TUGAS JURNAL READING

THE ROLE OF DIETARY AND LIFESTYLE FACTORS IN

THE DEVELOPMENT OF COLORECTAL CANCER: CASE
CONTROL STUDY IN MINIA, EGYPT

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Epidemiologi Gizi

Dosen pengampu : dr. Ari Natalia Probandari, MPH, PhD

Disusun Oleh

1. Alifiyanti Muharramah NIM : S531508003

2. Arum Sari NIM : S531508006
3. Damasus Destra Ananta NIM : S531508012
4. Dewi Anggraeni .S NIM : S531508013
5. Indria Pijaryani NIM : S531508030
6. Muh. Umar S. Al-lawi NIM : S531508032
7. Nastitie Cinintya .N NIM : S531508034
8. Rizka Mar’atus .S NIM : S531508042
9. Uliyanti NIM : S531508049

Human Nutrition

MAGISTER ILMU GIZI PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2016
Abstrak

Latar Belakang: Kanker kolorektal (CRC) adalah kanker paling umum ketiga di
seluruh dunia, setelah kanker paru-paru dan payudara, dan berhubungan dengan
diet penduduk dan faktor gaya hidup.
Tujuan: Untuk menentukan hubungan antara diet dan faktor gaya hidup dan
pengembangan CRC pada pasien menghadiri pusat onkologi Minia dan
membandingkannya dengan kontrol mereka.
Metode: Studi termasuk 150 pasien CRC menghadiri pusat onkologi Minia dan
300 subyek kontrol sesuai dengan usia dan jenis kelamin. subyek yang
berpartisipasi dalam studi diisi kuesioner termasuk pertanyaan tentang data sosio-
demografis, data medis mengenai CRC dan pengobatannya
serta faktor makanan dan gaya hidup.
Hasil: Faktor risiko diet dan gaya hidup CRC paling signifikan adalah konsumsi
tinggi daging merah (OR = 57,1), makanan diawetkan (OR = 39,4),pemanis
buatan (OR = 20,8), makanan cepat (OR =12,8), minuman ringan (OR = 4,6),
makanan pedas (OR = 4,2), daging olahan (OR = 2,4), dan merokok (OR = 8,8).
Faktor pelindung yang paling signifikan adalah aktivitas fisik (OR = 0,001),
kalsium diet kaya (OR = 0,08), konsumsi lebih tinggi dari buah-buahan dan
sayuran (OR = 0,02), sayuran (brokoli OR = 0,11, kembang kol OR = 0,30 dan
kubis OR = 0,30), roti berserat tinggi (OR = 0,15), jus buah (OR = 0,18), dan
makanan laut (tuna OR = 0,28 dan ikan OR = 0,38).
Kesimpulan: Gaya hidup dan pola makan yang tidak sehat yang umum di
kalangan kasus CRC. Studi ini memberikan bukti kuat bahwa gaya hidup dan
modifikasi diet merupakan faktor penting dalam pencegahan kanker kolorektal.
Kata kunci: kanker kolorektal, gaya hidup, diet, studi kasus-kontrol, Minia
Alamat untuk korespondensi: EM Mahfouz, Kesehatan Masyarakat dan
Pencegahan Departemen Kedokteran, Fakultas Kedokteran, Universitas Minia,
Minia,Mesir. E-mail:emanmahfouz39@yahoo.com IN TR
 PENDAHULUAN

Kanker kolorektal (CRC) adalah kanker ketiga yang paling sering terjadi
di dunia setelah paru-paru dan payudara. Kanker tersebut juga menempati urutan
ketiga yang paling umum terjadi pada pria setelah kanker paru-paru dan prostat
dan urutan kedua yang terjadi pada wanita setelah kanker payudara. Diperkirakan
1,23 juta baru kasus CRC didiagnosis pada tahun 2008 di seluruh dunia (1).
Kejadian tahunan global CRC ialah sekitar satu juta kasus, sedangkan
kematian tahunan lebih dari lima ratus ribu (WHO, 2011) (2). Di Mesir, frekuensi
relatif CRC sekitar 9 – 12 % dengan dominasi tinggi oleh laki-laki 3 : 1 (Mokhtar,
2010) (3). Menurut National Cancer Registry Mesir, tingkat insiden usia-spesifik
CRC per 100.000 yaitu 6,3 untuk laki-laki dan 4,3 untuk perempuan pada tahun
2009. Menurut Manila Cancer Registry pada tahun 2011, angka kejadian kasar
CRC adalah sekitar 3,4 per 100.000 penduduk di Minia (4).
Konsep "gaya hidup" didasarkan pada pola seseorang yang umumnya
dikenali dari perilaku mereka di kehidupan sehari-hari. Definisi WHO (5) gaya
hidup memberikan pemahaman yang lebih luas tentang faktor-faktor penentu gaya
hidup sehat yang menyatakan bahwa gaya hidup adalah cara hidup berdasarkan
pola yang diidentifikasi dari perilaku interaksi antara karakteristik individu
pribadi, interaksi sosial, dan sosial ekonomi serta kondisi kehidupan lingkungan
(6).
Faktor gaya hidup yang terkait dengan risiko CRC termasuk merokok,
asupan alkohol, konsumsi daging merah dan daging olahan yang tinggi, asupan
diet tinggi lemak dan protein, kurangnya aktivitas fisik, dan kelebihan berat badan
(7, 8). Menurut Institut Nasional untuk Clinical Excellence, sekitar tiga perempat
dari kasus CRC berhubungan dengan gaya hidup penduduk (9).
Perubahan dalam diet tradisional di Mesir, seperti pengenalan jenis baru
makanan dan kebiasaan makan misalnya konsumsi makanan olahan atau semi-
olahan, daging kaleng atau dimasak, kentang goreng, hamburger, dan pizza.
Makanan cepat menjadi populer serta kurangnya aktivitas fisik dan merokok yang
mungkin menyebabkan peningkatan CRC antara penduduk Mesir (10). Oleh
karena itu, sebuah penelitian yang dilakukan dengan tujuan menentukan hubungan
antara faktor gaya hidup dengan perkembangan CRC pada pasien yang
mengunjungi pusat onkologi Minia.
 METODOLOGI PENELITIAN

Desain Penelitian
Pada penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan
menggunakan desain studi case control, yaitu membandingkan kelompok kasus
dengan kelompok kontrol berdasarkan status paparan. Data pada penelitian ini
didapat dari Departemen Kesehatan dan manajer dari pusat onkologi Minia untuk
memperoleh data tentang jumlah pasien CRC (Colorectal Cancer) yang
menghadiri pusat onkologi Minia dari Oktober 2010 - Juni 2011 dan untuk
pengumpulan data dilakukan melalui pengisian kuesioner.

Subjek Penelitian
1. Subjek Kasus
a. Kriteria Inklusi :
- Subjek pada penelitian ini sebanyak 150 subjek adalah pasien dengan
CRC (Colorectal Cancer), usia dan jenis kelamin antara kasus dan
kontrol disamakan dilakukan pada Oktober 2010 - Juni 2011 yang
menerima pengobatan (yaitu operasi, kemoterapi, radioterapi, atau
kombinasi dari terapi tersebut) di pusat onkologi Minia.
b. Kriteria Ekslusi :
- Pasien yang memiliki riwayat dari keluarga yang terkena CRC
- Pasien dengan kanker selain CRC
- Pasien dengan kasus yang menderita sakit parah
2. Subjek Kontrol
a. Kriteria Inklusi :
- Subjek pada penelitian ini sebanyak 300, subjek yang dipilih secara acak
dari masyarakat pada Juni 2011-Agustus 2011.
b. Kriteria Ekslusi :
- Subjek yang memiliki keluarga atau kasus dan individu dengan kanker
kolorektal.

Variebel Penelitian
1. Variabel independen pada penelitian, yaitu:
- Asupan makanan, meliputi konsumsi daging merah, konsumsi ikan segar,
konsumsi ikan kaleng (kemasan), diet tinggi kalsium, konsumsi sayur dan
buah, konsumsi makanan pedas, konsumsi makanan yang diawetkan,
makanan cepat saji, minuman ringan (soft drink), dan jus buah.
 - Gaya hidup, meliputi riwayat merokok, aktivitas fisik, asupan alkohol
2. Variabel dependen adalah pasien dengan CRC (Colorectal Cancer).

Teknik Pengumpulan Data

1. Data tentang sosio-demografi
Mengisi kuesioner yang meliputi usia, jenis kelamin, tempat tinggal, tingkat
pendidikan, pekerjaan, dan status perkawinan.
2. Data medis
Mengisi kuesioner mengenai penyakit yang meliputi durasi, lokasi CRC dan
lamanya mendapatkan terapi.
3. Riwayat makan
- Data riwayat makan meliputi pola diet selama 2 tahun sebelum didiagnosis
kanker yang dinilai melalui kuesioner diet
- Frekuensi asupan makanan
Mengisi kuesioner frekuensi makanan yang terdiri dari delapan jenis
makanan: makanan sereal, produk susu, daging dan ikan, buah-buahan,
sayuran, telur, minuman, dan makanan manis. Analisis setiap jenis makanan
meliputi frekuensi asupan harian, mingguan atau bulanan; jumlah porsi
untuk setiap jenis makanan dan konversi dari ukuran rumah tangga (URT)
dan ukuran porsi berbagai makanan ke dalam gram.
4. Gaya Hidup
- Riwayat merokok mencakup jenis rokok, lamanya merokok, jumlah batang
rokok per hari, indeks merokok yaitu jumlah rokok per hari (jenis lain
seperti shish diubah menjadi satuan rokok) dikalikan dengan lamanya
merokok, perokok pasif, serta alasan seseorang berhenti dalam kebiasaan
merokok.
- Asupan alkohol meliputi tidak pernah dan jarang mengkonsumsi alkohol.
- Aktivitas fisik (keteraturan berolahraga, jenis olahraga dan frekuensi per
minggu). Pengukuran antropometri meliputi berat badan dan tinggi badan
dan perhitungan BMI.

Analisis Statistik
Analisis statistik dalam penelitian ini dilakukan dengan menggunakan
program SPSS 13. Data kuantitatif ( mean dan standar deviasi), data kualitatif
(distribusi frekuensi) diukur menggunakan uji Chi square, uji Fisher exact
digunakan untuk membandingkan proporsi, uji t-test digunakan untuk
membandingkan dua rata-rata. Odds Rio (OR) dihitung untuk memprediksi faktor
risiko dan faktor protektif dalam kaitannya dengan CRC. Analisis regresi ganda
digunakan untuk mengetahui pengaruh variabel independen dengan variabel
dependen. Probabilitas yang digunakan dalam uji statistik ini kurang dari 0,05.

Pembahasan dari elompok tentang studi case control :

Faktor Risiko terhadap Kejadian Penyakit CRC (Colorectal Cancer)
Pada penelitian ini dengan menggunakan studi case control, yaitu studi
analitik yang menganalisis hubungan kausal dengan menggunakan logika terbalik,
yaitu menentukan penyakit (outcome) terlebih dahulu dan kemudian
mengidentifikasi penyebab (faktor risiko). Pada case control, dimulai dari
pemaparan pada masa lampau untuk melacak riwayat terjadinya penyakit.
Studi case control adalah rancangan penelitian epidemiologi mengenai
hubungan antara paparan (faktor penelitian) dan penyakit, dengan cara
membandingkan kelompok kasus dan kelompok kontrol berdasarkan status
paparannya. Selain itu salah satu karakteristik dari studi case control yaitu
penghitungan besarnya risiko relatif melalui perhitungan odds ratio (OR) yaitu
berupa kemungkinan/ prediksi.
Pada penelitian case control tentang The Role Of Dietary And Lifestyle
Factors In The Development Of Colorectal Cancer: Case Control Study In Minia,
Egypt, yaitu dengan membandingkan odds antara kelompok kasus dan kelompok
kontrol sehingga dapat diketahui faktor risiko yang paling berpengaruh terhadap
terjadinya CRC yaitu dapat dilihat dari nilai OR, pada hasil penelitian.
Konsumsi daging merah ditemukan lebih tinggi di antara pasien CRC
(801,7 ± 710,8 gram per minggu) dibandingkan kelompok kontrol (234,6 ± 110,8
gram per minggu) dan perbedaan ini bermakna secara statistik (p = 0,001).
Kemungkinan faktor risiko berdasarkan konsumsi yang lebih tinggi pada
konsumsi daging merah (lebih dari 500 g / minggu) di antara pasien CRC dengan
OR 57,1 dibandingkan dengan kelompok kontrol yang diperoleh dari analisis
regresi ganda, analisis multivariat tersebut digunakan untuk mengetahui faktor
yang paling dominan yang mempengaruhi terhadap terjadinya CRC.
 Berdasarkan nilai OR konsumsi daging merah (lebih dari 500 g / minggu)
57,1 artinya bahwa subjek dengan konsumsi daging merah (lebih dari 500 g /
minggu) akan terkena CRC sebesar 57,1 kali dibandingkan dengan subjek yang
mengkonsumsi daging merah kurang dari 500 g / minggu.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Kanker kolorektal adalah kanker yang berkembang dari sel-sel usus besar.
Usus besar terdiri dari kolon dan rektum. Rektum adalah bagian 15 cm terakhir
dari usus besar dan terletak di dalam rongga panggul ditengah tulang pinggul. Ini
merupakan daerah yang sangat kecil sehingga jarak antara sel kanker dan organ
normal sekitarnya sangat pendek. Oleh karena itu, kemungkinan kanker menyebar
ke organ sekitarnya dalam di panggul cukup signifikan. Bagian lain dari usus
besar yang posisinya terletak di atas pinggul, disebut Kolon. Kolon dikelilingi
oleh jaringan lemak, yang disebut omentum, dan dilekatkan pada dinding rongga
perut oleh jaringan lemak yang lebih banyak lagi, disebut mesenterium. Dalam
mesenterium terdapat kelenjar getah bening. Kanker dapat berkembang dari sel-
sel lapisan usus besar. Kanker dapat menyebabkan penyumbatan usus, atau
perdarahan dalam tinja.
Kanker kolorektal adalah kanker urutan ketiga yang banyak yang menyerang
pria dengan persentase 10,0% dan yang kedua terbanyak pada wanita dengan
persentase 9,2% dari seluruh penderita kanker di seluruh dunia (WHO, 2012). Di
Indonesia kanker kolorektal adalah keganasan yang sering terjadi baik pada pria
dan wanita setelah kanker prostat dan kanker payudara dengan persentase 11,5%
dari jumlah seluruh pasien kanker di Indonesia (Depkes, 2015). I
Untuk mengetahui pengaruh makanan dan gaya hidup (pola makan, merokok,
aktivitas fisik, dan konsumsi minuman) terhadap perkembangan kanker
kolorektal, penelitian dengan desain kasus-kontrol dilakukan pada pasien kanker
kolorektal yang menjalani pengobatan di Pusat Onkologi di Minia dari bulan
Oktober 2010 sampai Juni 2011. Pasien yang telah terdiagnosis kanker diminta
untuk mengubah gaya hidup dan pola makannya untuk meningkatkan hasil
pengobatan, sehingga kuesioner yang diminta untuk diisi oleh pasien adalah untuk
menilai pola makan dan gaya hidup pasien selama 2 tahun yang lalu sebelum
didiagnosis kanker. Pengambilan data ini dapat memperbesar kemungkinan
terjadinya recall bias, karena responden diminta untuk mengingat kembali pola
makannya dalam 2 tahun terakhir sebelum didiagnosis kanker.

Tabel 1. Distribusi karakteristik responden pada kelompok kasus dan kontrol

menurut umur dan jenis kelamin.
 Pada penelitian ini, setiap kasus yang diperoleh oleh peneliti, akan dilakukan
matching/pencocokan umur dan jenis kelamin untuk memilih kontrol yang sesuai,
agar variabel umur dan jenis kelamin tidak menjadi confounding factor dalam
penelitian ini. Umur responden dalam penelitian ini berkisar antara 16-80 tahun,
dengan rata-rata umur pada kelompok kasus 46.1±13.9 dan pada kelompok
kontrol 46.7±17.5, sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan umur
diantara kedua kelompok. Pada penelitian diperoleh bahwa mayoritas penderita
kanker kolorektal adalah pada usia 40-60 tahun (53.3% pada kelompok kasus).
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan di Riyadh yang meneliti
hubungan antara faktor sosial-demografi, gaya hidup, dan pengukuran
antropometri terhadap kejadian kanker kolorektal dengan desain penelitian kasus-
kontrol yang mendapatkan hasil bahwa 54% penderita kanker kolorektal berusia
40-60 tahun (Almurshed et al., 2009). Hal ini juga sejalan dengan laporan CDC
(2014) bahwa resiko terjadinya kanker kolorektal semakin meningkat seiring
dengan peningkatan usia, dan mayoritas (90%) penderita kanker kolorektal
berusia 50 tahun keatas.
 Berdasarkan distribusi karakteristik reponden diatas (Tabel 1), didapatkan
bahwa setengah responden baik pada kelompok kasus maupun kontrol adalah
perempuan (52%) dan laki-laki (48%). Sehingga, dapat disimpulkan bahwa jenis
kelamin tidak mempengaruhi kejadian kanker kolorektal. Berdasarkan data diatas
(Tabel 1), dapat dilihat bahwa 61.3% penderita kanker kolorektal berada di daerah
pedesaan, 78% berstatus menikah, 58% buta huruf, dan 73.3% tidak bekerja.
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya di Riyadh
yang mendapatkan hasil bahwa 86% penderita kanker kolorektal berstatus
menikah, 44% buta huruf, dan 54% tidak bekerja (Almurshed et al., 2009).

Tabel 2. Klasifikasi dan distribusi kanker kolorektal pada kelompok kasus

Dalam penelitian ini juga diperoleh bahwa kejadian kanker kolorektal paling
banyak terjadi pada bagian distal (74%), sedangkan pada bagian proximal sebesar
26%. Penemuan ini sejalan dengan penelitian sebelumnya yang juga mendapatkan
hasil yang sama yaitu kejadian kanker kolon pada bagian distal (72.9%) lebih
besar dibandingkan pada bagian proximal (27.1%) (Duijhoven et al., 2009).
Hansen (2007) mengemukakan bahwa 60% kejadian kanker kolorektal paling
banyak terjadi pada bagian distal khususnya di negara dengan tingkat insidensi
tinggi terhadap kejadian kanker kolon. Pada penelitian ini juga diperoleh bahwa
42.4% kanker kolon terjadi di bagian sigmoid, 75% kanker rektum terjadi di
bagian rektum bawah, dan 18,7% di bagian recto sigmoid (Hansen, 2007) .
Penelitian ini sejalan dengan penelitian dalam jurnal penelitian ini. (Tabel 2).
 Gambar 1. Bagian-Bagian Usus Besar dan Rektum

A. Faktor Resiko Kanker Kolorektal

Tabel 3a. Hubungan antara gaya hidup dan kanker kolorektal pada kelompok
kasus dan kontrol.

Dalam penelitian ini, peneliti menemukan perbedaan yang signifikan antara

kelompok kasus dengan kelompok kontrol terhadap riwayat merokok, dimana
34% kasus adalah perokok dan 18.7% kontrol adalah perokok, juga sebanyak
24.7% kasus adalah perokok pasif dan 5.3% kontrol adalah perokok pasif (Tabel
3a). Hal ini sejalan dengan penelitian prospective mengenai hubungan merokok
dan kejadian kanker kolorektal dan menemukan bahwa 34% penderita kanker
kolorektal adalah perokok (Limsui et al., 2010). Hasil penelitian tentang pengaruh
gaya hidup terhadap risiko kanker kolorektal di Qatar juga mendapatkan hal yang
serupa yaitu 26.7% kasus adalah perokok dibandingkan dengan 17% kontrol yang
juga perokok (Bener et al., 2010). Hal ini dikarenakan rokok mengandung banyak
sekali bahan karsinogenik diantara yaitu polycyclic aromatic hydrocarbons
(PAHs), aromatik amine, nitrosamin, dan heterocyclic amines (HCAs), dimana
bahan karsinogenik ini dapat masuk ke saluran pencernaan maupun sirkulasi
darah (Fischer et al., 1990). Oleh karena itu, seorang perokok mempunyai risiko
tinggi untuk menderita kanker kolorektal.
Selain merokok, tingkat aktivitas fisik juga turut berisiko dalam
meningkatkan kejadian kanker kolon. Dari tabel 3a diatas menunjukkan bahwa
100% kasus adalah tidak aktif melakukan aktivitas fisik, sedangkan pada
kelompok kontrol 78.3% tidak aktif melakukan kegiatan fisik, 4.0% melakukan
aktivitas sedang, dan 17.7% melakukan aktivitas berat. Penelitian ini sejalan
dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan di Riyadh bahwa 100% kasus tidak
melakukan aktivitas fisik, dan 54%, 33%, dan 13% kontrol berada dalam status
tidak melakukan aktivitas fisik, aktivitas sedang, dan aktivitas sedang. Hal ini juga
diperkuat dengan penelitian lain yang menunjukkan bahwa 75.7%, 7.7%, dan
16.8% kontrol berada dalam status tidak melakukan aktivitas fisik, aktivitas
sedang, dan aktivitas sedang (Arafa, 2011).
 Peneliti juga menemukan bahwa konsumsi daging merah dalam kelompok
kasus lebih banyak (801.7±710.8 gram per minggu) dibandingkan dengan
kelompok kontrol (234.6±110.8 gram per minggu), dan lebih dari sepertiga pasien
(40.7%) mengkonsumsi daging merah lebih dari 500 gram per minggu
dibandingkan dengan kelompok kontrol yang hanya 1% saja. Hal ini sejalan
dengan penelitian Alexander dan Cushing (2011), yang melakukan studi
epidemiologi prospective terhadap konsumsi daging merah dan menemukan
hubungan yang positif antara konsumsi daging merah dengan kejadian kanker
kolorektal. Konsumsi daging merah yang dianjurkan menurut The World Cancer
Research Fund (WCRF) adalah kurang dari 500 gram per minggu. (WCRF, 2007).
Selain itu, peneliti menemukan hubungan yang signifikan antara konsumsi
daging olahan dengan kejadian kanker kolorektal dimana konsumsi daging olahan
pada kelompok kasus lebih tinggi (629.03±337.8 gram per minggu) dibandingkan
pada kelompok kontrol (186.7±83.2 gram per minggu). Dari tabel 3a diatas juga
terlihat bahwa pada kelompok kasus lebih banyak (66.7%) mengkonsumsi daging
olahan lebih dari 250 gram per hari dibandingkan pada kelompok kontrol (17%).
Hal ini sejalan dengan systematic review terhadap multiple observasional dan
penelitian eksperimental yang mengukur hubungan antara konsumsi daging
olahan dengan kejadian kanker kolon dan melaporkan bahwa konsumsi daging
olahan meningkatkan risiko kejadian kanker kolorektal (Santarelli et al., 2008).
Penelitian lain dengan desain penelitian kasus-kontrol juga menemukan bahwa
konsumsi daging olahan lebih tinggi pada kelompok kasus (20.9%) dibandingkan
pada kelompok kontrol (17.1%) (Bener et al., 2010). WCRF melaporkan bahwa
konsumsi daging olahan sebanyak lebih dari 250 gram per hari akan
meningkatkan kejadian penyakit kanker kolorektal (WCRF, 2007).
Baik daging merah maupun daging olahan dapat meningkatkan resiko
terjadinya kanker kolorektal melalui 2 mekanisme yaitu 1). Adanya komponen
polycyclic aromatic hydrocarbons dan heterocyclic aromatic amines dalam daging
merah maupun daging olahan, dimana dua jenis komponen ini mempunyai sifat
karsinogenik; 2). Peningkatan efek (nitrosyl) heme pada pembentukan komponen
karsinogenik N-nitroso dan peroksidasi lemak (Demeyer, 2015).
Konsumsi makanan pedas dan makanan berpengawet secara signifikan juga
lebih tinggi pada kelompok kasus dibandingkan pada kelompok kontrol, konsumsi
makanan pedas setiap hari pada kelompok kasus (67.3%) lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok kontrol (5.7%). Penelitian ini sejalan dengan
penelitian kasus-kontrol di India yang meneliti peranan makanan dalam kejadian
kanker kolorektal di India yang menemukan hubungan yang kuat dan positif
antara makanan berbumbu dengan kejadian kanker kolorektal (Nayak et al.,
2009). Demikian pula dengan konsumsi makanan berpengawet, dimana tingkat
konsumsi makanan berpengawet lebih tinggi pada kelompok kasus (27%)
dibandingkan pada kelompok kontrol (10%). Penelitian di Shanghai, China juga
menemukan hal serupa yaiu resiko kejadian kanker kolon akan meningkat seiring
dengan peningkatan konsumsi makanan berpengawet (Chiu et al., 2003)
Konsumsi soft drink juga secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kasus
(48.7%) dibandingkan pada kelompok kontrol (15%), yang sejalan dengan
penelitian kasus-kontrol yang dilakukan di Qatar, yang juga menemukan
konsumsi soft drink lebih tinggi pada kelompok kasus (28.7%) dibandingkan
dengan kelompok kontrol (18.8%).
Namun, dalam penelitian ini tidak menemukan hubungan yang signifikan
antara pengaruh konsumsi alkohol dengan kejadian kanker kolorektal. Hasil
penelitian ini juga sejalan dengan penelitian dengan penelitian di timur laut
Thailand yang meneliti faktor resiko kejadian kanker kolorektal di Thailand yang
menemukan tidak ada hubungan yang signifikan antara konsumsi alkohol dengan
kejadian kanker kolorektal (Sriamporn et al., 2007). Meta-analysis yang dilakukan
oleh Fedirko et al. (2010) menemukan hal yang sebaliknya, dari hasil meta-
analisisnya memberikan bukti yang kuat bahwa konsumsi alkohol > 1 gelas/hari
dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker kolorektal.

Tabel 4. Hubungan antara pengukuran anthropometri terhadap kejadian kanker

kolorektal pada kelompok kasus dan kontrol.

Obesitas juga menjadi faktor resiko terjadinya kanker kolorektal. Pada tabel 4
menunjukkan bahwa kejadian obesitas lebih tinggi pada kelompok kasus (20.7%)
dibandingkan kelompok kontrol (16.7%). Penemuan ini sejalan dengan beberapa
penelitian sebelumnya, diantaranya penelitian antara aktivitas fisik dan kanker
kolorektal dan menemukan bahwa kejadian obesitas lebih tinggi pada kelompok
kasus (21.3%) dibandingkan padaa kelompok kontrol (18%) (Slattery et al.,
2003), penelitian Hu et al. (2010) juga menemukan kejadian obesitas pada
kelompok kontrol (21.2%) dibandingkan kelompok kasus (14.4%). Penelitian
mengenai hubungan antara total konsumsi energi dengan konsumsi makronutrient
terhadap kejadian kanker kolorektal menemukan bahwa kejadian obesitas lebih
tinggi pada kelompok kasus (22.4%) dibandingkan pada kelompok kontrol
(18.5%) (Sun et al., 2012). Orang yang menderita kelebihan berat badan, berarti
terjadi keseimbangan energi negatif dalam tubuhnya. Ketidakseimbangan ini
menyebabkan sekresi sistemik seperti TNF-alpha, IL-6, insulin, IGF-1,
adiponectin dan leptin yang memegang peranan penting dalam karsinogenesis
termasuk kanker kolorektal (Harvey et al., 2012).

Tabel 5. Hasil analisis regresi linier ganda tentang pengaruh gaya hidup terhadap
kejadian kanker kolorektal pada kelompok kasus.

Dari hasil penelitian dalam jurnal ini diperoleh bahwa tingginya konsumsi
daging merah (OR = 57.1), makanan berpengawet (OR = 39.4), pemanis buatan
(OR = 20.8), makanan siap saji (OR = 12.8), soft drink (OR = 4.6), makanan
pedas (OR = 4.2), daging olahan (OR = 2.4), dan meroko (OR = 8.8) menjadi
faktor risiko dalam kejadian kanker kolorektal. Almurshed (2009) menemukan
bahwa tingginya konsumsi daging merah (OR = 44) dapat meningkatkan risiko
kanker kolorektal. Chiu et al. ((2003) menemukan bahwa makanan berpengawet
akan meningkatkan resiko kanker kolorektal (OR = 2 untuk laki-laki, OR = 2.7
untuk wanita). Giles (2011) menemukan bahwa pemanis buatan dapat
meningkatkan risiko kanker kolon dan rektal sebesar 1.07 dan 1.1 pada laki-laki,
dan 1.02 dan 1.04 terhadap kejadian kanker kolon, pada responden dengan BMI
kurang dari 25 kg/m2. Bener et al. (2010) juga menemukan bahwa merokok (OR
= 2.12) dan soft drinks (OR = 1.62) dapat meningkatkan kejadian kanker
kolorektal. Demikian pula dengan penelitian di India yang mendapatkan hasil
bahwa bumbu-bumbu dapat meningkatkan kejadian kaner kolorektal sebesar 9.62
kali lipat. Chiu dan Gapstur (2004) meneliti pengaruh perubahan diet selama
dewasa dan menemukan bahwa tingginya konsumsi daging olahan dapat
meningkatkan resiko kanker kolorektal sebesar 3.7 kali lipat. Ramadas dan
Kandiah (2009) menemukan bahwa konsumsi makanan cepat saji dapat
meningkatkan kejadian kanker kolorektal sebesar 1.96 kali lipat.

B. Faktor Protektif Kanker Kolorektal

Penelitian ini menunjukkan bahwa faktor protektif pada kejadian colorectal
cancer (CRC) atau kanker kolon adalah aktifitas fisik dengan (OR=0.001), diet
kaya kalsium (OR=0.08), tinggi konsumsi buah dan sayur (OR=0.02), sayuran
(brokoli, OR=0.11; kembang kol, OR=0.30; kubis, OR=0,30), tinggi konsumsi
roti berserat (OR=0.15), jus buah (OR=0.18) dan makanan laut (tuna, OR=0.28;
ikan, OR=0.38).
Tabel 6. Hasil analisis regresi linier ganda tentang gaya hidup sebagai faktor
protektif terhadap kejadian kanker kolorektal pada kelompok kasus
 Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa faktor yang paling protektif adalah
aktivitas fisik (rasio odds = 0,001, p = 0,001) diikuti oleh tinggi konsumsi buah-
buahan dan sayuran (rasio odds = 0,04, p = 0,001) (Tabel 6).
Semua kasus (100%) yang diteliti dalam penelitian ini adalah secara fisik tidak
aktif, sedangkan dari kontrol tidak aktif (78,3%), cukup (4%) dan sangat aktif
(17,7%), terdapat perbedaan secara statistik signifikan. Temuan ini sesuai dengan
Arafa et al. (2011), yang menemukan bahwa dari kontrol tidak aktif (75,7%),
sedang (7,7%) dan sangat aktif (16,8%) dan sama yang dilaporkan oleh
Almurshed (2009), yang menemukan bahwa 100% dari kasus yang secara fisik
tidak aktif dan dari kontrol tidak aktif (54%), sedang (33%) dan sangat aktif
(13%).
Dalam kelompok kasus, semua yang diteliti secara fisik tidak aktif dan pada
kelompok kontrol 17,7% sangat aktif, signifikan secara statistik. Hal ini
menunjukkan bahwa aktifitas fisik menjadi faktor protektif pada kanker kolon.
Menurut Slaterry et al. (2003) menyatakan bahwa aktifitas fisik dapat mengurangi
risiko kanker kolon, termasuk menjaga keseimbangan energi, meningkatkan
sistem kekebalan tubuh, dan meningkatkan gerakan usus.
Penelitian ini menunjukkan bahwa konsumsi kalsium lebih tinggi di antara
kontrol (64,3%) dibandingkan dengan kasus (36,7%), dan jumlah konsumsi
kalsium yang rendah terdapat pada kelompok kasus (58,6%) dibanding pada
kontrol (19,7%). Dalam penelitian Mizoue et al. (2008) yang menemukan bahwa
makanan yang kaya kalsium asupan lebih tinggi di antara kontrol (200 gram per
hari) dibandingkan untuk kasus (167 gram per hari) dan hanya (34,8%) dalam
kelompok kasus CRC makanan yang kaya kalsium yang dikonsumsi
dibandingkan dengan (40,9%) dari kelompok kontrol. Kalsium juga berpengaruh
dalam mencegah terjadinya kanker kolorektal. Beberapa studi epidemiologi
menyatakan bahwa, pria yang mengkonsumsi kalsium dalam jumlah sedikit
memiliki risiko dua kali lebih sering terkena kanker kolorektal dibandingkan
dengan yang mengkonsumsi kalsium lebih tinggi. Kalsium dapat meningkatkan
ekskresi asam empedu melalui feses. Suplementasi kalsium juga dapat
menurunkan proliferasi mukosa kolon. (Bresalier, 2003). Beberapa penelitian
telah dikemukakan bahwa kalsium dan vitamin D dapat membantu melindungi
terhadap kanker kolorektal, tetapi peningkatan risiko kanker prostat pada laki-laki
dengan asupan kalsium yang tinggi, sehingga American Cancer Society (ACS)
tidak merekomendasikan peningkatan asupan kalsium khususnya pada laki-laki
untuk menurunkan risiko kanker kolorektal (Kushi LH et al., 2012).
Dalam penelitian ini juga menunjukkan bahwa aktivitas fisik (OR = 0,001),
lebih tinggi konsumsi buah-buahan dan sayuran (OR = 0,02), kalsium kaya diet
(OR = 0,08), sayuran (brokoli OR = 0,11, kembang kol OR = 0,30 dan kubis OR
= 0,30), roti serat tinggi (OR = 0,15), jus buah (OR = 0,18), dan laut makanan
(tuna OR = 0,28 dan ikan OR = 0,3 8) menurunkan risiko CRC. Nayak et al.
(2009) menemukan bahwa OR untuk tinggi buah-buahan dan sayuran konsumsi
adalah 0,15 dan Duijnhoven et al. (2009) menemukan bahwa risiko CRC terkait
dengan buah-buahan dan sayuran yang tinggi konsumsi adalah 0.86. Penelitian
juga menemukan bahwa konsumsi makanan laut secara signifikan lebih tinggi di
antara kontrol dan kasus, makan ikan sekali atau lebih per minggu lebih tinggi
pada kelompok kontrol (51,7%) dibandingkan dengan kelompok kasus (29,3%).
Menurut Hall et al. (2008), yang mengemukakan ikan dengan n-3 asam lemak
intake dan CRC pada pria berusia 22 tahun dalam penelitian prospektif dan
menemukan bahwa asupan ikan berbanding terbalik dikaitkan dengan risiko CRC,
serupa dengan yang ditentukan oleh Sanjoaquin et al. (2004), yang melakukan
studi prospektif pada gaya hidup dan kejadian CRC dan menemukan bahwa hanya
(33,6%) dari kasus CRC makan ikan sekali atau lebih dalam seminggu.
Ikan dan makanan laut terkenal karena memiliki kandungan n-3 asam lemak
yang tinggi dan telah dibuktikan bahwa n-3 asam lemak yang lebih dikenal
sebagai asam lemak omega 3 mampu mencegah karsinogenesis melalui beberapa
jalur (Pham et al. 2013). Menurut Cockbain et al. (2012), omega 3 asam lemak
yang mapu mengurangi mukosa proliferasi sel epitel dan memiliki sifat anti
inflamasi. Penelitian Azeem S et al. (2015) menyatakan bahwa hubungan
konsumsi ikan dan makanan laut dengan risiko kanker kolorektal masih belum
meyakinkan dengan banyakanya temuan yang bervariasi dan memerlukan
penelitian lebih lanjut dan rinci untuk menemukan korelasi atau hubungan yang
sesungguhnya.
Konsumsi buah dan sayur juga menunjukkan sebagai faktor protektif, hal
serupa dikemukakan oleh Terry et al. (2001) yang menyatakan bahwa konsumsi
buah dan sayuran tidak meningkatkan risiko kejadian kanker kolon, individu yang
mengkonsumsi sangat rendah jumlah buah dan sayuran memiliki risko terbesar
dari kanker kolon. Sayuran seperti brokoli, kembang kol dan kubis dalam
penelitian ini menunjukkan sebagai faktor protektif, karena kandungan flavonoid
sebagai senyawa yang banyak terkandung di dalam brokoli yang berfungsi sebgai
antioksidan. Mengkonsumsi makanan yang mengandung antioksidan tinggi dapat
mengurangi risiko terkena kanker. Aktivitas antioksidan selain dapat mencegah
proses autooksidasi yang menghasilkan radikal bebas juga dapat menekan
proliferasi (perbanyakan) sel kanker. Senyawa yang terkandung dalam kembang
kol dapat meningkatkan perbaikan DNA sel sehingga mencegah perubahan sel ke
arah keganasan (Rosen, 2006). Kandungan gizi yang dimiliki kubis yaitu antara
lain senyawa anti kanker (Adiyoga, dkk. 2004). Flavonoid yang terkandung dalam
sayuran merupakan senyawa yang memiliki sifat antioksidan in vitro dan in vivo.
Flavonoid telah dibuktikan sebagai senyawa antikanker (Lamson, D W and
Matthew S B, 2009).
Nashar dan Almurshed (2008) menemukan bahwa kalsium diet kaya (OR =
0,75), sayuran (brokoli OR = 0,12, dan kubis OR = 0,21), makanan tinggi serat
(OR = 0,11), dan jus buah (0,14) memiliki efek perlindungan. Mizoue et al.
(2008), menemukan bahwa asupan tinggi makanan yang kaya kalsium seperti
susu memiliki pelindung efek berkaitan dengan CRC (OR = 0,60). Hall et al.
(2008) ditemukan bahwa risiko relatif konsumsi makanan laut adalah 0,76 untuk
ikan dan 0,95 untuk ikan tuna.
Makanan tinggi serat dapat menurunkan risiko kejadian kanker kolon.
Penelitian yang dilakukan di Afrika membuktikan bahwa orang Afrika berkulit
hitam yang mengkonsumsi makanan tinggi serta dan diet rendah lemak
mempunya angka kematian yang rendah akibat kanker usus besar (kolon)
dibandingkan orang Afrika yang berkulit putih dengan diet rendah serat dan tinggi
lemak. Hasil penelitian ini membuktikan bahwa diet tinggi serat mem-punyai efek
proteksi untuk kejadian kanker kolon (Joseph G, 2002). Asupan serat yang tinggi
dapat mengurangi risiko kanker kolon. Beberapa mekanisme efek pelindungannya
telah diketahui yaitu serat meningkatkan ukuran feses dan menyelubungi
komponen penyebab kanker di dalam feses dan Serat mempersingkat waktu
lewatnya sisa pencernaan pada saluran pencernaan sehingga mengurangi paparan
dinding usus terhadap karsinogen. Akhirnya, fermentasi serat terlarut oleh bakteri
menghasilkan komponen yang protektif terhadap kanker kolon (Kritchevsky,
2014)
 KESIMPULAN

Hasil menunjukkan bahwa kasus Kanker kolorektal (CRC) yang termasuk

dalam penelitian ini disebabkan oleh gaya hidup dan pola makan mereka yang
tidak sehat. Dengan demikian hipotesis penelitian yang menyatakan bahwa
Kanker kolorektal (CRC) sangat terkait dengan gaya hidup penduduk bisa
diterima. Secara personal berdasarkan bukti bahwa munculnya panduan tentang
pola gaya hidup sehat menjadi sangat dibutuhkan sebagai bagian dari pencegahan,
intervensi masyarakat dan perencanaan perawatan untuk pasien. Program
pendidikan gizi melalui promosi makan sehat dan mendorong aktivitas fisik
sehari-hari sangat dibutuhkan sebagai upaya perlindungan untuk mencegah CRC
serta obesitas.
 DAFTAR PUSTAKA

Alexander DD, Cushing CA. 2011. Red meat and colorectal cancer: a critical
summary of prospective epidemiologic studies. Obes Rev., Vol.12, No. 5, hlm.
e472-93.

Almurshed KS. 2009. Colorectal cancer: case-control study of

sociodemographic, lifestyle and anthropometric parameters in Riyadh. East
Mediterr Health J., Vol. 15, No. 4, hlm. 817-26.

Arafa MA, Waly MI, Jriesat S, A1 Khafajei A, Sallam S. 2011. Dietary and
lifestyle characteristics of colorectal cancer in Jordan: a case-control study.
Asian Pac J Cancer Prev., Vol. 12, No. 8, hlm. 1931-1936.

Azeem Salman, Syed Wasif Gillani, Ammar Siddiqui, Suresh Babu Jandrajupalli,
Vinci Poh, Syed Azhar Syed Sulaima. 2015. Diet and Colorectal Cancer Risk
in Asia - A Systematic Review. Research Article. Asian Pac J Cancer Prev, 16
(13), 5389-5396.

Bener A, Moore MA, Ali R, El Ayoubi HR. 2010. Impacts of family history and
lifestyle habits on colorectal cancer risk: a case-control study in Qatar. Asian
Pac J Cancer Prev., Vol. 11, No. 4, hlm. 963-8.

Bresalier, R.S., 2003. Malignant and Premalignant Lesions of The Colon. In:
Friedman,
S.C., McQuaid, K.R. & Grendell, J.H., Current: Diagnosis & Treatment in
Gastroenterology 2nd edition. United States: McGraw-Hill, 407-435.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2014. Colorectal (Colon)
Cancer. Diakses di
http://www.cdc.gov/cancer/colorectal/basic_info/risk_factors.htm pada 9
Januari 2015

Chiu BC, Ji BT, Dai Q, Gridley G, McLaughlin JK, Gao YT, et al. 2003. Dietary
factors and risk of colon cancer in Shanghai, China. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev., Vol. 12, No. 3, hlm. 201-208.

Chiu BC, Gapstur SM. 2004. Changes in diet during adult life and risk of
colorectal adenomas. Nutr Cancer., Vol. 49, No. l, hlm. 49-58.

Cockbain AJ, Toogood GJ, Hull MA. 2012. Omega-3 polyunsaturated fatty acids
for the treatment and prevention of colorectal cancer. Gut, 61, 135-49.

Demeyer, Daniel, Birgit Mertens, Stefaan De Smet, and Michele Ulens. 2015.
Mechanism Linking Colorectal Cancer to the Consumption of (Processed)
 Red Meat : A Review. Critical Review in Food Science and Nutrition, DOI:
10.1080/10408398.2013.873886

Departemen Kesehatan. 2015. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia. Diakses di
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
kanker.pdf pada 9 Januari 2015.

Fedirko, V., I. Tramacere, V. Bagnardi, M. Rota, L. Scotti, F. Islami, E. Negri, K.

Straif, I. Romieu, C. La Vecchia, P. Boffetta, and M. Jenab. 2011. Alcohol
drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose response meta-
analysis of published studies. Annals of Oncology, Vol. 22, hlm. 1958-1972.

Fischer, S., Spiegelhalder, B., Eisenbarth, J., and Preussmann, R. 1990.

Investigations on the origin of tobaccospecific nitrosamines in mainstream
smoke of cigarettes. Carcinogenesis, Vol. 11, hlm. 723–730.

Giles GG, English DR. 2002. The Melbourne Collaborative Cohort Study. IARC
Sci Publ., Vol. 156, hlm. 69-70.

Hall MN, Chavarro JE, Lee IM, Willett WC, Ma J. 2008. A 22-year prospective
study of fish, n-3 fatty acid intake, and colorectal cancer risk in men. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 17(5):1136-43.

Hansen R. 2007. Molecular epidemiology of colorectal cancer [Ph.D. thesis]

Copenhagen: University of Copenhagen, Faculty of Health Science,
Environmental and Occupational Medicine Department.

Harvey, A. E., Lashinger, L. M., Otto, G., Nunez, N. P., and Hursting, S. D. 2012.
Decreased systemic IGF- 1 in response to calorie restriction modulates
murine tumor cell growth, nuclear factor-kappaB activation, and
inflammation-related gene expression. Mol. Carcinog. doi:10.1002/mc.21940.

Hu J, La Vecchia C, Negri E, Mery L. 2010. Nutrients and risk of colon cancer.

Cancers (Basel), Vol. 2, No. 1, hlm. 51-67.

Joseph, G. 2002. Manfaat serat bagi kesehatan. IPB Bogor.

Kritchevsky, D. 2014. Dietary fiber in health and disease. The American

Association of
Cereal Chemist.

Kushi, LH, er al., 2012. American Cancer Society guidelines on nutrition and
physical
activity for cancer prevention. Cancer Journal for Clinicians. Volume 62,
Issue 1; 30-67
Lamson, D W and Matthew S B, 2009. Antioxidant in Cancer therapy; Their
Actions
and Interactions with Oncologic Therapies. Altern Medical Review 4(5):304-
329.

Limsui D, Vierkant RA, Tillmans LS, Wang AH, Weisenberger DJ, Laird PW, et
al. 2010. Cigarette smoking and colorectal cancer risk by molecularly defined
subtypes. J Natl Cancer Inst., Vol. 102, No. 14, hlm. 1012-1022.

Mizoue T, Kimura Y, Toyomura K, Nagano J, Kono S, Mibu R, et al. 2008.

Calcium,
dairy foods, vitamin D, and colorectal cancer risk: the Fukuoka Colorectal
Cancer
Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev;17(10):2800-7

Nayak SP, Sasi MP, Sreejayan MP, Mandal S. 2009. A case-control study of roles
of diet in colorectal carcinoma in a South Indian Population. Asian Pac J
Cancer Prev., Vol. 10, No. 4, hlm. 565-568.

Nashar RM, Almurshed KS. 2008. Colorectal cancer: a case control study of
dietary
factors, King Faisal Specialist Hospital and Researh Center, Riyadh, Saudi
Arabia.
J Family Community Med; 15(2):57-64.

Pham NM, Mizoue T, Tanaka K, et al., 2013. Fish consumption and colorectal
cancer risk: an evaluation based on a systematic review of epidemiologic
evidence among the Japanese population. Jpn J Clin Oncol, 43, 935-41.

Ramadas A, Kandiah M. 2009. Food intake and colorectal adenomas: a

casecontrol study in Malaysia. Asian Pac J Cancer Prev., Vol. 10, No. 5, hlm.
925-32.

Rosen. 2006. Cauliflower and broccoli boost cancer protection. British Journal of
Cancer. Vol.94. Issue 3

Sanjoaquin MA, Appleby PN, Thorogood M, Mann JI, Key TJ. 2004. Nutrition,
lifestyle and colorectal cancer incidence: a prospective investigation of
10998 vegetarians and non-vegetarians in the United Kingdom. Br J
Cancer.12;90(1):118-21.

Santarelli RL, Pierre F, Corpet DE. 2008. Processed meat and colorectal cancer:
a review of epidemiologic and experimental evidence. Nutr Cancer. , Vol. 60,
No. 2, hlm. 131-44.
Slattery ML, Edwards S, Curtin K, Ma K, Edwards R, Holubkov R, et al. 2003.
Physical activity and colorectal cancer. Am J Epidemiol., Vol. 158, No. 3,
hlm. 214-224.

Sriampom S, Wiangnon S, Suwanrungruang K, Rungsrikaji D, Sukprasert A,

Thipsuntomsak N, et al. 2007. Risk factors for colorectal cancer in northeast
Thailand: lifestyle related. Asian Pac J Cancer Prev., Vol. 8, No. 4, hlm. 573-
577.

Sun Z, Liu L, Wang PP, Roebothan B, Zhao J, Dicks E, et al. 2012. Association of
total energy intake and macronutrient consumption with colorectal cancer
risk: results from a large population-based case-control study in
Newfoundland and Labrador and Ontario, Canada. Nutr J. , Vol. 11, doi:
10.1186/1475-2891-11-18.

Terry, Paul et al., 2001. Fruit, Vegetables, Diettary Fiber and Risk of Colorectal
Cancer. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 93, No. 7.

Van Duijnhoven FJ, Bueno-De-Mesquita HB, Ferrari P, Jenab M, Boshuizen HC,

Ros MM, et al. 2009. Fruit, vegetables, and colorectal cancer risk: the
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin
Nutr., Vol. 89, No. 5, hlm. 1441-1452.

World Cancer Research Fund; American Institute for Cancer Research. 2007.
Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global
perspective [Internet], Washington DC: AICR; Available from:
http://www.wcrf.org/sites/default/files/Second-Expert-Report.pdf.

WHO IAFRIC. 2012. Globocan 2012 Estimated Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012. Available from :
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx