IMAGING IN OBSTRUCTIVE JAUNDICE:

WHAT A RADIOLOGIST NEEDS TO KNOW

BEFORE DOING A PERCUTANEOUS
TRANSHEPATIC BILIARY DRAINAGE

Pembimbing: dr. Budi Widarto, Sp. Rad. (K)Int.

Oleh: Agam Siswanto Hardoyo
ABSTRAK

Percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) adalah salah satu intervensi bilier yang umum dilakukan. Pada

pasien dengan ikterus obstruktif, PTBD merupakan prosedur prosedur darurat yang dapat menyelamatkan nyawa atau

dapat berfungsi sebagai intervensi alternatif pada pasien yang gagal untuk menjalani drainase endoskopi atau mereka

yang terlalu sakit untuk menjalani drainase endoskopi. Faktor kunci dalam keberhasilan teknis dan klinis PTBD adalah

evaluasi pencitraan pra-prosedur yang menyeluruh. Dalam ulasan ini, kami menyoroti aspek pencitraan yang harus

dievaluasi dan dilaporkan oleh ahli radiologi ketika mengevaluasi pasien yang direncanakan untuk drainase bilier.

Kata kunci: ikterus obstruktif; pencitraan; transhepatik perkutan; drainase bilier

Pendahuluan
• Ikterus obstruktif : ikterus akibat sumbatan mekanis pada saluran
drainase bilier
• Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD): prosedur
invasif minimal untuk drainase sistem bilier.
• Pencitraan penting dalam diagnosis etiologi yang mendasari dan
rencana prosedur
• Modalitas pencitraan untuk evaluasi biliary tree : USG, ultrasonografi
endoskopi (EUS), CT, dan MRI)/MRCP
PENYEBAB IKTERUS OBSTRUKTIF

Etiologi Maligna Etiologi Benigna

 Karsinoma kandung empedu  Choledocholithiasis
 Karsinoma kaput pankreas  Striktur pasca-kolesistektomi
 Kolangiokarsinoma  Kista koledokus
 Karsinoma periampula  Pankreatitis kronis
 Karsinoma duodenum  striktur posttraumatis
 Metastasis hepatik
 Kompresi ekstrinsik karena keganasan nodus limfa
INDIKASI UNTUK PTBD

(A) Drainase bilier

(B) Pembentukan rute akses bilier untuk:
Dilatasi striktur bilier
Pemasangan stent
Pengangkatan batu
Terapi endoluminal
Pengambilan sampel jaringan
(C) Manajemen komplikasi pasca operasi
PERAN PENCITRAAN SEBELUM PTBD
Menentukan Bagaimana Obtruksinya Merencanakan Prosedur

 Apakah ada obstruksi?  Varian anatomi saluran empedu

 Modalitas apa yang terbaik untuk memastikan

 Gambaran pasca operasi yang relevan dengan PTBD
obstruksi bilier?

 Bagaimana tingkat obstruksi?

 Apa penyebab obstruksi?

 Bagaimana derajat penyakitnya?

 Apakah PTBD dapat ditoleransi?

Apakah ada Obstruksi?
• Gambaran klinis
• USG, CT, MRCP
• Faktor yang mempersulit evaluasi:
• USG dan CT sulit: Pasca kolesistektomi dan
striktur HJ  terdapat dilatasi empedu yang
minimal + pneumobilia (pada HJ)
• Pneumobilia dapat memeprsulut MRCP
• Pasien yang telah menjalani ERCP dan
pemasangan stent atau drainase bilier dengan MRCP menunjukkan striktur hepaticojejunostomi (HJ) dengan
EUS  pneumobilia dilatasi radikula bilier intrahepatik bilateral ringan (panah)

HJ: hepaticojejunostomi
Modalitas Apa yang Terbaik untuk
Memastikan Obstruksi Bilier?
Ultrasonografi: Pilihan awal

• Tersedia secara luas

• Relatif murah
• Memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi
untuk mendeteksi dilatasi bilier
• Sangat akurat dalam mengevaluasi kelainan
kandung empedu, termasuk kolelitiasis
• Dependensi operator A. USG menunjukkan duktus biliaris komunis yang B. USG pasien lain menunjukkan radikula biliaris
berdilatasi dengan striktur benigna pada ujung bawah intrahepatik yang berdilatasi (panah) dengan
• Sulit mengevaluasi pasien obesitas (panah panjang) dengan pelebaran radikula biliaris kalkulus pada duktus biliaris komunis yang
intrahepatik yang minimal. berdilatasi (panah panjang).
• Tidak mampumengevaluasi ujung bawah Kedua pasien ini dirujuk untuk PTBD karena kolangitis sedang; identifikasi pencitraan penyebab dan lokasi
penyempitan menyebabkan ERCP berhasil pada kedua pasien ini. PTBD
CBD dan periampula
 EUS

• Memiliki akurasi yang tinggi dalam

penilaian ujung bawah duktus koledokus
dan daerah periampula
• Memiliki peran pelengkap dalam evaluasi
pencitraan sebelum drainase bilier

USG endoskopik menunjukkan impaksi kalkulus pada ujung bawah duktus biliaris (panah)
 CT
• Memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi pada staging local keganasan yang melibatkan biliary tree
• Tidak akurat dalam membedakan striktur maligna dan benigna

CT menunjukkan dilatasi radikula bilier intrahepatik (panah, A) yang disebabkan oleh massa di dalam kantong empedu (panah, B). Selain massa
kandung empedu (panah, C), terdapat beberapa endapan omentum (panah panjang, C)
MRCP

Sangat akurat dalam menentukan

tingkat obstruksi

MRI dan MRCP menunjukkan dilatasi saluran intrahepatik dan duktus biliaris komunis hingga ujung bawah
MRI (panah, A dan B). Tidak ada massa yang jelas yang dapat divisualisasikan di daerah periampula (panah, C).
Berdasarkan gambaran blok ujung bawah, pasien ini menjalani ERCP dengan pemeriksaan brush cytology dan
didiagnosis sebagai karsinoma periampullar

MRI yang diperkuat kontras dan diffusion-

weighted MRI meningkatkan keyakinan
diferensiasi striktur bilier benigna dan
maligna

MRCP dengan MRI enhanced contrast dan MRI DWI menunjukkan obstruksi di ujung bawah CBD (panah, A).
Terdapat penguatan mural yang tebal (panah, B) dan restriksi difusi (panah, C) yang menunjukkan adanya
striktur maligna. DWI membantu mendeteksi lesi yang tidak kentara ini.
Apa yang dimaksud dengan Tingkat
Obstruksi?
• Klasifikasi lokasi obstruksi empedu (proksimal atau distal)  membantu dalam menentukan akses
yang lebih dipilih untuk drainase bilier

• Obstruksi empedu distal (di luar hilus)  ERCP lebih disarankan

• Obstruksi empedu proksimal  PTBD lebih disarankan

• Dokumentasi patensi konfluensi primer penting  pemisahan duktus hepatikus kanan dan kiri dapat
mengharuskan PTBD bilateral dalam situasi tertentu + Patensi mempengaruhi teknik stenting

• Pasien dengan obstruksi setelah anastomosis bilier-enterika  cocok untuk PTBD

Klasifikasi Bismuth-Corlette untuk kolangiokarsinoma perihilar
(I) Konfluensi primer tidak terlibat
(II) Konfluensi primer terlibat, konfluensi sekunder tidak terlibat
(IIIa) keterlibatan konfluensi sekunder kanan
(IIIb) keterlibatan konfluensi sekunder kiri
(IV) keterlibatan konfluensi sekunder bilateral
(IV) striktur multipel
Klasifikasi Bismuth untuk striktur
bilier benigna

(I) Striktur lebih dari 2 cm dari

konfluen

(II) Striktur kurang dari 2 cm dari

konfluen dan tidak melibatkan
konfluen;

(III) Striktur yang melibatkan

konfluen, tetapi konfluennya
paten

(IV) Konfluennya tidak paten

(V) Striktur duktus hepatikus kanan

yang menyimpang
Apa Penyebab Obstruksi?
• Penyebab jinak  sindrom Mirrizzi  intervensi
bedah
• Striktur periampula jinak pankreatitis  
sfingterotomi daripada drainase perkutan
• Striktur anastomosis biliari-enterika dan striktur
jinak  drainase perkutan jika reseksi bedah tidak
memungkinkan
Gambaran pencitraan MRCP yang
mendukung etiologi keganasan
 Penebalan asimetris
Keterlibatan segmen panjang (> 15 mm)
 Enhancement dinding
 Irregularitas luminal
 Margin luar tidak jelas
 Gambaran tambahan termasuk nodus
limfa, asites, dan lesi liver
Sejauh Mana Derajat Penyakitnya?
• Menentukan tingkat keganasan: memastikan resektivitas
• Dapat menjalani reseksi  intervensi bedah (kecuali jika ada kolangitis)
• Obstruksi distal Tengah  tidak diindikasidrainase) bilier praoperasi
• Obstruksi proksimal (kandidat reseksi mayor liver  perlu drainase praoperasi
• Tidak dapat dioperasi atau bermetastasis  drainase bilier paliatif dan pemasangan stent logam
• Tingkat keluasan lokal penyakit dapat mempengaruhi keputusan
• konfluensi sekunder  darainase sisi kontralateral harus dipilih
• Konfluensi sekunder bilateral  drainase diputuskan berdasarkan per kasus
• Sistem duktus yang mendrainase volume maksimum dari liver residual fungsional harus
diutamakan karena lebih dari 25% liver harus didrainase untuk meredakan ikterus dan pruritis
• Duktus anterior kanan  lebih mudah untuk internalisasi dan pemasangan stent
Apakah PTBD Dapat
Dilakukan?
• MRCP adalah metode
pencitraan pilihan untuk
mengevaluasi anatomi bilier
• Penilaian pra operasi dari
anatomi bilier membantu dalam
menentukan rute drainase
• Informasi ini juga membantu
dalam memandu internalisasi,
terutama pada kasus-kasus
yang sulit

C: cystic duct, L: left hepatic duct, R: right hepatic duct, RA: right anterior duct, RP: right posterior duct, S1: segmen 1 duktus, S2: segmen 2 duktus
Merencanakan Intervensi: Anatomi Bilier
Pasca Bedah
• Anastomosis bilier-enterik dilakukan untuk berbagai penyakit jinak
dan ganas
• Jenis anastomosis bilier-enterik yang paling umum adalah HJ
• Jenis anastomosis bilier-enterik yang kurang umum adalah
koledokoduodenostomi, portojejunostomi, dan bypass
kolesistoenterika
 Modalitas Akurasi (%)

USG
73–95
Deteksi obstruksi
27–95
Tingkat obstruksi
22–88
Kausa obstruksi

CT
90–95
Deteksi obstruksi
81–94
Tingkat obstruksi
88–92
Kausa obstruksi

MRI/MRCP

Deteksi obstruksi 99

Tingkat obstruksi 99

Kausa obstruksi 85

EUS

Deteksi obstruksi 99

Tingkat obstruksi 90

Kausa obstruksi 92
Kesimpulan

Tinjauan pencitraan yang mendetail sangat penting untuk keberhasilan drainase

bilier pada pasien dengan operasi ikterus obstruktif. Hal ini berperan penting dalam
memutuskan apakah akan melakukan drainase perkutan atau endoskopi dan pada
pasien yang menjalani PTBD; hal ini membantu dalam memungkinkan perencanaan
prosedur yang memadai.
TERIMAKASIH