REFERAT

Imaging CT, USG dan MRI Urothelial Cell Carcinoma

Disusun Oleh Dokter Pembimbing

- (1765050---) dr. Budiawan Atmadja, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 06 MEI – 15 JUNI 2019
ANATOMI
SISTEM UROGENITAL
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
ANATOMI
UROTHELIAL
CELL CARCINOMA
 EPIDEMIOLOGI

90-95% kasus
Tumor paling banyak Urothelial Carcinoma 5-10% UC
nomor 5 (UC) adalah kanker bagian atas
kandung kemih

Banyak pada usia 70-

Kekambuhan 22-47% Pria > Wanita
90 tahun
 FAKTOR RESIKO
Merokok resiko meningkat 4x lipat

Obat Analgesik (mis. Fenacetin)

Zat Karsinogen (arsenik)

Schistosomiasis

Faktor herediter

Nekrosis papiler ginjal.

KLASIFIKASI : SISTEM TNM
KLASIFIKASI : SISTEM WHO
KLASIFIKASI : SISTEM WHO
 Seorang pasien dengan kanker kandung kemih papiler (penilaian derajat TNM: T2b) :
a) MRI pembobotan aksial T2 menunjukkan banyak, proyektil, massa papiler dalam
kandung kemih, dan
b) b) Gambar difusi aksial juga melokalisasi massa ini dengan pola sinyal hiperintens.
 Gambar CT aksial dari pasien kanker kandung kemih (derajat T4 dengan invasi vesikula
seminalis) menunjukkan beberapa penebalan dinding fokus dan massa yang terlokalisasi
secara posterolateral kanan (panah) yang mengekstrusi dari dinding ke lumen dengan
peningkatan bahan kontras (panah) (gambar atas). Bidang lemak periveikal dan ruang
perirectal keduanya diserang oleh lesi (panah) (gambar bawah)
 Gambar CT aksial dari pasien kanker kandung kemih menunjukkan massa
dinding kandung kemih kanan (bintang) (gambar atas) dengan meningkatkan
kelenjar getah bening perivesical dan perirectal (panah), yang sesuai dengan
penyakit N2 (gambar bawah).
 TANDA & GEJALA

Teraba massa panggul

Hematuria (75-90%) Nyeri panggul (20-40%)
(<10%)

Gejala sistemik
Keluhan berkemih
(anoreksia, penurunan
(disuria, pollakiuria, dll)
BB, malaise, demam,
(25-50%)
keringat malam, batuk)
PRINSIP PENATALAKSANAAN

Pembedahan Radiasi Kemoterapi

 PROGNOSIS

UC biasanya memiliki prognosis yang buruk.

Kelangsungan hidup spesifik 5 tahun adalah :

<50% untuk pasien dengan tumor pT2 / pT3 dan
<10% untuk pasien dengan pT4.
PROGNOSIS (faktor yang mempengaruhi)
GAMBARAN RADIOLOGI
UROTHELIAL CELL CARCINOMA
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

IVP CT Scan

USG MRI
 Intravenous Pyelography (IVP)

• Merupakan metode pencitraan awal untuk kasus hematuria

• Akurasi : 26-87 %
• Temuan : Filling defect pada fase pielografi & sistografi
• Kekurangan :
• Paparan radiasi
• Kontras berbasis yodium intravena, kontraindikasikan pada pasien gagal ginjal
dan riwayat alergi kontras
• Lesi Terkecil yg Terdeteksi : 1,5 cm
Urografi intravena menunjukkan defek pengisian nodular (panah)
diskrit dalam dinding kandung kemih kanan.
 CT Scan

Digunakan untuk diagnosis dan penentuan derajat UC

CT Scan Antegrade CT Scan

Urografi CT Pyelography Cystoscopy
 (1) CT Scan Urografi

• CT urografi adalah analog cross-sectional dari IVP.

• Akuisisi gambar dilakukan pada 7-15 menit setelah injeksi kontras
intravena dan gambar biasanya dievaluasi setelah algoritma
rekonstruksi intensitas maksimum proyeksi (MIP) aplikasi.
• Tumor muncul sebagai penebalan dinding fokal atau sebagai massa
yang memproyeksikan ke lumen.
• Memungkinkan penggambaran lesi yang lebih akurat, <4 mm.
 Gambar CT Scan aksial dari pasien dengan karsinoma ureter
menunjukkan penebalan dinding nodular ureter kanan distal dengan
peningkatan kontras yang heterogen dan penyempitan luminal (panah).
 (2) Antegrade CT Pyelography

• CT urografi adalah analog cross-sectional dari IVP.

• Akuisisi gambar dilakukan pada 7-15 menit setelah injeksi kontras
intravena dan gambar biasanya dievaluasi setelah algoritma
rekonstruksi intensitas maksimum proyeksi (MIP) aplikasi.
• Tumor muncul sebagai penebalan dinding fokal atau sebagai massa
yang memproyeksikan ke lumen.
• Memungkinkan penggambaran lesi yang lebih akurat, <4 mm.
 Gambar MIP dari CT pyelogram antegrade pasien operasi kanker
kandung kemih yang diperoleh setelah injeksi kontras melalui kateter
nefrostomi bilateral.
 (3) CT Scan Cystoscopy & Virtual Cystoscopy

• Memungkinkan gambar yang diperoleh mirip dengan cystoscopy

konvensional.
• Kekurangan :
• Kurangnya pengambilan sampel biopsi
• Ketidakmampuan untuk mengevaluasi mukosa dan karsinoma in situ
• Demonstrasi yang kurang akurat dari lesi yang sangat kecil
• Keunggulan :
• Merupakan alternatif noninvasif pada pasien hiperplasia prostat jinak, infeksi
kandung kemih, striktur uretra, dan prostatitis, ketika teknik konvensional
dikontraindikasikan.
 Gambar CT cystography (kiri) dan cystoscopy virtual (kanan)
menunjukkan lesi proyektil polipoid di dinding kandung kemih lateral
kiri (panah).
Gambar CT Scan aksial pada fase pielografi menunjukkan filling defect
hipodensia di panggul ginjal kanan, yang konsisten dengan TCC
(bintang).
 Gambar CT yang direkonstruksi sagital (kiri) dan koronal (kanan)
menunjukkan beberapa, lesi tumor yang meningkatkan proyektil di
kandung kemih (panah).
Gambar CTU fase parenkim awal menunjukkan massa kandung kemih
(panah) dengan peningkatan avid.
Gambar CT dengan kontras menunjukkan massa peningkat dengan
invasi prostat (panah).
 USG

• USG adalah metode pencitraan yang relatif lebih murah dan

mudah diakses dan digunakan sebagai teknik lini pertama untuk
pemeriksaan pencitraan hematuria.
• USG dapat dengan tepat menggambarkan tumor kandung kemih
dan panggul bila dilakukan oleh ahli.
• Tetapi terbatas pada lesi ureter karena superposisi gas.
• Temuan :
• Hidronefrosis ginjal, batu, kista, dan filling defect
• Lesi kandung kemih  massa proyektil, penebalan dinding.
• Invasi Ca Kandung Kemih  Gangguan garis echogenik di sekitar dinding kandung
kemih
 USG

• Keakuratan : 82% -95%

• Keunggulan :
• Murah
• Mudah dilakukan
• Sifat yang relatif kurang invasif
• Kekurangan :
• Harus dilakukan oleh ahli radiologi (tergantung operator)
• Sulit dilakukan pada pasien obesitas
• Superposisi gas abdomen
• Sulit identifikasi bila massa <5 mm / bila lokasi massa di leher kandung kemih
 Gambar USG longitudinal dari kandung kemih menunjukkan massa
kandung kemih intraluminal yang besar. Biopsi massa mengungkapkan
karsinoma urothelial tingkat tinggi invasif.
Gambar USG aksial dari pasien dengan karsinoma papiler menunjukkan
massa proyektil di dinding kandung kemih kiri (panah).
 MRI

MRI MRI Diffusion-

Virtual MR
Weighted
Urografi Sistografi Cystoscopy
MRI
 (1) MRI Urografi (MRU)

• Digunakan untuk pasien dengan alergi bahan kontras berbasis yodium

atau insufisiensi ginjal minimal sebagai ganti CT urografi.

• Temuan :
• Filling defect
• Gambar T1 postcontrast-weighted pada fase nefrographic
 (2) MR Sistografi

Indikasi :
untuk evaluasi kandung kemih dalam kasus striktur
uretra, penyelidikan divertikula kandung kemih, dan
kondisi di mana sistoskopi konvensional
dikontraindikasikan
 (2) MR Sistografi

• Keuntungan :
• sebagai alternatif dalam kasus kontraindikasi untuk sistoskopi konvensional
adalah lokalisasi yang lebih baik dari leher kandung kemih dan lesi
intradiverticular
• kemudahan tindak lanjut pasien dengan eksisi lokal.

• Kerugian :
• Ketergantungan operator
• Ketidakmampuan untuk mendapatkan biopsi waktu nyata,
• Biaya lebih tinggi
• Kebutuhan sistem magnet berkekuatan lebih tinggi.
 (3) Diffusion Weighted MRI

• Jenis pemeriksaan ini mengacu pada gerakan molekul air dalam

jaringan biologis setelah eksitasi melalui panas, yang juga dikenal
sebagai gerakan Brown
• Kanker muncul sebagai fokus hyperintense pada difusi-tertimbang
MRI (DW MRI) sedangkan mereka hypointense pada peta koefisien
difusi jelas (ADC) yang berasal dari DW MRI, dan ini dapat membantu
untuk membedakan lesi tingkat rendah dari lesi bermutu tinggi.
• ADC adalah ukuran kuantitatif yang andal dan nilai ADC dapat
membantu membedakan kanker dari sistitis atau hipertrofi dinding
sekunder akibat obstruksi outlet
 (a)
Weighted MRI aksial T2 menunjukkan massa kandung kemih (panah)
dengan invasi jaringan lunak periveikal anterior.
 (b)
Pada pasien yang sama, pada weighted MRI kontras-aksial, peningkatan avid
dalam tumor ditunjukkan dan keterlibatan jaringan lunak periveikal lebih
baik ditunjukkan.
 (c)
Koronal gambar T2-weighted MRI pada pasien yang sama menunjukkan posterior
invasi extravesical dengan keterlibatan ureter kiri (panah) dan obstruksi.
 Gambar-gambar CT CE-MRU dan multidetektor dari 3 pasien yang berbeda.
Coronal postcontrast 3D T1-weighting gradien-echo MR image (CE-MRU) pada
pasien dengan saluran ileal menunjukkan jalur paten (panah di gambar kiri).
Gambar CE-MRU koroner dari pasien yang berbeda menunjukkan kebocoran dari
anastomosis (panah di gambar tengah). Gambar kanan menunjukkan perforasi
kandung kemih pada tahap pasca operasi.
Seorang pasien dengan kanker kandung kemih papiler (penilaian derajat TNM: T2b):
a) MRI pembobotan aksial T2 menunjukkan banyak, proyektil, massa papiler dalam
kandung kemih, dan b) Gambar difusi aksial juga melokalisasi massa ini dengan pola
sinyal hiperintens
KESIMPULAN
 KESIMPULAN

Kanker urothelial biasanya dialami dengan hematuria,

tanpa rasa sakit.

Penerapan algoritma pencitraan yang akurat untuk menyelidiki

lebih lanjut hematuria tanpa rasa sakit akan memungkinkan
diagnosis kanker urothelial yang cepat dan benar, yang akan
meningkatkan hasil pengobatan dan secara signifikan mengurangi
kanker dan morbiditas dan mortalitas terkait pengobatan.
 KESIMPULAN

USG tetap menjadi modalitas pencitraan pertama yang digunakan jika

diduga kanker kandung kemih, tetapi keakuratannya dalam
mendeteksi lesi kanker tergantung pada ukuran dan lokasi neoplasma.

CT Scan dan MRI, penting dalam penentuan stadium UC.

MRI memiliki akurasi tinggi untuk menentukan stadium kanker. MRI

lebih unggul dari CT Scan dalam menentukan kedalaman invasi
 DAFTAR PUSTAKA
• Purnomo, Basuki. 2015. Dasar-dasar Urologi Edisi Ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Malang.
• M. Rouprêt, M. Babjuk, A. Böhle, M. Burger, E. Compérat, et al. 2016. Urotherial Carcinomas of Upper
Urinary Tract. European Association of Urology.
• Arslan, Halil. Tezcan, Fatih Mehmet et al. 2012. Urotherial Cancer: Clinical and Imaging. Turk J Med Sci.
• Totaro Angelo. Pinto Francesco. et al. 2010. Imaging in Bladder Cancer: Present Role and Future Perspectives.
Urologia Internationalis: Italy.
• Lee Chau Hung , Tan Cher Heng. et al. 2017. Role of Imaging in the Local Staging of Urothelial Carcinoma of
the Bladder . American Journal of Roentgenology: Texas.
• K. Lee Eugene, Rian J. Dickstein, et al. 2011. Imaging of Urothelial Cancers: What the Urologist Needs to
Know. American Journal of Roentgenology: Texas.
• Osaehin Mahmut, Gamler Ushuler, et al. 2011. Management of transitional-cell carcinoma of the renal pelvis
and ureter. Department of Radiation Oncology, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois : Switzerland
• Prando, Adilson, Patricia Prando, et al. 2010. Urothelial Cancer of the Renal Pelvicaliceal System: Unusual
Imaging Manifestations. Radiographics: Chicago
• Comperat, Eva, Maximilian Burger, et al. 2018. Grading of Urothelial Carcinoma and The New “World Health
Organisation Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs 2016”. European
Association of Urology: Paris.
• Rasad, Sjahriar. 2011. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta.
Terimakasih