
 Terapi angiografi perlu pertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung
dan belum bisa ditentukan asal perdarahan.
 Tindakan hemostasis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin
atau embolisasi arterial.
PEMBEDAHAN
PROGNOSIS
 Tergantung diagnosis awal
 Tergantung tatalaksana awal
 Setelah letak perdarahan terlokalisir, pilihan pengobatan harus dibuat
secara langsung dan kuratif
KESIMPULAN
 Perdarahan GI sering merupakan masalah diagnostik yang membutuhkan
pemeriksaan berulang
 CT telah terbukti bermanfaat dalam pendarahan GI
 Sensitivitas CT angiografi mendekati 100% pada perdarahan masif akut
 Angiografi memiliki peran terapeutik dan komplementer yang penting
untuk endoskopi dalam pengelolaan pasien ini, melalui pemeriksaan
terarah dan embolisasi superselektif, dipandu oleh temuan endoskopi atau
CT.
 DAFTAR PUSTAKA
Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit Erlangga
 
D'Souza, D. (n.d.). Upper gastrointestinal bleeding | Radiology Reference Article. Retrieved May 26, 2019, from
https://radiopaedia.org/articles/upper-gastrointestinal-bleeding
 
Ghassemi, K. A., & Jensen, D. M. (2013). Lower GI Bleeding: Epidemiology and Management. Current Gastroenterology Reports,15(7). doi:10.1007/s11894-013-
0333-5
 
S. Quiroga Gómeza, M. Pérez Lafuentea, M. Abu-Suboh Abadiab, J. Castell Conesac. 2011. Gastrointestinal bleeding: The role of radiology
 
Kim, B. S. (2014). Diagnosis of gastrointestinal bleeding: A practical guide for clinicians. World Journal of Gastrointestinal Pathophysiology,5(4), 467.
doi:10.4291/wjgp.v5.i4.467
 
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available Form : http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/viewFile/75/78 . (Accesed Mei 2019)
 
Ren, J. (n.d.). Lower gastrointestinal bleeding | Radiology Reference Article. Retrieved May 26, 2019, from
https://radiopaedia.org/articles/lower-gastrointestinal-bleeding?lang=us
 
S, G. Q. (2011, March 15). Gastrointestinal bleeding: The role of radiology - CIR. Retrieved May 26, 2019, from
http://www.webcir.org/revistavirtual/articulos/septiembre13/espana/es_ing_a.pdf
 
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
TERIMA
KASIH