Journal Reading

AKURASI DIAGNOSTIK DARI ULTRASOUND & X-RAY KUB PADA KOLIK

URETER MENGAMBIL CT SEBAGAI BAKU STANDAR EMAS

Abstract

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan kepekaan dan spesifisitas USG,
X-Ray KUB dan CT untuk diagnosis kolik ureter pada pasien dengan nyeri panggul akut.
Studi ini dilakukan di Departemen Radiologi Sindh Institut urologi dan transplantasi
(SIUT) dari 2010 Agustus-2010 November. Sebanyak 190 pasien dengan usia berarti 35
tahun termasuk dalam studi.Semua individu menjalaa\ni pencitraan pra prosedural X-Ray
KUB, U/S dan CT.Pada modalitas pencitraan ini obstruksi saluran kemih dan batu yang
ditentukan.X-Ray KUB dilakukan sebagai panduan untuk U/S hanya ujian.Batu ureter
terdapat pada 190 pasien. Spesifisitas untuk CT adalah 100% sedangkan X-Ray KUB dan
U/S masing -masing adalah 94% dan 76% .Sensitivitas untuk CT 100%, U/S 52,6% dan X-
Ray KUB 89,5% masing-masing. Beberapa batu tidak terdeteksi oleh u/s dan beberapa
batu tidak terdeteksi pada x-ray KUB disebabkan oleh gas usus. 3 teknik untuk
mendiagnosa kasus dengan benar. CT adalah teknik yang paling dapat diandalkan untuk
deteksi batu uretric Namun, X-ray dan U/S juga dipilih sebagai alternatif CT dengan cara
mengurangi dosis radiasi.

KATA KUNCI

Kandung kemih ureter ginjal, Ultrasonografi, CT scan heliks yang tidak ditingkatkan.

PENDAHULUAN
Kolik ureter adalah rasa sakit yang berkaitan dengan adanya batu yang tersumbat di
saluran kemih. Hal ini dapat sangat parah dan menuntut pengobatan cepat. Kolik adalah
rasa sakit yang terkait dengan saluran yang berongga. Ureter adalah saluran yang
membawa urin dari ginjal ke kandung kemih. Kolik ureterik muncul secara mendadak
dengan nyeri di bagian pinggang (panggul). Rasa sakit menjalar ke bagian depan perut dan
sampai ke pangkal paha. Hal ini juga dapat menjalar ke testis pada laki-laki dan menjalar
ke labia pada wanita. Ketika sebuah batu melewati ureter dapat menyebabkan nyeri kolik
ureterik.(Cameron, 2007; Chandhoke 2007). Batu terbentuk ketika urin supersaturasi
dengan garam dan mineral seperti kalsium oxalate, struvite (amonium magnesium fosfat),
asam urat dan sistin. Dengan ukuran yang bervariasi dari kecil ' seperti kerikil' batu,
sampai sebesar cincin. Batu biasanya pertama kali terbentuk di ginjal dan kemudian pergi
ke bagian lain dari saluran kemih di mana mereka dapat menjadi terjebak dalam saluran
kecil misalnya batu kandung kemih, batu ureter dan batu ginjal (Finkielstein 2006; Pietrow
2007).

GEJALA

gejala klinis pada batu ureter(diambil dari berbagai sumber)

1. Hematuria

2. Mual.

3. Muntah.

4. Disuria.

5. Nyeri buang air kecil.

6. Penyumbatan kemih.

7. Nyeri perut.

8. Demam.

DIAGNOSA RADIOLOGIS UNTUK BATU TRAKTUS URINARIUS

Nyeri panggul karena urolitiasis adalah masalah umum pada pasien yang datang ke
departemen darurat. Radiologi memainkan peran penting dalam pada pasien. Banyak
modalitas yang dapat digunakan, termasuk:

1. Ultrasonografi.

2. X-ray KUB.

3.computed tomography
ULTRASONOGRAFI

Ultrasonografi umumnya dilakukan sebagai modalitas pencitraan utama pada pasien dengan
nyeri panggul akut karena itu aman, cepat, murah dan teknik berulang yang memungkinkan
untuk mengidentifikasi batu yang terletak di pelvis renalis dan calyces, U/S dapat mendeteksi
dilatasi pelvis renalis dan patologi ginjal lainnya. Namun batu berada antara PUJ dan UVJ
sulit di diagnosis karena keterbatasan teknis. Ultrasonogragi adalah teknik yang tergantung
pada operator. Durasi latihan Ultrasonografi dari 5 hingga 30 menit. U/S tidak bisa
menentukan kandungan batu kalsium. pertimbangan visualisasi secara langsung batu ureter
sensitivitasnya hanya 19%. Mempertimbangkan tanda sekunder batu ureter seperti calyceal
melebar dan pelebaran ureter, hanya mengindikasikan obstruksi ureter dan tidak spesifik
untuk batu ureter. Sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi untuk mendiagnosa penyakit
batu dan kondisi yang menyebabkan nyeri panggul cukup rendah dibandingkan dengan
heliks ct scan(Arif, 1992; Patlas, 2001).

X-RAY KUB

Foto X-ray ginjal, ureter dan kandung kemih (KUB) memiliki sensitivitas yang berkisar
dari 45 – 60% untuk evaluasi nyeri panggul akut. Namun, pada dilatasi kalkuli dapat
dengan mudah dilihat, faktor yang dapat membingungkan seperti gas usus yang berlebihan
atau tinja dan struktur osea seperti processus trasversus atau sakrum dapat dengan mudah
bersembunyi di calculi kecil. Selain itu, KUB tidak dapat memvisualisasikan batu
radiolusen (10 – 20% batu), sehingga membatasi nilai radiografi. Namun, KUB mungkin
cukup untuk menilai ukuran, bentuk, dan lokasi batu kemih di beberapa pasien.
Keuntungan dari X-ray KUB adalah efektif untuk memeriksa adanya batu radio-opak yang
dan waktu yang digunakan untuk melakukan KUB juga relatif singkat, dengan ambulan
pasien dapat dicitrakan dalam waktu kurang dari dua menit.

DESKRIPSI CT SCAN

HELIKS COMPUTED TOMOGRAPHY TANPA KONTRAS

(CT) sebagai modalitas pencitraan awal untuk pasien dengan nyeri alih akut dirujuk untuk
manajemen penyakit batu kemih (Smith, 1995). Sejak itu, CT heliks tanpa kontras telah
diterima secara luas sebagai modalitas pencitraan diagnostik yang cepat dan akurat
menggantikan teknik yang lain. Studi terbaru menunjukkan bahwa UHCT adalah metode
yang sangat baik untuk menunjukkan urolitiasis dan obstruksi di pasien dengan nyeri
panggul (Smith, 1995; Sommer, 1995). Studi menunjukkan UHCT lebih efektif dari pada
IVU dalam mengidentifikasi batu ureter. Dalam studi komparatif lain, Peneliti mencatat
bahwa gambar UHCT yang diformat ulang lebih unggul dari US dan radiografi polos
(Smith, 1996). Data dari institusi kami menunjukkan UHCT memiliki sensitivitas 100%
dan spesifisitas 100% dalam diagnosis batu ureter. Hampir semua batu adalah radio-opak,
dan ukuran batu dapat diukur secara akurat secara melintang, membantu dalam
memprediksi hasil. Lokasi batu, yang digambarkan secara akurat oleh UHCT, juga telah
dikaitkan dengan tingkatan bagian dari batu,terdapat lebih banyak batu bagian prokximal
membutuhan intervensi yang lebih tinggi (Coll, 2002). Baru-baru ini, rekonstruksi koronal
aksial CT scan menunjukkan lebih akurat memprediksi ukuran batu dalam arah
craniocaudad, meskipun dimensi ini tidak penting untuk memperkirakan kemungkinan
bagian batu (Nadler, 2004). CT heliks tanpa kontras dianggap sebagai yang paling tepat,
sehingga menjadi baku standar emas. Keuntungannya ada beberapa: tidak perlu kontras
IV, dapat dilakukan selama fase akut, dapat mendeteksi penyakit urologi tambahan, dan
relatif mudah untuk dipelajari (Smith, 1996; Sommer, 1995 & Katz, 1997).

Namun demikian, CT memiliki beberapa kekurangan, yang utama adalah radiasi ionisasi.
Hal ini juga tidak selalu tersedia di luar fasilitas rumah sakit dan memiliki biaya tinggi
dibandingkan dengan sebuah film polos dan ultrasononografi (grisi, 2000). Jumlah radiasi
dari CT heliks non-kontras adalah sekitar sepuluh kali dari sebuah foto polos abdomen
(Smith, 1995; Liu, 2000). CT Helical adalah teknik yang lebih baik untuk mendiagnosis
batu ureter daripada semua studi pencitraan. Sensitivitas dan spesifisitas dari KUB x-ray
dalam mendeteksi batu dan temuan tambahan relatif rendah dibandingkan dengan CT
KUB. Selama 9 tahun terakhir, CT telah menjadi standar referensi dalam deteksi batu
traktus urinarius karena sensitivitas tinggi (95%-98%) dan spesifisitas (96%-99%) (Roth,
1985; Mutgi, 1991).

TUJUAN DAN SASARAN

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan akurasi diagnostik USG dan X-Ray
KUB pada batu ureter dengan memakai CT pyelogram sebagai standar emas yang
memberikan peluang untuk perawatan yang lebih baik.
BAHAN DAN METODE

Dari Agustus 2010 hingga November 2010, 190 pasien berturut-turut dengan nyeri
panggul akut yang dirujuk untuk evaluasi pencitraan batu ureter. Dari 190 pasien, 132 pria
dan 68 wanita dengan usia rata-rata 38 tahun pada pria dan 33 tahun pada wanita, rentang
usia 15 -70 tahun. Semua pasien dirujuk di departemen radiologi dari gawat darurat SIUT,
untuk nyeri panggul akut hingga traktus urinarius x-Ray KUB, Ultrasonografi, dan CT
pyelogram. Pasien-pasien ini dipilih berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.

USG

Sonographic studi dilakukan dengan menggunakan Toshiba-140a atau Power Vision 5000
(Toshiba, Tokyo, Jepang) dan melengkung phasedarray transduser dari 3,5 MHz pasien
dinilai oleh konsultan Radiologi.

Gambar 1 (a – c): Nyeri perut bagian bawah pada wanita 52 tahun.

a) foto polos menunjukkan kalsifikasi kecil (panah) pada panggul kiri bawah.

b) Ultrasonografi melintang menunjukkan kalkulus echogenik di persimpangan

ureterovesical kiri (panah), bayangan akustik terlihat pada saat latihan

c) gambar ct menggambarkan batu pada tingkat yang sama (panah).

X-RAY KUB

X-Ray KUB diperoleh dengan film konvensional atau gambar digital. Satu akuisisi
anteroposterior dari seluruh saluran kemih didapatkan pada pasien dalam posisi
terlentang.Tidak ada persiapan khusus yang digunakan. Ini membantu untuk memfokuskan
pencarian Sonografi di daerah yang dicurigai batu.

Gambar 2 (a & b): seorang pria 55 tahun dengan keluhan rasa sakit di sisi kiri

a. Sonography gagal mendeteksi batu tetapi menunjukkan cairan perirenal (panah)

dan hidronefrosis Grade-1 (tidak ditampilkan).

b. Gambar ct yang diperoleh di tengah ureter kiri menunjukkan batu ureter kecil
(panah)
CT NON KONTRAS

PERSIAPAN PASIEN
Persiapan pasien untuk pemeriksaan UHCT adalah Pada hari pemeriksaan UHCT, pasien
diminta untuk minum air 1,5 liter air untuk mencapai hidrasi yang tepat atau distensi
kandung kemih. Mengenakan baju rumah sakit yang longgar dan semua ornamen dan
perhiasan logam dilepaskan. Prosedur ini dijelaskan secara lengkap dan instruksi
pernapasan juga diberikan. Kebutuhan untuk tetap ditekankan.
PARAMETER DAN TEKNIK PENCITRAAN UHCT
PROTOKOL
Pemindaian dilakukan oleh protokol K.U.B standar pada 16 slice kecepatan ringan mesin
pro GE tanpa menggunakan bahan kontras.Parameter CT yang tidak tanpa kontras. Yang
didedikasikan untuk evaluasi pencitraan penyakit batu kemih di lembaga kami. Semua
pemindaian dilakukan dengan protokol ini.
ANALISIS GAMBAR CT
Mencetak ulang gambar yang diformat ulang, seperti gambar yang diformat ulang
melengkung dan gambar miring yang tidak sesuai, membutuhkan konsultasi dengan
klinisi. Pengukuran batu dan mengambil nilai dan juga mengukur ginjal dan patologi
lainnya dalam foto CT. Kemungkinan diagnosis alternatif lain juga dievaluasi. Latihan CT
ditafsirkan pada foto hard-copy (sekitar 30-40 gambar). Gambar CT dievaluasi secara
independen oleh dua ahli Radiologi konsultan yang khusus dalam pencitraan abdomen.
ANALISIS DATA
Data awalnya dikumpulkan di Performa. Sensitivitas dan spesifisitas X-ray KUB,
Ultrasonografi dan CT dihitung dengan mempertimbangkan terlebih dahulu hanya pada
kasus-kasus positif di mana batu ureter jelas terlihat. Hasil CT juga dihitung oleh dua
pengamat terpisah.
HASIL
Data dikumpulkan dari Institut Sindh urologi dan transplantasi (SIUT). SIUT adalah
organisasi kesehatan sektor publik terbesar di Pakistan yang menyediakan perawatan
medis gratis, komprehensif dan modern dalam penyakit ginjal dan transplantasi untuk
semua pasien. 190 kasus pasien telah dikonfirmasi kolik ureter. Ureteral lithiasis terlihat
dengan semua teknik pencitraan (n = 190). X-Ray KUB terdeteksi 170 lithiasis, U/S
terdeteksi 100 lithiasis dan CT terdeteksi 190. Spesifitas CT adalah 100%, U/S adalah 76%
sedangkan, X-Ray KUB adalah 94%, sensitivitas untuk CT 100%, US 52,6% dan X-Ray
KUB 89,5% masing-masing (Tabel-1).
Tabel: 1 menampilkan kepekaan & spesifisitas dari berbagai modalitas.
Lokasi dari batu pada 190 pasien dengan diagnosis awal kolik ginjal adalah: 77 di ureter
proksimal (40,5%); 23 di ureter pertengahan (12%); 90 di ureter distal (47,5%) (Tabel -2)
Kasus yang benar semua didiagnosa dengan tiga teknik.

Tabel: 2 menunjukkan Jumlah dan persentase batu dan lokasi ureter.

DISKUSI
Penelitian kami menegaskan bahwa CT heliks yang tanpa kontras adalah alat yang
sangat akurat dalam evaluasi nyeri panggul akut. Membandingkan CT dengan gabungan
sonography dan X-Ray KUB, kami menemukan bahwa CT secara signifikan unggul dalam
mendiagnosis ureterolithiasis dan memiliki akurasi yang sama dalam mendiagnosis
alternatif penyebab nyeri. Baru-baru ini, beberapa artikel telah diterbitkan
membandingkan efektivitas teknik pencitraan yang berbeda dalam diagnosis nyeri panggul
akut. Sejak 1995, CT heliks tanpa kontras dianggap sebagai yang paling tepat (Smith RC
1996; Sommer FG 1995; Dalrymple, et al.1998 tidak ada; Katz DS 1997; Sourtezis S
1999), oleh karena itu menjadi teknik standar emas. Gambar CT lebih unggul dari pada
US dan X-Ray KUB.
` Keuntungannya banyak: tidak perlu kontras intravena, dapat dilakukan selama fase
akut, dapat mendeteksi penyakit extraurologic, dan itu cepat dan relatif mudah dipelajari
(Sommer, 1995; Dalrymple, 1998; Katz, 1997). CT memiliki beberapa kekurangan, yang
utama yaitu radiasi ionisasi. Hal ini juga tidak selalu tersedia di luar fasilitas rumah sakit
dan memiliki biaya tinggi dibandingkan dengan X-Ray KUB dan US (grisi, 2000). Jumlah
radiasi dari CT heliks non-kontras adalah sekitar sepuluh kali lipat dari sebuah X-Ray
KUB (Smith, 1995; Liu, 2000). Hasil penelitian kami mengkonfirmasi bahwa CT adalah
teknik yang sangat baik untuk memvisualisasikan batu dalam saluran kemih, dengan hasil
yang jauh lebih baik daripada US dan X-Ray KUB.
CT tanpa kontras terdeteksi 190 batu ureter(100%), sedangkan US terdeteksi hanya 100
dari 190 (52,6%) dan X-Ray terdeteksi 170 dari 190 (89,5%). Kepekaan sinar-X KUB
untuk mendeteksi batu dalam penelitian kami adalah 89,5%, dalam kisaran penulis lain (75
– 90%) Meskipun sensitivitas rendah dan nonspesifisitas, X-Ray KUB sangat berguna
karena memandu sonographer menuju daerah sugestif dari batu saluran kemih,
memperpendek waktu pemeriksaan secara keseluruhan dan meningkatkan hasil. Kami
hanya mempertimbangkan hasil positif batu dilihat dari US, karena kalsifikasi pada foto
abdomen dapat meragukan. (Sommer, 1995; YILMAZ, 1998 & Catalano, 2002).
Pengamatan hidronefrosis pada sisi simptomatik sangat mengarahkan pada
obstruksi yang disebabkan oleh sebuah batu (Haddad, 1994; Erwin, 1984) Namun, ukuran
batu adalah salah satu argumen yang mendukung CT, karena menentukan jenis
pengobatan (calculi > 6 mm biasanya membutuhkan teknik Intervensional) (Boulay,
1999). Ini adalah pendapat umum bahwa batu ureter tidak terlihat pada US (Boulay, 1999;
Foley, 2000). Namun, hal ini telah dibantah oleh penulis yang melaporkan
memvisualisasikan batu ureter hingga 94% kasus. Sebuah teknik yang cermat
memungkinkan untuk menyelidiki ureter terutama pada pasien hidronefrosis, dilatasi
ureter, atau kandung kemih penuh. Bagian yang paling sulit untuk memvisualisasikan
adalah pertengahan ureter, karena gangguan dari gas usus.
Hal ini dimungkinkan dengan US untuk melihat batu di ureter distal dengan
kandung kemih penuh. Kami setuju dengan asumsi bahwa kandung kemih yang baik akan
meningkatkan deteksi batu di ureter distal (Erwin, 1984) deteksi batu secara langsung
berhubungan dengan ukuran batu. Beberapa batu yang tidak terdeteksi oleh US yaitu batu
yang kecil. Batu kecil (< 3 mm) mungkin gagal untuk menunjukkan bayangan akustik.
Waktu pemeriksaan yang merupakan salah satu kelemahan dari U/S bila dibandingkan
dengan CT.Waktu pemeriksaan untuk CT berkisar antara 5 dan 15 menit, sedangkan U/S
memakan waktu 5 sampai 30 menit (YILMAZ, 1998; Sheafor, 2000 & Catalano,
2002).Oleh karena itu, penting untuk mempersingkat waktu pemeriksaan U/S untuk
membuatnya kompetitif dengan CT.CT dianggap baik mirip dengan hasil yang lainnya,
dengan sensitivitas 89 dan 93% untuk kedua pembaca (Freed, 1998). Computed
tomography terkadang mungkin terdapat kesalahan antara batu ureter dengan phlebolith
(Katz, 1997; Tamu, 2001). Fakta bahwa semua batu dikonfirmasi oleh CT atau dengan
ekspulsi (spesifisitas 100%), menunjukkan bahwa hasil KUB US dan sinar-X tidak
dipengaruhi oleh tingginya prevalensi dari batu versi kami.
Di sisi lain, hasil kami menunjukkan bahwa dalam pengaturan yang negatif X-Ray
KUB dengan latihan US, CT tanpa kontras tidak akan menambahkan informasi yang
berguna. Dalam kasus ini, CT hanya akan menambahkan biaya yang tidak perlu dan
paparan radiasi (CT tanpa kontras tidak menggambarkan kelainan nonurologi tambahan
dalam seri kami).Selain itu, semua pasien kami dengan tanda obstruktif dan batu tidak
terlihat memiliki hasil yang menguntungkan dengan pengobatan konservatif; oleh karena
itu, dalam lembaga Urologi kami mulai meminta X-Ray KUB dan latihan US ketika
diduga kolik ginjal, tidak menggunakan CT untuk pasien dengan hasil U/S negatif yang
tidak membaik dengan pengobatan konservatif, pasien yang diduga adanya proses
nonurologi dan Akhirnya, dalam kasus ini membutuhkan tindakan bedah.
Gambar 3 (a-d): nyeri panggul kiri akut pada pria 43 tahun.
a) film polos disalah artikan sebagai kemungkinan batu di ureter kiri distal.
b) longitudinal sonogram menunjukkan batu (panah) di ureter distal (u), dekat kandung
kemih.
c) gambar CT menggambarkan sebuah batu dengan tanda soft tissue rim di sisi kiri
panggul.
d) gambar CT diperoleh pada posisi yang sedikit lebih rendah menunjukkan phlebolith
sesuai dengan kalsifikasi digambarkan pada foto polos awal.

Gambar 4 (a-d): nyeri panggul kiri akut pada pria berusia 37 tahun.
A. Radiography abdomen menunjukkan diduga adanya kalsifikasi dari batu ureter (panah)
sepanjang garis tengah kiri ureter
B. Longitufinal US pada gambar polos terdapat batu(panah) menghasilkan sedikit dilatasi
pada bagian atas ureter kiri
c & d ct scan pada tingkat yang berbeda menunjukkan dua gambar hiperdens, didefinisikan
sakit (panah) yang diharapkan dari ureter kiri dengan tanda sekunder obstruksi ureter pada
pasien tipis dengan sedikit lemak intrabdominal.Gambar serupa terlihat pada sisi
kontralateral (tidak ditampilkan).Gambar ini disalah artikan sebagai artefak.
Kesimpulan
Dalam praktek klinis X-Ray KUB dan U/S memiliki hasi yangl hampir serupapada pasien
yang melakukan CT, karena batu yang diduga soleh U/S biasanya kecil dan bisa
terlewatkan secara spontan dan beberapa batu yang terlewatkan oleh X-Ray KUB biasanya
adalah persiapan usus yang tidak tepat.Pilihan tergantung pada ketersediaan masing-
masing teknik dan pengalaman ahli Radiologi.CT akan mendeteksi lebih banyak lithiasis,
tetapi kombinasi X-Ray KUB dan U/S, dengan sedikit di dedikasi, akan mendapatkan hasil
praktis yang sama, dengan dosis X-Ray yang lebih rendah untuk pasien.CT harus
disediakan untuk pasien dengan gejala klinis yang sangat mendukung yang telah memiliki
negatif U/S dan X-Ray KUB.