Machine Translated by Google

Artikel asli
Jurnal Gastroenterologi Eropa Bersatu 2019,
Vol. 7(1) 105-113 ! Penulis 2018 Pedoman

Analisis biaya-utilitas kolonoskopi atau tes penggunaan kembali artikel: sagepub.com/

journals-permissions DOI:
10.1177/2050640618803196
imunokimia feses untuk skrining kanker journals.sagepub.com/home/ueg

kolorektal terorganisir berbasis populasi

Miguel Areia1,2 , Lorenzo Fucio 3, Cesare Hassan4, Evelien Dekker5,

Ant´nio Dias-Pereira6 dan M´rio Dinis-Ribeiro1,7

Abstrak
Latar Belakang: Program yang diselenggarakan untuk skrining kanker kolorektal menuntut beban sumber daya medis dan ekonomi yang
tinggi. Metode yang disukai adalah tes imunokimia feses dan kolonoskopi primer.
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan analisis ekonomi dan perbandingan antara tes ini di Eropa.
Metode: Kami menggunakan analisis biaya-utilitas Markov dari perspektif masyarakat yang membandingkan tes imunokimia feses dua
tahunan atau kolonoskopi setiap 10 tahun skrining versus non-skrining di Portugal. Populasi disaring, berusia 50-74 tahun, dan kemanjuran
dievaluasi dalam tahun-tahun kehidupan yang disesuaikan dengan kualitas. Untuk skenario kasus dasar, biaya tes imunokimia feses
adalah E3 dengan penerimaan 50% dan biaya kolonoskopi adalah E397 dengan penerimaan 38%. Ambang batas ditetapkan pada
E39.760/ tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas dan hasil utama adalah rasio efektivitas biaya tambahan.
Hasil: Skrining dengan uji imunokimia feses dua tahunan dan kolonoskopi primer setiap 10 tahun menghasilkan utilitas tambahan 0,00151
tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas dan 0,00185 tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas dengan biaya tambahan E4
dan E191, masing-masing. Tes imunokimia feses adalah pilihan yang paling hemat biaya yang memberikan rasio efektivitas biaya
tambahan dari E2694/tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas versus E103,633/tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas
untuk kolonoskopi. Kapasitas kolonoskopi harus meningkat 1,3% untuk program uji imunokimia tinja atau 31% untuk kolonoskopi.
Kesimpulan: Skrining uji imunokimia feses dua tahunan lebih baik daripada kolonoskopi karena hemat biaya, memungkinkan lebih banyak
individu untuk diskrining, dan menyediakan penggunaan kapasitas endoskopi yang lebih rasional.

Kata kunci
Analisis biaya, analisis biaya-manfaat, neoplasma kolorektal, deteksi dini kanker, skrining kanker, darah gaib, kolonoskopi

Diterima: 15 Mei 2018; diterima: 27 Agustus 2018

Ringkasan kunci

Pengetahuan yang mapan tentang hal ini .

Pelaksanaan skrining kanker kolorektal sangat berbeda antar negara.
. Dua metode yang disukai adalah uji imunokimia tinja (FIT) dan kolonoskopi primer.
. Banyak studi efektivitas biaya menggunakan tingkat kepatuhan 100% yang tidak realistis untuk tes skrining.

6
1
Pusat Penelitian Teknologi dan Layanan Kesehatan (CINTESIS), Universitas Departemen Gastroenterologi, Institut Onkologi Portugis Lisbon,
Porto (FMUP), Porto, Portugal Lisboa, Portugal
7
2
Departemen Gastroenterologi, Institut Onkologi Portugis Coimbra, Departemen Gastroenterologi, Institut Onkologi Portugis Porto,
Coimbra, Portugal Porto, Portugal
3
Departemen Ilmu Kedokteran dan Bedah, Rumah Sakit Universitas S. Orsola- Penulis koresponden:
Malpighi, Bologna, Italia Miguel Areia, CINTESIS (Pusat Penelitian Teknologi Kesehatan dan Sistem
4
Unit Endoskopi, Rumah Sakit Nuovo Regina Margherita, Roma, Italia Informasi Fakultas Kedokteran), Universitas Porto, Rua Dr Pla´cido da Costa,
5
Departemen Gastroenterologi dan Hepatologi, Medis Akademik 4200-450 Porto, Portugal.
Center, Amsterdam, Belanda Email: miguel.areia75@gmail.com
Machine Translated by Google
106
Apa temuan signifikan dan/atau baru dari penelitian ini?
. Di bawah tingkat kepatuhan dunia yang realistis, skrining FIT dua tahunan adalah pilihan yang lebih hemat biaya daripada
kolonoskopi setiap 10 tahun.
. Program FIT juga memungkinkan lebih banyak individu untuk diskrining dan memberikan penggunaan kapasitas endoskopi yang
lebih rasional (13.050 kolonoskopi/tahun/juta skrining) daripada program kolonoskopi (47.500 kolonoskopi/tahun/juta skrining).
. Hasil kami mendukung implementasi progresif program berbasis FIT di Eropa.
pengantar
Kanker kolorektal (CRC) adalah masalah di seluruh dunia karena
insidennya yang tinggi dan peningkatan beban yang mencerminkan
pertumbuhan populasi, penuaan dan gaya hidup.1 Ini adalah
penyebab kematian kanker terbesar kedua di Eropa dan yang
pertama di Portugal, mewakili hampir 16% dari semua kanker
kematian terkait.2 Beberapa negara Eropa telah menerapkan
program skrining CRC berbasis populasi terutama berdasarkan
penggunaan tes imunokimia feses (FIT), karena akurasi dan
penerimaan tes yang lebih tinggi, dibandingkan dengan tes feses
berbasis guaiac sebelumnya. . Di sisi lain, di Amerika Serikat, serta
di beberapa negara Eropa (seperti Jerman dan Polandia), strategi
skrining kolonoskopi utama dianjurkan pada tingkat populasi, karena
akurasi yang lebih tinggi dari tes tersebut untuk lesi prakanker.3– 5
Akurasi, bagaimanapun, tidak selalu menjadi penentu utama ketika
memilih antara FIT atau pendekatan kolonoskopi primer, karena
faktor lain seperti penerimaan tes, biaya dan kapasitas endoskopi
terbatas mungkin memainkan peran penting dalam proses
pengambilan keputusan. . Selain itu, bukti klinis yang tersedia
umumnya terbatas pada pengujian satu kali, baik dengan FIT atau
kolonoskopi, sementara tes ini diharapkan diulang secara berkala
dengan perkiraan kumulatif kemanjuran yang terlalu kompleks untuk
hanya diturunkan dari hasil penelitian. cobaan seperti itu.
Model simulasi dapat mencoba untuk mengatasi ketidakpastian
tersebut, dengan secara bersamaan mempertimbangkan faktor
kunci yang diperlukan dalam proses pengambilan keputusan,
memungkinkan estimasi jangka panjang dari peningkatan harapan
hidup, serta penghematan anggaran antara biaya skrining dan
penurunan perawatan.6 Meskipun pemodelan sebelumnya telah
membahas perbandingan antara FIT dan kolonoskopi, ini diencerkan
dalam perbandingan yang lebih umum di antara beberapa strategi
skrining, menghindari perbandingan yang jelas dan informatif antara
kedua tes ini yang sekarang diterapkan di seluruh dunia.7-15
Tujuan utama dari analisis kami adalah untuk melakukan
analisis utilitas biaya di negara Eropa, untuk membandingkan
program skrining CRC berbasis populasi dengan FIT atau
kolonoskopi primer versus tanpa skrining.
Tujuan sekunder adalah untuk mengeksplorasi pengaruh tingkat
kepatuhan dan biaya pada rasio biaya-utilitas tersebut, dan untuk
Jurnal Gastroenterologi Eropa Bersatu 7(1)
mengevaluasi dampaknya terhadap sumber daya kesehatan, yaitu
pada kapasitas tahunan untuk melakukan kolonoskopi.
Bahan dan metode
Populasi studi
Orang dewasa Portugis dari usia 50-74 tahun dianggap berisiko
untuk mengembangkan CRC dan dimodelkan dalam analisis biaya-
utilitas yang membandingkan skrining kolorektal pada program
nasional berbasis populasi versus tanpa skrining, menurut
rekomendasi Uni Eropa.3,4 Dua alternatif untuk skrining
dipertimbangkan: FIT dua tahunan diikuti dengan kolonoskopi jika
positif ( 100 ng/ml atau 20 mg/g) atau salinan kolon primer setiap
10 tahun.3,4 Ini berarti bahwa untuk setiap 10 tahun program
skrining, seorang pasien dengan tes FIT negatif berturut-turut akan
memperhitungkan biaya lima tes FIT sementara pasien dengan
kolonoskopi primer negatif akan memperhitungkan biaya satu
kolonoskopi.
Perspektif masyarakat diadopsi dengan memasukkan biaya ke
sistem perawatan kesehatan, pasien, keluarga dan pemberi kerja,
sesuai dengan rekomendasi untuk pelaporan analisis efektivitas
biaya.16
Struktur model
Model Markov dengan siklus satu tahun dipilih untuk membandingkan
kedua strategi skrining (FIT atau copy colonos) versus tanpa
skrining seperti yang dilaporkan dalam Bahan Tambahan Gambar
1. Secara singkat, dalam model sejarah alam, kami mensimulasikan
tiga keadaan utama, yaitu tidak ada CRC, CRC dan CRC kematian,
perkembangan dari satu status ke status berikutnya didasarkan
pada data registri. Dalam simulasi skrining, kami menggunakan
perkiraan berdasarkan literatur dari kohort besar atau uji coba acak
untuk memperkirakan pengurangan insiden dan kematian CRC,
sementara kami menggunakan studi endoskopi untuk memberikan
perkiraan prevalensi polip pada skrining kolonoskopi (baik FIT
pasca-positif atau pada skrining kolonoskopi primer). Informasi
tentang prevalensi polip tersebut hanya digunakan untuk menilai
biaya yang terkait dengan polipektomi sementara, sebagaimana
telah diuraikan, perkiraan kemanjuran murni terkait dengan tingkat
pencegahan CRC yang ditunjukkan dalam kohort yang sudah
diterbitkan.
Machine Translated by Google
Areia dkk.
Mata uang yang digunakan adalah Euro (E) dan biaya diberikan
dalam harga 2017. Harga dari tahun-tahun sebelumnya disesuaikan
dengan inflasi dengan alat konversi online yang tersedia dari
Pordata.17 Tingkat diskonto ditetapkan sebesar 3% untuk semua
data biaya dan efektivitas untuk skenario kasus dasar, mulai dari
analisis sensitivitas antara 0–5% sesuai dengan pedoman yang
diterbitkan yang digunakan untuk pelaporan evaluasi ekonomi
ini.16,18–21 Perangkat lunak yang digunakan adalah TreeAge Pro
2009 (TreeAge Software, Williamstown, Massachusetts, USA).
Data klinis
Probabilitas klinis diperoleh setelah tinjauan ekstensif literatur untuk
menemukan perkiraan terbaik yang tersedia untuk tingkat kepatuhan
terhadap tes skrining; distribusi berdasarkan stadium kanker;
kemanjuran kolonoskopi, deteksi polip, pengangkatan dan
komplikasi; pengobatan kanker kolorektal dan efek samping; dan
tingkat kelangsungan hidup stadium spesifik penyakit. Ini termasuk
rata-rata tingkat kepatuhan realistis untuk tes skrining dan rentang
yang tersedia, dari publikasi Eropa dan Amerika Utara, yaitu tingkat
kepatuhan FIT antara 35-68% dan tingkat kepatuhan kolonoskopi
antara 18-38%.7,22-24 Efikasi dievaluasi dalam hal Pencegahan
CRC dan pengurangan kematian dengan mendeteksi CRC pada
tahap awal penyakit dengan tingkat kelangsungan hidup yang
lebih baik.
Data biaya
Biaya diperkirakan dari sumber nasional Portugis untuk biaya
skrining dan pengawasan (FIT, kolonoskopi dan persiapan usus,
termasuk biaya pengguna jika memungkinkan, tetapi tanpa biaya
terkait administrasi), biaya perawatan kesehatan (tergantung pada
lokasi kanker di usus besar versus rektum, stadium penyakit dan
pengobatan yang tersedia), biaya efek samping (untuk kolonoskopi,
tetapi juga untuk perawatan kanker kolorektal seperti pembedahan,
kemoterapi atau radioterapi) dan biaya tidak langsung (hilangnya
hari kerja, kunjungan ke petugas kesehatan dan transportasi).
Tidak ada asumsi yang dibuat pada isu-isu seperti waktu perawat
yang berdedikasi, waktu yang hilang untuk kerabat atau pemberi
perawatan, atau perubahan produktivitas.
Untuk strategi tanpa skrining saat ini, biaya sebagian besar
berasal dari perawatan CRC dan pengawasan lebih lanjut; untuk
strategi skrining FIT, biaya FIT ditambah biaya kolonoskopi
(pemeriksaan endoskopi ditambah persiapan usus) setelah tes FIT
positif ditambahkan, sedangkan untuk strategi skrining kolonoskopi
primer, biaya kolonoskopi (pemeriksaan endoskopi ditambah
persiapan usus) dipertimbangkan.
Untuk biaya kedua tes skrining, beberapa asumsi dibuat untuk
memungkinkan berbagai variasi. Dengan demikian, biaya
kolonoskopi dimodelkan dengan dua nilai: E397 untuk pengaturan
kasus dasar (harga sudah
107
diterbitkan untuk dibayar untuk kolonoskopi dengan anestesi di
bawah program skrining kanker kolorektal nasional),25 tetapi juga
E150 yang merupakan harga saat ini untuk kolonoskopi oportunistik
dengan anestesi yang dibayar oleh layanan kesehatan; Biaya FIT
dimodelkan antara E3-30, untuk mengakomodasi rentang yang
lebih luas dengan biaya kasus dasar yang sangat rendah.
Asumsi dibuat pada biaya untuk majikan dan biaya transportasi
karena tidak ada data yang tersedia untuk penduduk Portugis.
Dengan demikian, biaya majikan didasarkan pada biaya per jam
yang dilaporkan oleh Institut Statistik Portugis, sedangkan biaya
transportasi didasarkan pada perkiraan luas jarak antara rumah
dan rumah sakit untuk populasi umum.
Data utilitas
Utilitas diperoleh dari literatur yang memberikan nilai kualitas hidup
yang disesuaikan dengan lokasi penyakit dalam hal kolon versus
rektum, dan berdasarkan stadium penyakit dari stadium I-IV.26,27
Analisis biaya-utilitas
Ukuran hasil adalah rasio efek biaya tambahan (ICER) antara
strategi skrining, FIT atau kolonoskopi, versus tanpa skrining. Biaya
dimasukkan dalam pembilang dan efektivitas dalam penyebut,
dalam hal tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (QALYs).
Kesediaan untuk membayar ditetapkan pada E39.760/QALY
mengadopsi ambang batas dua kali pendapatan nasional bruto per
kapita, seperti yang direkomendasikan oleh Komisi Makroekonomi
dan Kesehatan
Organisasi Kesehatan Dunia.28–30
Data tentang probabilitas dan kisaran klinis untuk biaya dan
utilitas disediakan dalam Tabel Bahan Tambahan 1. Setiap
perkiraan titik disertai dengan kisaran dan distribusi, untuk
memperhitungkan variabilitas dan memungkinkan analisis
sensitivitas, menggunakan deterministik dan pendekatan
probabilistik. Untuk analisis sensitivitas, ketika hanya satu nilai
yang tersedia dalam literatur, kisaran dihitung untuk deviasi 10%
dan ini diterapkan terutama untuk biaya.31 Untuk analisis
probabilistik, semua distribusi dihitung menggunakan perkiraan
mean dan standar deviasi disediakan oleh perangkat lunak TreeAge.
Hasil
Menurut model kami, program skrining berbasis FIT akan
memberikan pengurangan 30% dalam insiden dan kematian CRC,
sementara program skrining berbasis kolonoskopi akan memberikan
pengurangan 8% lebih lanjut dengan pengurangan rata-rata 38%
dalam insiden dan kematian CRC. Istilah dari
Machine Translated by Google

108 Jurnal Gastroenterologi Eropa Bersatu 7(1)

Tabel 1. Hasil model efektivitas biaya untuk skenario kasus dasar.

Tambahan
Tambahan Tambahan Biaya/ efektivitas biaya

Strategi Biaya biaya Efektivitas efektivitas efektivitas (ICER)

Tidak ada penyaringan E7.9 25.79076 QALY 0 E/QALY

Skrining FIT E3 E11.9 E4.1 25.79227 QALY 0,00151 QALY 1 E/QALY E2694/QALY
vs tidak ada penyaringan

Skrining kolonoskopi E150 E96.8 E89.2 25.79261 QALY 0,00185 QALY 4 E/QALY E48,285/QALY
vs tidak ada penyaringan

Skrining kolonoskopi E397 E199.4 E191.6 25.79261 QALY 0,00185 QALY 8 E/QALY E103,633/QALY
vs tidak ada penyaringan

Skrining kolonoskopi E397 E199.4 E187.5 25.79261 QALY 0,00034 QALY 8 E/QALY E549,433/QALY
vs penyaringan FIT

FIT: uji imunokimia tinja; QALY: tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas.

efektivitas ini berarti bahwa program penyaringan FIT akan

Analisis efektivitas biaya
memberikan 0,00151 QALY tambahan, sementara a
pada populasi
program skrining kolonoskopi akan memberikan 200 € Tidak ada penyaringan

0,00185 QALY ekstra. Skrining kolonoskopi

Mengenai biaya, biaya rata-rata untuk CRC per 150 € penyaringan FIT

orang dengan strategi tanpa penyaringan saat ini adalah E8

100 €
per orang; dengan program penyaringan FIT, biaya rata-rata usia
per orang adalah E12, sedangkan dalam program penyaringan 50 €
salinan colonos, biaya rata-rata adalah
E199 per orang. Ini berarti bahwa program penyaringan berbasis 0€
FIT akan membutuhkan biaya tambahan sebesar 25.791 QALY 25.792 QALY 25.793 QALY
Efektivitas
E4 per orang saat program berbasis kolonoskopi
akan membutuhkan tambahan E191 per orang.
ICER model untuk skenario kasus dasar, Gambar 1. Analisis biaya-utilitas uji imunokimia feses (FIT)
membandingkan kedua strategi penyaringan, disajikan dalam atau skrining kolonoskopi versus tanpa skrining. Sumbu x mewakili

Tabel 1. Dibandingkan dengan tanpa skrining, skrining FIT di
biaya E3 per tes FIT hemat biaya, menyajikan
ICER E2694/QALY, jauh di bawah ambang batas
ditetapkan pada E39.760/QALY. Untuk kolonoskopi dengan harga
E397, penyaringan tidak hemat biaya karena sangat
biaya tinggi (walaupun lebih efektif),
menghasilkan ICER E103,633/QALY, 2,5 kali
di atas ambang batas yang diadopsi. Hasil ini lebih baik
direpresentasikan dalam Gambar 1, yang menunjukkan bahwa FIT
skrining adalah strategi yang paling hemat biaya. Bahkan untuk
harga kolonoskopi E150 (harga saat ini di
Portugal), skrining tidak hemat biaya menyediakan dan
ICER E48.285/QALY, masih di atas yang diadopsi
ambang.
Analisis sensitivitas satu arah sesuai dengan cut-off
poin yang ditentukan untuk tes FIT, bervariasi antara
(50 ng/ml atau 10 mg/g) hingga (200 ng/ml atau 30 mg/g),
akan membuat variasi ICER antara E4653/
QALY dan E1530/QALY, masing-masing. Juga, model tingkat
kepatuhan untuk FIT menunjukkan bahwa untuk tingkat
antara 35-62% skrining FIT lebih hemat biaya daripada
kolonoskopi primer tetapi untuk tingkat 63%,
Opsi FIT akan mendominasi opsi kolonoskopi dengan
efektivitas dalam tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (QALY) dan sumbu y
mewakili biaya dalam Euro (E). Batas efektivitas biaya adalah
diwakili oleh garis hitam antara strategi yang menunjukkan bahwa
strategi skrining kolorektal terbaik adalah FIT, menghadirkan kombinasi yang lebih
baik dari peningkatan efektivitas dan dengan biaya lebih rendah, memberikan
rasio efektivitas biaya tambahan E2694/QALY, jauh di bawah
ambang batas ditetapkan pada E39.760/QALY. Untuk kolonoskopi biaya tambahan
rasio efektivitas adalah E103,633/QALY.
memberikan lebih banyak QALY daripada kolonoskopi, pada a
biaya rendah.
Apalagi mengingat perlunya mengulang kol onoskopi sampai
10% (karena ketidakmampuan mencapai
sekum atau persiapan usus yang tidak memadai), analisis
sensitivitas menunjukkan bahwa nilai ICER akan
tetap serupa untuk kedua opsi FIT (E2965/
QALY bukannya E2694) dan opsi kolonoskopi
(E549.252/QALY bukannya E549.433).
Analisis sensitivitas dua arah pada biaya kedua alternatif
penyaringan ditunjukkan pada Gambar 2 (a), menunjukkan
bahwa, agar hemat biaya, harga untuk pemeriksaan kolon primer
harus di bawah E95. Analisis sensitivitas tiga arah pada biaya
kolonoskopi versus kolonoskopi
Machine Translated by Google

Areia dkk. 109

(sebuah) Analisis sensitivitas manfaat moneter bersih (wtp diagram angin puting beliung

= 39760) pada cFIT dan cColono sensitivitas pFIT: 0,51 hingga 0,88 p
500 tahap l: 0,12 hingga 0,25
Tidak ada penyaringan
455 cFIT: 3 hingga 30
Skrining kolonoskopi
410
pFIT Menerima: 0,35 hingga 0,50
365 penyaringan FIT
cColono: 74 hingga 500
cColono
320
Spesifisitas pFIT: 0,95 hingga 0,99 p
275
Tahap Il: 0,34 hingga 0,39 p Tahap IIl:
230
0,23 hingga 0,32
185
u Tahap Il: 0,64 hingga 0,70
140
p Colono menerima setelah FIT: 0,81 hingga 0,87 u
95 1,0 M 1,0 M 1,0 M 1,0 M 1,0 M
Tahap III: 0,50 hingga 0,60 u Tahap I: 0,70 hingga
50
0,78 Manfaat moneter bersih (wtp = 39760)
3 14 26 37 49 60
cFIT
(b) Manfaat moneter bersih (wtp = 39760) analisis
sensitivitas cColono dan pColono menerima dan pFIT menerima Gambar 3. Diagram tornado. Variabel yang diuji dalam analisis
pFIT = 0,406 sensitivitas satu arah ditampilkan pada sumbu y sedangkan sumbu x
1.00
0,90
Tidak ada penyaringan mewakili manfaat moneter bersih untuk kesediaan membayar (WTP)
Skrining kolonoskopi
0,80 sebesar E39.790/QALY, dengan variabel yang memiliki rentang terluas
penyaringan FIT
0,70 untuk hasil dengan garis yang lebih lebar di bagian atas. Variabel diikuti
0,60
oleh nilai kisarannya yang dipertimbangkan dalam analisis. Variabel yang
menerima
pColono

0,51
0,41
0.31
0.21
0.11
0,01
50 140 230 320 410 500 cColono
Gambar 2. (a) Analisis sensitivitas biaya dari kedua strategi penyaringan.
Sumbu x mewakili biaya tes imunokimia tinja (FIT) dan sumbu y
mewakili biaya kolonoskopi, keduanya dalam Euro (E). Agar kolonoskopi
lebih hemat biaya daripada FIT, biayanya harus kurang dari E95 dan FIT
di atas E60. (b) Analisis sensitivitas pada biaya kolonoskopi dan tingkat
kepatuhan dari kedua strategi skrining. Sumbu x mewakili biaya
kolonoskopi dalam Euro (E) dan sumbu y mewakili tingkat kepatuhan
untuk skrining kolonoskopi, dengan asumsi tingkat kepatuhan skrining
FIT sebesar 40%. Agar kolonoskopi menjadi hemat biaya, tingkat
kepatuhan untuk FIT harus serendah 40% dan tingkat kepatuhan
kolonoskopi di atas 65% (untuk biaya kolonoskopi E50) atau 100% (untuk
biaya kolonoskopi E90). Untuk penerimaan FIT di atas 55% atau biaya
kolonoskopi di atas E100, kolonoskopi tidak akan pernah efektif biaya.
C: biaya; p: probabilitas; FIT: uji imunokimia tinja; wtp: kemauan untuk
membayar; kolon: kolonoskopi.
dan tingkat kepatuhan FIT disajikan pada Gambar 2(b), menunjukkan strategi tanpa skrining dan 0% untuk skrining kolonoskopi.
bahwa agar kolonoskopi menjadi hemat biaya, tingkat penerimaan
harus 100% untuk biaya salinan kolon E90. Untuk penerimaan FIT
di atas 55% atau harga kolonoskopi di atas E100, kolonoskopi tidak
pernah hemat biaya.
Analisis sensitivitas deterministik, yang mewakili pengaruh
masing-masing variabel terhadap ICER ditunjukkan pada Gambar
3 sebagai diagram tornado. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
variabel yang paling menonjol dalam model adalah biaya tes
skrining (FIT dan kolonoskopi); probabilitas yang terkait dengan
perubahan tahap CRC (yang berhubungan dengan kemanjuran
skrining) dan
tidak ditampilkan bahkan kurang relevan untuk model. Variabel yang paling relevan
dalam model adalah biaya kedua tes skrining, kemampuan prob
yang terkait dengan perubahan stadium kanker kolorektal dan tingkat
kepatuhan terhadap tes skrining.
C: biaya; FIT: uji imunokimia tinja; M: juta, p: probabilitas, u: utilitas
(dalam hal efektivitas); wtp: kesediaan untuk membayar; kolon:
kolonoskopi.
kinerja tes FIT dalam hal sensitivitas, spesifisitas dan tingkat
kepatuhan. Untuk skenario kasus dasar dengan kisaran tingkat
kepatuhan yang realistis untuk FIT dan kolonoskopi (35-68% untuk
FIT dan 18-38% untuk kolonoskopi), tak satu pun dari nilai ini
mengubah kesimpulan model, mendukung skrining FIT.
Analisis multi-arah probabilistik Monte Carlo ditunjukkan pada
Gambar 4, melalui 1000 simulasi model yang membandingkan opsi
FIT versus tanpa penyaringan.
Setiap poin sesuai dengan satu simulasi, dan hasil yang hemat
biaya untuk program penyaringan berbasis FIT dilaporkan sebagai
poin di bawah garis ambang putus-putus kesediaan-untuk-
membayar, yang terdiri dari 96% dari semua simulasi. Gambar 5
mewakili kurva akseptabilitas yang menunjukkan probabilitas setiap
opsi untuk menjadi strategi hemat biaya terbaik, membandingkan
probabilitas 96% untuk skrining FIT dengan probabilitas 4% untuk
Mengenai kapasitas ekstra dalam kinerja kolonoskopi per
tahun untuk mengakomodasi tuntutan program skrining baru,
peningkatan colo noscopies ekstra untuk dilakukan per tahun,
tergantung pada pilihan FIT atau tes skrining kolonoskopi
ditunjukkan pada Gambar 6. jumlah kolonoskopi per dibentuk per
tahun di Portugal adalah 375.000 dan kebanyakan dari mereka
untuk gejala atau terapi; dengan asumsi bahwa 5– 10% dari
kolonoskopi sebenarnya sudah dilakukan untuk skrining oportunistik,
pilihan program skrining FIT dengan tingkat kepatuhan 50%
Machine Translated by Google

110 Jurnal Gastroenterologi Eropa Bersatu 7(1)

akan mewakili peningkatan kapasitas kolonoskopi ekstra hanya

Scatterplot Efektivitas Biaya Tambahan dari
penyaringan FIT vs. tanpa penyaringan sebesar 1,3%, sedangkan untuk program skrining kolonoskopi
60 € dengan tingkat kepatuhan 38%, kapasitas ekstra colo noscopies
harus meningkat sebesar 31%.
50 €
Ekstrapolasi pada kapasitas ekstra salinan colonos per
40 €
gastroenterologist, per minggu, sesuai dengan pilihan skrining
30 € disediakan dalam Tabel Bahan Tambahan 2.1 dan 2.2, tergantung
20 €
pada populasi berusia 50-74 tahun dan jumlah gastroenterologist
yang tersedia. Keduanya mengasumsikan rata-rata 48 minggu
10 €
kerja per tahun dan untuk skrining FIT setiap dua tahun tingkat
0€ kepatuhan 50%, tingkat positif 6% dan tingkat kepatuhan untuk
–10 € kolonoskopi setelah tes positif 87%; untuk skrining kolonoskopi
setiap 10 tahun digunakan tingkat kepatuhan sebesar 38%. Di
–20 €
0,000 QALY 0,002 QALY 0,003 QALY
negara seperti Portugal, dengan sekitar 3 juta orang berusia 50–74
Efektivitas tambahan tahun dan sekitar 400 ahli gastroenterologi, ini berarti bahwa
program skrining FIT akan membutuhkan dua kolonoskopi
tambahan per minggu per inti gastroenterolo (13.050 kolonoskopi/
Gambar 4. Plot pencar untuk analisis sensitivitas Monte Carlo
tahun/m yang disaring), sementara program skrining kolonoskopi
probabilistik untuk skrining uji imunokimia fekal (FIT) versus tanpa
skrining. Representasi dari 1000 simulasi di mana setiap titik akan membutuhkan tujuh kolonoskopi ekstra per minggu per inti
berarti satu simulasi, sumbu x mewakili peningkatan efektivitas gastroenterolo (47.500 kolonoskopi/tahun/m disaring).
dalam hal tahun hidup yang disesuaikan dengan kualitas (QALYs)
dan sumbu y mewakili biaya tambahan dalam Euro (E). Elips
mengelilingi perkiraan yang berada dalam interval kepercayaan 95%.
Simulasi hemat biaya terletak di bawah garis putus-putus yang mewakili
ambang kesediaan-untuk-membayar, ditetapkan pada E39.760/QALY
dan terdiri dari 96% dari semua simulasi. Diskusi
CRC sangat cocok untuk skrining dan pencegahan kematian,
mengingat latensi perkembangannya yang panjang, memberikan
peluang yang sangat baik untuk deteksi dini. Adanya metode
skrining yang tersedia dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas
Kurva akseptabilitas
1,00
yang memadai, dapat diterima oleh populasi tanpa gejala dan
Tidak ada penyaringan
0,90 dengan sedikit efek samping, menjadikannya penyakit onkologis
Skrining kolonoskopi
0,80 yang sempurna untuk dideteksi dini atau bahkan dicegah dengan
0,70 penyaringan FIT
skrining. Di Portugal, tiga program percontohan regional
0,60
0,50 berdasarkan skrining FIT saat ini sedang berjalan sementara
0,40 keputusan pemerintah Kesehatan menunggu program skrining
0,30 CRC berbasis populasi nasional.
0,20
0,10
0.00 Pilihan antara tes skrining harus memperhitungkan biaya untuk
0K €/ QALY 25K €/ QALY 50K €/ QALY masyarakat, karena banyaknya tes negatif pada orang tanpa gejala.
Kesediaan untuk membayar
Di sisi lain, efektivitas deteksi dan pengangkatan polip, mencegah
perkembangan alami penyakit dan deteksi dini kanker tanpa gejala
Gambar 5. Kurva akseptabilitas membandingkan strategi skrining tes akan memungkinkan perawatan yang lebih murah dan invasif.
imunokimia tinja (FIT) atau kolonoskopi versus tanpa skrining. Sumbu
x mewakili kesediaan untuk membayar dalam Euro (E) per tahun hidup
yang disesuaikan dengan kualitas (QALY) dan sumbu y mewakili Model saat ini untuk populasi Portugis membandingkan dua
kemungkinan efektivitas biaya, mulai dari 0–100%. Dari kiri ke kanan strategi skrining yang paling banyak digunakan untuk CRC di
persimpangan garis penyaringan FIT dengan garis tanpa penyaringan
Eropa, FIT dan kolonoskopi, dan hasil kami menunjukkan bahwa
mewakili titik di mana opsi untuk penyaringan FIT mulai memiliki
kedua strategi tersebut efektif dibandingkan tanpa skrining. Selain
probabilitas di atas 50% untuk menjadi lebih hemat biaya, pada rasio
itu, dalam penelitian kami kedua strategi skrining memberikan
efektivitas biaya tambahan (ICER) dari E2694 / QALY. Garis vertikal
putus-putus yang ditetapkan untuk kesediaan membayar sebesar pengurangan klinis yang relevan dalam insiden dan kematian CRC
E39.760/QALY menunjukkan bahwa opsi skrining FIT memiliki setelah 25 tahun program skrining di tempat. Hasil ini sesuai
kemungkinan 96% untuk menjadi hemat biaya versus 4% untuk tanpa dengan hasil yang dipublikasikan yang melaporkan pengurangan
skrining dan 0% untuk skrining kolonoskopi. skrining tes feses antara 15–35% pada 30 tahun
K: ribu.
Machine Translated by Google
Areia dkk.
600.000
500 000
1,3%
400.000
300.000
200.000
100 000
0
BUGAR
Kolonoskopi
Gambar 6. Jumlah kolonoskopi ekstra yang harus dilakukan per tahun tergantung pada pilihan tes imunokimia feses (FIT) atau oskopi
kolon sebagai tes skrining. Bilah terang yang lebih rendah sesuai dengan jumlah sebenarnya dari kolonoskopi yang dilakukan per tahun,
kebanyakan dari mereka untuk gejala, pengawasan atau terapi; batang atas yang lebih gelap sesuai dengan peningkatan kolonoskopi per
tahun jika ada program skrining, dengan asumsi bahwa 5-10% dari kolonoskopi sudah dilakukan untuk skrining oportunistik. Ini berarti
bahwa untuk program skrining FIT, kapasitas kolonoskopi ekstra akan naik hanya 1,3% sedangkan untuk program skrining kolonoskopi,
kapasitas kolonoskopi ekstra harus meningkat sebesar 31%.
tindak lanjut24,32-35 (30% dalam model kami), sedangkan
untuk tingkat pengurangan skrining endoskopi primer adalah
antara 18-34% pada 12 tahun untuk sigmoidoskopi dan antara
29-61% pada 24 tahun untuk kolonoskopi (38% dalam model
kami). pada 25 tahun).34–37
Selain itu, skrining FIT dua tahunan adalah pilihan yang
paling hemat biaya. ICER hanya E2.694/QALY jauh di bawah
ambang batas E39.760/QALY, bahkan untuk biaya kolonoskopi
E397 per ujian. Juga, peningkatan kapasitas kolonoskopi yang
dijamin oleh program skrining seperti itu hanya 1,3%. Hasil ini
mengasumsikan tingkat kepatuhan realistis yang tersedia
untuk kedua opsi skrining, 50% untuk FIT dan 38% untuk
salinan usus besar. Selain itu, mereka didasarkan pada biaya
terbaru untuk kolonoskopi yang dilakukan di bawah program
skrining nasional yang ditetapkan oleh Pemerintah Portugis
(E397).
Skrining kolonoskopi di sisi lain, sangat mahal untuk
efektivitasnya, dengan ICER E103,633/ QALY (dengan biaya
E397). Bahkan jika harga E150 saat ini untuk kolonoskopi di
bawah anestesi di luar program skrining digunakan, ICER
yang sesuai adalah E48,285/QALY, masih di atas ambang
batas E39,760/QALY. Juga, program penyaringan seperti itu
akan membutuhkan kapasitas kolonoskopi ekstra sebesar
31% dibandingkan dengan kapasitas aktual negara tersebut.
Kesimpulan kami kuat dalam analisis sensitivitas karena
variabel yang relevan seperti biaya tes skrining (FIT dan
kolonoskopi), batas FIT yang berbeda, perubahan tahap
kanker yang terdeteksi dan kinerja tes skrining (tingkat
sensitivitas, spesifisitas atau kepatuhan) tidak tidak mengubah
kesimpulan model, mendukung penyaringan FIT, karena
program ini tetap hemat biaya dalam 96% simulasi.
111
31% Kolonoskopi ekstra untuk skrining
6–10% kolonoskopi sudah untuk
skrining
1–5% kolonoskopi sudah untuk
skrining
Kolonoskopi sebenarnya
Membandingkan model kami dengan penelitian lain yang
relevan, perbedaan utama berkaitan dengan tingkat kepatuhan
yang diasumsikan pada model lain (Bahan Tambahan Tabel
3). Semua model yang menyimpulkan mendukung skrining
kolonoskopi, mengasumsikan tingkat kepatuhan sempurna
tetapi tidak realistis sebesar 100% untuk FIT dan
kolonoskopi,12,13,15 atau sama tetapi tingkat kepatuhan 50%
lagi tidak realistis untuk kedua tes.14 Di sisi lain, tiga model
yang mendukung skrining FIT menggunakan tingkat kepatuhan
yang lebih realistis 50-68% untuk FIT dan 38-40% untuk
kolonoskopi,6,7,9,10,16 sementara dua model lainnya lagi
menggunakan tingkat kepatuhan serupa yang tidak realistis
sebesar 100% atau 63% untuk kedua tes skrining.8,11 Dari
semua studi ini, baik dari pengaturan Eropa disukai skrining
FIT versus kolonoskopi, mirip dengan kesimpulan kami.7,10
Tidak ada program skrining dengan tingkat kepatuhan 100%
sempurna; juga tidak ada data yang dipublikasikan dengan
tingkat kepatuhan yang sama untuk FIT dan kolonoskopi pada populasi yang
Namun, keterbatasan penelitian ini perlu disebutkan.
Meskipun penelitian literatur ekstensif dilakukan untuk bukti
terbaik yang tersedia, studi tentang kualitas hidup pasien
dengan CRC khusus untuk populasi Portugis masih kurang.
Rentang dan distribusi untuk beberapa variabel dalam analisis
sensitivitas tidak tersedia dalam literatur dan perkiraan
digunakan menggunakan perangkat lunak TreeAge; penting
untuk diingat bahwa model tersebut dirancang untuk populasi
Portugis dan penyesuaian perlu dilakukan untuk populasi lain
untuk membuktikan generalisasinya.
Kesimpulannya, skrining FIT dua tahunan untuk CRC lebih
hemat biaya daripada skrining kolonoskopi primer di Portugal,
disajikan sebagai strategi skrining yang terjangkau oleh
masyarakat, kuat untuk berbagai variabel klinis dan biaya yang
relevan dan tidak memerlukan
Machine Translated by Google
112
permintaan luar biasa dalam kapasitas ekstra kolonoskopi.
Hal ini semakin mendukung implementasi progresif program berbasis
FIT di Eropa. Studi masa depan di negara lain menggunakan tingkat
kepatuhan yang realistis diperlukan, untuk menguatkan kesimpulan
kami.
Ucapan Terima Kasih
Penulis memberikan informasi kontribusi penulis berikut: penjamin
artikel: M Areia. M Areia dan M Dinis-Ribeiro membuat model dan
melakukan pencarian sistem atic. L Fuccio, C Hassan, E Dekker dan A
Dias Pereira, memverifikasi konsistensi model dan memeriksa koherensi
hasil. M Areia menulis naskahnya. L Fuccio, C Hassan, E Dekker, A
Dias-Pereira dan M Dinis-Ribeiro memberikan tinjauan kritis terhadap
naskah. Semua penulis menyetujui versi final naskah.
Deklarasi kepentingan yang bertentangan
Tidak ada yang dinyatakan.
Pendanaan Penelitian ini tidak menerima hibah khusus dari lembaga
pendanaan mana pun di sektor publik, komersial, atau nirlaba.
Persetujuan etika
Tidak berlaku.
Penjelasan dan persetujuan
Tak dapat diterapkan.
ID ORCID
Miguel Areia http://orcid.org/0000-0001-9787-8175
Referensi
1. Jemal A, Bray F, Center MM, dkk. Statistik kanker global
tik. CA Kanker J Clin 2011; 61: 69–90.
2. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tielent J, dkk.
Insiden kanker dan pola kematian di Eropa: Perkiraan untuk
40 negara pada tahun 2012. Eur J Cancer 2013; 49:
1374-1403.
3. von Karsa L, Patnick J dan Segnan N. Garis panduan Eropa
untuk jaminan kualitas dalam skrining dan diagnosis kanker
kolorektal. Edisi pertama – ringkasan eksekutif.
Endoskopi 2012; 44: SE1–SE8.
4. Lansdorp-Vogelaar I, von Karsa L dan Badan Internasional
untuk Penelitian Kanker. Pedoman Eropa untuk jaminan
kualitas dalam skrining kanker kolorektal dan diagnosis. Edisi
pertama – pengantar. Endoskopi 2012; 44: SE15–SE30. .
5. Schreuders EH, Ruco A, Rabeneck L, dkk. Skrining kanker
kolorektal: Tinjauan global dari program yang ada. usus 2015;
64: 1637–1649.
6. Arrospide A, Idigoras I, Mar J, dkk. Efektivitas biaya dan
analisis dampak anggaran dari program skrining kanker
kolorektal dalam skenario prevalensi adenoma yang tinggi
Jurnal Gastroenterologi Eropa Bersatu 7(1)
menggunakan model mikrosimulasi MISCAN-Colon. Kanker
BMC 2018; 18: 464.
7. Aronsson M, Carlsson P, Levin LA, dkk. Keefektifan biaya
uji imunokimia feses sensitivitas tinggi dan skrining
kolonoskopi untuk kanker kolorektal. Sdr J Surg 2017; 104:
1078–1086.
8. Heitman SJ, Hilsden RJ, Au F, dkk. Skrining kanker kolorektal
untuk orang Amerika Utara dengan risiko rata-rata: Evaluasi
ekonomi. PLoS Med 2010; 7: e1000370.
9. Kingsley J, Karanth S, Revere FL, dkk. Keefektifan biaya
skrining kolonoskopi tergantung pada tingkat persiapan
usus yang memadai – sebuah studi pemodelan. PloS Satu
2016; 11: e0167452.
10. Hassan C, Benamouzig R, Spada C, dkk. Keefektifan biaya
dan proyeksi dampak nasional dari skrining kanker kolorektal
di Prancis. Endoskopi 2011; 43: 780–793.
11. Ladabaum U dan Mannalithara A. Efek komparatif dan
efektivitas biaya dari tes DNA tinja multitarget untuk
menyaring neoplasia kolorektal. Gastroenterologi 2016; 151:
427–439.e426.
12. Telford JJ, Levy AR, Sambrook JC, dkk. Efektivitas biaya
skrining untuk kanker kolorektal. CMAJ 2010; 182: 1307–
1313.
13. Coldman AJ, Phillips N, Brisson J, dkk. Menggunakan Model
Manajemen Risiko Kanker untuk mengevaluasi pilihan
skrining kanker kolorektal untuk Kanada. Curr Oncol 2015;
22: e41–e50.
14. Dan YY, Chuah BY, Koh DC, dkk. Skrining berdasarkan
risiko kanker kolorektal adalah pendekatan yang paling
hemat biaya. Klinik Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 266–
271.
15. Knudsen AB, Lansdorp-Vogelaar I, Rutter CM, dkk.
Efektivitas biaya skrining kolonografi tomografi terkomputasi
untuk kanker kolorektal pada populasi Medicare. J Natl
Kanker Inst 2010; 102: 1238-1252.
16. Husereau D, Drummond M, Petrou S, dkk.
Standar Pelaporan Evaluasi Ekonomi Kesehatan Konsolidasi
(CHEERS) – penjelasan dan penjabaran: Laporan dari
Gugus Tugas Praktik Pelaporan Evaluasi Ekonomi
Kesehatan ISPOR. Nilai Kesehatan 2013; 16: 231–250.
17. Pordata. Pordata, https://www.pordata.pt/Portugal Home.aspx
(diakses 28 Februari 2018). .
18. Russell LB, Emas MR, Siegel JE, dkk. Peran analisis
efektivitas biaya dalam kesehatan dan obat-obatan. Panel
Efektivitas Biaya dalam Kesehatan dan Kedokteran. JAMA
1996; 276: 1172–1177.
19. Weinstein MC, Siegel JE, Emas MR, dkk.
Rekomendasi Panel tentang Efektivitas Biaya dalam
Kesehatan dan Kedokteran. JAMA 1996; 276: 1253–1258.
20. Siegel JE, Weinstein MC, Russell LB, dkk.
Rekomendasi untuk melaporkan analisis efektivitas biaya.
Panel Efektivitas Biaya dalam Kesehatan dan Kedokteran.
JAMA 1996; 276: 1339–1341.
21. Smith DH dan Gravelle H. Praktek diskon dalam evaluasi
ekonomi intervensi kesehatan. Int J Technol Menilai
Perawatan Kesehatan 2001; 17: 236–243.
22. ASGE, Fisher DA, Maple JT, dkk. Komplikasi kolonoskopi.
Endosc Gastrointest 2011; 74: 745–752.
Machine Translated by Google
Areia dkk.
23. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tanda-tanda vital:
Penggunaan tes skrining kanker kolorektal – Amerika Serikat, 2012.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62: 881–888.
24. Idigoras I, Arrospide A, Portillo I, dkk. Evaluasi program skrining
kanker kolorektal di Basque Country (Spanyol) dan efektivitasnya
berdasarkan model Miscan-colon. Kesehatan Masyarakat BMC
2017; 18:78.
25. Pemerintah Portugis. Tabel harga yang dikenakan oleh Dinas
Kesehatan (Portaria no. 207/2017). Dalam: Kementerian Kesehatan
Portugis (ed.). Republic Diary: Kementerian Kesehatan Portugis,
2017, hlm. 3550–3708.
26. Ness RM, Holmes AM, Klein R, dkk. Penilaian utilitas untuk keadaan
hasil kanker kolorektal. Apakah J
Gastroenterol 1999; 94: 1650–1657.
27. Djalalov S, Rabeneck L, Tomlinson G, dkk. Sebuah tinjauan dan
meta-analisis dari utilitas kanker kolorektal. Pengambilan Keputusan
Med 2014; 34: 809–818.
28. Garber AM dan Phelps CE. Fondasi ekonomi dari analisis efektivitas
biaya. J Kesehatan Ekonomi 1997; 16: 1-31.
29. Sachs JD. Makroekonomi dan kesehatan: Berinvestasi dalam
kesehatan untuk pembangunan ekonomi. Jenewa: Organisasi
Kesehatan Dunia, 2001.
30. Tan-Torres Edejer T, Baltussen R, Adam T, dkk. Membuat pilihan
dalam kesehatan: Panduan WHO untuk analisis efektivitas biaya.
2003. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 2003.
31. Areia M, Dinis-Ribeiro M dan Rocha Goncalves F.
Analisis biaya-utilitas surveilans endoskopik
113
pasien dengan kondisi lambung premalignant.
Helicobacter 2014; 19: 425–436.
32. Ventura L, Mantellini P, Grazzini G, dkk. Dampak tes darah okultisme
feses imunokimia pada kejadian kanker kolorektal. Gali Hati Dis
2014; 46: 82–86.
33. Zorzi M, Fedeli U, Schievano E, dkk. Dampak pada kematian
kanker kolorektal dari program skrining berdasarkan tes imunokimia
feses. usus 2015; 64: 784–790.
34. Lin JS, Piper MA, Perdue LA, dkk. Skrining untuk kanker kolorektal:
Laporan bukti yang diperbarui dan tinjauan sistematis untuk Gugus
Tugas Layanan Pencegahan AS.
JAMA 2016; 315: 2576–2594.
35. Lin JS, Piper MA, Perdue LA, dkk. Skrining untuk kanker kolorektal:
Tinjauan sistematis untuk Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS.
Laporan no. Sintesis bukti no.
135. Badan Penelitian dan Mutu Publikasi Kesehatan No. 14-05203-
EF-1. Rockville, MD, 2016.
36. Brenner H, Stock C dan Hoffmeister M. Pengaruh skrining
sigmoidoskopi dan skrining kolonoskopi pada insiden dan kematian
kanker kolorektal: Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji
coba terkontrol secara acak dan studi observasional. BMJ 2014;
348: g2467.
37. Nishihara R, Wu K, Lochhead P, dkk. Insiden dan kematian kanker
ektal warna jangka panjang setelah salinan endos bagian bawah.
N Engl J Med 2013; 369: 1095–1105.