M Alfin Maulana/Lk/10 hari

ANAMNESIS 71.46.93
KU: Benjolan di punggung
T :
Dialami pasien sejak lahir.
Riwayat kelahiran : anak ke 5, lahir SC a/i letak lintang, lahir segera menangis, BBL 3800
gr,LK : 34 cm , PB : 49 cm
Riwayat kehamilan ibu : hamil ke 5,riw.keguguran 2x, riw.kontrol ke obgin 4 kali, riw.
minum jamu-jamuan tidak dijumpai
Riwayat kejang , muntah dan demam tidak dijumpai
BAB (+) Normal
BAK (+) Normal

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign : TD : 110/70 mmhg
HR : 140 x/i
RR : 26 x/i
Kepala : UUB: terbuka,rata, lembek
Abdomen : (R) inguinal : benjolan ukuran 3x8cm, mobile, lunak,nyeri (+) batas tegas.
Punggung : benjolan 5 cm, kistik, batas tegas, immobile, transluminasi tes (+), maserasi (+)
Extremitas bawah : Varus Bilateral

PEMERIKSAAN NEUROLOGI
pGCS 15, pupil isokor 2/2 mm RC +/+
Sunset eye phen -/-, nistagmus -
Motorik : Atas : aktif, bawah : tidak aktif
NCCT 25.7.17
Baby Gram
 Diagnosis : Hidrosephalus obstruktif ec stenosis
aquductus sylvii + Myelomeningocele
lumbosacral
Tindakan : VP Shunt

DPJP : dr. IT

Operator : MIC / HLM

Hari / Tgl : Rabu/ 26.7.17

 Analisa CSF
26.7.17
Warna : Jernih
LDH : 40
Total protein : 20.00
Leukosit : 0.002
Eritrosit : 0.000
Glukosa : 31
pH : 8.0
MN Sel : 50.0
PMN Sel : 50.0