Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Evaluasi Ekonomi
- Daftar isi tersedia disciencedirect.com Beranda jurnal:
www.elsevier.com/locate/jval

Analisis Kegunaan Biaya dari Kelanjutan versus Penghentian Kemoterapi Lini

Pertama pada Pasien Dengan Kanker Esofagus Sel Skuamosa Metastatik:
Evaluasi Ekonomi Bersamaan dengan Uji Coba E-DIS
Sophie Marguet, MSc, Antoine Adenis, MD, PhD, Stéphanie Delaine-Clisant, PharmD, Nicolas Penel, MD, PhD, Julia
Bonastre, PhD

ABSTRAK

Tujuan:Kemoterapi berkelanjutan telah digunakan untuk mengobati pasien dengan karsinoma sel skuamosa esofagus metastatik (mESCC),
meskipun terdapat bukti lemah yang mendukung manfaat klinis, efek samping yang terkait pada pasien, dan biaya pengobatan yang tidak
dapat dibenarkan. Di Perancis, kami melakukan analisis utilitas biaya bersamaan dengan uji coba E-DIS secara acak (NCT01248299), yang
membandingkan kelanjutan kemoterapi berbasis fluorouracil/platinum lini pertama (CT-CONT) dengan penghentian CT (CT-DISC) secara
progresif. -pasien bebas setelah fase pengobatan awal 6 minggu.

Metode:Analisis kelangsungan hidup yang dipartisi dilakukan dengan menggunakan data tingkat pasien yang dikumpulkan selama uji
coba untuk mengetahui hasil kelangsungan hidup, kualitas hidup (EQ-5D-3L), dan biaya medis. Rata-rata tahun hidup yang disesuaikan
dengan kualitas (QALYs) dan biaya pengobatan diperkirakan selama periode 18 bulan untuk menilai tambahan manfaat moneter bersih
dan rasio efektivitas biaya tambahan. Ketidakpastian ditangani dengan menggunakan bootstrap nonparametrik dan analisis univariat.
Enam puluh tujuh pasien dengan mESCC diacak dan dimasukkan dalam analisis biaya-utilitas.

Hasil:Rata-rata, CT-CONT sedikit menurunkan jumlah QALY (-0,038) dan meningkatkan biaya per pasien (1V1177). Pada ambang
kesediaan untuk membayar sebesarV50.000/QALY, keuntungan moneter bersih tambahan adalah negatif (-V3077 [interval
kepercayaan 95%: -6564; 4359]), dan rasio efektivitas biaya tambahan adalah -30.958V/QALY (didominasi CT-CONT). Kemungkinan
pilihan pengobatan CT-CONT menjadi hemat biaya dengan ambang batas kesediaan untuk membayar sebesar V50.000/QALY,
dibandingkan dengan CT-DISC, adalah 29%.
Kesimpulan:CT-DISC dapat dipertimbangkan sebagai pilihan terapi alternatif untuk CT-CONT pada pasien dengan mESCC yang memiliki
penyakit stabil setelah fase pengobatan kemoterapi awal. Kemoterapi yang berkelanjutan memang dapat mengurangi jumlah QALY karena
ketidakgunaan yang terkait dengan pengobatan yang berkelanjutan.

Kata kunci:utilitas biaya, kemoterapi, penghentian, kanker sel skuamosa esofagus metastatik, uji coba terkontrol secara acak.

NILAI KESEHATAN. 2021; 24(5):676–682

Perkenalan Peran kemoterapi belum sepenuhnya diketahui dalam

Di seluruh dunia, kanker esofagus merupakan kanker kedelapan yang paling
umum dan penyebab kematian terkait kanker keenam yang paling umum (400.000
kematian mewakili 4,9% kematian akibat kanker).1Tingkat kelangsungan hidup
penderita kanker esofagus buruk, dengan kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 15%
hingga 25%.2Kehadiran metastasis, yang diamati pada saat diagnosis pada banyak
pasien,3merupakan faktor tambahan pada outcome yang buruk, dengan rata-rata
kelangsungan hidup sekitar 6 bulan pada pasien yang tidak dipilih.4
2 subtipe histologis utama kanker esofagus adalah
adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa (SCC). Meskipun SCC
merupakan subtipe histologis yang dominan di seluruh dunia,
kejadian adenokarsinoma kini melebihi SCC.2,5di Amerika Utara dan
Eropa.
pengobatan SCC esofagus metastatik (mESCC),4,6dan pedoman
Masyarakat Onkologi Medis Eropa merekomendasikan perawatan
suportif atau kemoterapi sebagai pilihan klinis.7
Namun demikian, dalam praktik klinis, sebagian besar pasien dengan mESCC
diobati dengan kemoterapi berkelanjutan meskipun manfaat pengobatannya
belum terbukti, adanya efek samping yang terkait, dan biaya pengobatan
yang tidak dapat dibenarkan. Untuk mengatasi situasi ini dan untuk
memperkirakan dengan lebih baik manfaat kemoterapi dalam keadaan
mESCC, kelompok kami memulai uji coba E-DIS, yang merupakan uji coba
penghentian acak fase II.8Uji coba ini bertujuan untuk memperkirakan
kemanjuran, keamanan, kualitas hidup, biaya medis, dan utilitas biaya
pengobatan lanjutan kemoterapi (CT-CONT) versus penghentian kemoterapi
(CT-DISC) pada pasien dengan mESCC, yang bebas perkembangan penyakit
setelah 6 tahun. -fase seleksi minggu a

1098-3015/$36.00 - lihat bagian depan Hak Ciptaª2021, ISPOR–Masyarakat Profesional untuk Penelitian Ekonomi Kesehatan dan Hasil. Diterbitkan oleh Elsevier Inc.

rejimen kemoterapi berbasis fluorouracil/platinum. Hasil klinis dari uji
coba E-DIS telah dilaporkan sebelumnya.8Singkatnya, CT-CONT
memberikan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan selama 9 bulan
yang serupa dengan CT-DISC. Namun demikian, kami mengamati
perpanjangan waktu secara numerik hingga penurunan kualitas hidup
yang pasti terkait dengan beberapa gejala pada kelompok CT-CONT
dibandingkan dengan kelompok CT-DISC.8
Utilitas biaya menggabungkan titik akhir kelangsungan hidup,
preferensi dari perspektif masyarakat mengenai kualitas hidup yang
berhubungan dengan kesehatan, dan biaya medis. Ketersediaan data
eksperimental mengenai biaya dan efek memberikan peluang untuk
melakukan, sepengetahuan kami, evaluasi ekonomi pertama bersamaan
dengan uji klinis acak pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa
esofagus metastatik dengan pengumpulan biaya dan utilitas yang
prospektif. Seperti yang ditunjukkan dalam ulasan Cochrane oleh
Janmaat dkk,9hanya 5 uji coba terkontrol secara acak pada 750 partisipan
penderita kanker esofagus atau gastroesofagus yang menyumbangkan
data untuk membandingkan terapi paliatif versus perawatan suportif
terbaik. Di antara penelitian ini, hanya 2 yang merupakan rejimen terapi
lini pertama dari total 118 pasien10,11tetapi tidak mengevaluasi
efektivitas biaya. Tujuan kami adalah untuk melakukan analisis utilitas
biaya, di Perancis, CT-CONT pada pasien bebas progresif setelah 6
minggu kemoterapi awal, dibandingkan dengan CT-DISC.
Pasien dan metode
Desain Studi E-DIS
Uji coba E-DIS merupakan uji coba multicenter fase II yang
melibatkan 2 fase. Pada tahap seleksi, pasien mESCC dirawat dengan
kemoterapi selama 6 minggu. Pasien dipilih sebelum memulai
kemoterapi lini pertama berbasis fluorouracil/platinum (pilihan rejimen
dibuat oleh dokter). Kemoterapi sebelumnya hanya diperbolehkan jika
diberikan sebagai pengobatan neoadjuvan. Kriteria seleksi utama
termasuk mESCC yang dikonfirmasi secara histologis, penyakit yang
dapat diukur, usia lebih dari 18 tahun, dan status kinerja Grup Onkologi
Koperasi Timur 0, 1 atau 2. Setelah fase seleksi, pasien bebas progresif
dengan status kinerja Grup Onkologi Koperasi Timur # 2 dialokasikan
secara acak ke dalam kelompok CT-CONT atau CT-DISC. Perkembangan
dinilai berdasarkan Kriteria Evaluasi Respons pada Tumor Padat 1.1.
Pasien diamati sampai kematian atau sampai 48 bulan setelah masuk
penelitian. Secara total, 105 pasien dari 13 pusat diikutsertakan dalam
tahap seleksi. Pada kelompok CT-CONT, penelitian pengobatan
dilanjutkan sampai perkembangan penyakit, toksisitas yang tidak dapat
diterima, atau keputusan pasien atau dokter untuk menghentikan
pengobatan. Pada kelompok CT-DISC, kemoterapi dapat dilanjutkan
setelah penyakit berkembang. Jika penyakit berkembang, pilihan
pengobatan diserahkan kepada kebijaksanaan ahli onkologi yang
merujuk. Enam puluh tujuh pasien diacak antara tahun 2011 dan 2015:
masing-masing 34 dan 33 pasien pada kelompok CT-CONT dan CT-DISC.
Dalam analisis utilitas biaya, semua pasien yang diacak dipertimbangkan
berdasarkan niat untuk mengobati.
Ikhtisar Analisis Kelangsungan Hidup yang Dipartisi
Untuk memperhitungkan pasien yang disensor, kami menggunakan analisis kelangsungan
hidup yang dipartisi (area di bawah kurva kelangsungan hidup) untuk memperkirakan jumlah rata-
rata tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (QALYs) di setiap kelompok pengobatan.12,13
Dalam analisis kelangsungan hidup yang dipartisi, semua pasien langsung dimasukkan dalam analisis
kelangsungan hidup (dengan mempertimbangkan sensor) dan nilai utilitas rata-rata digunakan untuk
menimbang waktu kelangsungan hidup rata-rata tanpa perkembangan dan waktu kelangsungan
hidup rata-rata setelah perkembangan. Oleh karena itu, tiga kondisi kesehatan didefinisikan:
sebelumnya
EVALUASI EKONOMI 677
kejadian pertama perkembangan penyakit, setelah kejadian pertama
perkembangan penyakit, dan kematian.
Durasi rata-rata sebelum dan sesudah perkembangan diperkirakan di masing-
masing kelompok menggunakan area di bawah kurva kelangsungan hidup Kaplan-
Meier. Jangka waktu 18 bulan ditentukan berdasarkan kelangsungan hidup pasien
dalam uji coba; jangka waktu ini memungkinkan kami memperhitungkan semua
perbedaan biaya dan QALY antara 2 strategi.8Probabilitas kelangsungan hidup
diperkirakan di setiap kelompok pengobatan untuk kelangsungan hidup keseluruhan
(OS) dan kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS). Area di bawah kurva PFS
berhubungan dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata sebelum perkembangan
penyakit pertama kali terjadi dan area antara kurva OS dan kurva PFS berhubungan
dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata setelah perkembangan penyakit
pertama kali muncul, tetapi sebelum kematian.
Untuk memperoleh nilai utilitas, dalam uji coba digunakan kuesioner
EQ-5D-3L dan rumus estimasi pada sampel populasi umum di Perancis
digunakan untuk mengubah hasilnya menjadi nilai utilitas.14Dalam uji
coba E-DIS, kuesioner EQ-5D-3L diberikan kepada pasien setiap 6
minggu sejak pengacakan hingga 42 minggu setelah pengacakan. Untuk
setiap pasien, nilai utilitas rata-rata dihitung sebelum dan sesudah
perkembangan penyakit metastasis yang pertama. Kemudian, nilai
utilitas rata-rata dihitung berdasarkan kelompok pengobatan, sebelum
perkembangan. Nilai utilitas rata-rata setelah perkembangan pertama
dihitung menggunakan semua kuesioner yang diisi oleh pasien yang
mengalami perkembangan, terlepas dari kelompok pengobatan. Oleh
karena itu diasumsikan bahwa kualitas hidup setelah perkembangan
penyakit pertama kali tidak akan berbeda antara kedua kelompok
pengobatan. Asumsi ini didasarkan pada data pasien individu yang
diamati dalam uji coba E-DIS dan pendapat ahli klinis. Untuk
mendapatkan QALY, nilai utilitas ini diterapkan pada durasi rata-rata di
setiap kondisi kesehatan dan membedakan kedua kelompok.
Penghitungan nilai utilitas rata-rata berdasarkan kondisi kesehatan
menyiratkan bahwa nilai utilitas yang hilang secara implisit
diperhitungkan oleh nilai rata-rata yang dikelompokkan berdasarkan
kondisi kesehatan.
Biaya
Biaya pengobatan dinilai dari perspektif asuransi kesehatan nasional
Perancis. Penggunaan sumber daya layanan kesehatan dikumpulkan
secara prospektif setiap 6 minggu. Sumber daya kesehatan mencakup
semua rawat inap (rawat inap dan rawat inap harian), sesi kemoterapi,
rawat inap di rumah, terapi radiasi, kunjungan rawat jalan, dan prosedur
pencitraan. Semua biaya sebelum dan sesudah perkembangan
dimasukkan dalam kedua kelompok. Biaya satuan (Tabel 1) diambil dari
tarif pembayaran berdasarkan aktivitas untuk rumah sakit, klasifikasi
umum untuk prosedur medis, dan daftar biaya profesional dari asuransi
kesehatan nasional Perancis. Biaya dinyatakan dalam euro 2018.
Analisis Biaya-Utilitas
Untuk analisis utilitas biaya, kelompok CT-CONT dibandingkan
dengan kelompok CT-DISC. Karena jangka waktunya yang singkat, baik
biaya maupun QALY tidak didiskontokan dalam analisis kasus dasar.
Untuk memperhitungkan ketidakpastian, prosedur bootstrap digunakan
dengan 1000 ulangan, diambil sampelnya ulang dari kumpulan data asli.
Interval kepercayaan 95% (95% CI) untuk perbedaan QALY dan biaya per
pasien dihitung dari 1000 ulangan menggunakan metode persentil.
Karena kami mengharapkan perbedaan kecil dalam QALY, kami
menggunakan kerangka manfaat moneter bersih15sebagai tindakan
utama. Kerangka kerja ini memungkinkan untuk mengatasi keterbatasan
rasio efektivitas biaya tambahan (ICER).16ICER juga dilaporkan sebagai
ukuran sekunder karena merupakan ukuran paling umum untuk
melaporkan hasil efektivitas biaya. Itu
678 NILAI DALAM KESEHATAN MEI 2021

manfaat moneter bersih tambahan (INMB) antara kelompok CT- Tabel 1.Data biaya satuan.
CONT dan CT-DISC dihitung:
Biaya satuan (dalamV)
INMB¼aku$DQALY2DC;
Rawat Inap*
Di manaDQALY danDC adalah QALY tambahan dan biaya antara 2 Sesi kemoterapi 407
kelompok pengobatan, danakuadalah kesediaan untuk membayar
Rawat inap di rumah (tarif harian)
untuk QALY tambahan. INMB positif berarti CT-CONT pada pasien
bebas progresif setelah 6 minggu kemoterapi lebih hemat biaya, Nutrisi parenteral 71
dibandingkan dengan CT-DISC. ICER diperkirakan sebagai rasio Perawatan paliatif 104
selisih biaya dan selisih QALY antara kedua strategi. ICER harus Asuhan keperawatan yang berat 267
dibandingkan dengan kesediaan untuk membayar QALY tambahan.
Terapi radiasi
Probabilitas efektivitas biaya dihitung sebagai proporsi empiris dari
1000 ulangan dengan INMB positif. Kurva akseptabilitas yang 3 dimensi, pengaturan awal 991
mewakili kemungkinan efektivitas biaya pada ambang batas Sesi radiasi 3 dimensi 170
kesediaan membayar yang berbeda telah diplot. Analisis sensitivitas 2 dimensi, pengaturan awal 347
1 arah dilakukan untuk menilai dampak parameter utama terhadap
Sesi radiasi 2 dimensi 83
hasil. Analisis sensitivitas spesifik dilakukan terhadap biaya
kemoterapi. Selain itu, analisis sensitivitas dilakukan untuk Kunjungan rawat jalan

menyesuaikan perbedaan, meskipun tidak signifikan secara Dokter umum 22

statistik, dalam nilai utilitas pada awal antara kedua kelompok
pengobatan.
Studi ini mematuhi praktik penelitian yang baik untuk analisis
efektivitas biaya bersamaan dengan uji klinis.16Item daftar periksa
dari Standar Pelaporan Evaluasi Ekonomi Kesehatan Konsolidasi17
digunakan untuk melaporkan penelitian ini.
Hasil
Termasuk Pasien
Usia rata-rata adalah 64,5 dan 63 tahun pada kelompok CT-
CONT dan CT-DISC. Proporsi pasien laki-laki masing-masing adalah
74% dan 88% pada kelompok CT-CONT dan CT-DISC. Perkiraan
tingkat kelangsungan hidup 9 bulan adalah 50% (85% CI: 37-62) dan
48% (85% CI: 35-60) masing-masing pada kelompok CT-CONT dan
CT-DISC. Median tingkat OS adalah 8,5 bulan (95% CI: 6,6-12) dan
8,8 bulan (95% CI: 5,9-13,4), dan median PFS adalah 4 bulan (95% CI:
2,8-5,8 bulan) dan 1,4 bulan ( 95% CI: 1,4-2,7) masing-masing untuk
CT-CONT dan CT-DISC.
Kualitas Hidup Terkait Kesehatan (Kuesioner EQ-5D-3L)
Proporsi kuesioner EQ-5D-3L yang hilang relatif tinggi, dari 9%
(6/67) pada pengacakan hingga 70% (19/27) pada kunjungan tindak
lanjut terakhir (lihatLampiran Tabel 1dalam Bahan Tambahan
ditemukan dihttps://doi.org/10.1016/j.jval.2020.11.017). Alasan
utama hilangnya kuesioner adalah kelalaian tim layanan kesehatan
(53%).
Proporsi responden yang melaporkan masalah berat pada
kuesioner EQ-5D-3L lebih tinggi untuk dimensi nyeri/
ketidaknyamanan (hingga 21,4%) dan kecemasan/depresi (hingga
14,3%), dibandingkan dimensi lainnya (lihatLampiran Tabel 2 Dan
Lampiran Gambar 1dalam Bahan Tambahan ditemukan dihttps://
doi.org/10.1016/j.jval.2020.11.017).
Penggunaan dan Biaya Sumber Daya Layanan Kesehatan
Penggunaan sumber daya layanan kesehatan hilang untuk 3 pasien
(1 pasien pada kelompok CT-CONT dan 2 pasien pada kelompok CT-
DISC). Biaya rata-rata kemudian dihitung berdasarkan 64 pasien dan
diperhitungkan dengan rata-rata 3 pasien. Penggunaan sumber daya
layanan kesehatan dikumpulkan untuk 5 item biaya, sesuai dengan
perspektif analisis utilitas biaya ini (Meja 2).
Praktisi spesialis 27
Prosedur pencitraan†
Harga tetap teknologi untuk pemindaian 42
tomografi komputer
Pemindaian tomografi komputer 25
dada dan perut
Pemindaian tomografi komputer 51
perut dan panggul
Pemindaian tomografi komputer dada, 51
perut, dan panggul
Rontgen dada 21
* Hanya harga Grup Terkait Diagnosis (DRG) per sesi kemoterapi yang tercantum
dalam tabel, karena mewakili 76% dari seluruh rawat inap. Namun demikian, semua
rawat inap dimasukkan dalam analisis.
†Hanya prosedur pencitraan yang paling banyak dilakukan yang terdaftar.
Pertama, dari saat pengacakan hingga akhir penelitian, tercatat
584 rawat inap (366, kelompok CT-CONT; 218, kelompok CT-DISC),
dengan 76% karena pemberian kemoterapi (78%, kelompok CT-
CONT; 72%, lengan CT-DISC). Lebih banyak sesi kemoterapi
diberikan pada pasien dalam kelompok CT-CONT (284 sesi, setara
dengan rata-rata 8,6 sesi per pasien) dibandingkan dengan pasien
dalam kelompok CT-DISC (157 sesi, setara dengan rata-rata 5,1 sesi
per pasien) . Jumlah rawat inap di rumah serupa antara kedua
kelompok. Alasan rawat inap di rumah adalah nutrisi parenteral (3
rawat inap), perawatan berat (2 rawat inap), dan perawatan paliatif
(1 rawat inap). Sebagian besar kunjungan rawat jalan dilakukan oleh
ahli onkologi medis (326, kelompok CT-CONT, mewakili 78% dari
total jumlah kunjungan; 211, kelompok CT-DISC, mewakili 71% dari
total jumlah kunjungan).
Penggerak biaya utama adalah rawat inap (lihatLampiran Tabel
3dalam Bahan Tambahan ditemukan dihttps://doi.org/10.1 016/
j.jval.2020.11.017). Biaya rata-rata per pasien dalam jangka waktu 18
bulan lebih tinggi pada kelompok CT-CONT (V11 858) dibandingkan
dengan lengan CT-DISC (V10682). Perbedaan biaya sebesarV1177
(95% CI: -4249 hingga 6298).
Analisis Biaya-Utilitas
Hasil utilitas biaya ditunjukkan padaTabel 3. CT-CONT meningkatkan
waktu sebelum perkembangan atau kematian dari 4,77 menjadi 7,18
bulan. Meski demikian, OS tampak serupa di keduanya
 EVALUASI EKONOMI 679

Meja 2.Penggunaan sumber daya layanan kesehatan. Tabel 3.Hasil analisis biaya-utilitas.

CT-LANJUT lengan CT-DISC CT-LANJUT CT-DISC Perbedaan CT-

lengan N = 33* N = 31* lengan lengan LANJUT versus CT-
CAKRAM
Rawat Inap
(95% CI)
Jumlah total sesi kemoterapi 284 157
Berarti waktu bertahan hidup 7.18 4,77 2,40 (0,24 hingga 4,36)
tanpa kemajuan
Jumlah total rawat inap 82 61 atau kematian (bulan)
lainnya
Berarti waktu bertahan hidup 11.14 11.05 0,09 (-2,53 hingga 2,43)
Jumlah pasien yang dirawat 32 24 (bulan)
dengan kemoterapi
Nilai utilitas rata-rata 0,75 0,83 - 0,07 (-0,17 hingga 0,02)
Jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit 23 22 sebelum pertama
karena sebab lain kemajuan
Rawat inap di rumah Nilai utilitas rata-rata 0,67 0,73 - 0,06 (-0,20 hingga 0,09)
setelah pertama
Jumlah total rawat inap di rumah 3 3
kemajuan
Berarti QALY 0,670 0,708 -0,038 (-0,23 hingga 0,15)
Jumlah pasien yang dirawat di rumah 3 3
sakit Biaya rata-rata,V 11858 10 682 1177 (-4249 hingga 6298)

Terapi radiasi INMBV (V50.000/ - 3077 (-6564; 4359)

QALY), (95%CI)
Jumlah total pasien yang 3 2
menerima terapi radiasi Utilitas biaya 29%
probabilitas (V
Kunjungan rawat jalan
50.000/QALY)
Jumlah total kunjungan rawat jalan 77 74
es - 30958V/QALY (didominasi CT-CONT)
Jumlah pasien yang telah melakukan kunjungan minimal 1 32 31 CI menunjukkan interval kepercayaan; CT-CONT, kelanjutan kemoterapi; CT-DISC,
kali penghentian kemoterapi; INMB, keuntungan moneter bersih tambahan; NA, tidak berlaku
(nilai sama di kedua lengan); QALY, tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas.
Prosedur pencitraan
Jumlah total prosedur 77 68
pencitraan
perbedaan nilai utilitas pada awal, perbedaan QALY masih
Jumlah pasien yang menjalani setidaknya 1 33 31
prosedur pencitraan
mendukung CT-DISC tetapi berkurang (-0,014 QALYs dibandingkan
dengan -0,038 QALYs), dan ICER terkait adalah -84 071V/QALY (CT-
CT-CONT menunjukkan kelanjutan kemoterapi; CT-DISC, penghentian kemoterapi. CONT masih mendominasi).
* Penggunaan sumber daya layanan kesehatan tidak ada pada 3 pasien (1 pada kelompok CT-CONT dan 2 pada
kelompok CT-DISC) dan kemudian dikumpulkan untuk 33 pasien pada kelompok CT-CONT dan 31 pasien pada
kelompok CT-DISC. Diskusi

lengan pengobatan. Nilai utilitas rata-rata sebelum perkembangan
penyakit pertama kali lebih rendah pada kelompok CT-CONT,
dibandingkan dengan kelompok CT-DISC (0,75 [95% CI: 0,67-0,82] vs
0,83 [95% CI: 0,77-0,88]) , namun CI untuk kedua lengan tumpang
tindih. Rata-rata, CT-CONT sedikit menurunkan jumlah QALY (-0,038)
dan meningkatkan biaya per pasien (V1177). Pada ambang
kesediaan untuk membayar sebesarV50 000/QALY, INMB negatif (-V
3077 [95% CI: -6564 hingga 4359]), artinya CT-CONT tidak hemat
biaya dibandingkan CT-DISC. ICER-nya adalah -30.958V/QALY
(didominasi CT-CONT).
Bidang biaya-utilitas dan kurva penerimaan ditunjukkan pada
Gambar 1. Kemungkinan bahwa CT-CONT kurang efektif dan lebih
mahal dibandingkan CT-DISC adalah 48% (proporsi titik di kuadran
barat laut dari bidang utilitas biaya). Dengan kesediaan untuk
membayar QALY sebesarV50.000 danV100.000, kemungkinan CT-
CONT menjadi hemat biaya dibandingkan dengan CT-DISC masing-
masing adalah 29% dan 32%. Dalam analisis sensitivitas 1 arah, nilai
utilitas setelah perkembangan pada kelompok CT-CONT adalah
parameter dengan dampak terbesar pada ICER (Gambar 2). Strategi
CT-CONT masih mendominasi ketika memvariasikan parameter,
kecuali ketika nilai utilitas sebelum pengembangan CT-CONT
ditingkatkan (ICER 171.886V/QALY). Dalam analisis sensitivitas biaya
sesi kemoterapi, semakin tinggi biaya kemoterapi, semakin rendah
kemungkinan CT-CONT hemat biaya jika dibandingkan dengan CT-
DISC (Tabel 4). Dalam analisis sensitivitas disesuaikan dengan
Sepengetahuan kami, penilaian biaya medis dan analisis utilitas biaya yang
dilakukan dalam penelitian ini adalah yang pertama dilakukan dalam studi
prospektif acak pada pengobatan lini pertama di lingkungan mESCC. Tidak
mengherankan, CT-CONT dikaitkan dengan biaya tambahan dalam pemberian
kemoterapi, dibandingkan dengan CT-DISC, meskipun sebagian besar pasien
dalam kelompok CT-DISC melanjutkan kemoterapi setelah mengalami
perkembangan penyakit. Kami menunjukkan bahwa CT-CONT tampaknya
menunda waktu perkembangan penyakit, namun tidak meningkatkan jumlah
rata-rata QALY karena ketidakgunaan yang terkait dengan pengobatan ini.
Hasilnya menunjukkan bahwa kemoterapi tidak mempengaruhi kegunaan
sebelum dan sesudah perkembangan. Penjelasan yang mungkin adalah
bahwa pengobatan dengan kemoterapi sebelum perkembangan mempunyai
dampak yang lebih besar terhadap kegunaannya dibandingkan dengan
setelah perkembangan, karena kualitas hidup lebih baik sebelum
perkembangan. INMB pada ambang kesediaan untuk membayar sebesarV50
000/QALY bernilai negatif, artinya CT-CONT tidak hemat biaya dibandingkan
CT-DISC. Meskipun demikian, ketidakpastian terhadap hasilnya masih tinggi,
terutama karena rendahnya jumlah pasien.
Penelitian kami memiliki kekuatan dan keterbatasan. Kekuatan utama dari
penelitian ini berkaitan dengan desain evaluasi ekonomi serta uji klinis acak yang
menggunakan data tingkat pasien untuk mengetahui kemanjuran, penggunaan
sumber daya layanan kesehatan, penilaian kualitas hidup, dan nilai utilitas. Desain ini
menghindari sebagian besar bias seleksi dan memastikan homogenitas data yang
dikumpulkan bersamaan dengan uji klinis ketika membandingkan penggunaan
sumber yang berbeda untuk penelitian.
680 NILAI DALAM KESEHATAN MEI 2021

Gambar 1.Bidang biaya-utilitas dan kurva penerimaan.

CT-CONT menunjukkan kelanjutan kemoterapi; CT-DISC, penghentian kemoterapi; QALY, tahun kehidupan yang disesuaikan dengan kualitas.

Gambar 2.Plot tornado. *Parameter ini bervariasi berdasarkan1/-10%Nilai minimum dan maksimum ditunjukkan untuk setiap parameter dan nilai
untuk analisis kasus dasar ditunjukkan dalam tanda kurung. ICER untuk nilai maksimum direpresentasikan dalam warna gelap. Sumbu menunjukkan
ICER dari analisis kasus dasar.

Nilai utilitas setelah pengembangan CT-DISC* 0,657 - 0,803 (0,73)

Nilai utilitas sebelum perkembangan CT-CONT* 0,675 - 0,825 (0,75)

Nilai utilitas sebelum perkembangan CT-DISC* 0,747 - 0,913 (0,83)

Nilai utilitas setelah perkembangan CT-CONT* 0,603 - 0,737 (0,67)

Tarif diskon 4% (0%)

Tarif diskon 2% (0%)

- 600000 -500000 -400000 -300000 -200000 -100000 0 100.000 200.000 300000

ICER (€/QALY)

CT-CONT menunjukkan kelanjutan kemoterapi; CT-DISC, penghentian kemoterapi; ICER, rasio efektivitas biaya tambahan; QALY, tahun kehidupan yang disesuaikan dengan kualitas.

biaya dan nilai utilitas. Selain itu, dalam penelitian kami, kami mengadopsi
metode analisis kelangsungan hidup terpartisi, yang merupakan metode yang
tepat dan umum dalam onkologi. Dibandingkan dengan pendekatan yang
menggunakan langsung data longitudinal individu EQ-5D untuk
memperkirakan QALY, metode ini memungkinkan kami menggunakan data
hasil kelangsungan hidup dari semua pasien penelitian, termasuk pasien yang
kuesioner kualitas hidupnya tidak ada. Kami menghadapi banyak tantangan
dalam mengumpulkan kuesioner kualitas hidup, terutama setelah penyakit
pertama kali berkembang. Namun demikian, tingkat
data yang hilang serupa di kedua kelompok pengobatan. Keterbatasan
lebih lanjut dalam penelitian ini terkait dengan kuesioner EQ-5D-3L yang
terbukti relatif tidak sensitif terhadap perubahan status kesehatan
pasien kanker.18Kuesioner umum ini mungkin tidak sepenuhnya
menangkap penurunan kualitas hidup akibat kemoterapi, terutama
dalam situasi di mana tingkat vitalitas penting. Hal ini mungkin
menjelaskan mengapa perbaikan dalam waktu hingga kemunduran
definitif pada beberapa gejala spesifik pada kuesioner Kualitas-Hidup-
Kuesioner-Core-30 tidak tercakup oleh
 EVALUASI EKONOMI 681

Tabel 4.Analisis sensitivitas biaya sesi kemoterapi. sebagai pilihan yang memungkinkan.7Semua pilihan pengobatan ini
digabungkan dalam uji coba E-DIS baik pada kelompok eksperimental
(melanjutkan kemoterapi paliatif setelah 6 minggu pada pasien non-progresif)
atau pada kelompok kontrol (menghentikan kemoterapi). Pasien dalam uji
Biaya satuan V1000 V2000 V3000
coba E-DIS dapat ditawari terapi radiasi dan perawatan suportif. Sebagian
INMB,V (V50.000/ - 3435 - 6977 (-13 - 10518 (-19 besar pasien (72,7%) menerima kemoterapi berikutnya setelah
QALY), (95% CI) (-9170 sampai 770 hingga 76) 232 hingga -1936)
perkembangannya. Evaluasi ekonomi kami gagal menunjukkan peningkatan
2430)
QALY dengan CT-CONT dibandingkan dengan CT-DISC. Oleh karena itu,
Probabilitas biaya-utilitas 12,5% 2,7% 0,8% konsekuensi dari menjalani kemoterapi mungkin akan menambah biaya yang
(V50.000/QALY)
tidak perlu bagi sistem layanan kesehatan tanpa adanya bukti manfaat yang
CI menunjukkan interval kepercayaan; INMB, keuntungan moneter bersih tambahan; QALY, tahun hidup yang jelas bagi pasien karena kemoterapi dikaitkan dengan efek samping. Namun
disesuaikan dengan kualitas demikian, penelitian kami bergantung pada data yang dikumpulkan pada 64
pasien saja dan terdapat ketidakpastian yang besar. Hasil kami perlu
kuesioner EQ-5D-3L. Oleh karena itu, penelitian kami mungkin meremehkan dikonfirmasi dalam penelitian lebih lanjut termasuk pengumpulan data
perbedaan QALY. Namun demikian, karena pasien menerima kemoterapi prospektif. Namun demikian, uji coba terkontrol secara acak yang
setelah perkembangan penyakit pertama kali terjadi pada kelompok CT-DISC, membandingkan kemoterapi dengan perawatan suportif terbaik pada
periode penghentiannya memang cukup singkat, dan dampaknya terhadap rangkaian pertama sulit dilakukan, karena pasien dan dokter enggan
kualitas hidup terbatas. Terakhir, ukuran sampel kecil dari uji coba E-DIS juga melakukan pengacakan.9,24
merupakan keterbatasan dalam penelitian kami. Meskipun demikian, Kesimpulannya, berdasarkan analisis utilitas biaya ini, CT-DISC
pendekatan bootstrap memungkinkan kami memperhitungkan ketidakpastian dapat dianggap sebagai pilihan terapi alternatif untuk CT-CONT
dalam analisis ini. pada pasien dengan mESCC yang memiliki penyakit stabil setelah
Evaluasi ekonomi kami menyediakan data berharga dalam mESCC lini fase pengobatan kemoterapi awal.
pertama, dimana data ekonomi terbatas. Data ini dapat digunakan
kembali dalam studi efektivitas biaya di masa depan. Beberapa
penelitian ekonomi baru-baru ini telah dilakukan pada populasi pasien Bahan Tambahan
jenis ini. Analisis biaya telah dilakukan berdasarkan kohort populasi
prospektif yang terdiri dari 1.100 pasien Australia dengan diagnosis Data tambahan terkait artikel ini dapat ditemukan dalam versi online di
utama kanker esofagus, di mana seperempat pasien menderita kanker https://doi.org/10.1016/j.jval.2020.11.017.

metastatik dan 28% menderita SCC.15Para penulis menyimpulkan bahwa

biaya tersebut didominasi oleh biaya terkait kemoterapi pada pasien
yang dirawat tanpa operasi. Total biaya rata-rata untuk pasien kanker Artikel dan Informasi Penulis
metastatik yang ditangani tanpa operasi (termasuk adenokarsinoma
esofagus, adenokarsinoma persimpangan gastroesofageal, dan SCC) Diterima untuk Publikasi:25 November 2020
diperkirakan sebesarV17 281.15Biaya per pasien ini lebih tinggi dari Diterbitkan Daring:26 Maret 2020
perkiraan dalam penelitian kami (V11 858 di lengan CT-CONT dan V10
doi:https://doi.org/10.1016/j.jval.2020.11.017
682 di lengan CT-DISC). Memang benar, dalam uji coba E-DIS,
penggunaan sumber daya layanan kesehatan dimulai pada tanggal Afiliasi Penulis:Gustave Roussy, Université Paris-Saclay, Service de
pengacakan, tidak termasuk biaya yang dikeluarkan selama fase Biostatistique et d'Epidémiologie, Villejuif, Prancis (Marguet, Bonastre);
diagnosis dan biaya kemoterapi selama fase seleksi (uji coba E-DIS Université Paris-Saclay, Universitas Paris-Sud, Villejuif, Prancis (Marguet,
Bonastre); Departemen Onkologi Medis, Center Oscar Lambret, Lille, Perancis
mencakup pasien dengan penyakit bebas perkembangan setelah 6
(Adenis, Penel); Direction de la Recherche Clinique et de l'Innovation, Centre
tahun). minggu kemoterapi). Sebuah penelitian menilai efektivitas biaya
Oscar Lambret, Lille, Prancis (Delaine-Clisant, Penel); Rumah Sakit Universitas
penambahan cetuximab ke dalam rejimen kemoterapi paliatif di layanan Lille, Lille, Prancis (Penel).
kesehatan Belanda.19Penelitian ini didasarkan pada uji coba fase II yang
Korespondensi: Julia Bonastre, Gustaf Melayani de
melibatkan 62 pasien dengan mESCC, yang secara acak diberikan
bersemangat,

Biostatistique et d'Epidémiologie, F-94805, Villejuif, Prancis. Surel:

cetuximab, cisplatin, dan fluorouracil atau rejimen cisplatin dan
julia.bonastre@gustaveroussy.fr
fluorouracil.20Penambahan cetuximab ternyata tidak efektif dari segi
biaya. Sayangnya, kualitas hidup maupun penggunaan sumber daya Kontribusi Penulis:Konsep dan desain:Marguet, Adenis, Bonastre Akuisisi
data:Delaine-Clisant
layanan kesehatan tidak dikumpulkan dalam uji coba ini. OS rata-rata 5,5
Analisis dan penafsiran data:Marguet, Adenis, Penel, Bonastre
bulan dilaporkan. Dalam uji coba E-DIS, median OS lebih tinggi, yaitu 9,9
Penyusunan naskah:Marguet, Adenis, Bonastre
bulan karena pasien diacak setelah fase seleksi di mana mereka Critical revision of the paper for important intellectual content: Marguet,
menerima kemoterapi selama 6 minggu. Hanya pasien yang merespons Adenis, Delaine-Clisant, Penel, Bonastre
yang terdaftar dalam uji coba E-DIS. Penelitian ini menggunakan nilai Statistical analysis: Marguet
utilitas dari populasi pasien yang berbeda (adenokarsinoma esofagus Provision of study materials or patients: Adenis
Obtaining funding: Adenis, Bonastre
gejala),21,22karena tidak ada data yang tersedia di mESCC. Studi ini adalah
Administrative, technical, or logistic support: Delaine-Clisant, Penel, Bonastre
satu-satunya evaluasi ekonomi sebelumnya yang menilai kemoterapi
Supervision: Bonastre
paliatif di mESCC.23Beberapa evaluasi ekonomi lainnya dilakukan pada
kanker esofagus di lingkungan berbeda (pasien yang memenuhi syarat Conflict of Interest Disclosures: The authors reported no conflicts of interest.
untuk menjalani operasi dan/atau pasien dengan adenokarsinoma).23
Pilihan pengobatan pada pasien dengan mESCC terbatas pada kemoterapi Funding/Support: This work was supported by the French Ministry of Health
dan perawatan suportif terbaik. Literatur mengenai kemanjuran pengobatan (PHRC-K 2010 19-01).
sistemik pada pasien dengan mESCC masih langka.9Pedoman dari European
Role of the Funder/Sponsor: The funder had no role in the design and conduct
Society for Medical Oncology menyatakan bahwa kemoterapi kurang efektif of the study; collection, management, analysis, and interpretation of the data;
untuk ESCC dibandingkan adenokarsinoma.7 preparation, review, or approval of the manuscript; and decision to submit the
Perawatan suportif terbaik atau monoterapi paliatif dianjurkan manuscript for publication.
682 VALUE IN HEALTH MAY 2021

Acknowledgment: We are thankful for the contributions from patients, their 10. NicolaouN, ConlanAA. Cyclophosphamide, doxorubicin and celetin intubation for
families, and all the investigators (Brest: Metges J.P.; Caen: Galais M.P.; Dijon: inoperable oesophageal carcinoma. South Afr Med J. 1982;61(12):428–431.
Ghiringhelli F.; Dijon CHU: Drouillard A., Bedenne L; Lille: El Hajbi F., Peugniez 11. Levard H, Pouliquen X, Hay J-M, et al. 5-Fluorouracil and cisplatin as palliative
treatment of advanced oesophageal squamous cell carcinoma. Eur J Surg.
C., Kotecki N.; Lille CHU: Mariette C., Piessen G.; Marseille: Dahan L., Seitz J.F.,
1998;164(11):849–857.
Nantes: Bennouna J., Hiret S.; Nice: Francois E.; Plérin: Etienne P.L.; Rouen:
12. Goldhirsch A, Gelber RD, Simes RJ, et al. Costs and benefits of adjuvant therapy in
Michel P., Strasbourg: Ben Abdelghani M.; Vandoeuvre-les-Nancy: Conroy T.). breast cancer: a quality-adjusted survival analysis. J Clin Oncol. 1989;7(1):36–44.
The Northwest Data Center is acknowledged for managing the study data. It is
supported by grants from the French National League Against Cancer and the 13. Glasziou PP, Simes RJ, Gelber RD. Quality adjusted survival analysis. Stat Med.
French National Cancer Institute. We are also indebted to the Clinical Research 1990;9:1259–1276.
Associates from Lille (France) for onsite data monitoring. 14. Chevalier J, de Pouvourville G. Valuing EQ-5D using time trade-off in France. Eur J
Health Econ. 2013;14(1):57–66.
15. Gordon LG, Eckermann S, Hirst NG, et al. Healthcare resource use and medical
costs for the management of esophageal cancer. Br J Surg. 2011;98(11):1589–
1598.
REFERENSI 16. Ramsey SD, Willke RJ, Glick H, et al. Cost-effectiveness analysis alongside clinical
trials II-An ISPOR Good Research Practices Task Force report. Value Health.
2015;18(2):161–172.
1. Badan Internasional untuk Penelitian Kanker. GLOBOCAN 2012: Perkiraan
17. Husereau D, Drummond M, Petrou S, et al. Consolidated Health Economic
kejadian, kematian dan prevalensi kanker di seluruh dunia pada tahun 2012.
Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement. BMJ. 2013;346: f1049.
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. Diakses 4 Oktober 2018.
2.Domper Arnal MJ, Ferrández Arenas Á, Lanas Arbeloa Á. Kanker kerongkongan:
18. Garau M, Shah KK, Mason AR, et al. Using QALYs in cancer: a review of the
faktor risiko, skrining dan pengobatan endoskopi di negara-negara Barat dan
methodological limitations. Pharmacoeconomics. 2011;29:673–685.
Timur.Dunia J Gastroenterol.2015;21(26):7933–7943.
19. Janmaat VT, Bruno MJ, Polinder S, dkk. Efektivitas biaya cetuximab untuk
3.Polednak AP. Tren kelangsungan hidup untuk kedua jenis kanker esofagus
karsinoma sel skuamosa esofagus stadium lanjut.PLoS Satu.2016;11(4):
histologis dalam bidang pengawasan, epidemiologi, dan hasil akhir AS.Kanker
e0153943.
Int J. 2003;105(1):98–100.
20.Lorenzen S, Schuster T, Porschen R, dkk. Cetuximab plus cisplatin-5-fluorouracil
4.Adenis A, Penel N, Tanduk S, dkk. Kemoterapi paliatif tidak meningkatkan
versus cisplatin-5-fluorouracil saja pada karsinoma sel skuamosa esofagus
kelangsungan hidup pada kanker esofagus metastatik.Onkologi.2010;79
metastatik lini pertama: studi acak fase II dari Arbeitsgemeinschaft
(1-2):46–54.
Internistische Onkologie.Ann Oncol.
5.Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD. Karsinoma esofagus.Lanset.
2009;20(10):1667–1673.
2013;381:400–412.
21. Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis.Kerongkongan Barrett:
6.Homs MY, vd Gaast A, Siersema PD, dkk. Kemoterapi untuk karsinoma metastatik
Terapi Ablatif untuk Pengobatan Kerongkongan Barrett.London: Institut Nasional
esofagus dan persimpangan gastro-esofagus.Sistem Basis Data Cochrane Rev.
untuk Kesehatan dan Keunggulan Klinis; 2010.
2006;4:CD004063.
22.Garside R, Pitt M, Somerville M, Stein K, Price A, Gilbert N. Pengawasan esofagus
7. Lordick F, Mariette M, Haustermans K, dkk. Kanker esofagus: Pedoman Praktek
Barrett: mengeksplorasi ketidakpastian melalui tinjauan sistematis, lokakarya
Klinis ESMO untuk diagnosis, pengobatan dan tindak lanjut.Ann Oncol.
ahli, dan pemodelan ekonomi.Penilaian Teknologi Kesehatan. 2006;10(8):1–142,
2016;27(tambahan 5):v50–v57.
iii-iv.
8.Adenis A, Bennouna J, Etienne PL, dkk. Kelanjutan versus penghentian kemoterapi
23.Faramarzi A, Daroudi R, Nahvijou A, dkk. Evaluasi ekonomi pengobatan untuk
lini pertama pada pasien dengan kanker esofagus sel skuamosa metastatik: uji
pasien dengan kanker esofagus: tinjauan sistematis.Manajer Kanker Int J.
coba fase II secara acak (E-DIS).Kanker Eur J. 2019;111:12–20.
2019;12(3):e86631.
24.Demikianlah-Kesabaran PC, Kretzschmar A, Dogan Y, dkk. Docetaxel dan capecitabine untuk kanker
9.Janmaat VT, Steyerberg EW, van der Gaast A, dkk. Kemoterapi paliatif dan terapi
lambung stadium lanjut: menyelidiki kemanjuran yang bergantung pada dosis pada dua
bertarget untuk kanker persimpangan esofagus dan gastroesofageal. Sistem
kelompok pasien.Br J Kanker.2011;105(4):505–512.
Basis Data Cochrane Rev.2017;11:CD004063.