Dokter muda ANNISA ROZA

Konsulen Jaga dr Devi Gusmayanto Sp. A

M.biomed
Tanggal pemeriksaan 20/07/2019
I. Identitas Pasien
 No. MR : 21-9631
 Tgl masuk : 20-07-2019
 Nama : Lutfi alhueidi
 Umur : 6 tahun
 Jenis kelamin : laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Belading, Sabak auh
Bintik bintik sejak 6 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang

• awalnya pasien mengeluhkan nyeri perut 7 hari SMRS.

• Pasien juga muntah 1x bersamaan dengan munculnya nyeri perut
• 6 hari SMRS pasien juga mengeluhkan adanya bintik bintik pada
alat kelaminnya, bintik bintik awalnya bewarna merah terang, dan
keesokan harinya berubah jadi ungu dan kecoklatan, tidak nyeri,
tidak gatal, bintik bintik tersebut menjalar ke kaki kanan dan kiri
• Selain itu pasein juga mengeluhkan kedua kakinya bengkak dan
terasa sakit apabila kaki di tekan, selain itu pasien juga sulit untuk
berjalan
• Pasien juga mengeluhkan nyeri pada sendi lutut dan pergelangan
kakinya
• Pasien tidak ada demam (-), batuk (-), pilek (-) sebelumnya
• BAB lancar, darah (-), lendir(-)
• BAK lancar, tidak ada darah (-)
 Dulu tidak pernah mengalami hal yang sama
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat alergi (-)
 Tidak ada
• Pasien tinggal :di lingkungan
yang padat
penduduk
• Sumber air minum : air galon
• Buang air besar : wc didalam rumah
• Sekitar rumah : bersih

• Kesan: baik
  G2P2A0H2
 Riwayat ANC rutin
 Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal
 Riwayat konsumsi obat saat hamil berupa vitamin
 Lama hamil : 38 – 39 minggu

Ditolong oleh Dr. SpOG Panjang badan lupa

Cara lahir SC Lingkar kepala lupa
Berat lahir 3100 gram Lingkar dada lupa
Langsung menangis saat lahir Ya Indikasi Letak sungsang
Kelainan bawaan :
 (-)
Riwayat imunisasi :
 Imunisasi lengkap sesuai buku panduan

Riwayat pemberian ASI :

 ASI sampai umur 6 bulan, MP-ASI setelah 6
bulan
 Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
 Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 100/80x/menit
 Frekuensi Nadi : 104 x/menit
 Frekuensi Pernafasan : 30 x/menit
 Suhu tubuh : 36,5 OC
√ Berat Badan : 23 kg
√ Tinggi Badan : 120 cm
√ BB/U :
√ TB/U :
√ BB/TB :
 Status gizi :
 Kepala : normocephal
 Rambut : rontok (-), warna hitam
 Mata : CA -/-, SI -/-
 Telinga : discharge (-), lubang (+), nyeri tekan
(-)
 Hidung : discharge (-), deviasi septum (-),
krepitasi( -)
 Mulut : mukosa sianosis (-) kering (-)
 Lidah : lidah kotor(-)
 Leher : pembesaran KGB (-)
Toraks (pulmo)
 Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-
Toraks (cor)
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5
midclavicularis sinistra
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-),
splenomegali(-)
 Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
 Auskultasi : BU (+) Normal

Kulit
Kering (-), turgor kulit baik (+)

Ekstremitas
 Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’
ptekie (-), sianosis (-), purpura (-)
 Inferior : akral hangat, edema (-), CRT <2’’ , purpura (+),
sianosis (-)
 WBC 8,5  Eritrosit: 0-1/LPB
leukosit: 0-2/LPB
 RBC 4.500.000 
 Protein (-)
 HGB 11,4 g/dl
 HCT 36,2 %
 PLT 412

Darah lengkap Urin rutin

Henonch schonlein purpura (HSP )
Terapi :
• Methylprednisolon 3x15 gram IV
• Ranitidin 2x 25 mg iv

Rencana tindakan
• Periksa urine rutin
 Keluhan p.Fisik Terapi
20/07 Sulit berjalan(+) T : 36,4 C • Methylprednisolon
/2019 Kaki bengkak TD:100/80 3x15 gram IV
Purpura (+) mmhg • Ranitidin 2x 25 mg
HR : 94 x/i iv
RR : 19 x/menit • PCT 3x 200 mg PO
Bb : 23kg

Keluhan p.Fisik Terapi

21/07 Sulit berjalan(+) T : 36, C • Methylprednisolon
/2019 Kaki bengkak TD:100/80 3x15 gram IV
Purpura (+) mmhg • Ranitidin 2x 25 mg
HR : 95 x/i iv
RR : 26x/menit • PCT 3x 200 mg PO
Bb : 23kg