Penanganan Batu Saluran

Kemih di RSKD Balikpapan

Oleh : Crue IBS
 Latar Belakang
• Batu saluran kemih merupakan penyakit yang menempati urutan ketiga
terbanyak di bidang urologi setelah infeksi saluran kemih dan pembesaran
prostat jinak. Prevalensi BSK semakin meningkat di seluruh dunia maupun
Indonesia. Di Indonesia BSK menempati porsi terbesar dari seluruh pasien di
klinik urologi. Data dalam negeri dari Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto
Mangunkusumo menunjukkan terjadinya peningkatan jumlah BSK yang
mendapat tindakan yaitu 86% dari seluruh tindakan pelaksanaan batu saluran
kencing sejak dipergunakan alat non-invasive Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy (ESWL). Pada 7-10 dari 1000 pasien yang datang ke rumah sakit
merupakan kasus batu saluran kemih. (Zamzami, 2018).
 Latar Belakang
• Menurut studi yang dilakukan Adi dan Fauzi (2016), laki-laki lebih
beresiko terkena penyakit batu saluran kemih dibandingkan
perempuan. Hal ini disebabkan karena kadar kalsium yang memiliki
peran sebagai agen utama pembentuk batu didapatkan lebih rendah
pada perempuan dibandingkan laki-laki dan kadar sitrat urin yang
berperan dalam mencegah terbentuknya batu lebih tinggi pada
perempuan dibandingkan laki-laki. Puncak umur terjadinya BSK ialah
pada dekade ketiga dan dekade keempat (Zamzami, 2019).
• Data Di Rumah sakit Umum dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
 Pengertian
• Batu saluran kemih adalah batu yang tersangkut di saluran kemih,
baik itu di ginjal, ureter, maupun uretra. Ini merupakan salah satu
penyakit pada sistem urologi manusia.Batu saluran kemih terbuat dari
garam dan mineral dalam urine yang menempel satu sama lain dan
membentuk batu. Kebanyakan batunya berupa krikil kecil dan
biasanya tidak menimbulkan rasa sakit ketika tetap berada di ginjal.
Namun jika ukuran batunya lebih besar, hal ini bisa menyebabkan
nyeri dan bahkan menghalangi aliran urine ketika batu bergerak
melalui saluran yang sempit, yaitu saluran kemih ureter. (
https://bethsaidahospitals.com/batu-saluran-kemih-2 tanggal 22 Nov
2021 jam 10.00)
Pengertian
• Batu Saluran Kemih atau BSK merupakan penyakit dimana terdapat
massa keras di sepanjang saluran kemih, baik itu saluran kemih bagian
atas (ginjal dan ureter) maupun bagian bawah (kandung kemih, uretra)
yanng dapat terbentuk karena terjadinyan proses pengendapan garam
kalsium, magnesium, asam urat, atau sistein. (Chang, 2009)
• Batu Saluran Kemih adalah keadaan dimana terdapat massa keras seperti
batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih, yang kemudian dapat
menimbulkan rasa nyeri, perdarahan, maupun infeksi. Pembentukan batu
disebabkan oleh peningkatan jumlah zat kalsium, oksalat dan asam urat
dalam tubuh atau menurunnya sitrat yang merupakan zat penghambat
pembentukan batu. (Moe, 2006; Pearle, 2005).
 ETIOLOGI
Batu di saluran kemih terbentuk oleh berbagai faktor, antara lain karena
faktor kurang minum dan konsentrasi zat pembentuk batu dalam air seni yang
tinggi sehingga memudahkan terjadinya endapan dan pembentukan batu.
Selain itu faktor-faktor lain yang dapat memudahkan terbentuknya batu:
• Riwayat batu saluran kemih/ infeksi saluran kemih sebelumnya
• Riwayat keluarga yang menderita batu saluran kemih
• Penyakit asam urat
• Konsumsi makanan yang banyak mengandung purin, kalsium dan oksalat
• Adanya sumbatan saluran kemih
 Patafisiologi
1) Teori Supersaturasi Supersaturasi
Air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan
prasyarat untuk terjadinya presipitasi (pengendapan). Apabila kelarutan suatu
produk tinggi dibandingkan titik endapnya, maka terjadi supersaturasi sehingga
menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu.
Supersaturasi dan kristalisasi terjadi bila ada penambahan yang bisa mengkristal
dalam air dengan pH dan suhu tertentu, sehingga suatu saat terjadi kejenuhan dan
selanjutnya terjadi kristal.
2) Teori Nukleasi Menurut Grace & Barley (2006),
Teori ini menjelaskan bahwa pembentukan batu berasal dari inti batu yang
membentuk kristal atau benda asing. Inti batu yang terdiri dari senyawa jenuh 11
yang lama kelamaan akan mengalami proses kristalisasi sehingga pada urin dengan
kepekaan tinggi lebih beresiko untuk terbentuknya batu karena mudah sekali untuk
terjadi kristalisasi.
Patofisiologi
3. Teori Inhibitor kristal
Teori ini menegaskan bahwa batu saluran kemih terbentuk karena
rendahnya konsentrasi ion-ion inhibitor alami dari batu saluran kemih
tersebut seperti magnesium, sitrat, dan pirofosfat. Akan tetapi, teori
inhibisi ini masih diperdebatkan karena banyak orang yang mengalami
defisiensi ion-ion inhibitor tersebut tetapi tidak mengalami
pembentukan batu saluran kemih dan yang mempunyai kelebihan ion-
ion inhibitor tersebut malah terbentuk batu saluran kemih (Stoller,
2008)
 Manifestasi Klinis
• Nyeri
• Hematuria
• Demam
• Infeksi
• Mual dan muntah
 Diagnosis
• Menurut European Association of Urology penegakan BSK ialah dengan
melihat gejala klinis pasien, seperti nyeri pinggang, hematuria, muntah, dan
demam. Penderita BSK juga bisa tanpa gejala maka sangat diperlukan untuk
mengetahui riwayat klinis dan dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik
BSK dimulai dari pemeriksaan status umum dan pemeriksaan status lokalis
urologi.
• Pemeriksaan penunjang untuk mendukung penegakan diagnosis batu
saluran kemih ialah pemeriksaan laboratorium (pemeriksaan
urinalisis,pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia darah), pemeriksaan
radiologi (BNO-IVP, USG,CT scan), dan kedokteran nuklir (pemeriksaan
renografi dan laju filtrasi glomerulus atau GFR) (Zamzami, 2018).
TERAPI BATU SALURAN KEMIH
1. Terapi Konservatif, Jika batu berukuran kurang dari 4 mm, tanpa ada
komplikasi. Diharapkan batu dapat    keluar spontan melalui saluran
kemih.
• Ada 2 pilihan pengobatan konservatif yang umum:
Medical Expulsive Therapy (MET) atau pengobatan untuk membantu
mengeluarkan batu
Pengobatan untuk melarutkan batu (hanya untuk jenis batu asam urat)
2. Penembakan batu dari luar tubuh dengan ESWL
( Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)

• ESWL / litoripsi dengan gelombang kejut. ESWL, merupakan terapi non-invasif yang ideal
terutama untuk batu ukuran kecil, jarak batu hingga kulit tidak terlalu jauh, dan batu tidak keras.
Dengan ESWL, batu akan dihancurkan menggunakan gelombang kejut melalui alat dari luar
sehingga diharapkan dapat keluar bersamaan dengan urin. Tidak ada sayatan maupun alat yang
dimasukkan ke tubuh pada tindakan ESWL.
• Prosedur ESWL relatif cepat sekitar 1 jam dan tidak membutuhkan pembiusan. Anda akan
diminta untuk berbaring tidur di meja RSWL, kemudian alat ESWL akan difokuskan gelombang
kejutnya tepat ke arah batu ginjal. Setelah selesai, Anda biasanya akan mendapatkan beberapa
obat seperti obat anti nyeri dan obat untuk membantu mengeluarkan urin dengan cara melebarkan
saluran kemih. Tingkat keberhasilan ESWL mencapai 85% untuk batu berukuran kecil (< 2cm)
• Tindakan ESWL namun tidak dapat dilakukan apabila Anda hamil, memiliki gangguan
pembekuan darah, ada tekanan darah tinggi tidak terkontrol, gagal ginjal, sedang mengalami
infeksi saluran kemih, atau terdapat batu di saluran kemih lain yang mengganggu aliran urin.
3. Penghancuran batu dengan operasi
minimal invasif
•Penghancuran batu dengan operasi minimal invasif sudah sangat berkembang. Kemajuan metode ini banyak
mengurangi tindakan operasi terbuka. Pemecahan batu dapat dilakukan dengan lithotriptor atau dengan laser dan
dilakukan dengan bantuan alat endoskopi (teropong saluran kemih). Pada terapi ini kebanyakan dilakukan
dengan bius spinal ( bius separuh badan ke bawah, pasien dalam keadaan sadar)
Cystoscopy, Lithotripsi
Melalui saluran kencing ke dalam kandung kemih untuk memecahkan batu buli-buli, tanpa sayatan dengan
menggunakan LASER Holmium YaG atau litotriptor mekanik.
URS (Ureterorenoscopy)
Melalui saluran kencing ke dalam ureter untuk memecahkan batu ureter tanpa sayatan dengan LASER Holmium
YaG atau litotriptor mekanik.
RIRS ( Retrograde Intra Renal Surgery)
Teknik operasi batu ginjal tanpa sayatan dengan menggunakan Flexible URS melalui saluran kemih, batu ginjal
dihancurkan dengan LASER Holmium YaG
PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy)
Melalui luka pada kulit pinggang kurang lebih 1-2cm untuk memasukkan alat endoskopi langsung ke dalam
ginjal untuk memecahkan sekaligus mengeluarkan batu di ginjal yang berukuran lebih dari 2 cm.
Penghancuran batu dengan operasi minimal invasif

• Ureteroskopi (URS) dan Retrograde Intra Renal Surgery

(RIRS)Ureteroskopi dan RIRS, merupakan pembedahan
pembedahan minimal invasif dengan cara memasukkan selang
teropong endoskopi melalui lubang kencing dan menyusuri
saluran kemih yaitu uretra, kandung kemih, ureter, dan ginjal.
Menggunakan teknologi laser, batunya dipecahkan kemudian
dikeluarkan. Dengan metode ini tidak akan ditemukan luka
sayatan pada kulit. Prosedur ini paling cocok untuk batu yang
lebih kecil namun tidak memungkinkan dilakukan ESWL.
Penghancuran batu dengan operasi
minimal invasif
• PCNL / Percutaneous NephrolithotomyPercutanous yang berarti “melewati
ginjal” dan nephrolithotomy yang berarti “mengambil batu dari ginal”
adalah merupakan metode minimal invasif terbaik untuk batu ginjal
berukuran >2 cm. PCNL (Gambar 5) memiliki luka operasi lebih kecil, nyeri
lebih ringan, lama perawatan lebih pendek, dan tingkat komplikasi lebih
sedikit dibandingkan dengan operasi terbuka. Dengan bantuan X-Ray atau
USG di kamar operasi, dokter akan membuat sayatan kecil sekitar 1.5 cm
pada kulit yang akan digunakan untuk melewatkan kamera dan alat
pemecah batu hingga mencapai ginjal. Dokter kemudian akan memecah
batu dan mengambil batu melalui selang nefroskop tersebut. Saat
batunya sudah habis, sayatan akan dijahit kembali. Efektifitas PCNL untuk
mengangkat batu ginjal sangat baik yaitu mencapai 90-95%.
4. Operasi Terbuka/ Pembedahan

• Operasi terbuka
Pada operasi terbuka dilakukan sayatan besar pada perut supaya
dapat mengakses organ saluran kemih secara penuh. Jenis
operasi ini sudah sangat jarang dilakukan dan digantikan dengan
terapi minimal invasif.
Proses ESWL. Batu dihancurkan dengan
gelombang kejut (Ilustrasi diadaptasi dari Prosedur Ureteroskopi dan RIRS (Ilustrasi diadaptasi dari
website Urology Care Foundation) website Urology Care Foundation)
 Gambaran PCNL (Ilustrasi diadaptasi dari website EAU)
Retrograde intrarenal surgery (RIRS)
• Retrograde intrarenal surgery (RIRS) adalah prosedur bedah minimal invasif tanpa sayatan untuk
menghancurkan batu di dalam ginjal dan saluran kencing menggunakan alat bernama ureteroskop.
Alat periksa seperti teropong yang kecil dan panjang ini fleksibel sehingga mudah diarahkan ketika
masuk ke dalam saluran kencing manusia.
• Dalam RIRS, ureteroskop dimasukkan melalui uretra (lubang kemih) ke dalam kandung kemih dan
kemudian melalui ureter (saluran kemih) sampai ke ginjal. Karena itulah metode bedah untuk penyakit
saluran kencing ini disebut retrograde intrarenal.
• RIRS dapat digunakan untuk menghilangkan batu di ginjal ataupun ureter. Caranya, dokter mendeteksi
lokasi batu melalui ureteroskop, lalu memecah batu itu dengan laser. Pecahan batu lantas akan keluar
lewat mekanisme berkemih. Bisa juga batu itu dikeluarkan langsung dengan alat berupa forsep atau
penjepit.
• Prosedur ini lazimnya dilakukan dengan anestesi umum atau spinal. Pasien mungkin perlu menjalani
rawat inap, tapi bisa juga langsung pulang pada hari itu juga. Keputusan itu ada di tangan dokter
berdasarkan hasil pemeriksaan pascaoperasi. RIRS dijalankan oleh dokter spesialis ahli urologi
(endourology) dengan spesialisasi khusus di bidang RIRS.
Persiapan Sebelum RIRS

• Layaknya dalam prosedur bedah medis lain, dokter akan memeriksa

pasien penyakit saluran kencing sebelum memutuskan menggunakan
RIRS. Pasien antara lain perlu menjalani pemindaian CT scan Tanpa
kontras. Tujuannya adalah mengetahui kondisi batu ginjal, terutama
ukuran dan kepadatannya.
• Bila RIRS dipandang sebagai opsi yang tepat, dokter akan
memberikan arahan bagi pasien untuk mempersiapkan diri. Misalnya
berpuasa beberapa jam sebelum tindakan. Pasien juga mesti
memberitahukan kepada dokter bila sedang menjalani terapi obat-
obatan tertentu.
Gambar RIRS
Pengenalan RIRS
Scope ini dimasukkan melalui urethra lalu ke kandung kemih, kemudian
melalui ureter sampai ke posisi dalam ginjal
- Teknik ini dianggap sebagai standar aman untuk prosedur endoskopik
pada batu ginjal
- Popularitas besar/sangat menarik untuk batu ginjal karena tidak ada
sayatan
- Dilakukan oleh Urolog dengan keahlian khusus
Indikasi Tindakan
- Batu ginjal terutama batu kaliks inferior
- Tumor treatment (vulgurasi dengan laser)
- Gangguan perdarahan dan evaluasi hematuri
- Batu ginjal pada pasien obesitas
- Batu sisa pasca PCNL / ESWL
- Striktur / Stenosis UPJ
- Mengambil stent yang migrasi atau putus
Persiapan Alat
• URS fleksibel ( single Use atau Reusable )
• URS semi rigid/semi rigid
• Sistoskopi
- Sheath 19,5 F atau 22,5 F
- Albaran
- Lensa 70°
- Forceps
• Access sheath / ureteral sheath 11/13 F atau 12/14 F
• Dilator ureter
• Nitinol Basket
• Forceps
Persiapan Alat RIRS
Persiapan Alat RIRS

URS Flexible Single Use

URS Flexible Reusable

Aksesoris RIRS

Stone Basket
Laser dan Fiber
Persiapan Bahan Habis Pakai
• Ureter kateter 5 F (open end)
• Guide wire dan cobra wire
• Cylocain jelly
• Contras
• Cairan irigasi (NaCL)
• Spuit 20cc
• Blood set
Persiapan Alat di Kamar Operasi
• Endo video camera
• TV monitor
• Light source
• Fluoroskopi / C-arm
• Laser dengan probe fiber flexi
Penatalaksanaan / Prosedur RIRS
Ada dua teknik RIRS:
1.Dengan Access sheath biasanya pasien dipasang DJ stent terlebih
dahulu ± 2 minggu , pada ureter normal tidak perlu
2.Tanpa Access sheath, kadang perlu dilakukan dilatasi terlebih dahulu
Batu Ginjal Kanan

Lasertripsi
Penatalaksanaan / Prosedur RIRS
• Anestesi spinal /anestesi umum akan lebih baik
• Posisi pasien lithotomi
• Desinfeksi daerah genitalia
• Dilakukan draping
• Setting alat endoskopi, cairan irigasi, C-arm, Laser
Penatalaksanaan / Prosedur RIRS
Pasien dengan DJ stent :
• Pasang guide wire terlebih dahulu
• Aff DJ stent kemudian tinggalkan guidewire satu lagi
• Dengan guidewire masukkan access sheath
• Melalui access sheath URS fleksibel dimasukkan sampai ke ginjal lalu
dimanipulasi untuk melihat batu untuk dipecahkan dengan laser atau
diambil dengan basket
Penatalaksanaan / Prosedur RIRS
Pasien tanpa DJ stent
• Dilakukan RPG kemudian tinggalkan guide wire
• Dilakukan ureteroskopi dg URS rigid, kalau perlu dilatasi
• Dengan mengikuti guidewire Scope fleksibel dimasukkan sampai ke
ginjal
• Setelah terlihat batu dapat dipecahkan dengan laser sampai halus
sehingga akan keluar bersama air seni, atau batu diambil dengan
stone basket
Penatalaksanaan / Prosedur RIRS
• Setelah selesai tindakan, URS fleksibel dikeluarkan dalam posisi lurus,
kemudian acces sheath dikeluarkan
• Pasca tindakan ada yang dipasang DJ stent / ureter kateter atau tidak
perlu
Pasca Tindakan
• Awasi tanda-tanda vital
• Apabila dipasang DJ stent dilakukan foto BNO sebelum pasien pulang
Perawatan Pasien Pasca RIRS

• Tergantung kondisi dan hasil pemeriksaan dokter, pasien bisa langsung

pulang setelah menjalani pemantauan dan pemulihan di rumah sakit.
Namun bila dokter merasa perlu pemeriksaan lebih lanjut, pasien
umumnya mesti menginap semalam dulu.
• Perawatan pasien penyakit saluran kencing pasca-RIRS serupa dengan
perawatan pasien metode lain. Pasien mesti senantiasa menjaga
kesehatan sistem perkemihan agar batu ginjal berukuran besar dan
mengganggu tak muncul kembali. Pastikan banyak minum air putih
dan mempraktikkan pola makan gizi seimbang serta kontrol rutin.
Ikuti nasihat dari konsultasi dokter demi kesehatan ginjal.
TERIMA KASIH