LAPORAN JAGA

ANNISA ROZA
 LAPORAN JAGA
20-07-2019

Dokter muda ANNISA ROZA

Konsulen Jaga dr. H. Wilson, SpA, M.

Biomed
Tanggal pemeriksaan 20/07/2017
 IDENTITAS

I. Identitas Pasien
– No. MR :
– Tanggal masuk :20/07/2019
– Nama : An. Giffari Gaza Maulana
– Umur : 3 tahun
– Jenis kelamin : Laki-laki
– Anak Ke :2
– Agama :Islam
– Alamat :kwalian
 KELUHAN UTAMA

Alloanamnesis (ibu)

KU : demam 4 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
PBM via UGD dengan keluhan demam 4 hari SMRS, demam
terus menerus, berkurang pada saat minum obat. Selain demam
pasien juga mengeluhkan bintik bintik kemerahan hampir diseluruh
tubuhnya, awalnya bintik bintik muncul dimuka dan menjalar
sampai ke tangan dan kaki. Mata pasien berair, merah, dan bertai
warna putih sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga batuk kering, Pasien
sudah 4 hari tidak BAB, BAK lancar, Pasien tidak mau makan.
Muntah (-).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada keluhan serupa

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

•Tidak ada keluhan serupa
 RIWAYAT LINGKUNGAN

• Pasien tinggal di lingkungan tidak padat penduduk

• Air minum air galon
• Kakus didalam rumah
• Pekarangan bersih
• Sampah diangkot tukang sampah

• Kesan : baik
 RIWAYAT KEHAMILAN
• G2P2A0H2
• Riwayat ANC rutin
• Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
• Riwayat konsumsi obat saat hamil berupa vitamin
• Lama hamil : 38 – 39 minggu

Ditolong oleh Dr. SpOG Panjang badan lupa

Cara lahir SC Lingkar kepala lupa
Berat lahir 3100 gram Lingkar dada lupa
Langsung menangis saat lahir Ya Indikasi Letak sungsang
Kelainan bawaan :
• (-)
Riwayat imunisasi :
• Imunisasi lengkap sesuai buku panduan
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa Lupa
Miring Lupa
Tengkurap Lupa
Duduk 7 bulan
Merangkak lupa
Berdiri 10-11 bulan

Riwayat pemberian ASI :

• ASI sampai umur 2 tahun, MP-ASI setelah 6 bulan
 Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : CM
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Frekwensi Nadi : 110x/menit
• Frekwensi Pernafasan : 28x/menit
• Suhu tubuh : 38,9OC
• Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 16 kg
√ Tinggi Badan : 96 cm
√ BB/U : 16/18 x 100= 88,8
√ TB/U : 96/99 x 100= 97
Status gizi : baik
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
• Wajah : makulopapa
• Mata : konjungtiva pucat -/- , sklera ikhterik -/- , edema
palpebra -/- , mata cekung -/-, injeksi konjungtiva (+/+),

• Hidung : epistaksis (-), deviasi septum (-), sekret (+/+)

• Mulut : mukosa mulut kering, hiperemis, lidah kotor (-)

• Leher : pembesaran KGB (-)

Toraks (pulmo)
• Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-

Toraks (cor)
• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali(-)
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
• Auskultasi : BU (+) Normal

Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas
• Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’
ptekie (-), sianosis (-), makulopapular(+/+)
• Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , ptekie (-), sianosis (-),
makulopapular(+/+)
 Pemeriksaan Labortorium
03/04/2017
• Hemoglobin : 11,9gr/dL
• Hematokrit : 38,1%
• Trombosit : 230.000
• Eritrosit : 4,75
• Leukosit : 7,7 K/uL
DIAGNOSIS KERJA
• morbili
Terapi dan Rencana Tindakan

Terapi:
• IVFD Kaen I B 16 TTS/MAKRO
• Isprinol syr 4x cth 1
• Vit A 200.000 IU 1x1
• Prospan syr 3xcth ¾
• Zink syr 200 mg/5 ml 1x1 cth

RENCANA TINDAKAN
• Mltktp 1300 kkal
• Periksa darah rutin
• pantau vital sign
 Prognosis

• Ad vitam : bonam
• Ad fungsionam : bonam
• Ad sanationam : bonam
Tanggal Keluhan Makanan dan terapi
20-07-2017 S : demam (+), muntah (-), •IVFD KAEN 3B 175
mencret (-) nafsu makan cc/kgBB/hari  16
berkurang, tpmmakro
• Isprinol syr 4x cth 1
O: t: 38,9, HR:100, RR: 30 • Vit A 200.000 IU 1x1
• Prospan syr 3xcth ¾
• Zink syr 200 mg/5 ml
1x1 cth
• Mltktp 1300 kkal
• Periksa darah rutin
21-07-2017 S : demam (+), muntah (-), • pantau vital sign
mencret (-) nafsu makan
berkurang,

O: t: 39,1, HR:130 RR: 31

Terima kasih