CHECK LIST PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Nama :
Tanggal :
No ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
1 Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien (nama,
umur, pekerjaan, alamat)
2 : melakukan dengan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0: tidak melakukan
2 Informed consent : Menyampaikan tujuan dan hal yang berkenaan
dengan pemeriksaan dengan bahasa yang dimengerti pasien dan
meminta persetujuan pasien
2 : melakukan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0 : tidak melakukan
3 Memposisikan pasien pada posisi yang nyaman untuk pemeriksaan
abdomen, dengan cara menekuk sedikit kedua lutut atau
meletakkan bantal di bawah lutut
1 : memposisikan dengan benar
0 : tidak melakukan / melakukan tidak sempurna
4 Mencuci tangan
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
5 Berdiri atau duduk disebelah kanan pasien kecuali jika pemeriksa
kidal (critical step=jika tidak melakukan dianggap gagal)
INSPEKSI
6 Pemeriksa melakukan inspeksi abdomen dengan posisi berdiri
a. Pasien dalam posisi berbaring dan pemeriksa dalam posisi
berdiri
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
b. Memperhatikan dan melaporkan bentuk dinding abdomen
(apakah flat/datar, rounded/bulat, protuberant, skapoid atau
ada benjolan)
2= menyebutkan 4 bentuk abdomen
1= menyebutkan 2-3 bentuk abdomen
0= menyebutkan < 2 bentuk abdomen
c. Memperhatikan dan melaporkan keadaan kulit abdomen
(apakah ada scar, striae, dilatasi vena, rash, atau lesi) dan
meminta pasien miring kiri dan kanan untuk melihat daerah
samping
2= melakukan dengan sempurna
1= melakukan tidak sempurna
0= tidak melakukan
e. Memperhatikan dan melaporkan simetrisitas dinding abdomen,
adanya retraksi, pembesaran organ atau massa
 1= melaporkan dengan benar
0= tidak melaporkan

f. Memperhatikan dan melaporkan keadaan daerah umbilikus

dan inguinal apakah normal atau tidak
1= melaporkan keadaan daerah umbilikus dan inguinal
0= tidak melaporkan
7 Pemeriksa melakukan inspeksi terhadap peristaltik usus dan pulsasi
arteri dengan membungkuk /duduk
a. Memperhatikan dengan duduk atau membungkuk dan
melaporkan peristaltik usus (pada orang kurus normal bila
terlihat)
b. Memperhatikan dengan duduk atau membungkuk dan
melaporkan pulsasi aorta (kadang-kadang pulsasi aorta terlihat
di epigastrium)
2= melakukan a dan b dengan benar
1= melakukan a atau b dengan benar
0=tidak mengerjakan
AUSKULTASI
8 Melakukan auskultasi sebelum perkusi dan palpasi (critical
step=gagal jika dilakukan sesudah perkusi dan palpasi)
9 Melakukan auskultasi dengan cara dan tempat yang benar
a. Melakukan auskultasi dengan cara yang benar (menggunakan
stetoskop diafragma)
b. Melakukan auskultasi pada tempat yang benar(misal:peristaltik
dan bising arteri)
c. Interpretasi hasil (frekuensi normal adalah 5-34x /menit atau
sekitar 5-10 detik sekali)
2= jika melakukan a+b+c dengan sempurna
1= jika kurang dari salah satu diatas
0=tidak melakukan atau hanya melakukan satu saja
PERKUSI
10 a. Melakukan perkusi sebagai orientasi pada keempat kuadran
abdomen dengan cara yang benar
b. Interpretasi (N: timpani kecuali di bawah arcus costarum
kanan: redup karena ada hepar)
2=melakukan dengan sempurna dan interpretasi benar
1= jika salah satu benar
0=jika tidak ada yang benar atau tidak melakukan
PERKUSI HEPAR
11 Melakukan perkusi untuk menentukan batas bawah dan batas atas
lobus kanan hepar
a. Melakukan perkusi dinding abdomen pada garis midklavikula
kanan mulai daerah timpani sampai terdengar suara redup
b. Melakukan perkusi dinding toraks pada garis midklavikula
kanan mulai dari suara sonor ke bawah sampai terdengar
suara redup
 c. Melaporkan dan mengukur batas lobus kanan hepar
2=bila melakukan dan melaporkan dengan benar
1= bila hanya salah satu
0= tidak melakukan
12 Melakukan perkusi untuk menentukan batas bawah lobus kiri
hepar
a. Melakukan perkusi dinding abdomen pada garis midsternal
mulai daerah timpani sampai terdengar suara redup
b. Melaporkan batas bawah lobus kiri hepar
2=bila melakukan dan melaporkan dengan benar
1= bila hanya salah satu
0= tidak melakukan
PERKUSI LIEN
13 a. Melakukan perkusi lien pada sela iga paling bawah pada linea
aksilaris anterior kiri
b. Meminta pasien menarik napas kemudian mengulangi perkusi
kembali
c. Melaporkan hasil perkusi (N : bunyi perkusi tetap timpani)
2=bila melakukan dan melaporkan dengan benar
1= bila hanya salah satu
0= tidak melakukan
PALPASI
14 Melakukan palpasi superfisial
a. Melakukan palpasi dengan gerakan menekan lembut dan
ringan untuk , menggunakan telapak tangan.
b. Melaporkan hasil palpasi superfisial (mengetahui adanya
ketegangan otot, nyeri tekan abdomen, massa superfisial)
1= melakukan dan melaporkan dengan benar
0= melakukan tidak benar
15 Melakukan pemeriksaan untuk nyeri tekan dan nyeri lepas tekan
a. Melakukan pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas tekan pada
kuadaran kiri atas, kuadran kiri bawah, kuadran kanan atas,
kuadran kanan bawah
b. Mengamati ekspresi/respon pasien saat pemeriksaan
2=melakukan dengan sempurna
1= melakukan tidak sempurna
0= tidak melakukan
16 PALPASI HEPAR
a. Jari-jari tangan dirapatkan dan diletakkan sejajar arcus
costarum setinggi SIAS kanan.
b. Meminta pasien bernapas dalam , saat inspirasi, tangan
pemeriksa mendorong terus ke arah kranial sampai merasakan
tepi bawah hati.
c. Pada pasien ekspirasi, tangan pemeriksa mengikuti gerakan
dinding abdomen yang bergerak ke bawah
d. Melaporkan hasil pemeriksaan.(normal tidak teraba kecuali
pada orang kurus)
 2=bila melakukan dan melaporkan dengan benar
1= bila kurang dari salah satu
0= tidak melakukan
17 PALPASI LIEN
a. Meletakkan tangan kanan pemeriksa di kuadran kanan bawah
dekat SIAS, palpasi menggunakan sisi radial jari.
b. Meminta pasien bernapas dalam, tangan pemeriksa menekan
mulai dari kuadran kanan bawah menuju arkus costarum kiri
c. Pada saat pasien inspirasi, tangan pemeriksa mendorong ke
arah cranial untuk merasakan apakah teraba ujung lien
d. Melaporkan hasil pemeriksaan
2= bila melakukan dan melaporkan dengan benar
1= bila kurang salah satu diatas
0= tidak melakukan
18 PALPASI AORTA
a. Melakukan tekanan dalam dan kuat pada abdomen bagian
atas, sedikit di sebelah kiri dan kanan garis tengah
b. Melakukan palpasi aorta dengan benar (menggunakan telapak
tangan , bukan hanya dengan ujung jari-jari saja dan dilakukan
dengan tekanan dalam dan kuat)
c. Melaporkan hasil pemeriksaan
2= bila melakukan dan melaporkan dengan benar
1= bila kurang salah satu diatas
0= tidak melakukan
19 Menyatakan pemeriksaan sudah selesai dan mempersilakan
pasien duduk kembali
1= melakukan
0=tidak melakukan
20 Mencuci tangan setelah pemeriksaan
1= melakukan
0=tidak melakukan
21 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat ke
dalam Rekam Medik
1= menjelaskan
0= tidak menjelaskan

Penilai,
Total Skor = _ x100%
38

(...............................)
 CHECK LIST PEMASANGAN NGT
Nama :
Tanggal :

No Aspek Penilaian NILAI

0 1 2
1 Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien (nama, umur,
pekerjaan, alamat)
2 : melakukan dengan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0: tidak melakukan
2 Informed consent: menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan NGT
kepada pasien serta meminta persetujuan
2: penjelasan dan prosedur dijelaskan sesuai kondisi dan kasus
1: kurang 1 item/ penjelasan kurang jelas
0: tidak dilakukan/<2 item
3 Mempersiapkan alat – alat untuk pemasangan NGT : handscoen, pipa NG,
jelly, duk steril, basin, plester, stetoskop, spoeit 20 ml, penjepit/klem,
senter, spekulum hidung, gunting, korentang.
2: menyebutkan dan menunjukkan alat yang dibutuhkan serta menjaga
kesterilan pada alat-alat steril
1: tidak menyebutkan/ menyebutkan namun salah pada saat mengambil
alat/<2 item alat
0: tidak dilakukan/tidak menjaga kesterilan (dapat mengulang kembali,
namun tidak ada penambahan waktu)
4 Berdiri disebelah kanan pasien dan memposisikan pasien pada posisi
fowler tinggi dengan meletakan bantal dibelakang kepala dan bahu atau
posisi duduk.
1: melakukan
0: tidak dilakukan
5 Melakukan auskultasi bising usus dengan posisi yang benar dan
melakukan pemeriksaan pada lubang hidung yang akan dimasukkan
selang NG.
2: melakukan dengan sempurna
1: melakukan kurang sempurna
0: tidak dilakukan
6 Menyiapkan duk steril, pipa NG, kassa dan jelly dengan menjaga sterilitas
1 :melakukan dengan memperhatikan kesterilan
0:tidak melakukan/melakukan tapi ON (TIDAK LULUS)
7 Mencuci tangan
1: melakukan
0: tidak melakukan
8 Memakai sarung tangan steril
1:melakukan dengan memperhatikan kesterilan
0:tidak melakukan/melakukan tapi ON (TIDAK LULUS)
9 Mengukur panjang pipa NG yang akan dimasukkan: dengan jarak dari
ujung hidung pasien ke telinga hingga ke Proc.Xyphoideus dan menandai
 panjangnya.
2: melakukan dengan sempurna
1: melakukan namun kurang sempurna
0: tidak melakukan
10 Menekuk 4-6 inchi pipa disekitar jari tangan dan lepaskan serta
mengolesi ujung pipa dengan KY jelly atau air untuk melumasi
1: melakukan dengan sempurna
0: tidak melakukan
11 Memasukkan ujung pipa ke hidung secara perlahan-lahan sampai dinding
tenggorokan hingga mencapai orofaring
2: melakukan dengan perlahan
1: melakukan kurang sempurna/mendorong terlalu cepat
0: tidak melakukan
12 Meminta pasien untuk menelan/dengan bantuan memfleksikan leher
pasien, memasukkan secara cepat sampai dengan tanda sesuai ukuran
pasien
2: melakukan dengan sempurna
1: tidak melakukan/melakukan kurang sempurna
13 Mengecek dan mencoba lagi memasukkan pipa NG: mengecek, tidak
memaksakan jika membentur/macet dan menyebutkan keadaan untuk
menghentikan memasukkan pipa.
2: melakukan dengan sempurna semua item
1: kurang sempurna/tidak menyebutkan keadaan untuk menghentikan
memasukkan pipa
0: tidak dilakukan
14 Memastikan pipa telah masuk ke dalam lambung: menyuntikkan 20 cc
udara dan mendengarkan suara gurgle dengan stetoskop atau aspirasi
cairan lambung
1: melakukan sempurna dan melaporkan
0: tidak dilakukan
15 Fiksasi NGT dengan plester pada ujung hidung dan pipi pasien serta
mencuci tangan
1: melakukan
0: tidak dilakukan
16 Merapikan dan membuang sampah sesuai pada tempatnya.
2: merapikan alat seperti semula dan memilah serta membuang sampah
sesuai medis dan non medis
1: melakukan namun tidak memilih/salah memasukkan sampah sesuai
medis dan non-medis
0: tidak dilakukan

Total Skor = _____ x 100% =

24
 CHECK LIST PEMERIKSAAN ASCITES
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pemeriksaan :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien (nama, umur,
pekerjaan, alamat)
2 : melakukan dengan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0: tidak melakukan
2 Informed consent : Menyampaikan tujuan dan hal yang berkenaan
dengan pemeriksaan dengan bahasa yang dimengerti pasien dan
meminta persetujuan pasien
2 : melakukan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0 : tidak melakukan
3 Berdiri atau duduk disebelah kanan pasien kecuali jika pemeriksa kidal
(critical step/jika tidak langsung gagal)
1= bila melakukan
Gagal= tidak melakukan
4 Meminta pasien untuk berbaring terlentang dan membuka baju
1= bila meminta kepada pasien
0= tidak meminta kepada pasien
5 Membuat pasien dalam posisi relaks dengan menekukkan lutut
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
6 Meminta pasien untuk merespon pemeriksaan (apakah terasa sakit atau
tidak)
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
Fluid wave
7 Meminta pasien untuk menekan pertengahan abdomen pada bidang
sagital dengan sisi ulnar tangan
2= bila melakukan dengan sempurna
1= bila melakukan dengan tidak sempurna
0= tidak melakukan
8 Ketok salah satu sisi abdomen dengan ujung jari dan rasakan penjalaran
getaran pada sisi abdomen yang berseberangan
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
9 Melaporkan hasilnya apakah ada ascites atau tidak
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
Shifting dullness
10 Melakukan perkusi dari arah umbilicus ke salah satu sisi lateral sampai
 bertemu bunyi redup
1= bila melakukan dengan sempurna
0= tidak melakukan
11 Menentukan titik tempat perubahan timpani ke redup dan menandainya
serta meminta pasien berbaring ke sisi berlawan
1= bila melakukan dengan sempurna
0= tidak melakukan
12 Perkusi pasien pada titik yang ditandai tadi
1= bila melakukan dengan sempurna
0= tidak melakukan
13 Melaporkan apakah terdapat ascites atau tidak
1= bila melaporkan
0= tidak melaporkan
14 Menyatakan pemeriksaan sudah selesai dan mempersilakan pasien
duduk kembali
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
15 Mencuci tangan setelah pemeriksaan
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
16 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan mencatat ke dalam
rekam medik
1= bila menjelaskan
0= tidak menjelaskan

Penilai,
Total Skor = _____ x 100%
1821
(...............................)
 CHECK LIST PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER
Nama Mahasiswa :
Tanggal Pemeriksaan :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memperkenalkan diri dan menanyakan identitas pasien (nama, umur,
pekerjaan, alamat)
2 : melakukan dengan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0: tidak melakukan
2. Informed consent : Menyampaikan tujuan dan hal yang berkenaan
dengan pemeriksaan dengan bahasa yang dimengerti pasien dan
meminta persetujuan pasien
2 : melakukan sempurna
1 : melakukan tidak sempurna
0 : tidak melakukan
3. Mempersiapkan alat-alat yang diperlukan (handschoen,jelly, kassa dan
selimut)
1= bila mempersiapkan dengan lengkap
0= tidak mempersiapkan
4. Mencuci tangan dan memakai handscoen
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
5. Mengoleskan jelly pada jari telunjuk
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
7. Berdiri atau duduk disebelah kanan pasien kecuali jika pemeriksa kidal
(critical step/gagal jika tidak melakukan )
1= bila melakukan
0= salah
8. Meminta pasien membuka celana dalam, memakaikan selimut dan
meminta pasien berbaring posisi litotomi
1= bila meminta pasien
0= tidak meminta kepada pasien
10. a. Inspeksi anus (tanda-tanda peradangan, ekskoriasi, massa, fistula,
hemoroid)
b. Interpretasi (normal: anus tenang)
2= melakukan dengan sempurna
1= bila melakukan kurang sempurna
0= tidak melakukan
11. Tangan kiri pemeriksa merentangkan bokong pasien
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
12. Jari telunjuk tangan kanan dengan perlahan-lahan diletakkan pada
pinggir anus sambil memberinya tekanan ringan dengan permukaan
 palmar jari telujuk
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
13. Meminta pasien bernafas dalam melalui mulut dan pada saat itu jari
telunjuk tangan kanan dimasukkan ke dalam kanalis ani yang
mengendur
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
14. Pada saat yang sama, pemeriksa meletakkan tangan kirinya ke
suprasimfisis pasien
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
15. a. Menilai tonus sfingter ani eksterna
b. Interpretasi: (normal: tonus sfingter baik)
2= menyebutkan item dan interpretasi benar
1= menyebutkan item benar, interpretasi salah/tidak disebutkan
0= tidak melakukan
16. a. Menilai mukosa rectum
b. Interpetasi: (normal; mukosa licin)
2= menyebutkan item dan interpretasi benar
1= menyebutkan item benar, interpretasi salah/tidak disebutkan
0= tidak melakukan
17. a. Menilai ampula rectum
b. Intrepetasi: (normal: ampula kosong)
2=menyebutkan item dan interpretasi benar
1=menyebutkan item benar, interpretasi salah/tidak disebutkan
0=tidak menyebutkan
18. a. Menilai prostat: lobus lateralis dan sulcus medianus
b. Intrepetasi : (normal: Tidak ada pembesaran)
NB: harus menyebutkan penilaian prostat: bentuk, ukuran,
permukaan, konsistensi, nyeri tekan
2=menyebutkan a (2 item) dan interpretasi b (5 item)
1=menyebutkan a (2 item) benar, interpretasi b lupa salah satunya
0=kurang dari point 1
19. Mengeluarkan telunjuk tangan kanan dari anus
20. a. Menilai handschoen
b. Interpretasi apakah terdapat feses, lendir, darah
2= menyebutkan item dan interpretasi 3 item benar
1=menyebutkan item benar, interpretasi lupa salah satunya
0=tidak menyebutkan kurang dari point 1
21. Membersihkan anus dengan kasa dan melepaskan handschoen
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
22. Menyatakan pemeriksaan sudah selesai dan mempersilahkan pasien
memakai celananya
1= bila menyatakan
0= tidak menyatakan
23. Mencuci tangan setelah pemeriksaan
1= bila melakukan
0= tidak melakukan
24. Mencatat ke dalam Rekam Medik dan menjelaskan hasil pemeriksaan
kepada pasien
1= bila melakukan
0= tidak melakukan

Penilai,
Total Skor = _____ x 100%
28

(...............................)
 Check List Keterampilan Komunikasi (anamnesis)

Nama Mahasiswa :
Tanggal Pemeriksaan :

No Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
1 Membina sambung rasa, bersikap baik dan sopan serta
menunjukkan empati (dinilai terakhir)
2 : sempurna
1 : tidak sempurna
0 : buruk
2 Menggunakan bahasa yang dipahami responden (dinilai
terakhir)
1 : sempurna
0 : tidak melakukan
3 Memberi salam dan memperkenalkan diri
1 : melakukan keduanya
0 : melakukan< 2
4 Menanyakan identitas penderita
(Nama, umur, alamat, pekerjaan)
2 : 4 poin
1 : 2-3 poin
0 :< 2 poin
5 Menanyakan keluhan utama (KU)**
2 : melakukan dan memastikan
1 : hanya menanyakan saja
0 : tidak melakukan
6 Menggali riwayat penyakit sekarang (menggali KU untuk poin a - f)
1 : melakukan
0 : tidak melakukan
a. onset dan durasi
b. frekuensi
c. karakter atau sifat keluhan
d. berat ringannya kelainan (severity)
e. faktor – faktor yang memperberat
f. faktor – faktor yang meringankan keluhan
g.keluhan lain yang menyertai (pertanyaan terbuka: apakah
ada keluhan lain?)
7 Melakukan anamnesis sistem lain* yang berhubungan dengan
keluhan utama (menyangkut sistem lain yang belum disampaikan
pasien pada poin 6 g)
2 : minimal 3 sistem lain yang berhubungan erat
1 : < 3 sistem lain
0 : tidak melakukan
8 Menanyakan riwayat pengobatan
 Untuk pasien yg memiliki riwayat pengobatan:
2 : menanyakan nama obat, dosis obat, dan siapa yang
memberikan obat
1 : menanyakan kurang dari 3 poin
0 : tidak menanyakan

Untuk pasien yang tidak memiliki riwayat pengobatan:

2 : menanyakan riwayat pengobatan
0 : tidak melakukan
9 Menggali riwayat penyakit dahulu yang berhubungan
2 : menanyakan dan berhubungan dengan RPS
1 : menanyakan tapi tidak berhubungan dengan RPS
0 : tidak menanyakan
10 Menggali riwayat penyakit keluarga dan lingkungan yang
berhubungan
1 : menanyakan dan berhubungan dengan RPS (untuk penyakit
infeksi menular, bisa menanyakan tentang orang
dilingkungan dekat)
0 : tidak menanyakan
11 Menanyakan kebiasaan dan gizi yang berhubungan
2 : jika menanyakan kebiasaan dan gizi terkait dengan RPS
1 : jika menanykan kebiasaan dan gizi tidak terkait RPS
0 : tidak melakukan
12 Melakukan cross check terhadap jawaban pasien
1 : melakukan
0 : tidak melakukan
13 Menjelaskan kesimpulan anamnesis dengan menggunakan
bahasa yang mudah dipahami oleh pasien.
2:menjelaskan dengan benar kesimpulan anamnesis,
menggunakan bahasa yang dipahami pasien tanpa
menggunakan bahasa medis
1: menjelaskan kesimpulan anamnesis dengan benar tapi
menggunakan bahasa medis
0: salah menjelaskan kemungkin kesimpulan anamnesis
14 Menanyakan pada pasien apakah masih ada yang ingin
disampaikan
1 : melakukan
0 : tidak melakukan
15 Mencatat hasil anamnesis dalam rekam medis dan
mengucapkan salam penutup
1 : melakukan
0 : tidak melakukan

(*) : sistem saraf, sistem muskuloskeletal, sistem kardiovaskuler, sistem pencernaan, sistem indra,
sistem urogenital
(**) : critical point jika tidak dilakukan maka mahasiswa dianggap gagal
Total Skor = _____ x 100%
29