JOURNAL READING

DIAGNOSTIC ACCURACY OF ULTRASOUND & X-RAY

KUB IN URETERIC COLIC TAKING CT AS GOLD

STANDARD

Nama : Putri Mufrida Rahmah

NPM : 1102014215

Pembimbing :

dr. Atik Winhartantie, Sp. Rad, M.Sc

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

RS TK. II Moh. Ridwan Meuraksa, Jakarta

Periode 4 Maret 2019 – 5 April 2019

 Akurasi Diagnosis dari Ultrasound dan X-Ray KUB dalam Kolik Ureter dengan CT
Scan sebagai Baku Emas

PENDAHULUAN

Kolik ureter (kolik renal) merupakan sebuah penyakit yang ditandai dengan
ditemukannya batu obstruksi di ureter. Penyakit ini dapat memberikan rasa nyeri yang sangat
dan memerlukan pengobatan dengan cepat. Kolik adalah rasa nyeri yang berhubungan dengan
organ/saluran berongga. Ureter adalah saluran yang membawa urin dari ginjal ke kandung
kemih. Kolik ureter dimulai dari nyeri mendadak pada pinggang (panggul). Nyeri menjalar ke
daerah abdomen dan dapat sampai ke daerah pelvis. Nyeri kolik juga dapat menjalar ke daerah
genital baik pada pria maupun wanita. Ketika batu berhasil turun melewati ureter, hal ini yang
menyebabkan terjadinya kolik ureter (Cameron, 2007; Chandhoke 2007).

Batu kalkuli terbentuk ketika urin tersupersaturasi dengan garam dan mineral seperti
kalsium oksalat, strufit (ammonium magnesium fosfat), asam urat, dan kistin. Ukuran batu
kalkuli bervariasi dari kecil seperti batu kerikil sampai besar sebesar batu koral. Batu biasanya
terbentuk di ginjal dahulu dan kemudian berpindah ke saluran kemih lain yang dimana dapat
tersumbat juga di saluran yang lebih kecil seperti batu kandung kemih, batu ureter dan batu
ginjal (Finkielstein 2006; Pietrow 2007).

Gejala klinis

Gejala yang terjadi tergantung darimana asal batu terbentuk :

• Hematuria

• Mual

• Muntah

• Dysuria/ nyeri berkemih

• Urin tidak lampias (anyang-anyangan)

• Nyeri Abdomen

1
Pemeriksaan Radiologi untuk Penyakit Batu Saluran Kemih

Nyeri pinggang karena urolithiasis adalah masalah umum yang terjadi pada pasien
kasus emergensi. Radiologi memliki peranan penting dalam mendiagnosis pasien ini.
Modalitas yang dapat digunakan :

1. Ultrasonography

2. X- ray KUB (Kidney, Ureter, Bladder)

3. Computed Tomography (CT-Scan)

Ultrasonography (USG)

USG biasa dilakukan sebagai modalitas utama pada pasien dengan nyeri pinggang akut
karena aman, cepat, murah dan dapat dilakukan teknik berulang yang memungkinkan
identifikasi batu yang terletak di pelvis dan kaliks ginjal. USG dapat mendeteksi dilatasi pelvis
ginjal dan kelainan ginjal lainnya. Akan tetapi batu yang terletak di UPJ (ureteropelvic
junction) dan UVJ (ureterovesical junction) sulit untuk di diagnosis karena keterbatasan teknik.
USG merupakan pemeriksaan yang memerlukan operator dengan pelaksanaan dari 5 sampai
30 menit. USG tidak dapat menunjukkan informasi isi kalsium dari batu.

Melihat dari visualisasi batu ureter secara langsung, sensitivitas USG hanya 19%.
Melihat dari tanda sekunder dari batu ureter seperti adanya dilatasi kaliks dan ureter, USG
hanya dapat menunjukkan adanya obstruksi ureter, tidak spesifik pada batu ureter. Sensitivitas
dan spesifisitas USG pada penyakit yang didiagnosis adalah batu dan kondisi alternatif yang
menyebabkan nyeri panggul, cukup rendah dibandingkan dengan CT scan heliks (Arif, 1992;
Patlas, 2001).

X- Ray KUB (Kidney, Ureter, Bladder)

X-ray (KUB) memiliki sensitivitas yang berkisar antara 45-60% dalam mengevaluasi
nyeri panggul akut. Walaupun batu besar dapat dengan mudah dilihat, adanya faktor perancu
seperti adanya gas usus atau bahan feses di atas kandung kemih dan struktur tulang yang
melintang atau sakrum dapat dengan mudah menyembunyikan batu kecil. Ditambah lagi, KUB

2
tidak dapat memvisualisasikan batu radiolusen (10-20% dari batu), sehingga membatasi
pemeriksaan radiografi polos.

KUB dapat menilai ukuran, bentuk, dan lokasi batu kemih pada beberapa pasien.
Keuntungan dari X-ray KUB adalah pemeriksaan yang efektif untuk mengikuti kalkulus radio-
opak yang diketahui dan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan KUB juga relatif singkat,
dengan pasien emergensi dapat diperiksa dalam waktu kurang dari dua menit.

CT SCAN – Unenhanced Helical Commuted Tomography

CT Scan sebagai modalitas pencitraan awal untuk pasien dengan nyeri panggul akut
yang dirujuk untuk manajemen penyakit batu kemih (Smith, 1995). Sejak itu, CT scan telah
diterima secara luas sebagai modalitas pencitraan diagnostik yang cepat dan akurat
menggantikan teknik lainnya. Studi terbaru telah menunjukkan bahwa UHCT adalah metode
yang sangat baik untuk menunjukkan urolitiasis dan obstruksi pada pasien dengan nyeri
panggul (Smith, 1995; Sommer, 1995). Studi menunjukkan UHCT lebih efektif daripada IVU
dalam mengidentifikasi batu ureter. Dalam studi komparatif lain, Peneliti mencatat bahwa
gambar UHCT yang diformat ulang lebih unggul daripada USG dan foto polos (Smith, 1996).
Data dari peneliti menunjukkan bahwa UHCT memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas
100% dalam diagnosis batu ureter. Semua batu terlihat radio-opak, dan ukuran batu dapat
diukur secara akurat pada penampang, sehingga dapat membantu dalam memprediksi hasil.
Lokasi batu, digambarkan secara akurat oleh UHCT, juga telah dikaitkan dengan posisi batu
dalam saluran terbentuk, dengan batu yang lebih proksimal memiliki kebutuhan intervensi
yang lebih tinggi (Coll, 2002). UHCT dianggap sebagai yang paling tepat, karena itu menjadi
teknik standar emas. Keuntungannya berlipat ganda: tidak perlu kontras IV, dapat dilakukan
selama fase akut, dapat mendeteksi penyakit urologis ekstra, dan cepat dan relatif mudah
dipelajari (Smith, 1996; Sommer, 1995 & Katz, 1997).

Namun demikian, CT memiliki beberapa kelemahan, yang utama adalah radiasi

pengion. Ini juga tidak selalu tersedia di luar fasilitas rumah sakit dan memiliki biaya tinggi
dibandingkan dengan film biasa dan AS (Grisi, 2000). Jumlah radiasi dari CT heliks non-
kontras sekitar sepuluh kali lipat dari film polos perut (Smith, 1995; Liu, 2000). Helical CT
adalah teknik yang lebih baik untuk mendiagnosis batu ureter daripada semua studi pencitraan.
Sensitivitas dan spesifisitas KUB x-ray dalam deteksi batu dan temuan tambahan relatif rendah

3
dibandingkan dengan CT KUB. Selama 9 tahun terakhir, CT telah menjadi standar referensi
dalam mendeteksi batu urin karena sensitivitasnya yang tinggi (95% -98%) dan spesifisitas
(96% -99%) (Roth, 1985; Mutgi, 1991)

Tujuan dan Objektif Penelitian

Menentukan akurasi diagnosis USG dan X-Ray KUB pada batu ureter dengan
menggunakan CT Pyelogram sebagai gold standar

Bahan dan Metode Penelitian

Dari bulan Agustus – November 2010, 190 pasien dengan nyeri panggul akut yang
dirujuk akan adanya batu ureter. Dari 190 pasien, 132 pasien adalah pria dan 68 pasien wanita
dengan median usia 38 tahun pada laki-laki dan wanita 33 tahun, rentang usia adalah 15 – 70
tahun. Semua pasien dirujuk dari departemen emergensi untuk melakukan pemeriksaan X-
RAY KUB, USG dan CT scan. Pasien dipilih berdasarkan dari kriteria inklusi dan ekslusi.

Ultrasonography

Gambar 1 (a – c): Nyeri perut bagian bawah pada wanita berusia 52 tahun.

a. menunjukkan adanya kalsifikasi kecil (panah) pada panggul kiri bawah.

b. USG transversal menunjukkan adanya kalkulus echogenik di persimpangan

ureterovesikal (UVJ)kiri (panah). Terlihat adanya acoustic shadow.

c. CT scan menunjukkan batu pada tingkat yang sama (panah)

4
CT Scan

Gambar 2(a & b): Nyeri pinggang sebelah pada pria 55 tahun

a. USG gagal mendeteksi kalkulus tapi dapat menunjukannya perirenal fluid (arrows) and
grade-1 hydronephrosis (tidak ditunjuk).

b. CT scan menunjukkan adanya lithiasis ureter kecil di tengah ureter sebelah (panah)

Akuisisi anteroposterior tunggal pada saluran kemih diperoleh dengan pasien posisi
terlentang (supinasi). Tidak ada persiapan usus yang digunakan, untuk membantu
memfokuskan pencarian sonografi pada area yang menunjukkan kalkulus.

Hasil

Data dikumpulkan dari Sindh Institute Urology and Transplantation (SIUT). SIUT
adalah organisasi kesehatan sektor publik terbesar di Pakistan yang menyediakan perawatan
medis gratis dan komprehensif untuk penyakit ginjal dan transplantasi bagi semua. Seratus
sembilan puluh kasus pasien telah mengonfirmasi kolik ureter. Lithiasis ureter terlihat dengan
semua teknik pencitraan (n = 190). X-ray KUB mendeteksi 170 lithiasis, USG mendeteksi 100
lithiasis dan CT mendeteksi 190.

5
Pembahasan

Hasil penelitian mengkonfirmasi bahwa CT adalah teknik yang sangat baik untuk
memvisualisasikan lithiasis di saluran kemih, dengan hasil yang jauh lebih baik daripada USG
dan X-ray KUB. Sensitivitas KUB X-ray untuk mendeteksi lithiasis dalam penelitian kami
adalah 89,5%. Meskipun sensitivitas dan nonspesifikasinya rendah, X-ray KUB sangat berguna
karena ahli sonografi dapat yang melihat daerah yang terkena batu, mempersingkat waktu
pemeriksaan dan meningkatkan hasilnya. Peneliti menganggap lithiasis yang positif yang
terlihat di USG, karena kalsifikasi pada USG abdomen dapat menyesatkan. (Sommer, 1995;
Yilmaz, 1998 & Catalano, 2002). Observasi hidronefrosis pada sisi yang terkena gejala
mengarah kepada obstruksi yang disebabkan oleh adanya batu (Haddad, 1994; Erwin, 1984)

Ukuran batu adalah salah satu argumen yang mendukung pemeriksaan CT scan, karena
dapat membantu menentukan jenis perawatan (kalkulus> 6 mm biasanya membutuhkan
intervensi) (Boulay, 1999). Terdapat pendapat umum bahwa batu ureter tidak dapat terlihat
dengan USG (Boulay, 1999; Foley, 2000) Namun, ini telah dibantah oleh peneliti yang
melaporkan memvisualisasikan lithiasis ureter hingga 94% dari kasus. Teknik yang hati-hati
memungkinkan untuk mengeksplorasi ureter terutama pada kasus hidronefrosis, dilatasi ureter,
atau kandung kemih yang penuh. Bagian yang paling sulit untuk divisualisasikan adalah bagian
tengah ureter, karena gangguan dari gas usus. Adanya kemungkinan untuk melihat lithiasis di
ureter distal dengan USG pada kandung kemih penuh. Peneliti setuju dengan asumsi bahwa
kandung kemih yang penuh akan meningkatkan deteksi lithiasis di ureter distal (Erwin, 1984)

Pendeteksian adanya batu berhubungan langsung dengan ukurannya. Beberapa batu

tidak dapat dilihat oleh USG karena berukuran kecil (<3 mm) dan gagal menunjukkan acoustic
shadow. Waktu pemeriksaan adalah salah satu kelemahan USG jika dibandingkan dengan CT.
Waktu pemeriksaan untuk CT berkisar antara 5-15 menit, sedangkan USG memakan waktu 5-

6
30 menit (Yilmaz, 1998; Sheafor, 2000 & Catalano, 2002). Karena itu sangat penting untuk
mempersingkat waktu pemeriksaan USG agar dapat bersaing dengan CT scan. CT kadang-
kadang dapat keliru kalkulus ureter untuk phlebolith (Katz, 1997; Guest, 2001).

Di sisi lain, dari penelitian didapatkan apabila X-ray KUB dan USG telah negatif, CT
tidak akan menambahkan informasi yang berguna. Dalam kasus ini, CT hanya akan menambah
biaya yang tidak perlu dan paparan radiasi Selain itu, semua pasien peneliti dengan tanda-tanda
obstruktif dan tidak ada kalkulus terlihat memiliki hasil yang menguntungkan dengan
pengobatan konservatif;

Gambar 3 (a – d): Nyeri pinggang kiri akut pada pria berusia 43 tahun.

• Foto polos menunjukkan kemungkinan kalkulus di ureter kiri distal.

• Sonogram longitudinal menunjukkan kalkulus (panah) di ureter distal (u), dekat

kandung kemih.

• Gambar CT menunjukkan batu dengan tanda tepi jaringan lunak di sisi kiri panggul.

• Gambar CT diperoleh pada posisi yang sedikit lebih rendah menunjukkan phlebolith
yang sesuai dengan kalsifikasi yang digambarkan pada foto polos awal

7
Gambar 4 (a – d): Nyeri sisi kiri akut pada pria 37 tahun.

a. Foto polos abdomen menunjukkan kalsifikasi batu ureter (panah) di sepanjang ureter
kiri tengah.

b. Longitudinal USG membuktikan bahwa pada gambar foto polos terdapat batu (panah)
yang menghasilkan sedikit pelebaran ureter kiri atas.

c. CT scan pada tingkat yang berbeda menunjukkan dua hyperdense, gambar yang tidak
jelas (panah) dari ureter kiri dengan tanda-tanda sekunder obstruksi ureter pada pasien
kurus dengan sedikit lemak intrabdominal. Gambar serupa terlihat di sisi kontralateral
(tidak ditampilkan). Gambar-gambar ini disalahartikan sebagai artefak

Kesimpulan

Dalam praktek klinis, X-ray KUB dan USG memiliki hasil pasien yang hampir sama
dari CT, karena batu yang terlewatkan oleh USG biasanya kecil dan lewat secara spontan dan
beberapa batu yang terlewatkan oleh X-ray KUB biasanya persiapan usus yang kurang tepat.
Pilihannya tergantung pada ketersediaan masing-masing teknik dan pengalaman Ahli
Radiologi. CT akan mendeteksi lebih banyak lithiasis, tetapi kombinasi X-ray KUB dan USG,
dengan sedikit dedikasi, akan memperoleh hasil praktis yang serupa, dengan dosis sinar-X yang
lebih rendah kepada pasien. CT harus disediakan untuk pasien dengan gejala klinis kolik besar
yang memiliki USG dan X-ray KUB negatif.

8
 Daftar Pustaka

Faiq, S.M, et. al. 2014. Diagnostic Accuracy Ultrasound & X-Ray KUB in Ureteric Colic
Taking CT as Gold Standard. International Journal of Endorsing Health Science Research vol.
2 : (I). Advanced Educational Institute & Research Centre: Pakistan.