Kanker kaput pankreas : Teknik operasi terkini

Marek Olakowski, Ewa Grudzinska

* Departemen Bedah Gastrointestinal, Universitas Kedokteran Silesia, Medykow 14,
40-752, Katowice, Polandia

Abstrak
Kanker kaput pankreas adalah penyakit yang sangat fatal. Untuk saat ini, operasi
menawarkan satu-satunya potensi penyembuhan jangka panjang meskipun dengan
risiko komplikasi yang tinggi. Namun, kemajuan teknik bedah selama dekade
terakhir telah menghasilkan kelangsungan hidup 5 tahun mendekati 30% setelah
reseksi dan kemoterapi ajuvan. Jurnal ini menyajikan data terkini tentang tingkat
limfadenektomi yang direkomendasikan, margin reseksi, definisi tumor dan
mesopankreas yang dapat direseksi dan batas yang dapat direseksi. Teknik bedah
yang diusulkan untuk meningkatkan PD disajikan: pendekatan pertama arteri, proses
uncinate pertama, pendekatan pertama mesopankreas, operasi segitiga, divestasi
periarterial, dan reseksi multiorgan.

Pendahuluan
Insiden kanker pankreas (PC) adalah ke-11 di dunia dan ke-7 di negara-
negara barat di antara semua jenis kanker.[1] Pada hampir 75% pasien, ditemukan
di kaput pankreas. Kanker kaput pankreas yang dapat di resectable (RePHC) dan
borderline resectable (BR-PHC) diobati dengan pembedahan dengan
pancreatoduodenectomy (PD). Prosedur ini menantang bagi ahli bedah,
membutuhkan keterampilan teknis tingkat lanjut, dan menimbulkan risiko tinggi
komplikasi yang mengancam jiwa. Namun, itu adalah satu-satunya kemungkinan
penyembuhan jangka panjang bagi pasien. Tidak sampai tahun 1980-an angka
kematian PD berkurang menjadi kurang dari 10%.[2] Saat ini, di pusat rujukan
volume tinggi untuk operasi pankreas adalah mungkin untuk mengurangi angka
kematian hingga 3% atau di bawah atau untuk melakukan serangkaian lebih dari
100 PD berturut-turut tanpa kematian di rumah sakit atau 30 hari.2 Tingkat
kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan PHC setelah reseksi dan kemoterapi
ajuvan sekarang mencapai 30-40%.[3] Tinjauan ini menyajikan kemajuan terkini
dalam teknik bedah dalam pengobatan PHC.

2. Limfadenektomi
PC menyebar melalui sistem limfatik dan pada kebanyakan pasien, jika
kelenjar getah bening disusupi oleh sel tumor, metastasis tidak hanya ditemukan
secara regional tetapi juga di lokasi yang jauh.[4] Tampaknya terlepas dari berapa
banyak kelenjar getah bening yang diangkat, hasilnya tetap sama.[5] Juga, rasio
kelenjar getah bening dengan dan tanpa metastasis terbukti tidak berdampak pada
hasil pengobatan.5 Ini menunjukkan bahwa jika ada metastasis kelenjar getah
bening, fitur biologis tumor primer sangat agresif. Pertanyaannya adalah bagaimana
melakukan limfadenektomi yang memadai dan memberikan hasil yang lebih baik
tanpa risiko yang tidak perlu. Pada tahun 2013, standar limfadenektomi diusulkan.
Ini melibatkan pengangkatan setidaknya 15 kelenjar getah bening selama
pankreatoduodenektomi.[6] Stasiun kelenjar getah bening yang akan diangkat
disajikan pada Gambar 1. Namun, jumlah dan lokasi yang direkomendasikan ini
masih dalam perdebatan.
Beberapa publikasi melaporkan bahwa limfadenektomi regional yang lebih
luas meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan PC. Dalam sebuah
penelitian berbasis populasi di AS terhadap 7.685 pasien dengan kanker pankreas,
pengangkatan 20 kelenjar getah bening vs <20 menghasilkan kelangsungan hidup
yang lebih lama secara keseluruhan pada pasien dengan dan tanpa metastasis
kelenjar getah bening.[7] Dalam metaanalisis dari 5 uji klinis acak (n = 546),
bagaimanapun, waktu kelangsungan hidup tidak membaik dengan limfadenektomi
yang diperpanjang (pengangkatan 20-40 kelenjar getah bening) dibandingkan
dengan prosedur standar (pengangkatan 13-17 kelenjar getah bening). Perlu
disebutkan bahwa limfadenektomi yang diperpanjang memiliki tingkat morbiditas
pasca operasi yang lebih tinggi. Menurut beberapa penulis, luasnya limfadenektomi
harus bergantung pada lokasi anatomis tumor.9 Klaim ini muncul dari analisis
metastasis kelenjar getah bening regional dan kekambuhan nodus, yang
menunjukkan perbedaan antara lokasi tumor yang berbeda (isthmus, uncinate
prosesus, dan papila Vater).[9]
Untuk saat ini, pengangkatan rutin stasiun kelenjar getah bening lebih lanjut
(terletak di sisi kiri arteri mesenterika superior-SMA, batang seliaka, arteri limpa,
atau arteri lambung kiri) tidak dianjurkan karena dibandingkan dengan
limfadenektomi yang direkomendasikan oleh ISGPS (International Kelompok Studi
Fistula Pankreas) tidak ada peningkatan tingkat kelangsungan hidup yang diamati,
dan risiko komplikasi lebih besar.[6] Ini mungkin dipertimbangkan meskipun ketika
dalam tes pencitraan pra operasi dicurigai metastasis kelenjar getah bening ekstra-
regional. Juga, pada beberapa pasien dengan kekambuhan kelenjar getah bening
terisolasi setelah PD, reseksi bedah dapat dipertimbangkan.

Gambar 1. Limfadenektomi standar selama pankreatoduodenektomi untuk

adenokarsinoma: stasiun kelenjar getah bening no. 5 (suprapyloric), 6 (infrapyloric),
8a (arteri hepatik umum), 12b1 dan 12b2 (saluran empedu), 12c (duktus sistikus),
13a (sisi posterior bagian kaput pankreas bagian atas), 13b (sisi posterior bagian
bawah bagian kaput pankreas), 14a dan b (sisi lateral kanan SMA), 17a (permukaan
anterior bagian kaput pankreas bagian atas) dan 17b (permukaan anterior bagian
kaput pankreas bagian bawah).
3. Margin reseksi pada PD
Sekelompok tumor pada batas antara yang dapat direseksi sempurna
(RePHC) dan tumor stadium lanjut lokal yang tidak dapat diangkat (LA-PHC) pada
awalnya disebut “dapat direseksi secara marginal”, dan sejak tahun 2006 diberi
nama “ borderline resectable” (BR-PHC) digunakan.[12] Sejak itu, banyak definisi
anatomis tumor borderline resectable telah ditetapkan.[13,14] Pada BR-PHC,
kemoterapi neoadjuvant tampaknya penting untuk margin reseksi negatif (R0) [15]
Saat ini, masih ada kontroversi mengenai dampak reseksi R1 (margin positif
mikroskopis) pada kelangsungan hidup pasien PC.
Kurangnya satu definisi margin reseksi kemungkinan menyebabkan
perbedaan hasil penelitian. Menurut Union for International Cancer Control, reseksi
R0 berarti tidak ada sel tumor di garis eksisi yaitu, jarak 0 mm dari infiltrasi tumor
sudah cukup. Di Eropa, setidaknya 1 mm jarak dari tumor diperlukan untuk margin
R0. Pada tahun 2014 , t ISGPS menetapkan definisi akhir reseksi R0, [16]
membutuhkan jarak minimal 1 mm tanpa infiltrasi tumor dari garis sayatan. Juga,
minimal 7 margin direkomendasikan untuk dilaporkan: alur anterior, posterior,
superior mesenteric vein (SMV), SMA, saluran empedu, dan usus.[16] Dalam meta-
analisis yang menilai persentase reseksi R0 dalam penelitian yang diterbitkan
sebelum definisi baru, jumlah reseksi R0 berkurang dari 72% menjadi 42% ketika
margin bebas tumor 1 mm dianggap R0 bukannya 0 mm.[17]
Yang penting, jika ditemukan metastasis kelenjar getah bening, margin
reseksi tidak berdampak signifikan terhadap kelangsungan hidup pasien.[18] Ketika
tidak ada metastasis, reseksi R0 meningkatkan waktu kelangsungan hidup (R0- 45
bulan vs R1-17 bulan).[18] Dalam sebuah penelitian besar dari Rumah Sakit John
Hopkins, status R memiliki efek signifikan pada hasil pengobatan jarak jauh. Untuk
reseksi R0, kelangsungan hidup rata-rata dan 5 tahun masing-masing adalah 20
bulan dan 21%, sedangkan untuk reseksi R1, adalah 14 bulan dan 12%. Penentu
kelangsungan hidup setelah reseksi adalah margin reseksi, ukuran tumor, terjadinya
metastasis kelenjar getah bening, dan grading tumor. Pada 56 pasien dari 1175
yang menjalani PD untuk PC dan memiliki hasil patologis yang baik di masing-
masing dari empat fitur, kelangsungan hidup rata-rata dan 5 tahun yang
mengesankan 44 bulan dan 43%, masing-masing. Studi lain juga mengkonfirmasi
bahwa kelangsungan hidup jangka panjang setelah reseksi PC sangat bergantung
pada margin reseksi negatif.[20-22]
Menurut Strobel et al, status R secara independen terkait dengan
kelangsungan hidup jangka panjang.[20] Studi menunjukkan bahwa waktu
kelangsungan hidup rata-rata untuk pasien yang menjalani PD dengan reseksi R0
(margin bebas tumor 1 mm) adalah 41,6 bulan vs 27,5 bulan setelah reseksi R1, dan
tingkat kelangsungan hidup 5 tahun masing-masing adalah 37,7% dan 30,1%. Juga,
sebuah studi 3-pusat dari 305 pasien dengan RePHC dan BR-PHC yang diberikan
terapi neoadjuvant dan PD menegaskan bahwa status margin adalah prediktor
independen dari kelangsungan hidup secara keseluruhan (31 bulan di R0 vs 16
bulan di R1).
Menurut penulis, margin R0 dapat digunakan sebagai penentu reseksi
onkologis yang tepat. Pada tahun 2019 uji coba terkontrol secara acak dilakukan,
yang bertujuan untuk menganalisis hubungan antara fitur klinis dan status margin
bersama dengan dampak margin positif pada tempat kekambuhan, dan pada
kelangsungan hidup secara keseluruhan dan bebas kekambuhan.[22] Data yang
diperoleh menegaskan bahwa dalam kasus R1 kelangsungan hidup secara
keseluruhan dan bebas kekambuhan setelah operasi berkurang secara substansial.
Selain itu, pada pasien ini risiko kekambuhan tumor lokal lebih besar.
4. Reseksi vaskular
4.1. Reseksi vena
Sampai tahun 1980-an, karsinoma kaput pankreas lokal lanjut yang
menginfiltrasi vena portal dan cabang-cabangnya melalui kontinuitas dianggap tidak
dapat direseksi. Tiga peristiwa memimpin ahli bedah pertama untuk mengambil
tantangan baru reseksi 'en blok' kaput pankreas dengan pembuluh darah portal:
peningkatan angka morbiditas dan mortalitas pasca operasi, pengembangan
teknologi prostesis vaskular dan perangkat sirkulasi ekstrakorporeal, dan
peningkatan hasil yang jauh setelah operasi. pengangkatan kelenjar getah bening
dan jaringan lunak yang lebih lama di sekitar tumor.
Nakao dan timnya adalah pelopor reseksi vaskular. Mereka mengembangkan
teknik reseksi sistem portal dengan kateter bypass antitrombogenik dan
merekomendasikannya untuk kasus-kasus ketika reseksi vaskular dapat
memberikan margin R0. Awalnya, reseksi yang melibatkan pembuluh aliran portal
tidak diterima secara luas. Beberapa berpendapat bahwa mereka tidak
meningkatkan tingkat reseksi kuratif maupun kelangsungan hidup.[24]
Namun, di tahun-tahun berikutnya ketika pusat-pusat yang mengkhususkan
diri dalam operasi pankreas muncul, mortalitas perioperatif pasien yang menjalani
PD dengan dan tanpa reseksi sistem vena portal menjadi sebanding. Waktu
kelangsungan hidup serupa dilaporkan pada kedua kelompok, secara signifikan
lebih baik dibandingkan dengan kelompok pasien dengan hanya bypass
anastomosis.[25]
Pada tahun 2014, konsensus ISGPS diterbitkan,16 merekomendasikan
reseksi vena jika penilaian intraoperatif tumor menunjukkan bahwa hal itu akan
memungkinkan pengangkatan tumor lengkap (R0). Namun demikian, konsensus
mencatat bahwa tingkat komplikasi intra dan pasca operasi yang lebih tinggi harus
diperhitungkan jika reseksi tersebut dilakukan. Juga, telah diusulkan untuk
mengklasifikasikan reseksi vena menjadi empat jenis: tipe 1 adalah reseksi vena
parsial dengan penjahitan defek dinding; tipe 2, reseksi vena parsial dengan
rekonstruksi patch pembuluh darah; tipe 3, di mana setelah pengangkatan segmen
pembuluh darah, anastomosis vena ujung ke ujung primer dilakukan; dan tipe 4,
reseksi segmen pembuluh darah dengan sisipan vena dan dua anastomosis atau
lebih (Gbr. 2). Yang penting, ISGPS sangat menyarankan untuk melakukan reseksi
vaskular di pusat referensi yang berspesialisasi dalam operasi pankreas.
 Pedoman Prancis terbaru [26] yang dikembangkan berdasarkan tinjauan
literatur dari 2008 hingga 2019 dan diterbitkan pada 2020, menekankan bahwa
reseksi vena direkomendasikan pada pasien dengan BR-PC ketika tumor di area
terbatas menyusup ke dinding lateral pembuluh darah atau melibatkan melingkar,
tetapi lumennya paten dan baik batang seliaka maupun SMA tidak disusupi.
Pentingnya kondisi keseluruhan yang baik dari pasien yang memenuhi syarat untuk
PD dengan reseksi vaskular ditekankan, mengingat risiko mortalitas dan morbiditas
yang lebih besar terkait dengan jenis operasi ini.
Sementara reseksi dan rekonstruksi pembuluh sistem portal sekarang
menjadi manajemen standar untuk tumor yang menginfiltrasi vena portal atau SMV
pada segmen yang terbatas, transformasi kavernosa dari vena portal yang
berkembang karena oklusi vena masih merupakan tantangan bagi ahli bedah
pankreas. Beberapa menggunakan teknik vaskular spesifik untuk reseksi pankreas,
misalnya, bypass vena antara SMV dan vena cava inferior27 atau SMV dan vena
portal di hilus hepatik.28 Prosedur tersebut adalah salah satu operasi yang sangat
sulit yang dilakukan secara sporadis di seluruh dunia.

Gambar 2. Empat jenis reseksi vena. 1 - reseksi vena parsial dengan penjahitan
dinding pembuluh darah; 2 - reseksi vena parsial ditutup dengan menggunakan
tambalan; 3 - reseksi segmen pembuluh darah dengan anastomosis vena ujung ke
ujung; dan 4 - reseksi segmen pembuluh darah dengan sisipan vena dan setidaknya
dua anastomosis. Daerah yang dilingkari berisi mesopankreas.
4.2. Reseksi
arteri Reseksi arteri pertama di PHC lanjut didokumentasikan oleh Fortner
pada tahun 1973.29 Sampai saat ini, pengobatan PHC oleh PD diperpanjang
dengan reseksi arteri menimbulkan pertanyaan. Menurut pedoman ISGPS, tidak ada
bukti ilmiah yang kuat yang menunjukkan bahwa reseksi arteri yang berdekatan
dengan kaput pankreas yang dilakukan selama PD bermanfaat bagi pasien kanker
dan tentu saja tidak boleh digunakan secara rutin. Mereka bahkan dapat merugikan,
karena morbiditas dan mortalitas pasca operasi yang tinggi diamati.16 Di sisi lain,
reseksi arteri dapat memberikan beberapa pasien dengan pengangkatan tumor
lengkap (reseksi R0) dan dengan demikian menjadi satu-satunya kemungkinan
untuk mencapai kelangsungan hidup jangka panjang. Selain itu, dengan tersedianya
pengobatan ajuvan baru yang semakin efektif, reseksi arteri mungkin menjadi
penting dalam pengobatan PC di masa depan. Dalam hal teknik bedah, reseksi dan
rekonstruksi batang seliaka dan arteri hepatik (HA) harus dibedakan dari SMA.
Kedua prosedur dapat dilakukan di tangan ahli bedah yang terampil, tetapi untuk
mencapai hasil terapi yang baik diperlukan pengalaman bedah yang luas dari tim
operasi dan pendekatan interdisipliner untuk diagnosis praoperasi dan pengobatan
komplikasi pascaoperasi sangat penting. Menurut pedoman Prancis dari terapi
neoadjuvant 2020 direkomendasikan dalam kasus infiltrasi arteri, diikuti dengan
pembedahan. Luasnya prosedur pembedahan dalam kasus ini tergantung pada
lokasi dan luasnya infiltrasi: untuk keterlibatan parsial HA umum, reseksi dengan
rekonstruksi dianjurkan. Untuk infiltrasi SMA, laparotomi dengan biopsi jaringan
periarterial dianjurkan dan PD tidak boleh dilakukan jika sel kanker ditemukan dalam
biopsi.[26]
5. Mesopankreas
Definisi anatomi pertama dari mesopankreas diberikan pada tahun 2007.30
Ini terdiri dari jaringan (lemak, saraf, pembuluh darah, dan struktur limfatik) yang
berdekatan dengan dinding posterior pankreas dan SMV, di seluruh ruang di kedua
sisi SMA dan turun ke vena cava inferior, dan aorta. Garis diseksi prosesus uncinate
pankreas dari pembuluh darah mesenterika superior selama PD terletak di dalam
ruang ini dan yang disebut margin reseksi "ekstravaskular" ini sering mengandung
sel tumor yang bertanggung jawab untuk reseksi R1.[31] Kurangnya jenis kapsul di
sekitar mesopankreas menyebabkan masalah identifikasi selama reseksi,32 dan
sampai hari ini, diskusi tentang penggambarannya terus berlanjut.[31]
Studi anatomi baru-baru ini menghasilkan istilah lain, "ligamen PA", untuk
pita jaringan yang terletak di antara permukaan posterior kaput pankreas (P) dan
pembuluh darah besar (batang viseral dan arteri mesenterika superior dengan
cabang-cabangnya) (A) .[33] Beberapa penulis mengusulkan bahwa karena fitur
morfologis, fungsional, dan perkembangan duodenum harus dimasukkan dalam
nomenklatur wilayah dan menyarankan nama "mesopancreatoduodenum" sebagai
lebih tepat. Penulis lain mempertanyakan penggunaan istilah ini karena batas
mesopankreas yang tidak jelas.[35] Mereka mengusulkan "en bloc proximal peri-
mesenteric clearance (PPMC)", yang berarti limfadenektomi bersama dengan
pengangkatan jaringan di sekitar SMV dan SMA. [35]
Meningkatkan pengetahuan tentang anatomi daerah mesopankreas dan
meningkatkan teknik eksisi adalah tidak diragukan penting dalam upaya
meningkatkan resektabilitas kanker kaput pankreas.[36]
6. Pendekatan bedah
6.1 Arteri pertama
"Arteri pertama" adalah teknik bedah yang mengekspos SMA pada tahap pertama
PD. Penilaian awal infiltrasi tumor seperti itu yang dapat mendiskualifikasi pasien
dari reseksi memiliki keuntungan yang tidak dapat disangkal Pertama, karena sistem
vena dapat direseksi dengan aman, infiltrasi SMA yang membatasi reseksi sehingga
harus dinilai pada awal operasi, sebelum manuver ireversibel dilakukan Ketika akses
ke SMA diperoleh dengan cara tradisional, setelah pemotongan isthmus pankreas,
PD harus diselesaikan. Dalam kasus infiltrasi SMA , ini menghasilkan reseksi R1
atau R2, tingkat komplikasi yang tinggi, dan kelangsungan hidup yang serupa
dengan yang diamati setelah anastomosis bypass. Selain itu, reseksi tepi medial-
posterior kaput pankreas sangat penting untuk reseksi R0 dan memungkinkan
hemostasis yang tepat.
Enam rute telah dijelaskan yang dapat menyebabkan paparan awal SMA.[37]
Dalam praktek klinis, terutama 4 digunakan, paling sering pendekatan posterior
kanan suprakolik [38] (Gbr. 3).
Reseksi PHC pertama dengan isolasi SMA dengan pendekatan mesenterika
dilakukan pada 1980-an oleh Nakao dan prosedur ini telah dipopulerkan dari waktu
ke waktu di pusat-pusat Jepang.[39] Teknik mengakses SMA selama PD dengan
pemisahan permukaan posterior kaput pankreas dari pembuluh ruang
retroperitoneal pada tahap pertama operasi pertama kali dipresentasikan oleh
Pessaux et al pada tahun 2006.[40] Dalam meta-analisis yang baru-baru ini
diterbitkan dari 18 studi klinis (n 1483), dua kelompok pasien dibandingkan: satu
menjalani PD standar dan PD arteri-pertama lainnya.[41]
Kelompok terakhir memiliki morbiditas pasca operasi yang secara signifikan
lebih rendah, kehilangan darah selama operasi, dan masa rawat inap yang lebih
pendek. Tingkat reseksi R0 yang lebih tinggi, tingkat kekambuhan lokal yang lebih
rendah, dan kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih lama juga dicatat pada
kelompok ini. Namun demikian, menurut beberapa penulis, metode arteri-pertama
tidak dianjurkan untuk semua pasien [42] tetapi harus digunakan sebagian besar di
mana reseksi dan rekonstruksi vena portal diperlukan. Dalam teknik ini, setelah
reseksi mendekati penyelesaian, bagian yang disiapkan untuk diangkat hanya
dihubungkan oleh vena portal dan anastomosis dapat dilakukan dengan lebih mudah
dan cepat, mengurangi waktu iskemia mesenterika. Namun, kemungkinan
perpanjangan operasi harus dipertimbangkan serta risiko kebocoran getah bening
dan diare pasca operasi yang lebih tinggi. Penggunaan rutin pendekatan arteri-
pertama membutuhkan evaluasi lebih lanjut, karena telah dilaporkan bahwa bila
digunakan secara non-selektif, mungkin tidak meningkatkan tingkat reseksi R0.[42]
Gambar 3. Akses suprakolik posterior kanan ke arteri mesenterika superior (SMA)
dan vena (SMV) dalam pendekatan arteri-pertama. Pembuluh darah terbuka dengan
memobilisasi kolon asendens dan menggerakkannya ke atas (1) dan dengan
manuver Kocher (2).

6.2. Pendekatan mesenterika

Sebuah modifikasi dari pendekatan arteri-pertama diterbitkan dan
dipopulerkan oleh Nakao.[43] Pendekatan mesenterika yang disebut menghilangkan
manuver Kocher dan dimulai dengan sayatan mesenterium, paparan SMV dan SMA
dan menentukan margin bebas kanker. Ini memungkinkan penilaian awal
resektabilitas, limfadenektomi yang memadai dan pengangkatan mesopankreas.
Menurut beberapa publikasi, teknik ini dapat menghasilkan tingkat R0 yang lebih
tinggi daripada PD dengan manuver Kocher.[44]
6.3. Proses uncinate pertama
Ketika selama PD lengkung jejunum pertama ditranseksi dan ditransposisikan
ke sisi kanan ke perut bagian atas, proses uncinate pankreas terpapar dan dibedah
dari jaringan retroperitoneal, dengan visualisasi yang baik dari pembuluh
mesenterika superior. SMA dan SMV didekati dari arah caudo-perifer kanan yang
memungkinkan risiko cedera dan perdarahan yang lebih rendah. Manuver ini,
memberikan persentase reseksi R0 yang tinggi, dijelaskan pada tahun 2007 [45] dan
dimasukkan ke dalam modifikasi teknik PD yang disebut "proses uncinate pertama"
yang dijelaskan pada tahun 2010 oleh ahli bedah Jerman dari Heidelberg.[46]
Diseksi prosesus uncinate juga digunakan pada laparoskopi PD untuk mendapatkan
gambaran yang baik dari SMA, lebih sering daripada teknik arteri pertama.
6.4. Mesopankreas pertama
Baru-baru ini, telah diusulkan bahwa pendekatan pertama mesopankreas
dapat melengkapi pendekatan pertama arteri, mengurangi jumlah reseksi R1. Inoue
et al membedakan 3 tingkat reseksi mesopankreas, masing-masing ditunjukkan
pada kelompok pasien yang berbeda.[49]
 Tingkat pertama memungkinkan pelestarian mesojejunum, saraf di sekitar
SMA dan pembuluh darah kecil usus. Hal ini diindikasikan pada tumor tingkat rendah
ketika limfadenektomi tidak diperlukan, misalnya, pada karsinoma in situ, metastasis
pankreas, atau neoplasma mucinous papiler intraductal. Tingkat kedua juga
mempertahankan saraf periarterial, tetapi kedua kelenjar getah bening dan
mesopankreas dieksisi. Arteri pankreatikoduodenal inferior diligasi dengan diseksi
berjalan ke kanan SMA. Ini harus diterapkan pada tumor duodenum dan saluran
empedu. Pada tahap ketiga, ca. setengah dari lingkar SMA dilucuti dari jaringan
saraf, 'en blok' dengan seluruh mesopankreas.
Diseksi paling luas ini diindikasikan pada PHC atau cholangiocarcinoma lokal
lanjut.[49] Nagakawa et al mengusulkan titik referensi anatomi baru untuk reseksi R0
yang dapat dicapai tanpa diseksi SMA yang sulit dari jaringan saraf dan fibrosa di
sekitarnya. Penulis menentukan empat area jaringan di sekitar SMA yang harus
diangkat, serta tiga area yang mengandung pleksus saraf yang tidak boleh dipotong.
Menurut penelitian mereka, ini mungkin menjadi cara baru PD radikal.[50] Beberapa
penulis menyarankan bahwa tingkat reseksi R0 dapat ditingkatkan dengan eksisi
mesopankreas lengkap. [51] Namun, uji coba terkontrol secara acak diperlukan
untuk mendukung ini, serta definisi universal mesopankreas dan konsensus tentang
teknik eksisi.
7. Operasi SEGITIGA
Pada tahun 2017, jenis teknik bedah baru untuk meningkatkan PD radikal
dijelaskan, yang disebut operasi SEGITIGA (TPD).[53] Ini adalah varian PD dengan
pengangkatan radikal semua jaringan lunak yang terletak di ruang segitiga yang
dibatasi oleh SMA dan batang viseral di satu sisi, SMV dan vena portal di sisi yang
berlawanan, dan, dari atas, arteri hepatik umum. dan arteri hepatika (Gbr. 4). Teknik
TPD direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit stabil tanpa regresi tumor
yang jelas, bahkan jika infiltrasi pembuluh arteri dicurigai pada pencitraan radiologis.
Penulis membenarkan pengembangan prosedur ini dengan fakta bahwa pasien
yang menerima FOLFIRINOX sebagai pengobatan neoadjuvant sering mengalami
reaksi desmoplastik, mengubah struktur jaringan di sekitar tumor, sehingga tidak
mungkin untuk membedakan antara fibrosis dan infiltrasi tumor. Teknik ini
memungkinkan eksisi tumor dengan margin negatif, tanpa bahaya reseksi arteri
pada kelompok pasien yang dipilih ini di mana ada kemungkinan bahwa hasil
histopatologi pascaoperasi tidak akan menunjukkan sel tumor di jaringan ikat fibrosa
perivaskular. Pembedahan TPD untuk BR-PHC juga dapat dilakukan dengan aman
secara laparoskopi pada pasien yang dipilih dengan cermat.[54]
Gambar 4. Operasi SEGITIGA e pengangkatan semua jaringan lunak yang terletak
di ruang yang dibatasi di sisi oleh arteri mesenterika superior (SMA) dan batang
visceral (kiri), vena mesenterika superior (SMV) dan vena portal (PV) (kanan),
dengan arteri hepatik umum dan arteri hepatik (HA) dari atas.

8. Divestasi
periarterial Divestasi periarterial adalah prosedur yang melibatkan
pengangkatan jaringan lunak yang berdekatan dengan dinding SMA secara sirkuler
dan mengandung saraf, struktur limfatik, dan sel tumor yang tidak aktif setelah
kemoterapi, yang mungkin memiliki potensi untuk reaktivasi di masa depan dan
bertanggung jawab untuk kekambuhan lokal jauh.55 Laporan pertama tentang
penerapan teknik ini untuk PHC tingkat lanjut lokal diterbitkan pada 2016.[56] Pada 6
pasien penulis menghilangkan infiltrat SMA dengan memisahkan lapisan luar
pembuluh darah (tunica adventitia) dari lapisan tengah.
Beberapa penulis mengklaim bahwa operasi divestasi periarterial melanggar
semua prinsip operasi onkologis karena pemotongan melalui infiltrat menghasilkan
reseksi R1 dan meningkatkan risiko penyebaran tumor dan kekambuhan lokal.[57]
Selain itu, teknik ini dapat secara signifikan meningkatkan jumlah komplikasi
vaskular intra dan pasca operasi. Ini menyebabkan melemahnya dinding pembuluh
darah, yang dapat menyebabkan perdarahan atau trombosis yang mengancam jiwa.
Oleh karena itu, daripada prosedur hemat pembuluh darah, reseksi arteri 'en bloc'
dengan tumor disarankan sebagai solusi yang lebih baik, bila dilakukan di pusat
bedah berpengalaman.[57] Namun, nilai divestasi periarterial perlu dinilai dalam uji
klinis dan sebagai alternatif reseksi arteri saat ini tidak direkomendasikan sebagai
solusi untuk PC lokal lanjut.
8.1. Reseksi
multiorgan Dalam bedah onkologi, reseksi multiorgan adalah eksisi dua atau
lebih organ yang bersentuhan satu sama lain untuk mendapatkan margin reseksi
bebas tumor. PD melibatkan pankreas, bohlam duodenum atau lambung, usus kecil,
kandung empedu, dan saluran empedu, dan kadang-kadang vena portal. Saat ini,
hanya sekitar 3% pasien yang memerlukan reseksi multi-organ selama PD, paling
sering melibatkan usus besar, lambung, dan hati.[58] Sayangnya, reseksi multi-
organ disertai dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit
dan tidak ada peningkatan hasil yang jauh (kelangsungan hidup 5 tahun 7%).
Namun, beberapa penulis menunjukkan bahwa reseksi diperpanjang dapat memiliki
hasil yang baik tanpa dampak negatif pada tingkat morbiditas di rumah sakit.
Sebuah meta-analisis [60] yang diterbitkan pada tahun 2014 mengevaluasi 273 dari
9927 pasien (3%), yang menjalani PD dengan reseksi multiorgan (didefinisikan
sebagai pengangkatan tambahan usus besar, usus kecil, lambung, ginjal, atau
kelenjar adrenal). Kematian 3 kali lipat lebih tinggi dan morbiditas secara signifikan
lebih tinggi dicatat pada kelompok ini bila dibandingkan dengan operasi standar.
Faktor independen untuk peningkatan morbiditas adalah kolektomi. Oleh karena itu,
tampak bahwa reseksi multiorgan selama PD adalah metode yang cocok untuk
pusat rujukan dan kelompok pasien tertentu karena meskipun dapat meningkatkan
jumlah pasien yang sembuh dari kanker, angka morbiditas dan mortalitas melebihi
yang dicatat setelah prosedur standar.[61]
9. Reseksi pankreas invasif minimal MIPR
Sejak tahun 1992, ketika laparoskopi PD (LPD) pertama dilakukan, [62] telah ada
minat yang terus berkembang dalam teknik ini. Pengalaman pertama dengan reseksi
pankreas laparoskopi tidak menggembirakan dan bahkan para pionir metode ini
meragukan bahwa mereka bermanfaat bagi pasien.[63] Prosedurnya memakan
waktu, dengan tingkat konversi yang tinggi dan banyak komplikasi. Namun, dengan
semakin populernya operasi kurang invasif, metode ini juga menjadi lebih menarik
bagi ahli bedah pankreas yang ahli dalam laparoskopi. Kekhawatiran bahwa
laparoskopi dapat memperburuk hasil onkologi dibantah oleh publikasi saat ini.
Sebuah metaanalisis dari 2 penelitian acak dan 26 penelitian retrospektif
mengkonfirmasi kelayakan dan kemungkinan manfaat LPD dibandingkan PD
terbuka (OPD). [64] Kedua teknik menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang
serupa di rumah sakit. Dibandingkan dengan OPD, selama LPD lebih banyak
kelenjar getah bening yang diangkat dan kejadian R0 yang lebih tinggi diamati.
Meta-analisis lain yang membandingkan LPD dan OPD dan diterbitkan pada tahun
2020 tidak menemukan perbedaan dalam kelangsungan hidup 5 tahun antara
kelompok yang diperiksa.65 LPD melampaui OPD dalam hal tingkat reseksi R0 dan
jumlah kelenjar getah bening yang diangkat. Ini juga menghasilkan lebih sedikit
perdarahan pasca operasi, dan masa rawat inap yang lebih pendek. Hasil ini
menunjukkan kemungkinan peningkatan hasil awal tanpa penurunan hasil jauh
setelah LPD untuk PHC.
Di sisi lain, perbandingan hasil perioperatif dari 3 uji coba terkontrol secara
acak66 yang diterbitkan pada tahun 2020 menunjukkan bahwa LPD tidak
menunjukkan keunggulan dibandingkan OPD. Menurut pendapat para ahli,
meskipun teknik LPD terus berkembang dan hasil yang semakin baik, OPD tetap
menjadi pengobatan standar untuk PC. LPD harus disediakan untuk ahli bedah di
pusat rujukan khusus dalam metode ini.[67] Robotic-assisted PD (RPD) pertama
dilakukan pada tahun 2001.[68] Hasil jangka panjang dan aspek onkologis terkait
RPD pada pasien dengan adenokarsinoma pankreas dievaluasi dalam studi kohort
AS [69] yang diterbitkan pada tahun 2020.
Kelompok studi termasuk 626 (RPD) dan 17.205 pasien (OPD), masing-
masing. Jumlah rata-rata kelenjar getah bening yang diangkat, dan proporsi
limfadenektomi yang memadai (12 kelenjar getah bening) lebih tinggi pada kelompok
RPD vs kelompok OPD. Status margin reseksi serupa pada kedua kelompok.
Kelangsungan hidup keseluruhan rata-rata tidak berbeda antara RPD (22,0 bulan)
dan OPD (21,8 bulan), begitu pula tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 5 tahun
(19% dalam kedua metode). Kelangsungan hidup secara keseluruhan tidak
terpengaruh oleh pekerjaan bedah robotik. Sebuah meta-analisis yang diterbitkan
pada tahun 2021, termasuk 24 studi (12.759 pasien-2175 RPD, 10.404 OPD),
menunjukkan bahwa RPD memberikan kemanjuran bedah yang lebih baik
dibandingkan dengan OPD (reseksi R1 15,6% vs 19,9%).
Rata-rata, 3 kelenjar getah bening lagi diangkat selama RPD, tetapi dengan
waktu operasi yang lebih lama (þ75,17 menit) dan biaya yang lebih tinggi.[70] Meta-
analisis lain [71] yang diterbitkan pada tahun 2020 membandingkan hasil dari 2
metode invasif minimal (LPD dan RPD) dengan OPD menunjukkan bahwa ketiganya
tampaknya sama-sama aman dalam hal komplikasi awal. Margin R0 dan jumlah total
kelenjar getah bening yang diambil adalah serupa di semua 3 perawatan. Penulis
merekomendasikan ahli bedah memilih metode bedah yang disukai sesuai dengan
pengalaman mereka. Pedoman internasional saat ini untuk operasi pankreas invasif
minimal dari tahun 2020 menyatakan bahwa data yang tersedia tidak cukup untuk
merekomendasikan teknik invasif minimal melalui OPD untuk pengobatan PC.[72]
Namun, metode invasif minimal dan OPD adalah pilihan manajemen yang tepat
untuk pasien tertentu dengan adenokarsinoma kaput pankreas.

10. Pankreatektomi total (TP)

Komplikasi pasca operasi setelah reseksi pankreas terutama terkait dengan
masalah dengan anastomosis pankreas. Untuk menghindari komplikasi anastomosis
pankreas, Ross memperkenalkan pankreatektomi total (TP) pada tahun 1954.[73]
Sampai saat ini, prosedur ini dianggap sangat berisiko karena tingginya tingkat
komplikasi jangka pendek dan jangka panjang dan tidak menunjukkan bukti
keuntungan onkologis. TP diikuti oleh beberapa konsekuensi metabolik yang
berpotensi mematikan seperti diabetes yang tidak stabil dan hipoglikemia berat.
Komplikasi kronis dari diabetes yang tidak stabil (penyakit jantung dan pembuluh
darah, neuropati, nefropati, dan retinopati) juga menyebabkan peningkatan
morbiditas, mortalitas, dan penurunan kualitas hidup. Namun, penelitian terbaru
menunjukkan bahwa meskipun diabetes yang diinduksi TP berdampak negatif
terhadap aktivitas dan fungsi tertentu, kualitas hidup secara keseluruhan sebanding
dengan pasien yang menjalani reseksi pankreas parsial.[74] Di sisi lain, meskipun
pankreatektomi total dibandingkan dengan reseksi parsial dikaitkan dengan tingkat
reseksi R0 yang lebih tinggi, kelangsungan hidup rata-rata tidak berbeda secara
signifikan [75] dan jumlah TP yang dilakukan telah menurun dari waktu ke waktu.[76]
Saat ini, kemajuan dalam teknik bedah, perbaikan dalam perawatan perioperatif,
formulasi insulin baru dan substitusi enzim pankreas modern telah memungkinkan
hasil jangka pendek dan jangka panjang yang baik dan kualitas hidup yang lebih
baik, terutama di pusat-pusat volume tinggi. TP dapat dianggap sebagai pilihan yang
layak tidak hanya untuk pasien yang terkena kanker pankreas yang luas (dengan
manfaat mencapai reseksi tumor lengkap dan margin negatif), tetapi juga pada
penyakit parenkim multifokal atau melibatkan seluruh pankreas (neoplasma
mucinous papiler intraductal, tumor neuroendokrin pankreas , neoplasia endokrin
multipel, dan metastasis sel ginjal). Selain itu, TP dapat diindikasikan untuk pasien
tertentu dengan parenkim pankreas lunak yang tidak memiliki jahitan, dengan tujuan
menghindari komplikasi terkait anastomosis. Akhirnya, TP dapat dilakukan dalam
keadaan darurat untuk mengontrol perdarahan jika terjadi cedera pembuluh
iatrogenik intraoperatif atau ketika pengangkatan seluruh sisa pankreas dilakukan
untuk kontrol sepsis pada fistula pankreas pascaoperasi (POPF) setelah
pankreatektomi parsial.[77] Selain itu, TP profilaksis disarankan untuk kasus yang
jarang terjadi dengan risiko tinggi berkembangnya adenokarsinoma pankreas duktal
(pankreatitis herediter, neoplasma musinosa papiler duktal atau campuran
intraduktal).[78]
11. Pancreatic anastomoses
Pada tahap rekonstruksi PD, anastomosis antara sisa pankreas dan saluran
pencernaan merupakan tantangan terbesar. Jika POPF terjadi mungkin berakibat
fatal, mencapai 26% kematian pada kasus yang paling parah.[79] Pankreas dapat
dianastomosis baik dengan lambung atau dengan jejunum, dengan stump
diinvaginasi ke dalam usus kecil atau dianastomosis dengan cara duktus ke mukosa.
[80] Banyak modifikasi dari teknik standar ini muncul dalam upaya menurunkan
risiko POPF, misalnya, menambahkan jahitan matras untuk menutupi lapisan jahitan
sebelumnya.[81] Sejauh ini, tidak ada teknik yang terbukti secara signifikan lebih
unggul dari yang lain, oleh karena itu, anastomosis harus disesuaikan dengan
keterampilan dan pengalaman ahli bedah.[82] Faktor lain yang harus
dipertimbangkan adalah konsistensi parenkim pankreas dan ukuran saluran
pankreas utama.[83]
12. Kesimpulan
Pembedahan PHC telah meningkat secara signifikan dalam beberapa tahun
terakhir. Tingkat kelangsungan hidup meningkat berkat teknik bedah yang lebih baik
dan berani serta pengobatan neoadjuvant. Beberapa kanker yang sebelumnya tidak
dapat dioperasi sekarang dianggap dapat dioperasi, yang berarti bahwa di pusat-
pusat ahli dengan ahli bedah pankreas yang terlatih dengan baik, kelompok pasien
baru ini memiliki peluang untuk pengangkatan tumor dan umur yang lebih panjang.
Kami masih memerlukan evaluasi beberapa teknik baru untuk menilai apakah
risikonya dapat diterima, tetapi untuk saat ini, dengan kurangnya kemoterapi yang
efektif, satu-satunya cara untuk memberikan penyembuhan yang lebih baik bagi
pasien PHC adalah kemajuan operasi.