www.nature.

com/scientificreports

BUKA Diet dan Aktivitas Fisik

Intervensi untuk Kolorektal
Korban Kanker: A diacak
ControlledTrial
Diterima: 25 Oktober 2017

Diterima: 26 Maret 2018

Diterbitkan: xx xx xxxx
CF Lee 1, JudyW. C. Ho 2, DanielY.T. Fong 3, Duncan J. Macfarlane 1, Ester Cerin 1,4,
AntoinetteM. Lee 5, Sharron Leung 6, WynnieY.Y. Chan 7, Ivy PF Leung 8, SharonH. Membanting 2,
Chu alami 2, Aliki J. Taylor 9 & Kar-keungCheng 9

Ada bukti tentang efek perlindungan dari diet tinggi serat dan rendah merah dan olahan
daging (RPM), dan aktivitas fisik (PA) melawan perkembangan kanker kolorektal (CRC), tetapi sebaliknya
Kekambuhan CRC telah dibatasi.Penelitian ini mengevaluasi kemanjuran dari program perilaku yang terdiri dari diet dan intervensi PA
dalam meningkatkan gaya hidup penyintas CRC Cina. × 2 uji coba terkontrol acak faktorial dari 223 pasien CRC (82 perempuan, usia
rata-rata 65), secara acak ditugaskan untuk menerima diet, PA atau kedua intervensi, atau perawatan biasa selama 12 bulan, dan dinilai
setiap 6 bulan selama 24 bulan. Hasil utama termasuk dua target diet dan dua PA. Hasil sekunder termasuk perubahan konsumsi
makanan dan tingkat PA. Intervensi diet secara signifikan meningkatkan peluang pencapaian target mengonsumsi lebih sedikit RPM
pada semua titik waktu (OR 3,22–4,57, semua p <0,01) dan biji-bijian olahan (RG) pada bulan ke-6 (OR 3,13, p = 0,002) dan 24 (OR 2,19, p
= 0,039), dan pengurangan RPM (2,49–3,48 porsi / minggu, semua p <0,01) dan RG (0,31–0,5 porsi / hari, semua konsumsi p <0,01).
Pasien yang menerima PA

intervensi berpotensi menghabiskan lebih banyak waktu pada PA sedang hingga kuat. Studi ini menunjukkan
kemanjuran program perilaku dalam meningkatkan kebiasaan makan penyintas ChineseCRC.

Kanker kolorektal (CRC) adalah jenis kanker paling umum ketiga dan penyebab kematian akibat kanker terbesar keempat di dunia, dengan 1,4 juta kasus
baru dan hampir 700.000 kematian pada tahun 2012 1 . Di Hong Kong, CRC menduduki peringkat pertama dan kedua berdasarkan insiden dan mortalitas, pada
tahun 2014 2 . Angka-angka ini menyerukan intervensi efektif yang akan mencegah CRC dan meningkatkan hasil kanker pada penyintas.

Dana Penelitian Kanker Dunia meringkas bukti dari studi observasi dan menyimpulkan bahwa rendah serat makanan, dan asupan daging merah
dan olahan (RPM) yang tinggi dikaitkan dengan risiko CRC yang lebih tinggi, sementara aktivitas fisik (PA) terlindung dari perkembangan kanker
usus besar. 3 . Yang penting, kontrol diet dan PA adalah intervensi non-farmakologis dan non-invasif yang menarik bagi pasien CRC yang telah
menjalani perawatan kanker invasif. Namun, hanya beberapa uji coba terkontrol secara acak (RCT) telah mengevaluasi kemanjuran intervensi
perilaku dalam memodifikasi pola makan dan kebiasaan PA dari penderita CRC. Pada tahun 2011, meta-analisis RCT pada PA untuk penderita
kanker mengidentifikasi hanya 3, dari 34 penelitian, yang mengevaluasi PA hanya pada penderita CRC atau penderita kanker usus besar. 4 . Dua RCT
dari PA dan intervensi diet untuk penderita CRC telah dilakukan di Amerika Serikat dan Australia. 5 , 6 . Juga, sebuah uji coba RCT yang
membandingkan dua intervensi PA berbasis rumah pada korban CRC Korea telah dilaporkan 7 .

Semua RCT ini hanya menilai efek jangka pendek pada 12 minggu hingga 12 bulan pasca intervensi. Selain itu, dengan pengecualian satu 7 , mereka
terutama dilakukan pada populasi Kaukasia 5 , 6 , 8 - 10 dan tidak ada yang menargetkan orang China

1 Sekolah Kesehatan Masyarakat, Universitas Hong Kong, Pok Fu Lam, Hong Kong. 2 Departemen Bedah, Universitas Hong Kong, Pok Fu
Lam, Hong Kong. 3 Sekolah Keperawatan, Universitas Hong Kong, Pok Fu Lam, Hong Kong. 4 Institut Kesehatan & Penuaan, Universitas
Katolik Australia, Sydney, Australia. 5 Departemen Psikologi, Universitas HongKong, Pok Fu Lam, HongKong. 6 Sekolah Keperawatan, Rumah
Sakit HongKongBaptist, Beacon Hill, Hong Kong. 7 Sekolah Pendidikan Profesional dan Berkelanjutan, Universitas Hong Kong, Pok Fu Lam,
Hong Kong. 8 Departemen Dietetika, Rumah Sakit Queen Elizabeth, YauMaTei, Hong Kong. 9 Institut Penelitian Kesehatan Terapan,
Universitas Birmingham, Birmingham, Britania Raya. Korespondensi dan permintaan materi harus ditujukan kepada D.YTF (email: dytfong@hku.hk
)

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 1

www.nature.com/scientificreports/

populasi. Gaya hidup dapat sangat bervariasi antar negara karena perbedaan budaya, infrastruktur dan situasi ekonomi. Jika dibandingkan dengan Barat,
masyarakat Tionghoa memiliki budaya unik dengan kebiasaan gaya hidup yang berbeda. Misalnya, orang Tionghoa secara tradisional membagikan hidangan
utama secara ameal dengan orang lain daripada membagikan makanan mereka sendiri. Oleh karena itu, mengubah kebiasaan makan di Cina kemungkinan
besar akan menjadi lebih rumit. Perbedaan juga dapat ditemukan di PA, seperti dalam masyarakat Cina transportasi umum (melibatkan sejumlah jalan kaki ke
/ dari titik transit) adalah moda utama transportasi. 11 , sementara mobil pribadi lebih umum di Amerika Utara 12 . Perbedaan gaya hidup ini memerlukan kebutuhan
untuk mengevaluasi intervensi perilaku khususnya pada populasi Tionghoa.

Sebelum menilai kemanjuran intervensi perilaku pada hasil kanker, kami harus menilai apakah intervensi dapat secara efektif mengubah
perilaku yang ditargetkan. Oleh karena itu, kami bertujuan untuk mengevaluasi apakah intervensi diet dan PA dari program "Moving Bright, Eating
Smart" efektif dalam mengurangi konsumsi RPM dan biji-bijian olahan (RG), dan meningkatkan level PA pada orang dewasa yang selamat dari
CRC China.

Hasil
Karakteristik dasar. Antara 1 st Mei 2013 dan 30 th April 2014, 229 pasien yang memenuhi syarat setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini (Gbr. 1 ). Setelah pengacakan, 3 pasien keluar sebelum memulai intervensi apapun dan 3 pasien lainnya
dikeluarkan karena penyakit kejiwaan aktif, tidak tinggal di Hong Kong, dan sindrom CRC herediter. Hasilnya, 223 pasien
menerima intervensi yang ditugaskan. Pada 24 bulan, 192 pasien menyelesaikan intervensi dan tindak lanjut. Tiga puluh satu
pasien keluar dari percobaan karena kambuhnya kanker (n = 18, Grup A: 4, Grup B: 6, Grup C: 2, Grup D: 6), mangkir (n = 8,
Grup A: 2, Grup B: 3, Grup C: 2, Grup D: 1) dan perkembangan kanker baru (n = 5, Grup A: 2, Grup B: 1, Grup C: 1, Grup D:
1). Dua pasien CRC kambuh meninggal karena penyakit tersebut. Hanya ada 4 pasien pada stadium IV sehingga
digabungkan dengan 80 pasien lainnya pada stadium III. Semua pasien menjalani operasi dengan 129 (57.

223 pasien ini memiliki usia rata-rata 65,2 tahun (standar deviasi = 10,1; kisaran = 25 hingga 86), dan 82 (36,8%) di antaranya adalah perempuan.
Ada 133 (59,6%) pasien dengan kanker usus besar, 89 (39,9%) dengan kanker rektal, dan satu (0,4%) dengan kolon sinkron dan kanker rektal. Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik dasar di antara keempat kelompok yang diamati (Tabel 1 ). Pasien di Grup A, B dan C menghadiri
rata-rata 94,6% dari semua sesi wawancara motivasi, menjawab 72,4% dari panggilan telepon motivasi, dan bergabung dengan 43,5% dari pertemuan
kelompok.

Mencapai target perilaku. Antara 52,3% dan 60,4% dari pasien yang menerima intervensi diet (Grup A + B) memenuhi target RPM
(Tabel 2 ), dibandingkan dengan 25,9% menjadi 31,3% dari mereka yang tidak menerima intervensi kematian (Grup C + D). Tidak ada efek
interaksi yang signifikan antara intervensi diet, intervensi PA dan waktu. Efek keseluruhan dari intervensi diet pada target RPM signifikan (p
<0,001), dengan rasio odds (OR) 3,88 (95% CI = 2,32-6,50). Efek dari intervensi diet juga signifikan pada semua titik waktu, dengan OR
antara 3,22 dan 4,57. Untuk target RG, OR keseluruhan adalah 1,90 (1,18–3,07, p = 0,008), dan efek intervensi yang signifikan juga
diamati pada bulan ke 6 (OR = 3,13 [1,51–6,48], p = 0,002) dan 24 (OR = 2,19) [1,04–4,63], p = 0,039). Ketika membandingkan Grup A + C
dengan Grup B + D, intervensi PA menunjukkan efek positif yang signifikan pada target kesehatan umum secara keseluruhan (OR = 1,94
[1,10–3,40], p = 0,022) dan pada bulan 12 (OR = 2,45 [1,10–5) . 43], p = 0,028), serta efek positif yang signifikan pada target hasil kanker
secara keseluruhan (OR = 1,95 [1,13–3,35], p = 0,016) dan pada bulan ke 18 (OR = 2,38 [1,08–5,23], p = 0,018). Ketika nilai yang hilang
diperhitungkan dengan menggunakan beberapa imputasi, efek intervensi diet tetap sama, tetapi efek intervensi PA menjadi tidak signifikan.
Angka-angka yang memenuhi target di setiap kelompok disajikan pada Tabel Tambahan 1.

Perubahan besar dalam asupan makanan dan tingkat PA. Keempat kelompok telah mengurangi asupan RPM dan RG dan peningkatan
tingkat PA di semua titik waktu dari baseline (Tabel Tambahan 2). Satu-satunya pengecualian adalah peningkatan konsumsi RPM di Grup C pada
bulan 18. Pasien yang menjalani intervensi diet menunjukkan penurunan asupan RPM secara signifikan lebih besar sebesar 2,49 hingga 3,48 porsi
per minggu (p <0,001) dan asupan RG sebesar 0,31 hingga 0,50 porsi per hari ( p ≤ 0,005) jika dibandingkan dengan mereka yang tidak menerima
intervensi (Tabel 3 ). Intervensi PA tidak secara signifikan terkait dengan perubahan tingkat PA, meskipun pasien yang menerima intervensi PA
menghabiskan 3,3 hingga 73,1 menit lebih / minggu untuk MVPA di semua titik waktu.

Dalam subkelompok 49 pasien yang memiliki <300 menit MVPA per minggu pada awal, intervensi PA tidak secara signifikan meningkatkan dua
target PA (Tabel 4 ). Namun, pasien yang menerima intervensi PA mengalami peningkatan PA yang lebih besar secara signifikan pada bulan ke-6
(perbedaan = 174,2, [34,7–313,7], p = 0,015) dan 18 (179,0 [36,6-321,3], p = 0,014) dibandingkan mereka yang melakukannya. tidak menerima intervensi
PA.

Peristiwa yang merugikan. Pada bulan ke-6, intervensi diet mengurangi rata-rata asupan kalori harian ( - 93 kalori [ - 185-
- 0,5], p = 0,049), sedangkan pada bulan ke 18 (Tabel Tambahan 3). Selain itu, intervensi diet tidak berdampak signifikan pada asupan
kalori harian, asupan protein harian, dan kadar hemoglobin di semua titik waktu penilaian. Cedera terkait PA jarang terjadi pada
kelompok intervensi PA dengan efek sakit minimal.

Diskusi
Program perilaku berbasis teori kami adalah yang pertama dari jenisnya untuk pasien CRC China, yang menunjukkan kemanjuran yang jelas
dalam mengurangi asupan RPM selama masa studi 24 bulan tanpa menyebabkan defisiensi makanan atau anemia terkait diet. Studi ini juga
menunjukkan peningkatan dalam asupan biji-bijian olahan dengan intervensi diet, dan peningkatan tingkat PA dengan intervensi PA, meskipun
efeknya tidak signifikan secara konsisten dari waktu ke waktu. Selain itu, kurangnya efek interaksi antara diet dan intervensi PA memungkinkan
untuk memanfaatkan kekuatan statistik yang diperoleh dari desain faktorial yang menilai efek intervensi. Temuan ini diharapkan dapat
digeneralisasikan karena karakteristik pasien CRC serupa dengan yang dilaporkan dalam penelitian lokal sebelumnya 13 , 14 .

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 2

www.nature.com/scientificreports/

Gambar 1. Diagram alir CONSORT dari 223 penderita kanker kolorektal yang berpartisipasi dalam uji coba ini.

Hal ini menggembirakan untuk mengamati proporsi yang secara signifikan lebih tinggi dari korban CRC yang mencapai
target diet dan pengurangan yang lebih besar dari asupan RPM dan RG melalui intervensi diet. Selain itu, perbedaan yang
diamati secara klinis penting dan berkelanjutan setidaknya selama 24 bulan. Ada pepatah Cina kuno yang mengatakan
bahwa "penyakit masuk melalui mulut". Konsep pencegahan penyakit dan peningkatan kesehatan dengan modifikasi pola
makan ditanamkan dalam budaya Tiongkok. Para penyintas CRC kami sangat ingin menerima nasihat diet setelah terapi
kanker definitif untuk meningkatkan status kesehatan umum mereka dan mengoptimalkan hasil kanker mereka. Sejalan
dengan pemahaman ini,

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 3

www.nature.com/scientificreports/

grup A Grup B Grup C GroupD

Diet & PA Hanya makanan PA saja Perawatan biasa
(n = 55) (n = 56) (n = 56) (n = 56)

Ciri Tidak. % Tidak. % Tidak. % Tidak. % P.

Usia, tahun (rata-rata, SD) Jenis 63.2 11.4 65.9 9.8 66.6 9.5 64.9 9.4 0,324

kelamin 0.221

Pria 37 67.3 34 60.7 40 71.4 30 53.6

Perempuan 18 32.7 22 39.3 16 28.6 26 46.4

Tingkat Pendidikan 0.238

Sekolah menengah atau di 7 12.7 6 10.7 11 19.6 4 7.1

bawah perguruan tinggi atau lebih tinggi 48 87.3 50 89.3 45 80.4 52 92.9

Pemberi perawatan 0.875

Diri 35 63.6 35 62.5 39 69.6 39 69.6

Pasangan 12 21.8 15 26.8 13 23.2 11 19.6

Lainnya 8 14.5 6 10.7 4 7.1 6 10.7

Pendapatan rumah tangga bulanan † 0.422

≤ HK $ 10.000 21 38.2 18 32.1 20 35.7 15 26.8

HK $ 10.000-HK $ 25.000 12 21.8 11 19.6 12 21.4 22 39.3

> HK $ 25.000 19 34.5 23 41.1 19 33.9 17 30.4

Situs kanker 0,589

Usus besar 35 63.6 34 60.7 29 51.8 35 62.5

Dubur 20 36.4 22 39.3 26 46.4 21 37.5

Usus besar dan rektum 0 0.0 0 0.0 1 1.8 0 0.0

Stadium tumor AJCC 0.407

Tahap I 14 25.9 9 16.1 8 14.5 12 21.4

Tahap II 24 44.4 20 35.7 27 49.1 24 42.9

Stadium III atau IV 16 29.6 27 48.2 20 36.4 20 35.7

Status merokok 0.684

Tidak pernah merokok 39 70.9 41 73.2 37 66.1 42 75.0

Mantan perokok 14 25.5 10 17.9 16 28.6 10 17.9

Perokok aktif 2 3.6 5 8.9 3 5.4 4 7.1

Kebiasaan minum alkohol 0.818

Jangan pernah minum 31 56.4 30 53.6 32 57.1 38 67.9

Mantan peminum 17 30.9 17 30.4 16 28.6 12 21.4

Peminum saat ini 7 12.7 9 16.1 8 14.3 6 10.7

Hipertensi 18 32.7 28 50.0 20 35.7 22 39.3 0.264

Penyakit jantung iskemik 1 1.8 5 8.9 6 10.7 2 3.6 0,165

Diabetes mellitus 8 14.5 13 23.2 6 10.7 9 16.1 0,335

Penyakit pernapasan kronis 3 5.5 2 3.6 0 0.0 3 5.4 0,370

Penyakit ginjal kronis 2 3.6 0 0.0 1 1.8 1 1.8 0,555

Kecelakaan serebrovaskular 2 3.6 2 3.6 0 0.0 1 1.8 0,517

Status stoma 0,922

Tidak ada stoma 47 85.8 48 85.7 48 85.7 50 89.3

Sotma permanen atau sementara Berat 8 14.5 8 14.3 8 14.3 6 10.7

badan, kg (mean, SD) BMI, kg / m 2 ( berarti, 62.9 12.0 62.1 11.0 61.8 10.4 61.3 10.7 0.893

SD) 23.8 3.3 24.0 3.2 23.8 3.1 23.9 3.6 0,987

Asupan kalori, Kcal (mean, SD) Diet 1530 400 1548 429 1518 367 1520 477 0,979

& target PA

Asupan RPM, porsi / minggu (mean, SD) Asupan 9.2 6.5 8.3 5.0 7.7 4.3 8.8 7.1 0,547

RG, porsi / hari (mean, SD) 3.0 1.1 2.7 0.9 2.8 1.1 2.7 0.8 0.438

AccumulatedMVPA, menit / minggu (mean, SD) Memenuhi 534.2 329.3 498.1 316.8 460.8 239.6 473.3 267.3 0,597

target daging merah / olahan 14 25.5 16 28.6 10 17.9 16 28.6 0,516

Memenuhi target biji-bijian halus Memenuhi 6 10.9 7 12.5 7 12.5 5 8.9 0,922

target kesehatan umum PA Memenuhi target 47 85.5 46 82.1 46 82.1 50 89.3 0,980

hasil kanker PA 41 74.5 34 60.7 37 66.1 42 75.0 0,614

Tabel 1. Karakteristik pasien pada awal. Singkatan: PA, aktivitas fisik; SD, deviasi standar; AJCC, Komite Bersama Amerika
tentang Kanker. † Nilai tukar: US $ 1 = HK $ 7.8.

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 4

www.nature.com/scientificreports/

Hasil † % pasien yang memenuhi target Grup ATAU (95% CI) P.

Target makanan A+B Grup C + D Intervensi diet

Target daging merah / olahan

Dasar 27.0 23.2 1.19 (0,55 hingga 2,58) 0,661

Bulan 6 53.2 25.9 4.24 (1,96 hingga 9,17) < 0,001

Bulan 12 55.0 29.5 3.73 (1,74 hingga 7,97) < 0,001

Bulan 18 60.4 31.3 4.57 (2,14 hingga 9,76) < 0,001

Bulan 24 52.3 29.5 3.22 (1,50 hingga 6,89) 0,003

Secara keseluruhan ‡ 49.5 27.9 3.88 (2,32 hingga 6,50) < 0,001

Target biji-bijian olahan

Dasar 11.7 10.7 1.11 (0,41 hingga 3,02) 0.837

Bulan 6 51.4 30.4 3.13 (1,51 hingga 6,48) 0,002

Bulan 12 43.2 33.9 1.62 (0,79 hingga 3,35) 0.188

Bulan 18 39.6 35.7 1.20 (0,58 sampai 2,47) 0,623

Bulan 24 40.5 26.8 2.19 (1,04 hingga 4,63) 0,039

Secara keseluruhan ‡ 37.3 27.5 1.90 (1,18 hingga 3,07) 0,008

Target PA Grup A + C Grup B + D Intervensi PA

Target kesehatan umum PA

Dasar 83.8 85.7 0.81 (0,31 hingga 2,09) 0,658

Bulan 6 73.0 64.3 1.81 (0,78 hingga 4,17) 0.166

Bulan 12 62.2 47.3 2.45 (1,10 hingga 5,43) 0,028

Bulan 18 67.6 56.3 2.04 (0,91 sampai 4,59) 0,085

Bulan 24 64.0 57.1 1.53 (0,68 hingga 3,44) 0.299

Secara keseluruhan ‡ 70.1 62.1 1.94 (1,10 hingga 3,40) 0,022

Target hasil kanker PA

Dasar 70.3 67.9 1.14 (0,52 hingga 2,50) 0.739

Bulan 6 68.5 57.1 1.90 (0,85 hingga 4,24) 0.116

Bulan 12 55.0 43.8 1.77 (0.81 hingga 3.86) 0.151

Bulan 18 64.0 48.2 2.38 (1,08 hingga 5,23) 0,031

Bulan 24 60.4 49.1 1.83 (0,83 sampai 4,02) 0.134

Secara keseluruhan ‡ 63.6 53.2 1.95 (1,13 hingga 3,35) 0,016

Meja 2. Pengaruh intervensi diet dan aktivitas fisik pada pencapaian target perilaku di berbagai titik waktu. Singkatan: PA, aktivitas fisik;
ATAU, rasio odds; CI, interval kepercayaan. † Target daging merah / olahan: <5 porsi daging merah dan olahan per minggu, termasuk <2
porsi daging olahan. Target biji-bijian olahan: <2 porsi biji-bijian olahan per hari. Target kesehatan umum PA ≥ 30 menit aktivitas fisik
intensitas sedang hingga kuat (MVPA) 5 hari seminggu. Target hasil kanker PA ≥ 60 menit MVPA 5 hari seminggu. ‡ Perbandingan
"keseluruhan" adalah tes untuk efek intervensi pada semua titik waktu tindak lanjut (empat tingkat pada 6, 12, 18 dan 24 bulan)
menggunakan pengukuran berulang model efek campuran, di mana titik waktu dianggap sebagai kategorikal variabel.

Interaksi pribadi dengan pelatih diet melalui wawancara tatap muka dan panggilan telepon setiap dua minggu disambut oleh pasien kami sebagai
sarana dukungan moral dan pemecahan masalah.
Studi ini mengungkapkan pengurangan RPM yang lebih besar daripada asupan RG. Di bawah pendekatan terhuyung-huyung dari intervensi diet, RPM
adalah target pertama dan dengan demikian pasien memiliki lebih banyak waktu untuk mengubah asupan RPM mereka. Selain itu, mengurangi daging sapi dan
kancing mudah bagi penderita CRC karena yang pertama diyakini beracun dalam teori pengobatan tradisional Tiongkok dan yang terakhir tidak biasa dimakan.
Daging babi adalah daging merah utama dalam makanan Cina. Namun, di Hong Kong dan sebagian besar Cina, terdapat banyak sumber protein alternatif
termasuk unggas, makanan laut (terutama ikan yang merupakan makanan tradisional Cina), dan berbagai pilihan kacang-kacangan seperti tahu dan produk
turunannya. Sebaliknya, sementara nasi putih adalah makanan pokok orang Tionghoa selatan, alternatif biji-bijian utuh seperti beras merah dan merah tidak
umum dan lebih mahal.

Intervensi PA kami tidak menghasilkan peningkatan yang signifikan pada tingkat PA korban CRC. Alasan yang mungkin adalah bahwa tingkat PA
pasien pada awal sudah tinggi, meninggalkan sedikit ruang untuk perbaikan. Pada awalnya, hanya 49 pasien yang memiliki MVPA <300 menit / minggu, dan
145 pasien lainnya memiliki MVPA antara 300 dan 1000 menit / minggu. 145 pasien ini terlalu meremehkan tingkat PA mereka ketika mereka menyelesaikan
sendiri GPAQ pada awal, jika tidak, mereka bisa dikeluarkan dari penelitian. Memang, penelitian lain di Hong Kong yang menggunakan kuesioner serupa
juga melaporkan bahwa lansia perkotaan cenderung kurang melaporkan tingkat PA mereka jika dibandingkan dengan pengukuran akselerometer objektif. 15 . Hong
Kong secara obyektif terbukti memiliki "skor kemampuan berjalan" yang sangat tinggi, 16 sehingga penghuni dapat mengumpulkan sejumlah besar PA melalui
jalan kaki 17 , 18 . Dalam hal ini, sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa orang dewasa Hong Kong yang lebih tua mengumpulkan rata-rata 182 menit /
minggu MVPA yang diukur dengan akselerometer yang ditentukan menggunakan titik potong yang dikembangkan pada anak muda Kaukasia. 19 . Karena titik
potong ini secara substansial meremehkan PA pada orang dewasa yang lebih tua, penelitian ini menunjukkan proporsi yang besar

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 5

www.nature.com/scientificreports/

Perbedaan dalam perubahan

Hasil Rata-rata (SD) frombaseline (95% CI) P.

Target diet Kelompok A + B Grup C + D Intervensi diet

Asupan daging merah dan olahan (porsi / minggu)

Dasar 8,7 (5,8) 8.2 (5.9)

Bulan 6 4.3 (4.0) 7.3 (5.8) - 2.81 ( - 4.02 hingga - 1,61) < 0,001

Bulan 12 3.8 (3.8) 7.0 (4.7) - 3.48 ( - 4.65 hingga - 2.31) < 0,001

Bulan 18 4.5 (4.4) 7,7 (5.7) - 2.49 ( - 3.68 hingga - 1,30) < 0,001

Bulan 24 4.6 (3.6) 7.0 (4.5) - 2.94 ( - 3.90 sampai - 1,97) < 0,001

Asupan biji-bijian olahan (porsi / hari)

Dasar 2,8 (1,0) 2,7 (0,9)

Bulan 6 1.9 (0.8) 2.5 (1.1) - 0,50 ( - 0,72 sampai - 0,27) < 0,001

Bulan 12 2,0 (0,9) 2,4 (1,0) - 0.31 ( - 0,52 sampai - 0,09) 0,005

Bulan 18 2.1 (0.8) 2,3 (0,9) - 0.38 ( - 0,60 hingga - 0,17) < 0,001

Bulan 24 2,0 (0,7) 2,4 (0,8) - 0.45 ( - 0,62 hingga - 0,29) < 0,001

Target PA Grup A + C Grup B + D Intervensi PA

Tingkat PA (akumulasi menit / minggu MVPA)

Dasar 498.2 (289.8) 485.1 (290.7)

Bulan 6 660,6 (317,5) 612.4 (325.8) 21.6 ( - 61.1 hingga 104.3) 0.607

Bulan 12 594.7 (238.3) 578.4 (291.4) 10.1 ( - 78.2 hingga 98.3) 0.823

Bulan 18 681,8 (309,7) 643.8 (387.6) 3.3 ( - 81,7 hingga 88,3) 0,939

Bulan 24 705.0 (324.0) 613.3 (321.4) 73.1 ( - 12.5 hingga 158.8) 0,094

Tabel 3. Pengaruh intervensi diet dan aktivitas fisik pada perubahan konsumsi makanan dan tingkat aktivitas fisik. Singkatan: SD,
standar deviasi; PA, aktivitas fisik; CI, interval kepercayaan; MVPA, aktivitas fisik dengan intensitas sedang hingga kuat.

Intervensi PA

Diterima (n = 22) Tidak diterima (n = 27) Efek intervensi PA Jumlah (%) dari pasien

Hasil † yang memenuhi target Rasio peluang (95% CI) P.

Target kesehatan umum PA

Bulan 6 15 (68.2) 17 (63.0) 1.67 (0,31 hingga 9,09) 0,551

Bulan 12 12 (54,5) 11 (40,7) 4.99 (0,91 hingga 27,46) 0,065

Bulan 18 15 (68.2) 14 (51.9) 1.83 (0,33 hingga 9,98) 0.484

Bulan 24 15 (68.2) 16 (59,3) 1.39 (0,26 hingga 7,54) 0.702

Target hasil kanker PA

Bulan 6 13 (59.1) 12 (44,4) 2.22 (0,45 hingga 10,92) 0,324

Bulan 12 8 (36,4) 9 (33,3) 1.94 (0,37 hingga 10,15) 0.430

Bulan 18 13 (59.1) 6 (22.2) 4.84 (0,93 hingga 25,28) 0,062

Bulan 24 11 (50.0) 10 (37,0) 1.71 (0,34 hingga 8,73) 0,515

Perubahan mean (SD) di tingkat PA Koefisien yang diperkirakan (95% CI) P.

Perubahan tingkat PA (akumulasi menit MVPA per minggu)

Bulan 6 305.0 (319.5) 120.0 (114.1) 174.2 (34,7 hingga 313,7) 0,015

Bulan 12 199,3 (180,3) 93,8 (112,8) 114.1 ( - 32.2 hingga 260.5) 0.125

Bulan 18 291.0 (252.6) 78,5 (106,4) 179.0 (36,6 hingga 321,3) 0,014

Bulan 24 263.4 (254.1) 151,8 (174,5) 89.9 ( - 50,4 hingga 230,2) 0.206

Tabel 4. Analisis subkelompok pasien yang tidak memenuhi target hasil kanker aktivitas fisik
pada baseline. Singkatan: PA, aktivitas fisik; CI, interval kepercayaan; SD, deviasi standar; MVPA, aktivitas fisik dengan intensitas
sedang hingga kuat. † Target kesehatan umum PA: ≥ 30 menit MVPA 5 hari seminggu. Target hasil kanker PA: ≥ 60 menit MVPA 5
hari seminggu.

orang dewasa Hong Kong yang lebih tua melebihi rekomendasi PA 150 menit / minggu seperti yang didefinisikan oleh akselerometri. Mengecualikan pasien yang
aktif secara fisik pada awal memang secara substansial meningkatkan efek PA meskipun efeknya tetap tidak signifikan secara statistik karena kekuatan yang tidak
mencukupi. Oleh karena itu, penelitian di masa depan yang berfokus pada pasien yang kurang aktif secara fisik diperlukan.

Pasien kami umumnya mematuhi intervensi yang ditetapkan. Intervensi tersebut terutama terdiri dari wawancara motivasi tatap muka
dengan tingkat kehadiran lebih dari 90%, pertemuan kelompok triwulanan yang dihadiri oleh
43,5% pasien, dan panggilan telepon dua minggu sekali dengan tingkat kontak sukses 72,4%. Ini dicapai dengan upaya gigih untuk
mengikuti pasien penelitian oleh pelatih intervensi. Tingkat kehadiran yang relatif rendah

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 6

www.nature.com/scientificreports/

pertemuan kelompok mencerminkan keengganan pasien kami dalam melakukan kunjungan ekstra ke rumah sakit yang berpartisipasi, dan preferensi mereka untuk
individu daripada modalitas intervensi kelompok. Salah satu cara yang mungkin untuk meningkatkan kehadiran adalah dengan menjadwalkan pertemuan kelompok
dan kunjungan klinik pasien secara berurutan pada hari yang sama.
Ada penelitian yang melaporkan efek perlindungan dari diet dan intervensi PA pada pengembangan CRC. Namun, hubungan
antara perubahan perilaku ini dan kekambuhan kanker belum dipelajari dengan baik. Intervensi perilaku yang dievaluasi dalam
penelitian ini rumit; untuk itu pedoman evaluasi merekomendasikan pentingnya menilai kelayakannya 20 . Ini telah dibuktikan dalam
penelitian ini, dan penelitian selanjutnya dapat menyelidiki lebih lanjut efek intervensi pada hasil kanker.

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, menilai kelayakan pasien dengan GPAQ yang dilaporkan sendiri mungkin meremehkan tingkat PA dasar
yang sebenarnya. Penelitian selanjutnya dapat mempertimbangkan pendekatan alternatif, misalnya penggunaan akselerometer atau pedometer untuk memastikan
kelayakan pasien. Kedua, sulitnya mengumpulkan pasien untuk pertemuan kelompok. Beberapa insentif untuk memotivasi pasien agar berpartisipasi dalam
pertemuan ini dapat dipertimbangkan dalam penelitian selanjutnya. Ketiga, semua pasien yang direkrut dalam uji coba ini adalah etnis Tionghoa, oleh karena itu
temuan mungkin tidak dapat digeneralisasikan secara langsung ke kelompok etnis lain. Uji coba di masa mendatang pada populasi lain, terutama di dunia barat,
diperlukan.

Kesimpulannya, program “Moving Bright, Eating Smart” dapat mengubah kebiasaan diet para survivor CRC. Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk
menilai apakah program intervensi ini juga dapat meningkatkan tingkat PA secara signifikan, terutama pada mereka yang memiliki tingkat baseline
rendah. Temuan kami sangat penting untuk desain RCT definitif yang lebih besar di masa depan, yang akan menentukan efek intervensi perilaku dalam
mengurangi kekambuhan CRC dan kematian korban CRC.

Bahan dan metode

Ini adalah RCT multi-pusat dengan 2 × 2 desain faktorial yang membandingkan diet dan intervensi PA dengan perawatan biasa pada
penderita CRC Cina dewasa. Rincian protokol uji coba telah dipublikasikan di tempat lain 21 . Protokol studi dan formulir informed consent
telah disetujui oleh Institutional Review Board of the Hong Kong West Cluster, Hospital Authority di Hong Kong (Nomor referensi: UW
12-478) dan persetujuan khusus lokasi yang diberikan oleh pusat-pusat lain yang berpartisipasi (Island Nomor referensi Timur: HKEC
2012-068; dan nomor referensi KowloonWest: KW / EX-13-002 (59-02)). RCT telah terdaftar di ClinicalTrials.gov (NCT01708824) pada
11/10/2012. Persetujuan yang diinformasikan diperoleh dari semua peserta. Semua metode dilakukan sesuai dengan pedoman dan
peraturan terkait.

Perekrutan pasien. Kami berencana merekrut 224 pasien dengan CRC yang dikonfirmasi secara histologis, berusia ≥ 18 tahun dan
dalam waktu satu tahun setelah menyelesaikan pengobatan kanker utama dari departemen bedah dan onkologi dari empat rumah sakit
umum di Hong Kong. Ukuran sampel disesuaikan dengan penilaian efek intervensi pada persentase pasien yang mencapai target diet atau
PA yang sesuai. Secara khusus, untuk menilai efek intervensi diet pada target diet, kami berasumsi bahwa 10% dari pasien yang tidak
menerima intervensi akan mencapai target yang mereka butuhkan. Kami juga mengasumsikan bahwa 25% dari mereka yang menerima
intervensi akan memenuhi target, yaitu ukuran efek 15%. Dengan kekuatan 80% dan tingkat signifikansi 5%, dibutuhkan 200 pasien.
Menggunakan kriteria yang sama, penilaian intervensi PA pada target PA akan membutuhkan 200 pasien. Dengan asumsi tingkat putus
sekolah 10%,

Untuk mengidentifikasi pasien yang memenuhi syarat, ahli bedah kolorektal (JHWC) meninjau rekam medis pasien CRC dari rumah sakit yang
berpartisipasi dalam masa studi. Pasien yang berpotensi memenuhi syarat diundang untuk dinilai dengan kuesioner frekuensi makanan yang divalidasi
(FFQ) dan Kuesioner Aktivitas Fisik Global (GPAQ) dalam kunjungan tindak lanjut klinik berikutnya. 22 , 23 . Mereka yang telah memenuhi target diet dan /
atau PA (didefinisikan di bawah) sebagaimana tercermin dalam FFQ dan GPAQ dikeluarkan, sementara mereka dengan kelayakan dikonfirmasi diminta
untuk memberikan persetujuan tertulis untuk partisipasi studi.

Pasien yang memenuhi syarat dan disetujui dialokasikan ke Grup A (diet dan intervensi PA), Grup B (diet saja), Grup C (hanya PA), atau Grup
D (perawatan biasa tanpa intervensi) dalam alokasi yang sama menggunakan jadwal acak yang dibuat sebelumnya. perekrutan pasien oleh staf
yang tidak terlibat dalam penelitian ini. Kami menggunakan pengacakan blok dengan ukuran blok yang dipilih secara acak antara 8 dan 16. Staf lain
yang tidak terlibat dalam penelitian menjaga jadwal dan ditelepon untuk alokasi kelompok ketika pasien direkrut.

Intervensi. Program intervensi didasarkan pada Theory of Planned Behavior (TPB) dan Health Action Process Approach (HAPA). 24
, 25 . Pasien yang dialokasikan ke Grup A, B dan C menerima intervensi selama 12 bulan dan diikuti selama 12 bulan berikutnya.

Intervensi termasuk wawancara motivasi tatap muka individu (dua sesi untuk Grup A dan B dan satu sesi untuk Grup C), panggilan telepon
motivasi setiap dua minggu, mengirimkan pamflet pendidikan yang sesuai dengan tahapan perubahan bulanan, mengirimkan buletin triwulanan,
dan kelompok triwulanan rapat. Pendekatan terhuyung diadopsi untuk mengubah kebiasaan diet pasien: pasien yang menerima intervensi diet
diminta untuk secara bertahap mengurangi asupan RPM mereka dan menggantinya dengan sumber protein lain. Setelah berada dalam “tahap
tindakan” HAPA untuk asupan RPM selama satu bulan, pasien diminta untuk secara bertahap mengurangi asupan RG dan menggantinya
dengan biji-bijian. Selama periode intervensi, pasien memantau sendiri perubahan asupan RPM, RG, dan biji-bijian dengan mengisi catatan
harian bulanan. Demikian pula, pasien yang menerima intervensi PA diminta untuk secara progresif meningkatkan level PA mereka menjadi 60
menit dari intensitas sedang hingga kuat PA (MVPA) 5 hari seminggu. Mereka diberi pedometer dan catatan PA bulanan untuk melacak
perubahan mereka di PA. Pasien di Grup A menerima versi terintegrasi dari intervensi diet dan PA daripada dua intervensi terpisah untuk
menghindari duplikasi informasi dan intervensi yang berlebihan.

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 7

www.nature.com/scientificreports/

Pasien dalam kelompok perawatan biasa menerima 5 pamflet melalui pos secara berkala dalam 12 bulan pertama. Ini berisi nasihat kesehatan
umum yang mendorong gaya hidup sehat dengan makan berbagai macam makanan, lebih banyak buah dan sayuran, meningkatkan tingkat PA,
berhenti merokok dan menghindari penyalahgunaan alkohol. Informasi tersebut diperoleh dari sumber publik termasuk situs web Organisasi
Kesehatan Dunia dan Departemen Kesehatan di Hong Kong.

Penilaian hasil. Pasien dinilai sebelum intervensi / perawatan biasa (baseline) dan setiap 6 bulan selama 24 bulan. Semua hasil
dinilai oleh staf yang tidak mengetahui alokasi kelompok pasien.
Hasil utama termasuk apakah pasien dapat mencapai empat target perilaku: (i) Target RPM: asupan mingguan <5 porsi,
termasuk <2 porsi daging olahan, (ii) target RG: asupan harian <2 porsi, (iii) PA target kesehatan umum: 30 menit MVPA 5 hari
seminggu, dan (iv) target hasil kanker PA: 60 menit MVPA 5 hari seminggu. Hasil diet dinilai dengan FFQ, sedangkan PA
(MVPA) diukur dengan akselerometer menggunakan protokol standar yang divalidasi. 19 , 26 . Perubahan dalam langkah-langkah ini
dari awal hingga titik waktu penilaian tindak lanjut dianggap sebagai hasil efikasi sekunder. Kepatuhan pasien dan efek samping
dari intervensi, termasuk kekurangan makanan, anemia terkait makanan dan cedera terkait PA juga diperiksa. 21 .

Analisis statistik. Hasil utama dari pemenuhan target perilaku dianalisis berdasarkan prinsip niat untuk mengobati. Pasien dengan ukuran yang hilang dianggap
tidak mencapai target yang sesuai. Untuk menilai efek dari diet dan intervensi PA, model efek campuran umum dengan link logit digunakan dengan penyesuaian untuk
nilai dasar yang sesuai, status stoma dan pusat studi. Perbedaan dalam efek intervensi diet (pada hasil) antara pasien yang menerima dan mereka yang tidak
menerima intervensi PA, dan perbedaan efek intervensi diet dan PA dari waktu ke waktu dinilai dengan istilah interaksi. Jika mereka tidak signifikan secara statistik,
efek keseluruhan dari diet dan intervensi PA diperkirakan. Jika tidak, kontras linier digunakan untuk memperkirakan efek intervensi untuk kelompok atau titik waktu
yang berbeda. Untuk menangani masalah potensial karena perbandingan beberapa titik waktu, kami menggunakan nilai p keseluruhan untuk mengontrol multiplisitas.
Artinya, jika nilai p keseluruhan dianggap tidak signifikan, tidak ada perbandingan beberapa titik waktu yang sesuai akan dianggap signifikan apakah nilai p mereka
dianggap signifikan atau tidak pada tingkat signifikansi nominal yang sama. Selain itu, kami juga menerapkan prosedur Holm untuk menyesuaikan nilai-p untuk
mengoreksi beberapa perbandingan tidak satupun dari beberapa perbandingan titik waktu yang sesuai akan dianggap signifikan apakah nilai p mereka dianggap
signifikan pada tingkat signifikansi nominal yang sama. Selain itu, kami juga menerapkan prosedur Holm untuk menyesuaikan nilai-p untuk mengoreksi beberapa
perbandingan tidak satupun dari beberapa perbandingan titik waktu yang sesuai akan dianggap signifikan apakah nilai p mereka dianggap signifikan pada tingkat
signifikansi nominal yang sama. Selain itu, kami juga menerapkan prosedur Holm untuk menyesuaikan nilai-p untuk mengoreksi beberapa perbandingan 27 . Analisis
diulangi dengan memperhitungkan ukuran hasil yang hilang menggunakan beberapa imputasi.

Untuk analisis perubahan konsumsi makanan dan tingkat PA, kami hanya memasukkan pasien dengan data yang diamati. Model
efek campuran linier digunakan untuk memperkirakan efek diet dan PA setelah menyesuaikan nilai dasar, status stoma dan pusat studi.
Efek interaksi dinilai seperti pada analisis primer. Perubahan asupan kalori, asupan protein dan kadar hemoglobin juga dievaluasi untuk
efek samping. Karena beberapa peserta sudah memenuhi target hasil kanker PA pada awal, yaitu telah ≥ 300 menit / minggu dari MVPA
yang dinilai dengan akselerometer, analisis subkelompok dilakukan setelah mengeluarkan pasien ini.

Semua perkiraan disertai dengan interval kepercayaan 95% (CI), dan tingkat signifikansi 5% digunakan dalam semua uji statistik. Semua
analisis statistik dilakukan dalam SAS versi 9.4.

Referensi
1. Arnold, M. dkk. Pola dan tren global dalam kejadian dan kematian kanker kolorektal. Usus 66, 683–691 (2016).
2. Situs Kanker Terkemuka di Hong Kong pada tahun 2014: Pendaftaran Kanker Hong Kong, Otoritas Rumah Sakit, Hong Kong. Tersedia dari: http: //
www3.ha.org.hk/cancereg/pdf/top10/rank_2014.pdf .
3. Laporan Kanker Kolorektal 2011: Makanan, nutrisi, aktivitas fisik, dan pencegahan kanker kolorektal. Dana Penelitian Kanker Dunia / Institut Penelitian Kanker
Amerika, Proyek Pembaruan Berkelanjutan (2011).
4. Fong, DY dkk. Aktivitas fisik untuk penderita kanker: meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. BMJ 344, e70 (2012).
5. Campbell, MK dkk. Percobaan acak dari penjahitan dan wawancara motivasi untuk mempromosikan konsumsi buah dan sayuran
untuk pencegahan dan pengendalian kanker. Ann. Berperilaku. Med. 38, 71–85 (2009).
6. Hawkes, AL dkk. Efek dari beberapa intervensi perubahan perilaku kesehatan (CanChange) yang dikirimkan melalui telepon pada kesehatan dan
hasil perilaku pada orang yang selamat dari kanker kolorektal: uji coba terkontrol secara acak. J. Clin. Oncol. 31, 2313–2321 (2013).
7. Lee, DH dkk. Pengaruh program latihan rumahan 12 minggu pada tingkat aktivitas fisik, insulin, dan sitokin dalam
penyintas kanker kolorektal: studi percontohan. Mendukung Perawatan Kanker 21, 2537–2545 (2013).
8. Courneya, KS dkk. Uji coba acak dari olahraga dan kualitas hidup pada penderita kanker kolorektal. Eur. J. Cancer Care (Engl.) 12,
347–357 (2003).
9. Bourke, L. dkk. Intervensi gaya hidup pragmatis pada pasien yang baru pulih dari kanker usus besar: studi percontohan terkontrol secara acak. Lengkungan.
Phys. Med. Rehabilitasi. 92, 749–755 (2011).
10. Pinto, BM dkk. Intervensi aktivitas fisik berbasis rumah untuk penderita kanker kolorektal. Psikoonkologi 22, 54–64 (2013).
11. Dinas Perhubungan HKSAR. Survei Karakteristik Perjalanan 2011 - Laporan Akhir 2014. Tersedia dari: http://www.td.gov.hk/
filemanager / id / content_4652 / tcs2011_eng.pdf .
12. Departemen Perhubungan AS. Ringkasan Tren Perjalanan: 2009Survei Perjalanan Rumah Tangga Nasional 2012. Tersedia dari: http: //
nhts.ornl.gov/2009/pub/stt.pdf .
13. Ho, JW dkk. Merokok, minum dan kanker kolorektal di Hong Kong Cina: studi kasus-kontrol. Int. J. Kanker 109, 587–597
(2004).
14. Leung, WK dkk. Distribusi kanker kolorektal di dua kota di Cina dengan epidemiologi kanker kolorektal yang kontras. J. Gastroenterol. Hepatol. 30, 1726–1730
(2015).
15. Cerin, E. dkk. Keandalan dan validitas IPAQ-L dalam sampel lansia perkotaan Hong Kong: apakah lingkungan tempat tinggal
masalah? J. Penuaan Phys. Bertindak. 20, 402–420 (2012).

16. Adams, MA dkk. Variasi internasional dalam lingkungan berjalan kaki, transit, dan rekreasi menggunakan lingkungan geografis
sistem informasi: studi dewasa IPEN. Int. J. Kesehatan Geogr. 13, 43 (2014).
17. Cerin, E. dkk. Status sosial ekonomi, karakteristik lingkungan, dan berjalan dalam lingkungan di antara Hong Kong yang lebih tua
Cina. J. Kesehatan Penuaan 25, 1425–1444 (2013).
18. Sallis, JF dkk. Aktivitas fisik dalam kaitannya dengan lingkungan perkotaan di 14 kota di seluruh dunia: studi cross-sectional. Lanset 387,
2207–2217 (2016).

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 8

www.nature.com/scientificreports/

19. Cerin, E. dkk. Asosiasi karakteristik lingkungan yang dinilai secara objektif dengan total aktivitas fisik orang dewasa yang lebih tua dan
waktu menetap di lingkungan perkotaan yang sangat padat: Temuan dari studi ALECS. Tempat Kesehatan 42, 1–10 (2016).
20. Craig, P. dkk. Mengembangkan dan mengevaluasi intervensi kompleks: pedoman Dewan Riset Medis baru. BMJ 337, a1655
(2008).
21. Ho, JW dkk. Protokol studi untuk "Moving Bright, Eating Smart" - Sebuah uji klinis fase 2 tentang penerimaan dan kelayakan diet
dan intervensi aktivitas fisik untuk mencegah kekambuhan pada penderita kanker kolorektal. BMC Kesehatan Masyarakat 13, 487 (2013).
22. Bull, FC, Maslin, TS & Armstrong, T. Kuesioner Aktivitas Fisik Global (GPAQ): Studi Keandalan dan Validitas Sembilan Negara. J. Phys. Bertindak. Kesehatan 6, 790–804
(2009).
23. Shu, XO dkk. Validitas dan reproduktifitas kuesioner frekuensi makanan yang digunakan dalam Studi Kesehatan Wanita Shanghai. Eur. J.
Clin. Nutr. 58, 17–23 (2004).
24. Ajzen, I. Teori perilaku terencana. Organ Berperilaku. Bersenandung. Des. 50, 179–211 (1991).
25. Schwarzer, R. & Luszczynska, A. Bagaimana mengatasi perilaku yang membahayakan kesehatan - Pendekatan proses tindakan kesehatan. Eur.
Psikol. 13, 141–151 (2008).
26. Barnett, A. dkk. Mengukur berjalan dengan intensitas sedang pada orang dewasa yang lebih tua menggunakan akselerometer ActiGraph. BMC Geriatr. 16, 211
(2016).
27. Holm, S. Prosedur pengujian berganda yang sederhana secara berurutan. Skand. J. Stat. 6, 65–70 (1979).

Ucapan Terima Kasih

Studi ini secara finansial didukung oleh Dana Penelitian Kanker Dunia Internasional (Nomor referensi: 2012/595). Kami juga berterima kasih
kepada departemen bedah dan onkologi Rumah Sakit Timur Pamela Youde Nethersole, Rumah Sakit Princess Margaret, Rumah Sakit
Queen Mary, dan Rumah Sakit Yan Chai karena telah berpartisipasi dalam uji coba, Dr. NF Shum karena telah membuat jadwal
pengacakan, Nona P Lau untuk pengacakan pasien sesuai jadwal, Ms OS Yeung untuk menyampaikan intervensi, Mr D Lam untuk
melakukan penilaian hasil, Ms WY Luk untuk dukungan klerikal, Ms L Wong untuk membantu analisis statistik, dan semua pasien yang
berpartisipasi dalam percobaan. Studi ini didukung oleh dana dari World Cancer Research Fund International & theWereld Kanker
Onderzoek Fords (WCRF NL) (WCRF 2012/595).

Kontribusi Penulis
JWC Ho, DYT Fong, DJ Macfarlane, E. Cerin, AM Lee, S. Leung, WYY Chan, IPF Leung, SHS Lam,
AJ Taylor dan KK Cheng merancang studi tersebut dan memperoleh dana. N. Chu merekrut pasien. CF Lee melakukan analisis
data dan menulis draf pertama naskah. Semua penulis secara kritis merevisi dan menyetujui versi final dari naskah.

informasi tambahan
Informasi tambahan menyertai makalah ini di https://doi.org/10.1038/s41598-018-24042-6 .

Minat Bersaing: Penulis menyatakan tidak ada kepentingan yang bersaing.

Catatan penerbit: Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.

Akses terbuka Artikel ini dilisensikan di bawah Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0, yang mengizinkan
penggunaan, berbagi, adaptasi, distribusi, dan reproduksi dalam media atau format apa pun, selama Anda memberikan kredit yang sesuai
kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Cre- ative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan. Gambar atau materi
pihak ketiga lainnya dalam artikel ini termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel, kecuali disebutkan lain dalam batas kredit materi
tersebut. Jika materi tidak termasuk dalam lisensi Creative Commons artikel dan tujuan penggunaan Anda tidak diizinkan oleh peraturan
perundang-undangan atau melebihi penggunaan yang diizinkan, Anda perlu mendapatkan izin langsung dari pemegang hak cipta. Untuk melihat
salinan lisensi ini, kunjungi http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ .

© Penulis (s) 2018

ILMIAH LAPORAN | ( 2018) 8: 5731 | DOI: 10.1038 / s41598-018-24042-6 9