Dokter muda ANNISA ROZA

Konsulen Jaga dr. Devi Sp. A

Tanggal pemeriksaan 15/07/2019

I. Identitas Pasien
 No. MR : 21-9631
 Tgl masuk : 12-07-2019
 Nama : Zafina shakila
 Umur : 2 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : jl. Gajah mada RT/RW
002/006 sungai apit
Kejang sejak 8 jam yang lalu.
 Kejang sejak 8 jam yang lalu
 Pasien kejang 3x dalam 8 jam, pasien kejang selama 3
menit, pada saat kejang tubuh pasien kaku
 Selain kejang pasien juga muntah 3 hari yang lalu,
muntah setiap kali diisi makan, dan muntah berisi
makanan dan air, pasien muntah lebih kurang10 kali
dalam sehari dan total muntah kira kira 100 cc
 Selain itu pasien juga demam, demam muncul setelah
kejang pertama kali
 Selera makan menurun
 Bab lancar, lendir (-), darah(-) dan BAK lancar
 Dulu tidak pernah mengalami hal yang sama
 Tante pasien ada riwayat kejang setiap
demam tinggi
• Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk
• Sumber air minum : air hujan dan
dimasak
• Buang air besar : wc didalam
rumah
• Sekitar rumah : bersih

• Kesan: cukup baik

 Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
 Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 100/80x/menit
 Frekuensi Nadi : 104 x/menit
 Frekuensi Pernafasan : 30 x/menit
 Suhu tubuh : 38,5 OC
 Data Antropoemetri
√ Berat Badan : 10 kg
√ Tinggi Badan : 83 cm
√ Status gizi : baik
 Kepala : normocephal, ubun-ubun cekung (-)
 Rambut : rontok (-), warna hitam
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Telinga : discharge (-), lubang (+), nyeri tekan
(-)
 Hidung : discharge (-), deviasi septum (-),
krepitasi -
 Mulut : mukosa sianosis (-) kering (-)
 Lidah :lidah kotor(-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-
Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5
midclavicularis sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Supel, BU (+) normal, distensi (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), Inferior : akral
hangat, edema (-), ptekie(-)
WBC 9,8 L
NE 6,5 L
Leukosit 2,6 L
 Monosit 0,4 L
Eosinofil 0,2 L
Basofil 0,2
Eritrosit 4,45
Hb 11,3 g/dl
Hct 36,7%
PLT 97 L
PCT 0,07 L
Kejang demam kompleks
• Ivfd RL 10 tpm
• Paracetamol 3x Cth 1
• Inj luminal iv 75 mg
• Stesolid 5 mg 1x1
• Monitor ttv
• Kompres jika demam
 Keluhan p.Fisik Terapi
12/07 Demam(+) T : 38,5 C •Ivfd RL 10 tpm
/2019 TD:100/80 •Luminal im 250 mg
mmhg Syrup pct 3x 1 cth
HR : 104 x/i •Stesolid 5 mg 1x1
RR : 30 x/menit
Bb : 10 kg

Keluhan p.Fisik Terapi

13/0 Demam(+), T : 37 C •Ivfd AFF
7/20 muntah (-), TD:100/80 •Paracetamol 3x 1 Cth
19 mmhg •Luminal pyr 2x 25
HR : 124 x/menit mg
RR : 24 x/menit Diit ML
Keluhan p.Fisik Terapi
Bb : 10 kg
13/0 Demam(+), T : 37 C •Paracetamol 3x 1 Cth
7/20 muntah (-), TD:90/60 mmhg •Luminal pyr 2x 25
19 HR : 85 x/menit mg
RR : 30x/menit Diit ML
Bb : 10 kg