Kanker lambung : Pedoman untuk diagnosis, pengobatan dan

tindak lanjut

Panduan ini dikembangkan oleh European Society for Medical Oncology (ESMO), komuitas
bedah onkologi eropa (ESSO) dan Komunitas radioterapi dan Onkologi Eropa (ESTRO) dan
diterbitkan bersama dalam Annals of Oncology, European Journal of oncology surgery and
radiotherapy. Ketiga Komunitas tersebut mencalonkan penulis untuk menulis pedoman serta
pengulas untuk mengomentari mereka.

Kejadian dan epidemiologi

Pada tahun 2012, ada sekitar 140.000 kasus baru kanker lambung didiagnosis di semua
negara Eropa, menjadikannya yang urutan keenam sebagai kanker yang paling umum.
Mungkin yang lebih penting, merupakan penyebab kematian kanker yang paling umum
keempat, bertanggung jawab atas kematian sebanyak ~ 10.000 kematian per tahun [1].
Meskipun penurunan bertahap kejadian kanker gastrik di seluruh dunia, telah terjadi
peningkatan relatif pada kejadian tumor dari oesophago-gastric junction (OGJ) dan cardiac
gaster. Kejadian puncaknya adalah pada dekade ketujuh, dan penyakitnya kira-kira dua kali
lebih umum pada pria dibandingkan wanita.
Ada variasi geografis yang ditandai, dengan tingkat tertinggi dilaporkan di Asia
Timur, Amerika Selatan dan Eropa Timur dan tingkat terendah di Amerika Serikat dan Barat
Eropa [2]. Faktor risiko kanker lambung meliputi jenis kelamin laki-laki, merokok, infeksi
Helicobacter pylori, atrofi gastritis, gastrektomi parsial dan penyakit Mntrier. Kecil jumlah
pasien yang mungkin memiliki predisposisi genetik seperti kolorektal non-poliposis herediter
Kanker, poliposis adenomatosa familial, penyebaran herediter kanker lambung dan sindrom
Peutz Jeghers. Jika ini dicurigai berdasarkan riwayat keluarga, maka pasien harus dirujuk ke
spesialis genetika untuk penilaian pedoman Internasional Gastric Konsorsium Linkan Kanker
[3] [V, B].

Diagnosis dan patologi

Skrining untuk kanker lambung rutin di Jepang dan Korea, dimana kejadiannya jauh lebih
tinggi daripada di negara-negara Barat. Pada pasien simtomatik, fitur penyajian biasanyat
ermasuk penurunan berat badan, disfagia, dispepsia, muntah, kenyang dini dan / atau anemia
defisiensi besi. Diagnosis harus dilakukan dari gastroscopic atau bedah biopsi yang ditinjau
oleh ahli patologi berpengalaman, dan histologi harus dilaporkan menurut Kriteria
Organisasi Kesehatan Dunia [IV, C].
Sembilan puluh persen kanker lambung adalah adenokarsinoma, dan Ini dibagi menurut
penampilan histologis Berdifusi (tidak berdiferensiasi) dan usus (terdiferensiasi dengan baik)
Jenis (klasifikasi Lauren). Pedoman Praktik Klinis ini tidak berlaku untuk keganasan ganas
yang jarang terjadi, seperti Tumor stroma gastrointestinal (GIST), limfoma dan Tumor
neuroendokrin

Staging dan penilaian risiko

Investigasi awal meliputi pemeriksaan fisik, hitung darah dan tes fungsi hati, ginjal dan
diferensial, endoskopi dan pemindaian CT scan yang kontras dengan kontras (CT) dari toraks
dan abdomen panggul. Positron emission tomography (PET), jika tersedia, dapat
memperbaiki stadium melalui peningkatan deteksi kelenjar getah bening yang terlibat /
penyakit metastatik. Namun, itu mungkin tidak informatif pada beberapa pasien, terutama
yang menderita tumor mukin [III, B] (Tabel 1). USG endoskopik (EUS) sangat membantu
dalam menentukan tingkat proksimal dan distal tumor dan memberikan lebih lanjut pada
penilaian tahap T dan N, walaupun kurang bermanfaat dalam tumor antral [III, B].
Laparoskopi peritoneal untuk membersihkan sel ganas dianjurkan di semua stadium IB-III
Kanker perut dan dianggap berpotensi untuk menyingkirkan okultisme
Penyakit metastatik [4, 5] [III, B].
Klasifikasi TNM harus dicatat dan tahap yang sesuai ditentukan menurut ketujuh
Edisi Union for International Cancer Control (UICC) [6] / Pedoman Komite Kanker Bersama
Amerika (AJCC) [7] Dan staging manual (Tabel 2 dan 3). Staging tumor yang hati-hati
adalah dasar untuk memastikan bahwa pasien tepat mendapatkan intervensi pengobatan.

Perencanaan pengobatan
Perencanaan perawatan multidisiplin adalah wajib. Inti Keanggotaan tim multi-disiplin harus
mencakup ahli bedah, onkologi medis dan radiasi, ahli gastroenterologi, Ahli radiologi dan
ahli patologi, serta ahli gizi dan perawat Spesialis jika tersedia [IV, C].
Pengelolaan lokal / locoregional penyakit
operasi
Reseksi bedah adalah satu-satunya modalitas perawatan yang ada berpotensi kuratif, meski
mayoritas pasien masih kambuh pasca reseksi dan karena itu modalitas gabungan pendekatan
standar untuk penyakit stase 1B. Luasnya reseksi ditentukan oleh tahap pra operasi. Kanker
lambung dini (T1a) dapat disembuhkan dengan reseksi endoskopik jika mereka dibedakan
dengan baik, 2 cm, terbatas pada mukosa dan tidak Ulserasi [8] [III, B]. Risiko metastasis
kelenjar getah bening terkait hampir nol untuk kelompok ini. Panduan dari National Pusat
Kanker di Tokyo telah memperluas kriteria ini pada pasien dengan histologi tipe usus dan
tidak ada bukti adanya limfovaskular invasi :kanker intramucosal tanpa ulserasi terlepas dari
ukuran tumor; Kanker intra mukosa <3 cm dengan ulserasi atau kanker dengan invasi dini ke
Sub-mukosa (sm1) berukuran <3 cm. Dalam kelompok yang diperluas ini, risiko metastasis
kelenjar getah bening juga tetap rendah, asalkan bahwa pengambilan reseksi submukosa
ambulans endoskopi dilakukan untuk memungkinkan penilaian histologis yang tepat [9] [III,
B]. T1 tumor yang tidak memenuhi kriteria endoskopi akan memerlukan pembedahan, meski
jumlahnya kurang dari kanker lambung lainnya (lihat di bawah). Secara khusus, kelenjar
getah bening yang akan mengalami pembedahan bisa dibatasi pada simpul perigastrik dan
termasuk lokal N2 node, disebut sebagai D1 alpha dan D1 beta menurut Posisi tumor primer.
Pemetaan node Sentinel mungkin selanjutnya diperlukan untuk memodifikasi pendekatan ini.
Radikal gastrektomi diindikasikan untuk tahap IB-III yang dapat direseksi. Sub-total
gastrektomi dapat dilakukan jika Margin proksimal makroskopis 5 cm dapat dicapai antara
Tumor dan OGJ. Margin 8 cm telah dianjurkan untuk jenis kanker yang menyebar. Terapi
perioperatif harus dipertimbangkan pada pasien ini (lihat di bawah). Tingkat diseksi nodal
yang menyertai radikal gastrektomi telah diperdebatkan secara ekstensif (D1: pemindahan
Kelenjar getah bening perigastrik versus D2: pengangkatan perigastrik Kelenjar getah bening
ditambah dengan lambung kiri, hepatik umum dan arteri limpa dan sumbu celiac). UICC /
AJCC saat ini rekomendasi klasifikasi TNM (edisi ke 7) meliputi Eksisi minimal 15 kelenjar
getah bening untuk memungkinkan staging reliabel [6, 7]. Pengalaman baik dari pengamatan
maupun percobaan acak di negara-negara Asia telah menunjukkan bahwa D2 pembedahan
mengarah pada hasil yang superior dibandingkan dengan D1 [II, B]
Di theWest, Belanda [10] dan UK Medical Research Council (MRC) [11] gagal
menunjukkan kelangsungan hidup awal keuntungan dengan reseksi D2. Namun, tindak lanjut
15 tahun hasil dari percobaan Belanda [12] menunjukkan lebih sedikit rekurensi locoregional
dan kematian terkait kanker lambung dengan reseksi D2, meski ini sedikit diimbangi oleh
kenaikan kematian pasca operasi dan morbiditas. Sebuah meta-analisis baru-baru ini dari 12
uji coba terkontrol acak (RCT) dikonfirmasi tidak secara keseluruhan Survival (OS)
bermanfaat untuk limfadenektomi D2, walaupun manfaat terlihat pada pasien yang memiliki
reseksi tanpa splenektomi dan / atau pankreatektomi [13]. Sekarang pandangan konsensus di
theWest adalah bahwa, untuk pasien yang dianggap secara medis sesuai, pembedahan D2
harus menjadi prosedur standar dilakukan di pusat khusus dengan sesuai keahlian bedah dan
perawatan pasca operasi [14] [I, B]. Bedah laparoskopi telah dievaluasi sebagai alternatif
pembedahan terbuka dengan potensi manfaat penurunan operasi morbiditas dan
berkurangnya waktu pemulihan. Meta-analisis konfirmasi manfaat ini pada gastrektomi
distal, meski ada beberapa kekhawatiran tetap mengenai hasil jangka panjang dan
kemungkinan untuk mengurangi panen nodal dengan pendekatan laparoskopi [15, 16] [I, A].
Selain itu, morbiditas operasi lebih besar terutama di Total gastrektomi dan masih ada
konsensus yang menyatakan mengenai pendekatan yang lebih disukai untuk teknik
anastomosis berikut laparoskopi gastrektomi total. Ujian saat ini sedang berlangsung di
Jepang (JCOG-0912), Korea (KLASS dan KLASS-02) dan China untuk membandingkan
bedah terbuka versus laparoskopi pada awal Kanker lambung, dan ini harus memberikan
bukti lebih lanjut mengenai peran operasi laparoskopi.

Kemoterapi perioperatif
Percobaan MRC MAGIC Inggris adalah percobaan pertama untuk mengevaluasi perannya
Kemoterapi perioperatif dengan enam siklus ECF [Epirubisin 50 mg / m2 D1, cisplatin 60 mg
/ m2 D1 dan 5- Fluorouracil (5-FU) 200 mg / m2 / hari D1-21 Q21] dibandingkan dengan
pembedahan saja pada pasien dengan tahap II dan III yang dapat direseksi Kanker [17].
Hasilnya menunjukkan kemoterapi meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari
23% menjadi 36%, dengan efek racun yang mudah diatur FNCLCC berikutnya (Fderation
Nationale des Centers de Lutte Contre le Cancer) dan FFCD (Fdration Francophone de la
Cancrologie Digestive) percobaan tersebut melaporkan hasil yang serupa dengan
penggunaan rejimen 28 hari Perioperatif cisplatin (100 mg / m2 D1) dan 5-FU (800 mg / m2 /
Hari D1-5) [18]. Kemoterapi perioperatif karenanya banyak diadopsi sebagai standar
perawatan di sebagian besar wilayah Inggris dan Eropa [I, A]. Karena capecitabine
menghindari kebutuhan akan akses vena sentral, dan tidak kalah dengan 5-FU dalam
pengaturan penyakit lanjut [19], banyak pusat menggunakan ECX (epirubisin, cisplatin,
capecitabine) secara perioperatif di Preferensi untuk ECF [IV, C]. Platina / fluoropyrimidin
lainnya Doublet dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kontraindikasi obat tertentu.

Kemoradioterapi adjuvant
Bagi pasien yang menjalani operasi stase IB oesofagogastrik Kanker tanpa pemberian
preoperatif Kemoterapi, pilihan pengobatannya termasuk Kemoradioterapi atau kemoterapi
disampaikan di ajuvan Pengaturan (lihat di bawah). Bukti saat ini kurang menginformasikan
Pilihan antara kedua modalitas perawatan di ajuvan. Data lebih lanjut tentang opsi ini
ditunggu dari uji coba CRITICS fase III secara acak, di mana pasien menerima tiga siklus
kemoterapi pra operasi diikuti oleh Operasi dan kemudian diacak antara adjuvant Kemoterapi
dan kemoradioterapi. Uji coba Intergroup-0116 Amerika Utara menunjukkan Terapi adjuvan
dengan lima siklus 5-FU / leucovorin (Q28) Ditambah radioterapi bersamaan (45 Gy dalam
25 fraksi di atas 5 Minggu) selama siklus 2 dan 3 menghasilkan peningkatan OS pada 5 tahun
Dibandingkan dengan operasi saja. Setelah 10 tahun masa tindak lanjut, ini Hasilnya tetap
signifikan dengan rasio hazard untuk OS sebesar 1,32 in Mendukung kemoradioterapi ajuvan
[20] [I, A]. Pendekatan pengobatan ini dianggap terapi standar di Amerika Serikat, meski
belum mendapat penerimaan luas di Indonesia-Eropa karena kekhawatiran tentang potensi
efek toksik akhir dan kualitas operasi. Lima puluh empat persen pasien mengalami kurang
dari limfadenektomi D1, menunjukkan hal itu Kemoradiasi pascaoperasi bisa jadi
kompensasi suboptimal Operasi [II, B]. Hal ini didukung oleh data retrospektif dari sidang
D1D2 Belanda, yang menunjukkan hal itu Kemoradioterapi mengurangi tingkat kekambuhan
lokal setelah D1 Reseksi, namun tidak memberikan manfaat pada pasien yang memiliki
mengalami reseksi D2 [21] [IV, B]. Namun, lainnya data acak dan non-acak menunjukkan
manfaat potensial dari kemoradiasi pascaoperasi bahkan setelah optimal D2 pembedahan [22-
24] [I, B], dan ini adalah subjek yang sedang berlangsung uji coba secara acak Perbandingan
retrospektif orang Belanda uji coba D1D2 juga telah mengkonfirmasi peningkatan yang
signifikan pada OS Dan tingkat kekambuhan lokal dengan penggunaan kemoradioterapi
Setelah reseksi mikroskopis tidak lengkap (R1) [21] [IV, B].
Dalam rejimen kemoradiasi postoperatif saat ini, radioterapi dapat diberikan dengan
dosis total 45 Gy di 25 fraksi 1,8 Gy, 5 fraksi / minggu dengan 3D-conformal atau teknik
terapi radiasi modulasi intensitas. Klinis Volume target meliputi bantalan lambung (dengan
perut sisa saat sekarang), anastomosis dan pengeringan daerah kelenjar getah bening.

Kemoterapi ajuvan
Meta-analisis metastasis tingkat pasien yang besar, Kemoterapi pada kanker lambung telah
mengkonfirmasi 6% absolut manfaat untuk kemoterapi berbasis 5-FU dibandingkan dengan
operasi sendiri (HR 0,82, 95% CI 0,76-0,90; P <0,001) di semua subkelompok diuji [25]
[I,A]. Namun, secara historis manfaatnya lebih besar dicatat dengan pendekatan ini dalam
studi Asia dibandingkan dengan penelitian di Asia di populasi Barat dan serapan dari
pendekatan ini di Eropa. Tetap terbatas karena kurangnya manfaat dan penggunaan rutin
Kemoterapi perioperatif. Di populasi Asia, sebuah OS manfaat setelah kemoterapi ajuvan
dikonfirmasi berikut reseksi D2 pada uji coba ACTS-GC yang mengevaluasi adjuvant S-1
[26] [I, A]. Uji coba CLASSIC mengevaluasi sebuah adjuvant Capecitabine-oxaliplatin
doublet dan telah melaporkan secara signifikan meningkatkan ketahanan hidup secara
keseluruhan dan bebas penyakit [27]. Lihat Gambar 1.

Pengelolaan lanjutan / metastasis penyakit

Kemoterapi paliatif dan radioterapi
Pasien dengan penyakit stadium IV harus dipertimbangkan untuk paliatif Kemoterapi, yang
meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan yang terbaik perawatan suportif
sendiri [28] [I, A]. Namun, co-morbiditas, Fungsi organ dan status kinerja harus selalu
dilakukan menjadi pertimbangan [II, B]. Meski reseksi yang utama tumor umumnya tidak
dianjurkan dalam pengaturan paliatif, sejumlah kecil pasien penyakit lanjut dapat dianggap
demikian dapat dioperasi mengikuti respon yang baik terhadap terapi sistemik. Respon
terhadap perawatan sistemik biasanya harus dinilai dengan interval CT imaging dada, perut
dan panggul. Teknik pencitraan alternatif dapat digunakan jika diperlukan pantau situs
penyakit yang diketahui (misalnya resonansi magnetik Pencitraan untuk lesi tulang).
Regimen kombinasi berdasarkan platinum- Doublet fluoropyrimidid umumnya
digunakan, dan tetap ada kontroversi mengenai kebutuhan akan rejimen triplet. Namun, meta-
analisis telah menunjukkan manfaat yang signifikan dari penambahan Anthracycline ke
doublet platinum dan fluoropyrimidine [28] [I, A]. Percobaan UK REAL-2 menunjukkan
Non-inferioritas antara ECF, ECX, EOF (epirubicin, Oxaliplatin, 5-FU) dan EOX (epirubicin,
oxaliplatin, Capecitabine) [19]. Regimen EOX dikaitkan dengan OS median numerik lebih
lama (11,2 berbanding 9,9 bulan, HR 0,80, 95% CI, 0,66-0,97; P = 0,02) dibandingkan ECF
tanpa kebutuhan Untuk kateter yang tinggal dan dengan tingkat yang lebih rendah
Tromboemboli [29]. Selain itu, meta-analisis memiliki Menunjukkan bahwa capecitabine
dikaitkan dengan peningkatan OS Dibandingkan dengan infus 5-FU dalam rezim doublet dan
triplet [30] [I, A]. Pilihan kemoterapi lini pertama alternatif termasuk taxanebased Regimen
atau irinotecan ditambah 5-FU [31]. Tambahan dari Docetaxel 3-mingguan sampai 5-FU /
cisplatin (DCF) dikaitkan dengan Peningkatan aktivitas, tapi juga menambah efek toksik
termasuk peningkatan Tingkat neutenia febrile [32] [I, C]. Regimen DCF yang dimodifikasi
Karena itu teruslah dieksplorasi dalam usaha untuk mempertahankannya Aktivitas sambil
mengurangi efek toksik yang berlebihan. Pada pasien dengan status kinerja yang memadai,
lini kedua Kemoterapi dikaitkan dengan peningkatan yang terbukti pada OS dan kualitas
hidup dibandingkan dengan perawatan suportif terbaik, dengan pilihan pengobatan termasuk
irinotecan, docetaxel atau paclitaxel [33-37] [I, A]. Uji coba fase III acak secara langsung
Paclitaxel mingguan dengan irinotecan telah menunjukkan hal yang sama khasiat untuk
kedua regimen, dengan median OS 8 sampai 9 bulan dalam populasi Jepang [37] [I, A].
Selain itu, pertimbangan harus selalu diberikan pada inklusi dalam bentuk apapun Uji klinis
yang tepat [V, B].
Sebagai alternatif, pada pasien dengan perkembangan penyakit> 3 bulan mengikuti
lini pertama kemoterapi, mungkin tepat untuk mempertimbangkan tantangan ulang dengan
kombinasi obat yang sama [IV, C]. Pada pasien dengan gejala lokal maju atau kambuh
Penyakit, radioterapi hypofractionated adalah efektif dan welltolerated modalitas pengobatan
yang dapat mengurangi perdarahan, Gejala obstruktif atau nyeri [38] [III, B]. Lihat Gambar1.
Obat yang dipersonalisasi
Seperti pada tumor organ padat lainnya, kelainan biologis mendasari perkembangan dan
perkembangan kanker lambung semakin banyak dijelaskan melalui proses yang sedang
berlangsung Penelitian internasional Tumor ini sekarang diketahui sangat beragam secara
molekuler dan mungkin digerakkan oleh sejumlah kelainan genetik dan epigenetik yang
berbeda. Mungkin yang paling Terutama, kanker lambung sering ditemukan pada salinan
pelabuhan jumlah perubahan pada onkogen kunci dan supresor tumor Gen [39]. Temuan ini
berpotensi penting Implikasi terapeutik karena ahli onkologi berusaha untuk menargetkan
kuncinya jalur mengemudi tumor pada masing-masing pasien.
Pada kanker lambung HER-2 positif (10% -15% kasus), Tahap III ToGA
diujicobakan secara klinis dan statistik Peningkatan yang signifikan dalam tingkat respons,
bebas perkembangan Kelangsungan hidup (PFS) dan OS dengan penambahan trastuzumab ke
Doublet cisplatin-fluoropyrimidine (median OS 13,8 berbanding 11,1 bulan, HR 0,74, 95%
CI, 0,60-0,91; P = 0,0048) [40]. Manfaat trastuzumab bahkan lebih ditandai di Secara
tradisional mendefinisikan subkelompok positif HER-2 dengan IHC 2 + / Tumor positif
IKAN atau tumor IHC 3+. Pada pasien ini, OS median ditingkatkan dari 11,8 bulan menjadi
16,0 bulan (HR 0,65). Setelah hasil uji coba ToGA, trastuzumab tersebut Berlisensi di Eropa
untuk digunakan dalam penyakit positif HER-2 (IHC3 + atau 2 + / IKAN-positif) dalam
kombinasi dengan capecitabine atau 5- Fluorourasil dan cisplatin. Regimen ini sekarang
mewakili standar perawatan untuk pasien ini [I, A].

Uji coba AVAGAST mengevaluasi bevacizumab dalam kombinasi dengan

kemoterapi lini pertama gagal menunjukkan apapun perbaikan di OS, meskipun kedua PFS
dan tingkat responsnya meningkat secara signifikan [41] [I, C]. Sebuah anti-angiogenik
kedua Agen, ramucirumab, baru saja dikonfirmasi memiliki Aktivitas single-agent di setting
second-line dengan sederhana peningkatan 1.4 bulan di OS dibandingkan dengan dukungan
terbaik perawatan [42] [I, B]. Tidak ada agen saat ini dalam penggunaan klinis rutin.
Terapi anti-EGFR telah gagal memperbaiki hasil baru-baru ini melaporkan hasil fase
III negatif saat cetuximab [43] atau panitumumab [44] ditambahkan ke kemoterapi lini
pertama, dan percobaan fase III negatif dari agen tunggal gefitinib dibandingkan dengan
perawatan suportif terbaik di lini kedua [45] [I, D].
Target molekuler lainnya yang saat ini menunjukkan harapan dalam pengaturan
penyakit lanjut meliputi:
 Ekspresi berlebihan atau amplifikasi MET receptor MET Terapi yang ditargetkan saat ini
memasuki uji coba fase III dalam hal ini populasi.
Amplifikasi FGFR - terapi anti-FGFR saat ini menjalani evaluasi

Tindak lanjut dan implikasi jangka panjang

Dalam setting kanker lambung yang bisa dioperasi, kompleksitasnya pengobatan sering
menginduksi gejala yang berdampak buruk pada kualitas hidup terkait kesehatan. Tindak
lanjut yang teratur memungkinkan investigasi dan pengobatan gejala, dukungan psikologis
dan deteksi dini kambuh, meski tidak ada bukti bahwa hal itu meningkatkan hasil bertahan
hidup [46-48] [III, B].
Strategi baru untuk follow up pasien saat ini sedang berlangsung evaluasi, termasuk
rujukan dan rujukan yang dipimpin pasien yang dipimpin oleh Spesialis perawat klinis pada
stadium lanjut, identifikasi pasien kemoterapi lini kedua dan uji klinis membutuhkan rutin
Tindak lanjut untuk mendeteksi gejala perkembangan penyakit sebelumnya kemunduran
klinis yang signifikan [IV, B].
Jika terjadi kambuh / perkembangan penyakit maka dicurigai klinis riwayat,
pemeriksaan fisik dan tes darah yang diarahkan seharusnya dilakukan Investigasi radiologis
harus dilakukan di pasien yang menjadi kandidat untuk kemoterapi atau radioterapi lebih
lanjut [IV, B]. Sifat agresif kanker lambung, dan historisnya hasil buruk bahkan dalam setting
penyakit yang dapat dioperasikan, berarti bahwa Konsep survivorship kini mulai
berkembang. Jangka panjang Implikasi, efek terlambat terapi dan psikososial implikasi
pengobatan kurang dipelajari sampai saat ini.