MODUL A

PRAKTIKUM KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN FISIK DAN PENILAIAN STATUS GIZI

PADA ANAK

OLEH:
Deswita, M.Kep., Ns., Sp.Kep.An
Hermalinda, M.Kep., Ns. Sp. Kep. An
Dr. Ns. Meri Neherta, M.Biomed
Ns. Dwi Novrianda, M.Kep

BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANAK

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG, 2017
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya kepada penulis sehingga penulis dapat menyusun dan menyelesaikan Modul
Praktek Keperawatan Anak “ Pengkajian Fisik dan Perkembangan Pada Anak”. Modul ini
diharapkan dapat dimanfaatkan oleh mahasiswa keperawatan pada praktek labor rumah
sakit dan praktek klinik keperawatan anak. Hanya dengan kekuatan dan kesabaran yang
dilimpahkan-Nya sehingga modul ini dapat diselesaikan.
Penulis mengucapkan terimakasi kepada tim pengajar keperawatan anak yang telah
berpartisipasi sehingga modul ini bisa di selesaikan dan sesuai dengan perencanaan. Penulis
menyadari bahwa modul ini jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan
berbagai masukan dan kritikan agar modul ini dapat dimanfaatkan dan lebih sempurna
sesuai dengan kompetensi yang diharapkan.
Akhir kata semoga modul ini dapat bermanfaat bagi kita semua khususnya di bidang
keperawatan anak.

Padang , Januari 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar
Daftar Isi
1. Pengkajian fisik keperawatan pada bayi
2. Pengkajian fisik pada anak
3. Penilaian status gizi pada anak

Daftar Pustaka
 MATERI 1
PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA BAYI

1. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah pembelajaran praktikum tentang pengkajian fisik keperawatan pada bayi
diharapkan mahasiswa dapat memahami konsep pengkajian fisik pada bayi dan
melakukan pengkajian fisik keperawatan pada bayi.

2. TINJAUAN KONSEP DAN PROSEDUR PELAKSANAAN

a. Pengertian
merupakan salah satu bentuk pemeriksaan yang dilakukan perawat untuk menilai status
kesehatan bayi sesaat setelah lahir, 24 jam setelah lahir dan pada saat bayi akan dibawa
pulang kerumah.

b. Prinsip
 Bayi sebaiknya dalam keadaan telanjang
 Menggunakan lampu atau penghangat untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
pada waktu melakukan pengkajian

c. Tujuan
Untuk menilai status adaptasi atau penyesuaian intrauterine ke dalam kehidupan ekstra
uterin dan untuk mendeteksi adanya kelainan pada bayi baru lahir.

d. Pengkajian Fisik bayi baru lahir

1) Penilaian apgar score

Penilaian Apgar Score ditemukan oleh Dr. Virginia Apgar. APGAR (A:
Apperence/kulit, P: Pulse/frekuensi jantung, G: Grimace/respon/reflek, A:
Activity/tonus otot, R: Respiration/usaha nafas).
Tanda 0 1 2
Frekuensi jantung Tidak ada < 100 ≥ 100
Usaha bernafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan
Warna kulit Seluruh tubuh Tubuh kemerahan, Seluruh tubuh
 biru/pucat ekstrmitas biru kemerahan

Penilaian APGAR:
 Beradaptasi baik : nilai APGAR 7-10
 Asfiksia ringan/sedang : nilai APGAR 4-6
 Asfiksia berat : nilai APGAR 0-3

2) Pemeriksaan cairan amnion

Tentukan jumlah cairan amnion:
 > 2000 ml  Polihidramnion
 < 500 ml  oligohidramnion
3) Pemeriksaan plasenta
Inspeksi struktur plasenta terhadap tanda perkapuran, nekrosis, beratnya dan
jumlah korion.

4) Pemeriksaan tali pusat

Inspesi jumlah pembuluh darah arteri dan vena (2 arteri 1 vena), apakah ada
kelainan pada tali pusat seperti tali simpul pada tali pusat.

5) Pengukuran antropometri
 Timbang berat badan bayi (normal: 2500-3500gram), apabila berat badan bayi
< dari 2500 gram  berat badan lahir rendah (BBLR) dan apabila berat badan
bayi > 4000 gram  makrosemia.
 Panjang badan (normal 48-53 cm)
 Lingkar kepala (diameter fronto oksipito N: 33-35 cm)
 Lingkar dada (lingkar yang melewati putting susu N: 30-33 cm)

6) Tanda-tanda vital
 Suhu : 36,5°C
 Tekanan darah : 60 – 90/ 62 – 78 mmHg (lihat Tabel 1)
 Nadi : 120 – 160x/menit (Lihat Tabel 2)
 Nafas : 40 – 60 x/menit

7) Pemeriksaan kepala
 Inspeksi rambut terhadap jumlah dan warna, adanya lanugo terutama daerah
bahu dan punggung.
 Inspeksi wajah dan tengkorak, dapat dilihat apakah ada maulage yaitu tulang
tengkorak yang saling menumpuk pada saat lahir asimetris atau tidak, apakah
terdapat caput succedenium (edema pada kulit kepala, lunak dan tidak
berfluktuasi, batasnya tidak tegas dan menyeberangi sutura, akan hilang dalam
beberapa hari). Apakah terdapat cephal hematom dengan konsistensi lunak,
berfluktuasi, berbatas tegas pada tepi tulang tengkorak, tidak menyebrangi
sutura dan apabilaa menyebrangi sutura akan mengalami fraktur tulang
tengkorak, akan hilang sempurna dalam waktu 2-6 bulan.
  Palpasi fontanel terhadap denyutan (denyutan sama dengan denyutan jantung),
palpasi apakah ada penutupan fontanel (fontanel posterior menutup setelah
usia 2 bulan, fontanel anterior menutup setelah usia 12-18 bulan).
 Pemeriksaan mata untuk menilai adanya strabismus atau tidak dengan cara
menggoyangkan kepala bayi secara perlahan sehingga mata bayi terbuka dan
inspeksi apakah mata berkedip atau reaksi terhadap cahaya, apabila ditemukan
jarang berkedip, kemungkinan mengalami kebutaan.
 Pemeriksaan pada telinga untuk melihat fungsi pendengaran adalah dengan
menggunakan bel atau suara, apakah terdapat reflek terkejut pada bayi.
 Pemeriksaan hidung dilakukan dengan melihat pola pernafasan, apakah ada
pernafasan cuping hidung, inspeksi ada atau tidaknya secret pada hidung.
 Pemeriksaan mulut yang dilakukan adalah dengan menginspeksi mukosa mulut,
lidah dan reflek isap.
 Pemeriksaan leher yaitu dengan menginspeksi gerakan leher.

8) Pemeriksaan dada
 Inspeksi bentuk dada: diameter antero posterior dan lateral sama (1:1)
 Pemeriksaan jantung
1) Palpasi denyut apical (yang dapat dipalpasi pada ruang intercostals ke-4
sampai ke lima sebelah lateral batas kiri sternum.
2) Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)
a) Aorta yaitu pada ruangintercostal kedua kanan batas sternum
b) Pulmonal yaitu pada ruang intercostals kedua kiri batas sternum
c) Trikuspid yaitu pada ruang intercostals keempat kiri batas sternum
d) Mitral (apeks jantung, PMI usia 0 – 4 tahun yaitu pada ruang
intercostals keempat kiri
3) Auskultasi bunyi jantung
a) Auskultasi semua area jantung
b) Mulai dari aorta. Identifikasi bunyi jantung 1 (s1) dan bunyi jantung 2
(S2). S1 dideskripsikan sebagai bunyi ” Lub” dan S2 sebagai ”dub”. Jarak
kedua bunyi adalah 1 detik atau kurang.
c) Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur (karakteristik bunyi
jantung lihat pada tabel 3 dan 4).
 Pemeriksan paru-paru
1) Inspeksi pola pernafasan, frekuensi pernafasan bayi normal adalah 40-
60x/menit, pada pernafasan bayi dinding dada dan perut bergerak secara
bersamaan. Inspeksi apakah ada retraksi dada atau kesukaran pernafasan
pada bayi.
2) Inspeksi sifat pernafasan bayi apakah pernafasan dada yang ditandai
dengan pengembangan dada atau pernafasan perut yang ditandai dengan
pengembangan perut. Pada umumnya sifat pernafasan yang pada bayi
adalah pernafasan perut. Kaji apakah ada penggunaan otot bantu
pernafasan.
3) Inspeksi ritme/ irama pernafasan: apakah teratur/ tidak.
 4) Lakukan palpasi untuk mengetahui fremitus (gelombang suara yang
menciptakan getaran). Vocal fremitus dapat dikaji pada dada bayi
ketika menangis.
5) Auskultasi bunyi nafas: bunyi nafas bronkhial secara bilateral.

6) Pemeriksaan abdomen
 Pemeriksaan pada abdomen ini meliputi pemeriksaan secara inspeksi untuk
melihat bentuk dari abdomen (silindris). Hati teraba 2-3 cm dibawah arcus
kosta kanan, limpa teraba 1 cm dibawah arcus kosta kiri.
 Pusat umbilicus, putih kebiruan pada saat lahir dengan dua arteri dan satu vena.

7) Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas

 Palpasi tulang belakang bayi dengan posisi bayi tengkurap untuk menilai apakah
ada kelainan pada tulang belakang seperti skoliosis, spina bifida atau lainnya.
 Inspeksi ekstremitas terhadap pergerakan, keimetrisan, apakah terlihat fleksi
ekstremitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan atau kelumpuhan,
polidaktili dan kelainan lainnya.

8) Pemeriksaan genitalia
 Bayi perempuan  inspeksi genitalia untuk melihat keadaan labiaminora
tertutup oleh labia mayora, lubang uretra dan vagina terpisah dan inspeksi
adanya secret dari vagina (hal ini disebabkan karena pengaruh hormonal).
 Bayi laki-laki  sering ditemukan fimosis dan hipospadia (defek pada batang
penis).

9) Pemeriksaan anus dan rectum

 Apakah ada kelainan atresia ani, mekonium pada umumnya keluar dalam 24
jam pertama. Apabila mekonium ditemukan pada setelah 48 jam bayi dicurigai
mengalami obstruksi saluran cerna.

10) Pemeriksaan kulit

 Vernik kaseosa : merupakan zat yang bersifat seperti lemak yang berfungsi
sebagai pelumas atau sebagai isolasi panas dimana akan menutupi bayi cukup
bulan
 Lanugo: rambut halus yang terdapat pada punggung bayi, jumlahnya lebih
banyak pada bayi kurang bulan.

11) Pemeriksaan reflex

Perhatikan gambar disamping
 Gambar 1. Beberapa reflek pada bayi

Pemeriksaan reflex

Pemeriksaan refleks Cara pengukuran Kondisi normal

Berkedip Sorotkan cahaya ke mata bayi
Tanda babinski Gores telapak kaki bayi sepanjang
tepi luar dimulai dari tumit
Merangkak Letakkan bayi tengkurap di atas
permukaan yang rata
Menari/melangkah Pegang bayi , dan kaki sedikit
menyentuh permukaan keras
Moro Ubah posisi tiba-tiba atau pukul
meja dan tempat tidur
Neck righting Letakan bayi pada posisi
telentang, alihakn perhatian bayi
pada satu arah
Menggenggam Letakkan jari ditelapak tangan
(palmar grasp) bayi dari sisi ulnar
Rooting Gores sudut mulut bayi
Kaget (startle) Bertepuk tangan dengan keras
Menghisap Berikan bayi botol dan dot
Tonic neck Putar kepala dengan cepat kesatu
sisi
Bayi berkedip, dijumpai
pada tahun pertama
Jari kaki mengembang dan
ibu jari kaki dorsofleksi
(sampai usia 2 tahun)
Bayi membuat gerakan
merangkak
Kaki akan bergerak ke atas
dan kebawah (4-8 bulan)
Lengan ekstensi, jari-jari
mengembang, tungkai
sedikit ekstensi (hilang
pada usia 3-4 bulan)
Bahu, badan dan panggul
mengikuti arah perhatian
Jari-jari bayi melengkung
kesekitar jari yang
diletakkan ditelapak
tangan
Bayi memutar kea rah pipi
yang digores (menghilang
pada usia 3-4bulan0
Bayi menghentakan
lengan
Bayi menghisap dengan
kuat, reflek menetap
selama masa bayi
Bayi melakukan
perubahan posisi bila
kepala diputar kesatu sisi

Tabel 1. Tekanan darah normal

No Usia (tahun) TD Sistolik Batas atas TD Diastolik Batas atas

(mmHg) normal sistolik (mmHg) normal diastolic
(mmHg) (mmHg)
1. 1 (neonates) 60 – 70 90 62 78
2. 1 – 4 todler 90 110 64 80
3. 6 100 120 66 82
4. 8 105 125 70 86
5. 10 110 130 72 88
6. 12 115 135 74 90
7. 14 120 140 76 92

Tabel 2. Frekuensi nadi (heart rate) normal

No Usia Rata-rata frekuensi nadi Batas atas dari normal

1. 0 – 6 bulan 140 x / menit 160 x/ menit
2. 6 – 12 bulan 130 x / menit 150 x/ menit
3. 1 – 2 tahun 110 x / menit 130 x/ menit
4. 2 – 6 tahun 100 x / menit 120 x/ menit
5. 6 – 10 tahun 95 x / menit 110 x/ menit
6. 10 – 14 tahun 85 x / menit 100 x/ menit

Tabel 3. Bunyi jantung

Bunyi jantung 1 (S1) Berasal dari penutupan katup mitral dan trikuspidalis
Bunyi ini menandakan awal dari fase sistolik, bunyi bernada rendah
dan jelas terdengar di apek.
Bunyi jantung 2 (S2) Berasal dari penutupan katup aorta dan pulmonal. Jelas terdengar
di basis jantung. Pada anak biasanya terpecah (split, saat inspirasi).
Bunyi jantung 3 (S3) Timbul akibat pengisian cepat verntrikel kiri. Terdengar pada fase
diastolic.
Bunyi jantung 4 (S4) Timbul akibat kontraksi atrium dan hampir selalu patologik
biasanya pada gagal jantung. Irama gallop (derap) adalah irama
yang terdiri atas komponen S1, S2, dan S3 yang keras dengan atau
tanpa S4 disertai takirkardi.

Tabel 4. Bising Jantung

Derajat 1 Bising lemah dan tidak mudah terdengar

Derajat 2 Bising dapat terdengar dengan mudah, tetapi tidak keras
Derajat 3 Bising terdengar cukup keras tetapi tanpa getaran bising (thrill)
Derajat 4 Bising keras dan disertai dengan getaran bising
Derajat 5 Bising terdengar jelas meskipun hanya sebagian stetoskop
menempel didada
Derajat 6 Bising terdengar jelaskan meskipun stetoskop tidak menempel pada
dada

3. PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA BAYI

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat
1) Alat antropometri meliputi timbangan dacin/ timbangan
digital bayi dan pengukur panjang badan
2) Termometer
3) Stetoskop bayi/anak
4) Sphygmomanometer bayi/anak
5) Arloji berdetik
6) Penlight
7) Handscoen
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan pengkajian fisik.
c. Cuci tangan.
3. Penilaian APGAR score
4. Pemeriksaan cairan amnion
5. Pemeriksaan plasenta
6. Pemeriksaan tali pusat
7. Pemeriksaan antropometri meliputi:
a. Berat badan
Lepas pakaian yang tebal, bila perlu cukup mengenakan pakaian
dalam saja, tidurkan bayi pada meja timbangan.
b. Panjang Badan :
Ukur panjang badan bayi, ekstensikan tubuh bayi secara penuh
dengan memegang kepala bayi pada garis tengahnya, pegang
kedua lutut dengan lembut, dan tekan lutut ke bawah sampai kaki
betul-betul ekstensi dan rata dengan meja.
c. Lingkar kepala:
Ukur lingkar kepala diameter fronto oksipito
d. Lingkar dada:
Ukur lingkar dada melewati puting susu
e. Catat hasil pemeriksaan pada KMS atau catatan pasien
8. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
9. Pemeriksaan kepala
1) Inspeksi rambut terhadap jumlah dan warna, adanya lanugo
terutama daerah bahu dan punggung.
2) Inspeksi wajah dan tengkorak, apakah ada maulage, caput
succedenium, dan cephal hematom.
3) Palpasi fontanel terhadap denyutan, palpasi apakah ada
penutupan fontanel.
4) Pemeriksaan mata: nilai adanya strabismus dan inspeksi apakah
mata berkedip atau reaksi terhadap cahaya.
5) Pemeriksaan telinga: gunakan bunyi/suara apakah terdapat reflek
terkejut pada bayi.
6) Pemeriksaan hidung: lihat pola pernafasan, apakah ada
pernafasan cuping hidung, inspeksi ada atau tidaknya secret pada
hidung.
7) Pemeriksaan mulut: inspeksi mukosa mulut, lidah dan reflek isap.
8) Pemeriksaan leher: inspeksi gerakan leher.
10. Pemeriksaan dada
 Inspeksi bentuk dada
 Pemeriksaan jantung
1) Palpasi denyut apical, palpasi area jantung terhadap pulsasi,
dorongan dan getaran (thrill)
2) Auskultasi bunyi jantung
 Pemeriksan paru-paru
1) Inspeksi pola pernafasan dan inspeksi apakah ada retraksi
dada atau kesukaran pernafasan pada bayi
2) Inspeksi sifat pernafasan
 3) Inspeksi ritme/ irama pernafasan.
4) Lakukan palpasi untuk mengetahui fremitus
5) Auskultasi bunyi nafas: bunyi nafas bronkhial secara
bilateral
11. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi bentuk abdomen dan umbilicus
2) Palpasi hati dan limfa.

12. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas

1) Palpasi tulang belakang terhadap bentuk, apakah ada kelainan
tulang belakang.
2) Inspeksi ekstremitas terhadap pergerakan, keimetrisan, apakah
terlihat fleksi ekstremitas atas dan bawah, apakah ada kelemahan
atau kelumpuhan, polidaktili dan kelainan lainnya.

13. Pemeriksaan genitalia

1) Bayi perempuan : inspeksi genitalia untuk melihat labia, klitoris,
dan lubang uretra srta vagina dan inspeksi apakah ada secret
keluar dari vagina.
2) Bayi laki-laki : inspeksi lubang uretra pada ujung gland penis,
palpasi testis dan skrotum.

14. Pemeriksaan anus

a. Inspeksi apakah ada/tidaknya lubang anus.

15. Lakukan pemeriksaan reflex pada bayi

Evaluasi
16. Keadaan bayi setelah pemeriksaan fisik

Dokumentasi
17. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
fisik/antropometri.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status
pasien
c. Catat reaksi bayi/anak selama dan setelah pemeriksaan.
d. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,

( )

4. LATIHAN BERFIKIR KRITIIS

KASUS
Seorang ibu usia 35 tahun melahirkan bayi perempuan melalui persalinan normal. Berat
badan lahir bayi: 3200 gram, dengan panjang badan 49 cm. tanda-tanda vital bayi dalam
batas normal, dimana suhu: 36,7°C, nadi: 128x/menit dan nafas : 56x/menit. Apakah
pemerksaan yang dilakukan pada bayi selanjutnya?
 MATERI 2
PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN PADA ANAK
1. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah pembelajaran praktikum tentang pengkajian fisik keperawatan pada anak
diharapkan mahasiswa dapat memahami konsep pengkajian fisik pada anaki dan
melakukan pengkajian fisik keperawatan pada anak.

2. TINJAUAN KONSEP & PROSEDUR

Pengkajian fisik adalah proses berkelanjutan yang dimulai selama wawancara, terutama
dengan menggunakan inspeksi dan observasi. Selain itu juga diperlukan perlatan untuk
palpaso, perkusi dan auskultasi untuk melengkapi data hasil pengkajian fisik.

Pengkajian fisik pada anak

1) Pengkuran pertumbuhan
Lakukan pengukuran tinggi badan, berat badan, lingkar kepala, lingkar dada, dan lingkar
lengan. (Interpretasi hasil pemeriksaan lihat meteri: penilaian status gizi).

2) Pengukuran tanda-tanda vital

a) Suhu:
Usia 3 bulan – 6 bulan : 37, 5°C, 1 tahu: 37,7°C, 3 tahun: 37,2°C, 5 tahun: 37°C, 7
tahun : 36,8°C, 9-11 tahun: 36,7°C dan 13 tahun: 36,6.
b) Tekanan darah (lihat tabel 1)
c) Nadi (lihat tabel 2)
d) Nafas:
Frekuensi nafas normal berdasarkan usia:
 Neonatus sampai 6 bulan: 30 – 50 x/menit
 6 bulan sampai 2 tahun : 20 – 30 x/ menit
 3 tahun sampai 10 tahun: 20 – 28 x/ menit
 10 sampai 14 tahun : 16 – 20 x/ menit
 Remaja dan dewasa : 12 – 20 x/menit

3) Kaji Penampilan umum: Observasi hal-hal berikut: wajah, postur, hiegiene, nutrisi,
perilaku, perkembangan dan status kesadaran. Status kesehatan umum, keletihan,
penurunan/ penambahan berat badan saat ini, perubahan diet, penyakit, perubahan
nafsu makan, toleransi latihan dan demam, menggigil, keringat malam, kemampuan
umum untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

4) Pemeriksaan kulit:
 Inspeksi pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi), kecendrungan untuk
memar, ptekie, kering berlebihan, tekstur umum, gangguan pada kuku,
pertumbuhan dan kerontokan rambut, perubahan warna rambut.
 Observasi kulit terhadap warna (paling baik pada: sklera, konjunctiva, punggung
kuku, lidah, mukosa bukal, telapak tangan dan telapak kaki), tekstur (perhatikan
kelembaban, kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor.

5) Kepala
 Tanyakan keluhan sakit kepala, pusing dan cedera
  Perhatikan bentuk dan kesimetrisan, palpasi tengkorak akan adanya fontanel, nodus
atau pembengakakan yang nyata, periksa hiegien.
 Evaluasi rentang gerak
 Inspeksi leher: perhatikan ukuran, palpasi trakea, dan palpasi arteri karotis.

6) Mata
 Inspeksi penempatan dan kesejajaran mata, observasi kelopak mata terhadap
penempatan , gerakan dan warna.
 Inspeksi konjunctiva dengan cara menarik kelopak mata ke bawah sementara anak
melihat ke atas, observasi warna.
 Obsevasi warna sclera
 Inspeksi pupil: ukuran/ diameter, reaksi terhadao cahaya dan akomodasi.

7) Telinga
 Inspeksi pina : penempatan dan kesejajaran,
 Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau sinus.
 Inspeksi hygiene: bau, rabas dan warna
 Kaji ketajaman pendengaran dengan tes rinne dan weber

8) Hidung
Inspeksi Perdarahan hidung, hidung berair terus menerus, sering tersumbat, obstruksi
nasal (sulit bernafas), indera penciuman/ fungsi penciuman.

9) Mulut dan tenggorokan

 Bibir: perhatikan warna, tekstur, dan lesi sebelumnya
 Struktur internal: minta anak membuka mulut lebar dan mengatakan ”ahh”,
inspeksi membran mukosa mulut, strutur gigi dan lidah.

10) Pemeriksaan dada

 Inspeksi ukuran, bentuk, kesimetrisan, gerakan dan perkembanga payudara
Dengan pertambahan usia, diameter lateral meningkat dalam proporsi diameter
anteroposterior (2 : 1), kedua dada simetris kiri dan kanan.

11) Pemeriksaan paru-paru

 Evaluasi gerakan pernafasan: frekuensi, irama, kedalaman, kualitas da karakter.
 Palpasi fremitus vokal dengan meletakkan tangan datar di punggung atau dada dan
meminta anak mengatakan 999 atau eee.
 Perkusi kedua sisi dada dalam urutan dari apek ke dasar paru: lobus paru akan
terdengar resonan saat dilakukan perkusi.
 Auskultasi bunyi nafas terhadap intensitas, nada, kualitas, durasi ekspirasi dan
insprasi.

12) Pemeriksaan jantung

 Palpasi denyut apical (yang dapat dipalpasi pada ruang intercostals ke-4 pada usia 5
– 7 tahun, bagian kiri garis midklavikula pada usia 4 tahun, garis midklavikula pada
usia 4 – 6 tahun dan bagian kanan garis midklavikula pada usia 7 tahun.
  Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran (thrill)
a) Aorta yaitu pada ruangintercostal kedua kanan batas sternum
b) Pulmonal yaitu pada ruang intercostals kedua kiri batas sternum
c) Trikuspid yaitu pada ruang intercostals keempat kiri batas sternum
d) Mitral (apeks jantung, PMI usia 0 – 4 tahun yaitu pada ruang intercostals
keempat kiri, usia 4 – 7 tahun pada ruang intercostals keempat garis
midklavikula dan usia 7 tahun atau lebih besar pada ruang intercostals kelima
bagian kanan garis midklavikula.
 Auskultasi semua area jantung
a) Mulai dari aorta. Identifikasi bunyi jantung 1 (s1) dan bunyi jantung 2 (S2). S1
dideskripsikan sebagai bunyi ” Lub” dan S2 sebagai ”dub”. Jarak kedua bunyi
adalah 1 detik atau kurang.
b) Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur (karakteristik bunyi jantung
lihat pada tabel 3 dan 4).

13) Pemeriksaan abdomen

 Inspeksi kontur, ukuran dan tonus
 Perhatikan kondisi kulit: halus dan rapi
 Perhatikan gerakkan: pada anak dibawah usia 7 tahun, meningkat pada inspirasi dan
selaras dengan gerakan dada.
 Inspeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistula, hygiene dan rabas.
 Observasi adanya hernia
a) Inguinalis : urutkan jari kelingking ke cincin inguinalis eksterna; didasar skrotum
dan minta anak untuk batuk.
b) Femoralis: tempatkan jari diatas kanalis femoralis.
 Auskulasi bising usus, bunyi gemerincing logam pendek seperti kumur-kumur
(normal: terdengar setiap 10 sampai 30 detik).
 Perkusi abdomen: tympani, pada lambung sisi kiri da n seluruh abdomen kecuali
pekak tepat dibawah margin kostal kanan (hepar).
 Palpasi organ abdominal: palpasi abdomen , mulai dari kuadran bawah keatas.
Hepar teraba 1 sampai 2 cm dibawah kosta kanan, dan limfa 1 sampai 2 cm dibawah
margin kosta kiri.

14) Pemeriksaan genital

a) Genital anak laki-laki
 Inspeksi penis, glans dan batang, prepusium, meatus uretra skrotum dan testis.
b) Genilat anak perempuan: inspeksi labia, meatus uretra, palpasi labia terhadap
adanya masa

15) Pemeriksaan anus

 Inspeksi anus, dan kondusi kulit serta reflek anal

16) Pemeriksaan punggung dan ekstremitas

 Inspeksi tulang belakang,
 Perhatikan adanya skoliosis: minta anak untuk berdiri, perhatikan ketidaksimetrisan
bahu dan panggul
  Perhatikan mobilitas tulang belakang
 Inspeksi setiap sendi untuk kesimstrisan, ukuran, suhu, warna, nyeri tekan, dan
mobilitas.
 Kaji bentuk tulang:
a) Ukur jarak antara lutut ketika anak berdiri dengan maleolus salingn
berselebelahan (normal < dari 5 cm pada anak usia lebih dari 2 tahun), jarak
yang lebih besar menunjukkan genu varum / bowleg).
b) Ukur jarak antara maleolus bila anak beriri dengan kedua lutut merapat (normal
< dari 7,5 cm pada anak usia > 7 tahun, jika jara lebih besar menunjukkan genu
valgum/ knock knee).
 Inspeksi cara berjalan dengan meminta anak untuk berjalan lurus.
 Uji kekuatan legan, kaki, telapak tangan dan telapak kaki.

17) Pengkajian Neurologis

 Kaji status mental: suasana hati, perilaku, afek,orientasi umum terhadap sekitar dan
tingkat kesadaran.
 Kaji fungsi motorik dengan melakukan uji serebelum
a) Uji jari ke hidung: minta anak menyentuk jari hidung dengan jari telunjuk
b) Uji Romberg: minta anak berdiri tegak dengan kaki rapat dan mata terpejam
 Kaji fungsi sensori: uji penglihatan dan pendengaran, uji sensitivitas sensori dengan
menyentuh kulit anak perlahan dengan peniti, kemudian minta anak untuk
menunjukkan area yang dirangsang (mata tertutup).
 Reflek bisep dan trisep: ketuk lembut area antecubiti dan tendon trisep.
 Saraf cranial
a) Olfaktorius: dengan mata tertutup minta anak untuk mengidentifikasi bau
seperti kopi, alcohol dan lainnya.
b) Optikus: periksa ketajaman penglihatan pernglihatan perifer dan warna .
c) Okulomotorius: minta anak mengikuti objek (mainan) pada 6 posisi cardinal.
d) Troklearis: Minta anak melihat kebawah dan ke dalam
e) Trigeminalis: minta anak untuk menggigit dan membuka rahang, periksa
kesimetrisan dan kekuatan.
f) Abdusens: minta anak melihat ke samping
g) Fasialis: MInta anak untuk tersenyum, nilai ekspresi dan kesimetrisan wajah
h) Auditorius, akustik dan vestibulokoklearis: uji pendengaran, perhatikan adanya
vertigo
i) Glosofaringeal: stimulasi faring posterior dengan spatel lidah, anak akan
mengalami reflek muntah
j) Vagus: perhatikan suara serak, reflek muntah dan kemampuan menelan.
k) Aksesori: Minta anak menahan bahu, sambil member tekanan sedang
l) Hipoglosal: minta anak menggerakan lidah
3. PROSEDUR PENGKAJIAN FISIK PADA ANAK

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. 1) Persiapan alat
a) Alat antropometri meliputi timbangan dacin/ timbangan
digital bayi, pengukur tinggi badan
b) Termometer
c) Stetoskop bayi/anak
d) Sphygmomanometer bayi/anak
e) Arloji berdetik
f) Penlight
g) Handscoen
2) Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan pengkajian fisik.
3) Cuci tangan.
3. Pengukuran pertumbuhan meliputi berat badan, tinggi badan, lingkar
kepala, lingkar dada dan lingkar lengan
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
5. Kaji penampilan umum
6. Pemeriksaan kulit:
 Inspeksi pruritus, pigmentasi, jerawat, erupsi, ruam (lokasi),
kecendrungan untuk memar, ptekie, kering berlebihan, tekstur
umum, gangguan pada kuku, pertumbuhan dan kerontokan
rambut, perubahan warna rambut.
 Observasi kulit terhadap warna, tekstur (perhatikan kelembaban,
kehalusan, integritas kulit dan suhu, turgor.
7. Pemeriksaan kepala:
 Tanyakan keluhan sakit kepala, pusing dan cedera
 Perhatikan bentuk dan kesimetrisan, palpasi tengkorak akan
adanya fontanel, nodus atau pembengakakan yang nyata, periksa
hiegien.
 Evaluasi rentang gerak
 Inspeksi leher: perhatikan ukuran, palpasi trakea, dan palpasi
arteri karotis
8. Pemeriksaan mata:
 Inspeksi penempatan dan kesejajaran mata, observasi kelopak
mata terhadap penempatan , gerakan dan warna.
 Inspeksi konjunctiva dengan cara menarik kelopak mata ke bawah
sementara anak melihat ke atas, observasi warna.
 Obsevasi warna sclera
 Inspeksi pupil: ukuran/ diameter, reaksi terhadao cahaya dan
akomodasi
9. Pemeriksaan telinga
 Inspeksi pina : penempatan dan kesejajaran,
 Perhatikan adanya lubang-lubang abnormal, penebalan kulit atau
sinus.
 Inspeksi hygiene: bau, rabas dan warna
 Kaji ketajaman pendengaran dengan tes rinne dan weber
10. Pemeriksaan hidung
Inspeksi Perdarahan hidung, hidung berair terus menerus, sering
tersumbat, obstruksi nasal (sulit bernafas), indera penciuman/ fungsi
penciuman
11. Pemeriksaan mulut dan tenggorokkan
 Bibir: perhatikan warna, tekstur, dan lesi sebelumnya
 Struktur internal: minta anak membuka mulut lebar dan
mengatakan ”ahh”, inspeksi membran mukosa mulut, strutur gigi
dan lidah
12. Pemeriksaan dada: Inspeksi bentuk dada
13. Pemeriksaan paru-paru
 Evaluasi gerakan pernafasan: frekuensi, irama, kedalaman,
kualitas da karakter.
 Palpasi fremitus vokal dengan meletakkan tangan datar di
punggung atau dada dan meminta anak mengatakan 999 atau
eee.
 Perkusi kedua sisi dada dalam urutan dari apek ke dasar paru:
lobus paru akan terdengar resonan saat dilakukan perkusi.
 Auskultasi bunyi nafas terhadap intensitas, nada, kualitas, durasi
ekspirasi dan insprasi.
14. Pemeriksaan jantung:
 Palpasi denyut apical
 Palpasi area jantung terhadap pulsasi, dorongan dan getaran
(thrill)
 Auskultasi semua area jantung
 Dengarkan bunyi jantung tambahan dan murmur
15. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi kontur, ukuran dan tonus
 Perhatikan kondisi kulit: halus dan rapi
 Perhatikan gerakkan.
 Inspeksi umbilicus akan adanya herniasi, fistula, hygiene dan
 rabas.
 Observasi adanya hernia
 Auskulasi bising usus,
 Perkusi abdomen:
 Palpasi organ abdominal: palpasi abdomen
16. Pemeriksaan genitalia
 Genital anak laki-laki :Inspeksi penis, glans dan batang,
prepusium, meatus uretra skrotum dan testis.
 Genital anak perempuan: inspeksi labia, meatus uretra, palpasi
labia terhadap adanya masa
17. Pemeriksaan anus
Inspeksi anus, dan kondusi kulit serta reflek anal
18. Pemeriksaan tulang belakang dan ekstremitas
 Inspeksi tulang belakang,
 Perhatikan adanya skoliosis
 Perhatikan mobilitas tulang belakang
 Inspeksi setiap sendi untuk kesimetrisan, ukuran, suhu, warna,
nyeri tekan, dan mobilitas.
 Kaji bentuk tulang:
 Inspeksi cara berjalan dengan meminta anak untuk berjalan lurus.
 Uji kekuatan legan, kaki, telapak tangan dan telapak kaki.
19. Pemeriksaan neurologis
 Kaji status mental.
 Kaji fungsi motorik
 Kaji fungsi sensori:
 Reflek bisep dan trisep:
 Saraf cranial
Evaluasi
20. Keadaan anak setelah pemeriksaan fisik

Dokumentasi
21. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan
fisik/antropometri.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status
pasien
c. Catat reaksi bayi/anak selama dan setelah pemeriksaan.
d. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Tidak dilakukan
2 : Dilakukan salah
3 : Dilakukan kurang tepat
4 : Dilakukan tepat
Padang, .....................................
Penguji,

( )

4. LATIHAN BERFIKIR KRITIS

Seorang anak perempuan usia 1 tahun dibawa ibu ke rumah sakit karena keluhan batuk
dan sesak. Hasil anamnesis didapatkan data bahwa anak mengeluh batuk 3 minggu yang
lalu. Ibu khawatir anak tertular penyakit tuberkulosis (TBC) paru karena tetangganya
mengalami TBC sejak 6 bulan yang lalu.
Apakah tindakan yang dilakukan perawat selanjutnya??
 MATERI 3.
PENILAIAN STATUS GIZI

1. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah pembelajaran praktikum tentang penilaian status gizi diharapkan mahasiswa
dapat memahami konsep status gizi anak dan melakukan penilaian status gizi pada
anak.

2. TINJAUAN KONSEP

A. Penilaian status gizi anak

Penilaian status gizi anak di fasilitas kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit dll), tidak
didasarkan pada Berat Badan anak menurut Umur (BB/U). Pemeriksaan BB/U
dilakukan untuk memantau berat badan anak, sekaligus untuk melakukan deteksi
dini anak yang kurang gizi (gizi kurang dan gizi buruk). Pemantauan berat badan
anak dapat dilakukan di masyarakat (misalnya posyandu) atau di sarana pelayanan
kesehatan (misalnya puskesmas dan Klinik Tumbuh Kembang Rumah Sakit), dalam
bentuk kegiatan pemantauan Tumbuh Kembang Anak dengan menggunakan KMS
(Kartu Menuju Sehat), yang dibedakan antara anak laki-laki dan perempuan.

B. Klasifikasi
Kategori dan ambang batas status gizi dapat dlihat pada tabel dibawah ini:
 Indeks Kategori Ambang batas (Z score)
Berat badan menurut umur Gizi buruk < -3 SD
(BB/U) Gizi kurang -3SD sampai dengan < -2 SD
Usia 0 – 60 bulan Gizi baik -2 SD sampai dengan 2 SD
Gizi lebih >2 SD
Panjang badan menurut Sangat pendek < -3 SD
umur (PB/U), tinggi badan Pendek -3SD sampai dengan < -2 SD
menurut umur (TB/U) Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Usia 0 – 60 bulan Tinggi >2 SD
Berat badan menurut Sangat kurus < -3 SD
panjang badan (BB/PB) atau Kurus -3SD sampai dengan < -2 SD
berat badan menurut tinggi Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
badan (BB/TB) Gemuk >2 SD
Usia 0 – 60 bulan
Indeks masa tubuh (IMT) Sangat kurus < -3 SD
menurut umur (IMT/U) Kurus -3SD sampai dengan < -2 SD
Usia 0 – 60 bulan Normal -2 SD sampai dengan 2 SD
Gemuk >2 SD
Indeks masa tubuh (IMT) Sangat kurus < -3 SD
menurut umur (IMT/U) Kurus -3SD sampai dengan < -2 SD
Usia 5 – 18 tahun Normal -2 SD sampai dengan 1 SD
Gemuk >1 SD sampai dengan 2 SD
Obesitas >2SD
C. Penilaian status gizi anak < 2 tahun
Status gizi anak < 2 tahun ditentukan dengan menggunakan tabel Berat Badan
menurut Panjang Badan (BB/PB); sedangkan anak umur ≥ 2 tahun ditentukan
dengan menggunakan tabel Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB). Anak
didiagnosis gizi buruk apabila secara klinis “Tampak sangat kurus dan atau edema pada
kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh” dan atau jika BB/PB atau BB/TB <- 3 SD
atau 70% median. Sedangkan anak didiagnosis gizi kurang jika “BB/PB atau BB/TB < - 2
SD atau 80% median.

D. Menghitung berat badan anak menurut panjang badan/tinggi badan

Menentukan persentase berat badan anak menurut Panjang/Tinggi Badan atau
Standar Deviasi (SD) Berat Badan menurut Panjang/Tinggi Badan.
Lihat Tabel 4 (lampiran Keputusan Kemenkes RI tentang Standar antropometrik
Penilaian status gizi pada anak.
1. Cari lajur yang berisi Panjang/Tinggi Badan anak .
2. Catat dimana letak panjang/tinggi badan anak sesuai dengan Berat Badan (BB) yang
tercatat dalam lajur ini
3. Lihat kolom sebelahnya untuk membaca BB menurut Panjang badan anak
 Contoh 1 : anak laki-laki: Panjang Badan (PB) 61 cm, Berat Badan (BB) 5.3 kg;
Anak ini berada diantara > - 2 SD dan <- 1 SD (> 80% - < 90% median) gizi baik
Contoh 2: anak perempuan: Panjang Badan (PB) 67 cm, Berat Badan (BB) 4.3 kg; Anak
ini berada < - 3 SD BB menurut Panjang Badan (PB) (< 70% Median) gizi buruk.

E. Pelaksanaan penilaian status gizi

1) Siapkan peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan antropometri
2) Pilih format/ chart dan tabel yang sesuai usia (lihat lampiran)
a. Tabel / chart berat badan berdasarkan usia (sesuai jenis kelamin)
b. Tabel/ chart berat badan berdasarkan panjang badan/ tinggi badan
c. Tabel/ chart body mass index (BMI)/ indek masa tubuh
3) Tentukan usia anak, tanggal lahir, tanggal pemeriksaan dan lahir prematur atau
tidak
Hal yang harus diperhatikan adalah:
a. Tanyakan tinggi badan ibu dan ayah untuk laporan
b. Tanyakan usia gestasi anak dalam minggu
c. Tanyakan tanggal lahir anak
d. Tanyakan berat badan lahir, panjang badan dan lingkar kepala pada waktu lahir
e. Tulis waktu pemeriksaan
f. Tentukan usia anak
Contoh: Perawat melakukan pemeriksaan tanggal 4 April 1998 pada anak laki-
laki yang lahir pada tanggal 15 September 1994. Berapakah usia anak pada
waktu pemeriksaan?

Tahun Bulan Hari

Tanggal pemeriksaan 1998 4 4
Rubah 1 bulan menjadi hari (-1) (+30)
1998 3 34
Rubah 1 tahun menjadi (-1) (+12)
bulan
1997 15 34
Hari lahir 1994 9 15
Usia anak 3 6 19

Jadi usia anak adalah 3 tahun 6 Bulan 19 hari (dibulatkan menjadi 3 tahun 7
bulan) atau 3,5 tahun.

4) Tentukan BB/U, TB/U, BB/TB dan body mass index (BMI)/indeks masa tubuh (IMT),
 5) Interpretasikan hasil pengukuran (lihat kategori status gizi)

3. PROSEDUR PELAKSANAAN PENILAIAN STATUS GIZI

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2 3
1. Kaji aspek medis bayi seperti riwayat kehamilan dan persalinan bayi,
status gizi ibu saat hamil dan lain-lain.
2. Kaji keluhan bayi/anak saat ini
3. a. Persiapan alat pengukuran BB, Tinggi badan dan LILA
b. Persiapan pasien/keluarga. Jelaskan tujuan dan prosedur
penilaian status gizi.
Cuci tangan.
4. Pilih chart/ tabel yang sesuai
5. Tentukan usia anak: tanggal lahir, tanggal pengkajian dan lahir
prematur atau tidak
6. Ukur tinggi badan, lingkar kepala dan berat badan.
 7. Tentukan BB/U, TB/U, BB/TB dan body mass index (BMI)/indeks masa
tubuh (IMT)
8. Interpretasikan hasil pengukuran
Evaluasi
9. Jelaskan hasil penilaian terhadap status gizi kepada orang tua dan
rekomendasi

Dokumentasi
10. a. Catat nama dan umur pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan.
b. Catat hasil pemeriksaan fisik/antropometri/refleks pada status
pasien.
c. Nama dan paraf perawat.
NILAI
NILAI TOTAL
Keterangan :
1 : Tidak dilakukan
2 : Dilakukan salah
3 : Dilakukan kurang tepat
4 : Dilakukan tepat

Padang, .....................................
Penguji,

( )

4. LATIHAN BERFIKIR KRITIS

Anak F laki-laki, lahir pada tanggal 10 September 2012 lahir normal dengan berat badan
lahir 3500 gram dan PB: 47 cm. Berdasarkan hasil pemeriksaan antropometrik
didapatkan berat-badan anak: 15 kg dan Tinggi badan : 100 cm.

Apakah interpretasi status gizi pada anak kasus diatas menurut tabel/ chart kemenkes RI
(tanggal pengkajian 28-4-2016),
 DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI. (2008). Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Departemen
kesehatan RI, Jakarta.
2. Hidayat, Aziz Alimul (2006), Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Ed I: Jakarta, Salemba
Medika
3. Hockenberry, M. J. (2008). Wong’s nursing care of infants and children. St Louis: Mosby
Inc
4. Hockenberry. (2009). Essential of Pediatric Nursing, St. Louis: Mosby Year Book
5. Kemenkes RI. (2011). Keputusan mentri Republik Indonesia, No:
195/MENKES/SK/XII/2010 tentang standar antropometri penialaian status gizi anak.
6. Muscary, M. E. (20010. Advances pediatrir clinical assessment: skill and procedure.
Philadelphia: Lippincoat
7. Muscary, M. E. (20010. Advances pediatrir clinical assessment: skill and procedure.
Philadelphia: Lippincoat.
8. Nursalam, Rekawati S dan Sri Utami, (2005), Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak,
Jakarta: Salemba Medika
9. O’Brien, N., & Gill, D. (2007). Paediatric clinical examination made easy. Dublin: Churchill
Livingstone
10. O’Brien, N., & Gill, D. (2007). Paediatric clinical examination made easy. Dublin: Churchill
Livingstone.
11. Potter, P. (2005). Buku ajar fundamental keperawatan: Konsep, proses, dan praktik, ed.
4. Jakarta: EGC
12. Priharjo, R. (1996). Pengkajian fisik keperawatan, editor Ni Luh Gede Yasmin Asih.
Jakarta: EGC.
13. Putra, S.T., dkk. (2009). Management of pediatric heart disease for practitioner: from
early detection to intervention. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK
UIMuscary.
14. WHO. 2010. Use and interpretation of CDC growth chart. CDC Center
15. Wong, D.L. (2004). Pedoman keperawatan pediatric/ Donna L. Wong: alih bahasa,
Monica Ester; editor edisi bahasa Indonesia, Sari Kurnianingsih, ed 4. Jakarta: EGC.