Anda di halaman 1dari 1

PERHIMPUNAN KEDOKTERAN HAJI INDONESIA

(P E R D O K H I)
In donesian M edical Hajj Association

CABANG SUMATERA UTARA


Sekretariat : Komp. Tasbi Blok VV No. 106/133 Medan No. Telp. 0813 9696 5777 Email : perdokhisumut@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PENGURUS


PERHIMPUNAN KEDOKTERAN HAJI INDONESIA (PERDOKHI)
WILAYAH SUMATERA UTARA
PERIODE 2017 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Jenis Kelamin : .
Tempat, Tgl Lahir : .
Pendidikan Terakhir : .
Perkerjaan : .
Alamat Rumah : .
Alamat Kantor : .
No. HP / WA : .
Email : .

dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ** sebagai Pengurus


Perhimpunan Kedokteran Haji Indonesia (PERDOKHI) Wilayah SUMUT periode tahun
2017 2019

.. 2017
Yang Menyatakan,

____________________________

Catatan :

Anda mungkin juga menyukai