- Aryo Wibisono -

pengantar

Penatalaksanaan yang optimal dari kutub bawah (LP) terus menjadi dilema yang baru-baru ini menerima
perhatian yang meningkat di kalangan ahli urologi.

Berbagai faktor, termasuk habitus tubuh pasien, anatomi ginjal lokal, biaya dan preferensi pasien, harus
diperhitungkan ketika menentukan modalitas pengobatan optimal untuk batu ginjal LP.

Menurut Pedoman EAU saat ini, pilihan pengobatan untuk batu ginjal bawah yang berat antara 1 dan 2
cm adalah bedah intrarenal retrograde (RIRS), gelombang kejut lithotripsy (SWL) dan litotripsi perkutan
(PCNL) [5].

Pedoman tidak lagi mempertimbangkan SWL pendekatan wajib pertama untuk batu yang lebih kecil dari
2 cm dan sehingga indikasi untuk RIRS telah diperluas.

RIRS telah mengungkapkan tingkat bebas batu yang lebih tinggi (SFR) dengan risiko kurang dari
kerusakan ginjal dan perdarahan

RIRS juga dikaitkan dengan beberapa kerugian sebagai kemungkinan kebutuhan untuk prosedur
bertahap, risiko cedera ureter dan biaya akuisisi dan pemeliharaan instrumen endourological kompleks
dan masalah-masalah tersebut dapat menjadi faktor yang mungkin telah membatasi difusi kapiler dari
prosedur endoskopi ini.

Tujuan dari studi prospektif multisenter kami adalah untuk membandingkan SWL, RIRS dan PCNL dalam
hal kemanjuran, dievaluasi oleh SFR (Stone-free rate), dan keamanan untuk pengobatan batu ginjal
kutub bawah <2 cm.

Bahan dan metode

Penelitian ini adalah uji coba klinis multisenter, acak, tidak terbutakan, yang melibatkan tujuh pusat di
Eropa

Uji coba dilakukan antara Januari 2010 (subjek pertama masuk) dan Juni 2014 (penilaian terakhir dari
subjek terakhir).

Tujuan utamanya adalah untuk membandingkan modalitas pengobatan yang berbeda dalam hal SFR
pada 3 bulan (hasil efikasi) dan tingkat komplikasi (hasil keselamatan).

Tujuan sekunder adalah perbandingan modalitas pengobatan yang berbeda dalam hal (1) hasil
perioperatif (waktu operasi, waktu fluoroskopi, lama rawat inap) (2) hasil pasca operasi (kebutuhan akan
pengobatan ulang, waktu pengobatan ulang, kebutuhan untuk prosedur tambahan)

Pasien berturut-turut dengan batu LP tunggal dengan diameter 1–2 cm sebagaimana diukur pada CT
scan yang menerima indikasi pemindahan aktif menurut Pedoman EAU yang terdaftar dalam penelitian
ini.
Kriteria eksklusi adalah adanya gangguan koagulasi, usia di bawah 18 tahun atau lebih dari 75 tahun,
adanya infeksi akut (demam lebih dari 38 ° C atau jumlah leukosit total lebih dari 15.000 / dl), adanya
ginjal soliter, penyakit ureter yang menyertai (tumor atau striktur), kehamilan, adanya komorbid
kardiovaskular atau paru-paru, beberapa batu, pasien dengan sudut infundibular-pelvis yang curam (<30
°), kelopak yang lebih panjang lebih dari 10 mm, dan infundibulum sempit (kurang dari 5 mm) seperti
yang ditunjukkan oleh kontras-ditingkatkan CT

Pasien dikelompokkan (grup A SWL; grup B RIRS; grup C PCNL)

Setiap pusat menggunakan peralatan mereka sendiri untuk melakukan perawatan, tetapi prosedurnya
telah distandarisasi dan diawasi oleh seorang ahli bedah berpengalaman di bidang manajemen batu.

SWL dilakukan dengan ultrasound atau X-ray guided targeting batu dengan frekuensi 100 impuls / menit
dan maksimum 2500 gelombang kejut (SW) per sesi.

Pasien diamati setidaknya 2 jam setelah SWL dan kemudian dibuang sebagai prosedur rawat jalan

RIRS dilakukan dengan ureteroscope yang fleksibel dan perangkat 30 W Holmium YAG Laser.

Sebelum insersi selubung, dilatasi ureter dilakukan saat diperlukan.

Fragmen yang lebih besar dihilangkan dengan keranjang pengambilan batu sekali pakai.

Setelah prosedur, stent J ganda dimasukkan pada semua pasien dan pemindahannya direncanakan
setelah 4 minggu jika pasien bebas batu.

PCNL dilakukan dengan nefroskop kaku 20,8–24 Fr. dan perangkat Holmium YAG Laser 30 W untuk
membakukan prosedur di antara pusat-pusat.

Mengingat ini tidak ada pasien yang dijadwalkan untuk melakukan pendekatan Ultra-MiniPCNL (UMP).

PCNL dilakukan dengan pasien dalam posisi telentang atau posisi telentang yang dimodifikasi sesuai
dengan preferensi operator.

Pungsi ginjal terutama dilakukan di bawah bimbingan AS dengan pemeriksaan X-ray "flash".

Kelopak dibersihkan membersihkan fragmen lebih besar dengan ekstraktor batu sekali pakai.

Setiap pasien memiliki penempatan tabung nefrostomi setelah prosedur dihapus setelah 2 hari jika urin
jelas.

Pasien dievaluasi dengan radiografi ginjal-ureter-kandung kemih (KUB) setelah 10 hari (ultrasonografi
untuk batu asam urat) dan CT scan setelah 3 bulan, kecuali ada sisa fragmen setelah sesi pengobatan
pertama dan penelitian diagnostik lebih lanjut diperlukan.

Tingkat bebas batu didefinisikan dengan mempertimbangkan CT scan negatif atau pasien asimtomatik
dengan fragmen batu kurang dari 3 mm dan kultur urin negatif.
HASIL

582 pasien berturut-turut secara prospektif terdaftar dalam penelitian ini

194 pasien dari grup A, 207 pasien dari grup B dan 181 pasien dari kelompok C tersedia untuk analisis
akhir

Hasil peri-dan pasca operasi

Waktu operasi rata-rata menghasilkan lebih lama pada pasien kelompok C [72,3 menit (SD 13,8)], dengan
perbedaan yang signifikan secara statistik ketika dibandingkan dengan kelompok B [55,8 menit (SD
11,4)].

Temuan serupa didaftarkan untuk waktu fluoroskopi, yang menghasilkan secara signifikan lebih lama
pada pasien kelompok C [kelompok B 31,8 dtk (SD 4,7) vs grup C 175,6 dt (SD 12,7)

Masa inap di rumah sakit secara signifikan lebih lama untuk kelompok B [1,3 hari (0,4)] dan C [3,7 hari
(SD 1,5)] di atas grup A [0,12 hari (SD 0,1)]

Ketika membandingkan grup B dan grup C, perbedaan yang signifikan secara statistik terdeteksi
mendukung grup B

Tabel 1 menunjukkan karakteristik pasien dasar. Tidak ada perbedaan statistik dalam karakteristik pra
operasi antara kelompok. Ukuran batu rata-rata adalah 13,78 mm pada grup A, 14,82 mm pada grup B
dan 15,23 mm pada grup C (p = 0,34).

SFR tiga bulan adalah 61,8% untuk grup A, 82,1% untuk grup B dan 87,3% untuk grup C, dengan
perbedaan yang signifikan secara statistik antara grup A dan B ( p = 0,03) dan grup A dan C ( p = 0,02),
tetapi tidak antara B dan C ( p = 0,92).

Tingkat re-treatment secara signifikan lebih tinggi pada kelompok A dibandingkan dengan dua kelompok
lainnya, 61,3% ( p <0,05), sedangkan kebutuhan prosedur tambahan sebanding untuk kelompok A dan B
dan lebih rendah untuk kelompok C ( p <0,05).

Tabel 3 menunjukkan komposisi batu untuk semua batu yang diambil. Komposisi yang paling sering
terdeteksi adalah Kalsium Oxalate mono dan dihidrat pada 365 dari 582 pasien (62,7%).

Tingkat komplikasi keseluruhan adalah 6,7% pada kelompok A, 14,5% pada kelompok B dan 19,3% pada
kelompok C, dengan tingkat komplikasi yang signifikan lebih rendah pada kelompok SWL ( p = 0,01).

Clavien Dindo dinilai komplikasi tercantum pada Tabel 4.

Komplikasi yang paling sering pada kelompok SWL adalah nyeri yang parah (3,6%), pada kelompok RIRS
adalah infeksi saluran kemih (ISK) (5,8%) sementara pada kelompok PCNL keduanya adalah hematuria
berat dan nyeri berat (6,6%).
Alasan untuk nyeri adalah steinstrasse (SS), hematom ginjal atau stenting ureter, sementara hematuria
berat ditentukan oleh perforasi kelopak mata atau pelvis dan kerusakan saluran kemih.

Diskusi

Data dari penelitian acak prospektif ini menunjukkan bahwa RIRS dan PCNL lebih efektif daripada SWL
untuk mendapatkan kondisi bebas batu, dengan kebutuhan yang lebih rendah dari prosedur tambahan
dan perawatan dengan tingkat komplikasi yang masuk akal.

Dibandingkan dengan PCNL, RIRS menawarkan hasil terbaik dalam hal waktu prosedur, paparan radiasi
dan masa tinggal di rumah sakit.

SWL, RIRS dan PCNL mewakili pilihan terapi yang layak untuk batu ginjal LP tetapi pilihan pengobatan
masih kontroversial.

Dalam studi ini, kami mengevaluasi tiga prosedur yang membandingkan keamanan dan kemanjuran
mereka dalam pengobatan batu LP dengan diameter antara 1 dan 2 cm.

PCNL berlangsung lebih lama, bahkan jika prosedur pengambilan batu lebih cepat, dan ini dapat
dijelaskan mengingat seluruh waktu prosedurnya.

Ini berarti bahwa hasilnya lebih lama dibandingkan dengan RIRS untuk pasien yang memiliki, sebagai
langkah bedah pertama, kateter ureter ditempatkan dalam posisi litotomik dan kemudian bergeser ke
yang rawan untuk menjalani PCNL terjadwal.

Bahkan jika energi pneumatik akan mempercepat prosedur di sisi lain kami lebih suka menggunakan
energi Laser bahkan untuk pendekatan PCNL. Ini dilakukan untuk menstandardisasi prosedur terbaik di
antara pusat-pusat dan untuk mendapatkan hasil yang lebih baik pada fragmentasi batu.

Kami tidak memiliki paparan sinar X untuk semua pasien di dalam grup A karena kontrol intra-prosedur
Ultrasound.

Setiap pusat memiliki kemungkinan untuk memeriksanya dengan X-ray juga tetapi sebagai hasilnya kami
tidak mendaftarkan paparan sinar-X untuk pasien SWL.

Kami melaporkan SFR 3 bulan dari 61,8, 82,1 dan 87,3% setelah ESWL, RIRS dan PCNL, masing-masing.

Dalam studi yang diterbitkan sebelumnya, SFR setelah ESWL di batu LP turun antara 50 dan 70% [23, 24].

Baru-baru ini, kolaborasi Cochrane meninjau efektivitas dan komplikasi dari SWL untuk batu ginjal
dibandingkan dengan PCNL atau RIRS.

Mereka memilih hasil dari lima penelitian, menunjukkan bahwa SWL kurang efektif untuk batu ginjal LP
daripada PCNL tetapi tidak berbeda secara signifikan dengan RIRS.

Dalam penelitian kami, hasil SWL kurang efektif daripada PCNL ( p = 0,02) dan RIRS ( p = 0,03).
Karena anatomi sistem pengumpulan dapat mempengaruhi SFR di RIRS, kami memutuskan untuk
mengecualikan dari pasien penelitian dengan sudut infundibular-pelvis yang curam (<30 °), kelopak yang
lebih panjang lebih dari 10 mm, dan infundibulum sempit (kurang dari 5 mm) untuk menghindari
kemungkinan bias.

PCNL telah terbukti sangat sukses untuk batu LP terlepas dari ukuran batu. Khususnya, Albala et al.

Menunjukkan bahwa SFR setelah PCNL untuk batu LP secara signifikan lebih tinggi daripada ESWL (95 vs
37%).

Selain itu, Preminger et al. melaporkan SFR 92% setelah PCNL dan 21% setelah ESWL untuk batu LP mulai
dari 1,1 hingga 2 cm

Berdasarkan temuan kami, RIRS untuk batu LP merupakan alternatif yang berharga untuk PCNL.

Fabrizio dkk. [26] melaporkan SFR 77% pada pasien dengan batu LP lebih besar dari 6 mm setelah RIRS.

Dalam seri lain, Grasso menunjukkan SFR setelah RIRS dari 82, 71, dan 65% untuk pasien dengan batu
kutub bawah 1-10, 11-20, dan 20 mm, masing-masing.

Sebuah penelitian yang lebih baru membandingkan hasil PCNL dan RIRS untuk batu ginjal kutub bawah
15-20 mm.

Dalam kelompok PCNL, SFR adalah 92,8% dan tingkat ini meningkat menjadi 97,6% setelah intervensi
kedua.

Dalam kelompok RIRS, SFR adalah 89,2% setelah satu prosedur.

Demikian pula, Chung et al. membandingkan hasil PCNL dan RIRS untuk 1 cm batu ginjal.

SFR keseluruhan adalah 87 dan 67% untuk PCNL dan RIRS, masing-masing.

Dalam penelitian kami, kami mencapai hasil yang sebanding dengan SFR 82,1 dan 87,3% setelah RIRS
dan PCNL, masing-masing.

Variasi substansial ada di SFR yang dilaporkan sebagai akibat dari inkonsistensi dalam definisi 'bebas
batu', yang mencerminkan variasi dalam jenis pencitraan yang digunakan untuk menilai keberadaan batu
pasca operasi dan waktu penilaian.

Dalam penelitian kami, kami mengendalikan semua pasien dengan CT scan pada 3 bulan.

Secara umum, sebagian besar batu ginjal tidak bergejala; Namun, pertumbuhan batu, obstruksi, infeksi
terkait dan nyeri adalah indikasi yang jelas untuk pengobatan.

Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini [19] mempresentasikan hasil dari ureteroscopy
fleksibel (FURS), gelombang kejut lithotripsy (SWL), dan pengamatan pada 150 pasien dengan batu
calyceal bawah asimtomatik.
Mereka melaporkan tingkat keberhasilan 92 dan 90% setelah FURS dan ESWL, masing-masing.

Yuruk et al. pasien yang diacak dengan batu LP non-gejala ke dalam kelompok SWL, observasi, dan PCNL.

Mereka melaporkan> 20% insiden terkait batu dalam kelompok observasi dan menyimpulkan bahwa
PCNL memiliki hasil yang luar biasa.

Jadi, berdasarkan temuan ini, untuk batu LP berukuran kecil, SWL dan FURS dianggap sama aman dan
efektif, tetapi pengamatan dan perawatan yang ditangguhkan juga bisa menjadi pilihan karena
probabilitas tinggi dari durasi yang tidak ada.

Dalam penelitian prospektif acak terkontrol dengan 2,2 tahun follow-up, Keeley dkk.

Telah melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara SWL dan observasi ketika mereka
membandingkan batu asyik asimptomatik <15 mm dalam hal SFR, gejala, persyaratan untuk pengobatan
tambahan, kualitas hidup, fungsi ginjal, atau masuk rumah sakit.

Serta SFR, biaya pengobatan harus dipertimbangkan.

Pertama, perbandingan hemat biaya dapat sangat berbeda antara rumah sakit dan ada variasi yang
cukup besar dalam pola praktik ahli urologi sebagaimana dikonfirmasi oleh beberapa penelitian.

Sebuah makalah baru-baru ini menyelidiki kecenderungan dalam pengelolaan nephrolithiasis saluran
atas lebih dari 6000 dokter di AS dengan total 441.162 prosedur.

Dari tahun 2003 hingga 2013, terjadi peningkatan ureteroskopi dari 40,9 menjadi 59,6% dan penurunan
yang sesuai pada gelombang kejut lithotripsy dari 54 menjadi 36,3%.

Untuk urolog yang lebih muda, ureteroscopy meningkat dari 47,6 hingga 70,9% dari semua kasus batu
yang dicatat dan untuk ureteroskopi dokter senior meningkat dari 40 menjadi 55%.

Endourologists melakukan proporsi nefrolitotomi perkutan yang lebih tinggi secara signifikan
dibandingkan non-endourologists (10,6 vs 3,69%, p <0,0001) dan proporsi litotripsi gelombang kejut
yang lebih kecil secara signifikan (34,2 vs 42,2%, p = 0,001).

Pasien SWL menghabiskan lebih sedikit waktu di rumah sakit, durasi pengobatan lebih singkat dan ada
lebih sedikit komplikasi, seperti yang dilaporkan dalam ulasan Cochrane yang dikutip di atas.

Dalam penelitian kami, RIRS menunjukkan panjang rawat inap yang lebih pendek secara signifikan
dibandingkan PCNL ( p = 0,039) yang dapat dianggap sebagai aspek penting dalam hal pengurangan
biaya.

Terlepas dari kenyataan bahwa SWL adalah prosedur rawat jalan, tidak ada perbedaan statistik yang
dapat dilihat antara SWL dan RIRS dalam waktu operasi ( p = 0,17).

Di sisi lain, paparan sinar-X untuk pasien dan ahli bedah selama perawatan secara signifikan berbeda
antara ESWL, RIRS dan PCNL seperti yang dilaporkan dalam Tabel 2
Serupa adalah kebutuhan untuk perawatan ulang antara RIRS dan PCNL ( p = 0,37), sementara SWL
menunjukkan dengan 61,3% tingkat tertinggi di antara tiga kelompok ( p = 0,001).

Sebaliknya, studi Albala melaporkan tidak ada perbedaan signifikan antara SWL dan PCNL dalam
kebutuhan keseluruhan untuk perawatan ulang.

Namun, ada peningkatan yang signifikan dalam prosedur tambahan secara keseluruhan dalam kelompok
SWL dibandingkan dengan kelompok PCNL.

Dalam penelitian kami, kami melaporkan perbedaan yang signifikan dalam kebutuhan untuk prosedur
tambahan antara SWL dan RIRS dan SWL dan PCNL dengan posisi DJ-stent menjadi prosedur yang paling
sering diminta.

Dalam literatur, RIRS menyajikan kurang invasif daripada PCNL tetapi, jelas lebih besar daripada SWL.

El-Nahas et al. membandingkan hasil dari prosedur SWL dan FURS dalam batu LP antara 10 dan 20 mm.

Mereka melaporkan tingkat keberhasilan 86,5% dan tingkat komplikasi 8% dalam kelompok FURS (Tabel
5).

Dalam studi Sener [19], 14% dari pasien kelompok FURS mengalami komplikasi, sedangkan tingkat ini

6% dalam grup SWL, dengan nilai Clavien yang lebih tinggi untuk FURS. Kami melaporkan data serupa,
dengan 6,7% komplikasi pasca operasi di ESWL (yang lebih rendah), 14,5% dalam RIRS dan 19,3% pada
kelompok PCNL. Hematuria dan nyeri berat adalah komplikasi yang paling sering diindikasikan pada
PCNL.

Aspek-aspek ini dapat dikurangi miniaturisasi diameter sheat seperti yang terjadi untuk Ultra-Mini-PCNL.

Studi tentang Ozturk et al. menunjukkan bahwa tingkat II dan III komplikasi lebih sering terjadi pada
kelompok PCNL, sedangkan tingkat I menyumbang sebagian besar komplikasi pada RIRS.

Tingkat komplikasi yang lebih tinggi untuk kelompok SWL dapat dijelaskan untuk tingkat hematoma
ginjal yang lebih tinggi.

Hasil kami didukung oleh sifat penelitian yang prospektif dan penggunaan sistem klasifikasi obyektif dan
standar dari komplikasi.

Studi ini memiliki implikasi penting untuk konseling pasien mengenai pilihan pengobatan untuk batu LP.

SWL mungkin lebih disukai oleh beberapa pasien karena itu adalah prosedur non-invasif, tetapi
kebanyakan pasien yang menjalani SWL akan membutuhkan perawatan atau operasi lain untuk
mengangkat batu.

Di sisi lain, tingkat komplikasi secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang menjalani operasi
endoskopi.
Namun demikian, penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yang harus diperhitungkan dalam
interpretasi hasil.

Terutama, kurangnya pengacakan terpusat, peralatan yang berbeda yang digunakan oleh berbagai pusat
(mempertimbangkan juga efek debu vs ekstraksi batu dengan keranjang atau ekstraktor), pengecualian
pasien yang menantang yang akan memiliki hasil yang jelas lebih baik dengan PCNL dan kurangnya
subyektif. evaluasi menghadirkan keterbatasan utama penelitian.

Kesimpulan

Untuk mengobati batu ginjal kutub bawah tunggal (Tabel 5) dengan diameter CT antara 1 dan 2 cm, RIRS
dan PCNL lebih efektif daripada SWL untuk mendapatkan kondisi bebas batu, dengan kebutuhan yang
lebih rendah dari prosedur tambahan dan perawatan ulang dengan tingkat komplikasi yang masuk akal.

Dibandingkan dengan PCNL, RIRS menawarkan hasil terbaik dalam hal waktu prosedur, paparan radiasi
dan masa tinggal di rumah sakit.

Terima kasih

Original English text:

- Aryo Wibisono -

Contribute a better translation