Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

PROC (BAYL UNIV MED CENT)

2020;33(2):178–182
Hak Cipta # 2020 Pusat Medis Universitas Baylor
https://doi.org/10.1080/08998280.2019.1704135

Kegunaan bermain harmonika untuk meningkatkan

hasil pada pasien penyakit paru obstruktif kronik
Mary K. Hart, MSsebuah,b, Elizabeth Stewardson, BSc , Aayla K. Jamil, MBBS, MPHsebuah ,
Kristen M. Tecson, PhDd , dan Mark W. Millard, MDb
sebuahTransplantasi Jantung dan Paru-Paru dan Penelitian Paru, Baylor Scott & White Research Institute, Dallas, Texas;bPusat Penyakit Jantung dan
Paru Lanjut, Pusat Paru-paru Martha Foster, Baylor Scott & White Health, Dallas, Texas;cPusat Pendidikan Pasien Cvetko, Pusat Kanker Baylor
Sammons, Dallas, Texas;dInstitut Jantung dan Pembuluh Darah Baylor, Institut Penelitian Baylor Scott & White, Dallas, Texas

ABSTRAK
Rehabilitasi paru pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) mencakup pendekatan multidisiplin latihan dan pernapasan diafragma.
Pernapasan diafragma dengan bibir mengerut mengurangi kolaps alveolus selama ekspirasi, dan pernapasan diafragma meningkatkan
tekanan inspirasi. Permainan harmonika memiliki manuver yang mirip dengan yang diajarkan dalam pernapasan diafragma, dengan
pernapasan diafragma untuk menciptakan nada musik. Oleh karena itu, kami merancang percobaan untuk menentukan apakah pasien
dengan PPOK akan mendapat manfaat dari bermain harmonika. Pasien PPOK yang menyelesaikan rehabilitasi paru setidaknya 6 bulan
sebelumnya memenuhi syarat untuk percobaan ini. Pasien menghadiri 12 minggu sesi pelatihan harmonika selama 2 jam seminggu dan
didorong untuk berlatih di rumah. Peserta menyelesaikan tes pra dan pasca pirometri, pengujian tekanan inspirasi dan ekspirasi
maksimum (PImax, PEmax), dan tes berjalan 6 menit. Sebelas dari 14 peserta menyelesaikan uji coba 12 minggu. PImax dan PEmax
meningkat rata-rata 15,4 ± 12,0 cm H2O (P¼ 0,0017) dan 14,4 ± 14,0 cm H2O (P¼ 0,0061), masing-masing. Selain itu, jarak berjalan kaki 6
menit meningkat sekitar 60 m (61 ± 78,P¼ 0,03). Studi percontohan ini menunjukkan bahwa program harmonika 12 minggu secara
signifikan meningkatkan PImax, PEmax, dan jarak berjalan kaki 6 menit pada pasien PPOK setelah rehabilitasi. Studi harmonika skala
besar diperlukan untuk mengevaluasi manfaat potensial tambahan program ini untuk rehabilitasi paru formal.

KATA KUNCILatihan pernapasan; penyakit paru obstruktif kronis; dispnea; bermain harmonika; terapi musik; rehabilitasi paru; terapi pernapasan; sesak napas; enam
menit berjalan kaki; spirometri

C
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyebab
utama kematian ketiga di AS, mempengaruhi 16 juta
orang Amerika.1Hal ini dapat dicegah dan diobati tetapi
sering salah didiagnosis karena
kurangnya pengujian spirometri untuk pasien simtomatik.2
Intervensi utama untuk PPOK termasuk berhenti merokok,
terapi inhaler yang tepat, terapi oksigen, dan rehabilitasi
paru (PR). Latihan pernapasan seperti pernapasan pursed-
lip dan latihan otot inspirasi biasanya diajarkan selama PR,
untuk mengurangi kolaps alveolar selama ekspirasi dan
meningkatkan tekanan inspirasi.3
Bermain harmonika membutuhkan latihan manuver ekspirasi
yang mirip dengan pernapasan bibir dan pernapasan
diafragma; selain itu, ini meniru pelatihan otot inspirasi
dengan meminta pasien bernapas melalui alat restriktif untuk melatih
otot-otot pernapasan.3Artikel ini menyajikan temuan dari percobaan
percontohan kami pada pasien PPOK yang menjalani program bermain
harmonika selama 12 minggu.
METODE
Pasien PPOK berusia -45 tahun yang menyelesaikan pro-PR
gram setidaknya 6 bulan sebelumnya memenuhi syarat untuk
percobaan ini. Setelah memberikan persetujuan, pasien
dijadwalkan untuk evaluasi dan penilaian individu oleh terapis
pernapasan terdaftar dan terapis musik. Terapis pernapasan
melakukan tes diagnostik sesuai dengan pedoman American
Thoracic Society, termasuk tes jarak berjalan 6 menit,

Penulis yang sesuai:Mary K. Hart, MS, Center for Advanced Heart and Lung Disease, Martha Foster Lung Center, Baylor Scott & White Health, 3410 Worth
Street, Suite 560, Dallas, TX 75246 (email:MaryHart999@Gmail.com)
Hasil penelitian ini dipresentasikan di American College of Chest Physicians Annual Conference dan di American Association for Respiratory Care Congress
pada tahun 2018.
Diterima 11 Oktober 2019; Direvisi 3 Desember 2019; Diterima 9 Desember 2019.

178 Jilid 33, Nomor 2

 Tabel 1. Karakteristik demografi dan klinis peserta yang menggabungkan permainan harmonika

Jenis batuk Klasifikasi EMAS keterbatasan aliran udara

Merokok Oksigen
Usia Pasien Jenis kelamin paket-tahun L/mnt Menindaklanjuti Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln

1 69 Perempuan 80 4 6 bln Produktif Produktif Produktif Berat Sangat parah Sangat parah

2 71 Perempuan 0 0 6 bln Tidak produktif Tidak produktif Tidak produktif Berat Ringan Berat
3 75 Pria 40 3 6 bln Produktif Produktif Produktif Sangat parah Sangat parah Sangat parah

4 71 Perempuan 40 0 12 minggu Tidak produktif Tidak produktif - Berat Berat -

5 67 Perempuan 30 0 6 bln Tidak produktif Tidak produktif Produktif Sedang Sedang Sedang

6 81 Perempuan 40 6 12 minggu Tidak produktif Tidak produktif - Berat Berat -

7 70 Pria 30 4 12 minggu Produktif Produktif - Sangat parah Sangat parah -
8 61 Pria 0 2 6 bln Produktif Produktif Produktif Sangat parah Berat Sangat parah

9 74 Perempuan 60 2 12 minggu Produktif Tidak produktif - Sangat parah Sangat parah -

10 80 Perempuan 30 0 6 bln Tidak produktif Produktif Tidak produktif Sedang Berat Berat
11 78 Perempuan 30 0 6 bln Tidak produktif Tidak produktif Tidak produktif Sangat parah Sangat parah Sangat parah

EMAS menunjukkan Inisiatif Global untuk Penyakit Paru Obstruktif Kronis.

spirometri, dan pengukuran kekuatan otot inspirasi/
ekspirasi maksimal. Serangkaian kuesioner yang diberikan
termasuk Tes Penilaian COPD, Kuesioner Pernapasan St.
George-Kualitas Hidup, Skala Dispnea Dewan Penelitian
Medis yang Dimodifikasi, Skala Borg dari Perceived
Exertion, dan tes depresi Kuesioner Kesehatan Pasien
(PHQ-9). Selain itu, terapis pernapasan mencatat riwayat
merokok dan pengobatan yang dilaporkan pasien,
eksaserbasi selama setahun terakhir, dan jumlah rawat
inap. Terapis musik mengevaluasi kemampuan subjek
untuk membuat suara dan memainkan harmonika.
Pelajaran bermain harmonika diberikan melalui sesi kelompok.
Selama sesi ini, terapis pernapasan mendidik subjek tentang
COPD; teknik pernapasan untuk memainkan harmonika;
perawatan harmonika, kebersihan, dan pengendalian infeksi;
teknik pembersihan jalan napas; mondar-mandir/beristirahat
dengan aktivitas; dan terapi oksigen. Pasien dengan terapi oksigen
yang ditentukan diberikan terapi oksigen terus menerus melalui
kanula hidung selama kelas kelompok harmonika dan selama
evaluasi kelas pra dan pasca kelompok. Sepanjang kelas, pasien
dilatih untuk mencapai postur bermain harmonika yang ideal dan
teknik relaksasi dengan mengangkat bahu, mengendurkan otot-
otot mulut, dan menarik napas dalam-dalam dan
mengeluarkannya perlahan. Teknik-teknik ini efektif dalam
membantu mereka rileks dan mengurangi kecemasan mereka.
Kami mengamati penurunan bahu mereka, fitur wajah yang
melembut, dan posisi tubuh yang rileks secara keseluruhan. Para
peserta berkomentar bahwa lebih mudah memainkan harmonika
dan mengeluarkan suara ketika mereka lebih santai.
Uji coba yang telah selesai mencakup 12 sesi pelatihan mingguan, diikuti
dengan kunjungan tindak lanjut opsional selama 6 bulan. Pada kunjungan 1 (hari
1), semua mata pelajaran bertemu secara kelompok untuk mempelajari lebih
lanjut tentang PPOK dan dasar-dasar bermain harmonika. Kunjungan 2
sampai 12 juga tatap muka, sesi pelatihan kelompok 1 jam, di
mana pasien berlatih satu atau dua lagu baru setiap kunjungan.
Untuk sesi pelatihan harmonika, terapis musik mengajari
kelompok cara memegang harmonika dengan benar, meniup satu
lubang pada satu waktu, menggunakan bibir yang mengerucut
untuk menghasilkan upaya ekspirasi dan inspirasi yang cukup
untuk membuat suara, dan bermain bersama sebagai sebuah
kelompok. Sebuah televisi layar lebar digunakan untuk
memproyeksikan musik sementara terapis musik bernyanyi
bersama saat kelompok bermain. Musik yang ditampilkan di layar
juga berisi panah atas dan bawah untuk menunjukkan pukulan
dan pukulan, masing-masing, angka yang menunjukkan lubang
mana yang digunakan, dan koma yang menunjukkan waktu untuk
menarik napas. Terapis musik menggunakan tongkat untuk
menunjuk ke setiap nada atau simbol untuk membantu mengatur
kecepatan kelompok saat mereka bermain.
Peserta diuji ulang pada akhir 12 minggu pelatihan,
mengulangi semua tes diagnostik dan kuesioner yang
mencakup pengujian spirometri, pengujian tekanan inspirasi
maksimum (PImax), pengujian tekanan kedaluwarsa
maksimum (PEmax), dan uji jarak berjalan 6 menit. Setelah uji
coba, peserta didorong untuk terus bermain sendiri selama 6
bulan lagi selama setidaknya 5 hari seminggu dan setidaknya
30 menit sehari. Pada akhir periode 6 bulan, peserta diuji ulang
menggunakan evaluasi dan tes yang sama. Semua hasil
dikumpulkan dalam database.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS 9.4.
Karena ukuran sampel yang kecil, pengukuran mean dan standar
deviasi digunakan untuk variabel numerik. Berpasangantuji, untuk
memperkirakan rata-rata, simpangan baku, selang kepercayaan,
dan Pnilai, digunakan untuk menilai perbedaan sesi pelatihan
terakhir percobaan dari baseline, serta perbedaan antara penilaian
6 bulan opsional dari baseline.

April 2020 Terapi harmonika pada PPOK 179

Tabel 2. Tekanan inspirasi dan ekspirasi maksimum dan hasil tes berjalan 6 menit untuk peserta yang menggunakan permainan harmonika

PImaks (cm H2HAI) PEmaks (cm H2HAI) FEV1/FVC (%) Tes jalan kaki enam menit (m) Oksigen berjalan enam menit (L/mnt)

Pasien Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln

1 40 44 48 46 78 82 52 46 43 183 224 256 4 4 4

2 60 88 88 80 90 100 56 58 51 146 165 311 0 0 0
3 50 60 78 60 62 90 35 32 28 206 304 293 4 6 5
4 80 82 - 80 84 - 47 43 - 314 396 - 0 0 -
5 100 120 118 70 100 86 66 72 66 263 396 396 0 0 0
6 45 80 - 60 64 - 43 42 - 54 87 - 6 6 -
7 44 60 - 78 80 - 51 30 - 244 213 - 4 4 -
8 60 90 90 80 118 94 49 51 48 287 335 457 2 2 3
9 60 78 - 60 80 - 35 29 - 132 293 - 3 3 -
10 44 50 82 44 60 80 38 51 52 237 152 256 0 0 0
11 38 38 42 20 20 42 38 35 37 234 - 305 0 - 0

FEV1/FVC menunjukkan volume ekspirasi paksa dalam 1 detik/kapasitas vital paksa; PEmax, tekanan ekspirasi maksimum; PImax, tekanan inspirasi maksimum.

HASIL Penilaian lain yang dilakukan selama percobaan termasuk

Empat belas peserta memulai persidangan. Tiga modifikasi kelas Medical Research Council, Borg Scale of
mengundurkan diri, satu secara sukarela dan dua karena kondisi Perceived Exertion saat istirahat, skor depresi Patient Health
medis mereka. Sebelas (79%) menyelesaikan semua 12 sesi Questionnaire (PHQ9), skor Tes Penilaian COPD, dan penilaian
pelatihan harmonika. Dari jumlah tersebut, enam berada di terapi kualitas hidup St. George (Tabel 3dan4).
oksigen terus menerus (Tabel 1). Tujuh peserta (64%) kembali
setelah uji coba harmonika selesai untuk kunjungan tindak lanjut
DISKUSI
opsional 6 bulan, melaporkan bahwa mereka terus berlatih
Dalam uji coba percontohan ini, 11 pasien dengan PPOK
harmonika secara mandiri selama 6 bulan tersebut.
menyelesaikan intervensi 12 sesi pelatihan harmonika selama
Usia rata-rata mereka yang menyelesaikan 12 sesi
12 minggu, yang dimulai setidaknya 6 bulan setelah selesainya
pelatihan untuk uji coba adalah 73,0 ± 6,0 tahun, dan tiga (27%)
PR. Setelah menyelesaikan intervensi, peserta menunjukkan
di antaranya adalah laki-laki. Semua 11 peserta sebelumnya
peningkatan PImax, PEmax, dan jarak berjalan kaki 6 menit.
adalah perokok, dengan rata-rata 40 bungkus-tahun (kisaran
Selanjutnya, 7 (64%) peserta secara mandiri terus memainkan
interkuartil [IQR], 10) riwayat merokok (Tabel 1). Pada akhir 12
harmonika dan memiliki data tindak lanjut 6 bulan yang
sesi latihan, terjadi peningkatan yang signifikan pada PImax
dan PEmax, dengan rata-rata 15,4 ± 12,0 cm H2O (interval menguntungkan dengan peningkatan berkelanjutan dalam
kepercayaan 95% [CI] 7,3 hingga 23,4,P¼ 0,0017) dan 14,4 ± parameter yang dinilai.
Penelitian terbatas mempelajari kegunaan permainan
14,0 cm H2O (95% CI 5,1 hingga 24,0,P¼ 0,0061), masing-
masing (Meja 2). Jarak berjalan kaki dalam 6 menit bertambah harmonika untuk pengobatan PPOK. PR didefinisikan oleh

61 ± 78 m (95% CI 8,02 menjadi 113,1,P¼ 0,03) pada akhir sesi American Thoracic Society sebagai "intervensi berbasis bukti,

pelatihan 12 minggu (Meja 2).
Tindak lanjut 6 bulan adalah kunjungan opsional bagi mereka
yang ingin menilai kemajuan mereka dengan mengulangi
penilaian yang dilakukan selama masa studi. Hanya tujuh subjek
yang muncul untuk kunjungan tindak lanjut 6 bulan; empat sisanya
memilih keluar. Usia rata-rata mereka yang kembali untuk follow-
up 6 bulan adalah 72 ± 7 tahun, dengan rata-rata 30 pak-tahun
merokok sebelum berhenti (IQR 10). Seperti sebelumnya, ada
peningkatan signifikan pada 6 bulan dari baseline di PImax 22,0 ±
12,4 cm H2O (95% CI 10,5 hingga 33,5,P¼ 0,0034), PEmaks 25,0 ±
9,2 cm H2O (95% CI 16,4 hingga 33,3,P¼ 0,0034), dan 6 menit
berjalan kaki sejauh 103 ± 56 m (95% CI 51,3 sd 154,0,P¼ 0,0027) (
Meja 2).
multidisiplin, dan komprehensif untuk pasien dengan penyakit
pernapasan kronis yang bergejala dan sering mengalami
penurunan aktivitas kehidupan sehari-hari."4PR meliputi olahraga
dan pendidikan dan telah terbukti meningkatkan gejala, kualitas
hidup, dan partisipasi dalam aktivitas sehari-hari.5Canga dan rekan
6menyarankan bahwa terapi musik yang dikombinasikan dengan
program PR tradisional mungkin merupakan strategi manajemen
yang efektif untuk penyakit paru. Mereka meneliti efek dari
intervensi terapi psiko-musik multimodal (bermain harmonika)
selama PR dan mengevaluasi gejala pernapasan, kualitas hidup,
dan kesejahteraan psikologis. Melakukan latihan harmonika
bersamaan dengan latihan PR kekuatan dan latihan daya tahan
mengurangi kemampuan

180 Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor Jilid 33, Nomor 2

 Tabel 3. Penilaian tambahan dari peserta yang menggunakan permainan harmonika

Penelitian Medis yang Dimodifikasi Skala Borg dari skor istirahat Kuesioner Kesehatan Pasien Penilaian PPOK
Kelas dewan Perceived Exertion skor depresi Skor tes
Pasien Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln

1 1 1 1 3 2 3 1 1 1 20 9 14
2 0 0 1 1 1 2 0 0 2 1 0 5
3 1 1 2 3 2 2 0 0 2 18 13 19
4 1 1 - 1 2 - 2 1 - 24 27 -
5 1 0 1 2 2 0 1 2 2 12 7 23
6 3 3 - 3 2 - 3 0 - 12 20 -
7 4 3 - 2 2 - 3 6 - 24 22 -
8 1 1 1 2 2 3 2 0 2 21 13 19
9 4 1 - 2 2 - 13 6 - 11 11 -
10 2 3 1 2 2 2 0 2 1 10 11 3
11 1 3 2 2 2 0 0 0 0 10 5 7

Tabel 4. Penilaian Kualitas Hidup St. George dari peserta yang menggunakan permainan harmonika

Skor gejala Skor aktivitas Skor psikososial Skor total

Pasien Baseline 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln Dasar 12 minggu 6 bln

1 80.6 68.17 24.9 79,88 92.51 67,76 24.63 32.22 28.63 50,67 56.46 39.88

2 6.6 6.6 20.1 17.37 12.12 47.24 14.63 26.89 7.87 14.12 19.04 21.84

3 54.48 53.41 70.5 54.3 72.89 79,67 31.67 25.16 35.4 42.32 44.32 54,65

4 70.16 88.24 - 59.46 47.69 - 39.85 31.67 - 50.83 45,92 -

5 23.03 33.51 43.6 - 22.96 66.46 17.04 21.58 17.39 12.87 23.98 36.99

6 46.91 37.51 - 66.31 79.14 - 11.86 28.74 - 34.18 45.47 -

7 62.88 66.22 - 85.81 92.51 - 45.21 47.88 - 60.45 64.45 -
8 30.4 43,74 25.4 53,62 53,62 47.69 28.01 18.09 39.97 36.17 33.12 39.89

9 31.98 36.86 - 85,87 60.38 - 34.28 27.27 - 49.54 38.9 -

10 18.66 18.66 31 66.51 66.51 85,87 22.07 22.07 28.58 34.98 34.98 46.4
11 40.94 24.29 29 41.77 47.69 60.23 8.94 8.83 6.7 24.2 23.18 26.71

untuk secara akurat mengukur efek pelatihan harmonika saja.
Studi mereka juga gagal memasukkan ukuran fungsi paru-paru
dan/atau kekuatan otot. Dalam studi lain, Alexander dan rekannya
3pasien PPOK acak untuk PR saja (n¼ 16) atau PR dengan pelatihan
harmonika (n¼ 9). Kelompok harmonika diberikan instruksi
harmonika dan one-on-one hanya sekali oleh instruktur PR. Pasien
diminta untuk berlatih sendiri setidaknya selama 5 menit, tetapi
tidak lebih dari 20 menit dua kali sehari selama 5 hari seminggu
selama periode 10 minggu. Peserta diminta untuk
mendokumentasikan jumlah waktu yang dipraktekkan setiap hari.
Secara keseluruhan, peserta mengalami peningkatan dalam
sesak napas, kualitas hidup, dan jarak berjalan kaki. Namun,
karena efek pelatihan bersamaan dari latihan PR dan pelatihan
daya tahan, tidak mungkin untuk menentukan efek langsung dari
permainan harmonika. Uji coba mereka tidak mendeteksi
perbedaan signifikan yang disebabkan oleh permainan harmonika
di atas dan di atas PR; Namun, ukuran sampel cukup sederhana.
Keputusan kami untuk membatasi kriteria inklusi pada pasien PPOK
yang telah menyelesaikan PR setidaknya 6 bulan sebelumnya kemungkinan
mengurangi efek pelatihan yang biasanya ditunjukkan pasien selama PR
dengan latihan kekuatan dan daya tahan. Ini memungkinkan kami untuk
menilai pelatihan harmonika secara memadai

April 2020 Terapi harmonika pada PPOK 181

efek tanpa membingungkan. Percobaan kami menunjukkan bahwa
bermain harmonika pada pasien PPOK dapat digunakan sebagai cara
bagi pasien untuk meningkatkan kekuatan otot inspirasi dan ekspirasi.
Ini dapat digunakan sebagai tambahan untuk pasien yang menjalani
PR dan juga dapat dengan mudah dilakukan di rumah. Sebagai latihan
kelompok, kegiatan tersebut memberikan sosialisasi dan pandangan
positif, serta menjadi semangat bagi para peserta. Digunakan dengan
latihan kekuatan dan daya tahan, teknik pernapasan, dan pendidikan
pasien, bermain harmonika dapat memberikan manfaat tambahan
untuk program PR.
Mengenai efek sosialisasi dan pandangan, beberapa pasien
dalam penelitian ini terus bertemu setiap minggu di Center
Cvetko untuk berbagi cerita dan bermain musik bersama.
Mereka memilih "The Harmaniacs" sebagai nama panggung
untuk pertunjukan di komunitas. Mereka telah tampil sebagai
grup untuk acara-acara khusus, seperti Bulan Kesadaran COPD
Nasional, Pesta Natal Klub Pernafasan Terbaik Baylor Scott &
White Dallas, dan Pekan Rehabilitasi Paru Nasional. Tak mau
kalah dengan musisi profesional, mereka menjadi
perbincangan di radio, TV, dan media sosial lokal dan nasional.
Mereka sekarang membawakan sekitar 30 hingga 40 lagu
secara teratur, dan semuanya mengatakan bahwa menjadi
bagian dari grup ini membuat hidup mereka lebih baik.
Karya ini memiliki keterbatasan yang melekat pada percobaan
pusat tunggal kecil. Dengan demikian, kami tidak yakin tentang
generalisasi hasil. Karena ukuran sampel yang kecil, kekuatan
statistiknya rendah, yang membuat penemuan peningkatan yang
signifikan secara statistik dalam tiga ukuran hasil menjadi lebih
penting. Studi harmonika skala besar diperlukan untuk
mengevaluasi manfaat penuh program.
182 Prosiding Pusat Medis Universitas Baylor
PENDANAAN
Pekerjaan ini sebagian didanai oleh Baylor Health Care System
Foundation.
ORCID
Elizabeth Stewardson http://orcid.org/0000-0003-4933-5760
Aayla K. Jamil http://orcid.org/0000-0001-9471-3383
Kristen M. Tecson http://orcid.org/0000-0002-6732-8698
1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Dasar-dasar tentang PPOK.
https://www.cdc.gov/copd/basics-about.html. Halaman terakhir diulas 19 Juli
2019. Diakses 10 Desember 2019.
2. Thomas ET, Glasziou P, Dobler CC. Penggunaan istilah
"overdiagnosis" dan "salah diagnosis" dalam literatur PPOK:
tinjauan cepat.Bernapas.2019;15(1):e8–e19. doi:
10.1183/20734735.0354- 2018.
3. Alexander JL, Wagner CL. Apakah harmonika memainkan terapi
tambahan yang efektif untuk rehabilitasi paru?Rehabilitasi Nur.
2012;37(4): 207–212. doi:10.1002/rnj.33.
4. Nici L, Donner C, Wouters E, dkk. Pernyataan American Thoracic
Society / European Respiratory Society tentang rehabilitasi paru.
Am J Respir Crit Care Med.2006;173(12):1390–1413. doi:10.1164/
rccm.200508-1211ST.
5. McCarthy B, Casey D, Devane D, dkk. Rehabilitasi paru untuk
penyakit paru obstruktif kronik.Sistem Basis Data Cochrane
Rev.2015; (2): CD003793. doi:10.1002/14651858.CD003793.
pub3.
6. Canga B, Azoulay R, Raskin J, dkk. AIR: Kemajuan dalam terapi
musik Respirasi dalam pengobatan penyakit paru kronis.
Respir Med.2015;109(12):1532–1539. doi:10.1016/j.rmed.2015.
10.001.
Jilid 33, Nomor 2