M Alfin Maulana/Lk/10 hari

71.46.93
 Anamnesis
KU: Benjolan di punggung
T :
Dialami pasien sejak lahir.
Riwayat kelahiran : anak ke 5, lahir SC a/i letak lintang,
lahir segera menangis, BBL 3800 gr,LK : 34 cm , PB : 49
cm
Riwayat kehamilan ibu : hamil ke 5,riw.keguguran 2x,
riw.kontrol ke obgin 4 kali, riw. minum jamu-jamuan
tidak dijumpai
Riwayat kejang , muntah dan demam tidak dijumpai
BAB (+) Normal
BAK (+) Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : TD : 110/70 mmhg
HR : 140 x/i
RR : 26 x/i

Kepala : UUB: terbuka,rata, lembek

Abdomen : (R) inguinal : benjolan ukuran 3x8cm,

mobile, lunak,nyeri (+) batas tegas.

Punggung : benjolan 5 cm, kistik, batas tegas,

immobile, transluminasi tes (+), maserasi (+)

Extremitas bawah : Varus Bilateral

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

- Sensorium : PGCS 15
- Meningeal Sign : (-)
- Cerebellar Sign : (-)
- Motorik : Atas aktif, bawah tidak aktif

- Sensorik : normal
+ +
+ +
- Refleks Fisiologis :

- Refleks Patologis : (-) / (-)

Sunset eye phen -/-, nistagmus -

 Perkiraan Letak Lesi :

Patologi Lesi :
 LABORATORIUM
Normal
NCCT 25.7.17
Baby Gram
 Diagnosis : Hidrosephalus obstruktif ec stenosis
aquductus sylvii + Myelomeningocele
lumbosacral
Tindakan : VP Shunt

DPJP : dr. IT

Operator : MIC / HLM

Hari / Tgl : Rabu/ 26.7.17

 Analisa CSF
26.7.17

Warna : Jernih
LDH : 40
Total protein : 20.00
Leukosit : 0.002
Eritrosit : 0.000
Glukosa : 31
pH : 8.0
MN Sel : 50.0
PMN Sel : 50.0