Pengkajian fisik bayi dan anak

Pengkajian fisik keperawatan

pada bayi baru lahir
Dilakukan pada saat bayi baru lahir
sampai 24 jam setelah lahir.

Dalam melakukan pengkajian, bayi

dalam keadaan telanjang dibawah
lampu terang.

Tujuan :
- menilai status adaptasi
/penyesuaian kehidupan dari intra
uteri kekehidupan ekstra uteri
- mencari kelainan pada bayi.
Penilaian Apgar Score
Dilakukan pada menit pertama
setelah lahir dg penilaian
sebagai berikut :
7 – 10 : beradaptasi baik
4 – 6 : asfiksia ringan –
sedang
0 – 3 : asfiksia berat

Kemudian penilaian selanjutnya

dilakukan setelah lima menit.
Kata APGAR diambil dari nama belakang penemunya,
yaitu Dr. Virginia Apgar. Virgnia Apgar adalah seorang
ahli anak sekaligus ahli anestesi. Skor ini
dipublikasikannya pada tahun 1952.
.
Pada tahun 1962, seorang ahli anak
bernama Dr. Joseph Butterfield membuat
akronim dari kata APGAR yaitu
Appearance (warna kulit), Pulse (denyut
jantung), Grimace (respon refleks),
Activity (tonus otot), and Respiration
(pernapasan). (Wikipedia,2007)

Skor Apgar biasanya dinilai pada

menit pertama kelahiran dan biasanya
diulang pada menit kelima. Dalam
situasi tertentu, Skor Apgar juga dinilai
pada menit ke 10, 15 dan 20.
(MedicineNet,2007)
Hal yang dinilai pada Skor Apgar adalah :

Appearance (warna kulit)

0 — Seluruh. tubuh bayi berwarna kebiru-biruan
atau pucat
1 — Warna kulit tubuh normal, tetapi tangan
dan kaki berwarna kebiruan
2 — Warna kulit seluruh tubuh normal

Pulse (denyut jantung)

0 — Denyut jantung tidak ada
1 — Denyut jantung kurang dari
100 kali per menit
2 — Denyut jantung lebih atau
diatas 100 kali per menit
Grimace (respon refleks)
0 — Tidak ada respon terhadap stimulasi
1 — Wajah meringis saat distimulasi
2 — Meringis, menarik,
. batuk, atau bersin saat
stimulasi
Activity (tonus otot)
0 — Lemah, tidak ada gerakan
1 — Lengan dan kaki dalam posisi
fleksi dengan sedikit gerakan
2 — Bergerak aktif dan spontan

Respiration (pernapasan)
0 — Tidak bernapas
1 — Menangis lemah, terdengar
seperti merintih, pernapasan
lambat dan tidak teratur
2 — Menangis kuat, pernapasan
baik dan teratur
Kelima hal diatas dinilai kemudian dijumlahkan. Jika
.
jumlah skor berkisar di 7 – 10 pada menit pertama, bayi
dianggap normal. Jika jumlah skor berkisar 4 – 6 pada
menit pertama, bayi memerlukan tindakan medis
segera seperti penyedotan lendir yang menyumbat
jalan napas dengan suction, atau pemberian oksigen
untuk membantunya bernapas. Biasanya jika tindakan
ini berhasil, keadaan bayi akan membaik
(KidsHealth,2004) dan Skor Apgar pada menit kelima
akan naik. Jika nilai skor Apgar antara 0 – 3, diperlukan
tindakan medis yang lebih intensif lagi.
 Tanda 0 1 2
 frekwensi tidak ada < 100 ≥ 100
jantung
Usaha Tidak ada Lambat Menangis
bernafas kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan
fleksi sedikit aktif
Refleks Tidak beraksi Gerakan Reaksi
sedikit melawan

Warna kulit Seluruh tubuh Tubuh Seluruh

kemerahan, tubuh
biru / pucat kemerahan
ekstremitas
biru
Pemeriksaan cairan amnion
Utk menget. Ada/tdk kelainan
cairan amnion : jml volume.
( N: 500-2000 cc).
Pemeriksaan plasenta
Utk menget. Adanya
pengapuran,nekrosis, berat,dan
jumlah korion.
Pemeriksaan tali pusat
Adakah kelainan vena dan
arteri, adanya tali simpul
pada tali pusat atau tidak.
Pengukuran Antropometri
Berat badan (BB)
BB N : 2500 – 3500 gr, < 2500 :
prematur, > 3500 gr maka disebut
makrosomia

Panjang badan(PB)
PB bayi baru lahir : 45-50 cm

Lingkar kepala (LK)

LK N : 33 – 35 cm, jika LK > 35 cm →
hidrocephalus, LK <33 cm →
mikrocephalus

Lingkar dada (LD)

LD N : 30 – 33 cm
 Cara mengukur berat badan
 Timbang bayi dan anak kecil telanjang
diatas skala tipe platform, lindung bayi
dengan menempatkan tangan diatas
tubuh untuk mencegah jatuh.
 Periksa skala timbangan sebelum
digunakan.
 Beri alas kain pada timbangan tipe
platform
Gizi Anak Menurut Berat Badan
dan Umur (BB/U)

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

920/Menkes/SK/VIII/2002
Cara mengukur panjang badan
 Panjang badan digunakan pada anak dibawah 36 bulan:
tempatkan anak telentang dengan kepala digaris tengah,
pegang lutut dan dorong dengan perlahan kearah meja
agar kaki ekstensi penuh, ukur panjang badan anak dari
verteks (puncak) kepala sampai tumit kaki (jari kaki
mengarah keatas).

 Tinggi badan digunakan untuk anak diatas 36 bulan:

pengukuran dilakukan dengan berdiri, lepaskan kaus
kaki dan sepatu, minta anak berdiri tegak, punggung
tegak, kepala digaris tengah, mata melihat lurus
kedepan, ukur dari puncak kepala sampai permukaan
berdiri.
 Status Gizi Anak Menurut
Panjang Badan dan Umur (PB/U)

Sumber: Keputusan Menteri Kesehatan RI No.

920/Menkes/SK/VIII/2002
 Cara mengukur lingkar kepala

Ukur dengan kertas atau pita tembaga dari

puncak alis mata dan pinna telinga
ketonjolan oksipital tengkorak

-Pada saat lahir lingkar kepala melebihi lingkar dada 2-3 cm

-Pada 1-2 tahun, lingkar kepala sama dengan lingkar dada
-Selama masa anak-anak, lingkar dada melebihi lingkar
kepala kira-kira 5-7 cm.
 Cara mengukur lingkar dada
 Lingkar dada diukur menggunakan midline
melingkari dada pada garis puting susu.

 Lakukan pengukuran selama masa

inspirasi dan ekspirasi.
 Pemeriksaan Kepala

1. Rambut :
warna dan jumlah, lanugo pd bahu
dan punggung.
Ukuran kepala bayi
 Lingkar kepala bayi
 Ukuran-ukuran sirkumferensia / lingkar
kepala bayi :
1. suboksipito-bregmantika (+ 32 cm)
2. oksipito-frontalis (+ 34 cm)
3. oksipito-mentalis (+ 35 cm)
4. submento-bregmantika (+ 32 cm)
Menilai ubun-ubun/fontanella
Menilai sutura

Calvaria (cranial roof).

Superior aspect.
1-coronal suture;
2-sagittal suture;
3-lambdoid suture;
4-occipital bone (squamous
part);
5-parietal bone;
6-frontal bone.
2. Wajah dan tengkorak :
Maulage (tulang tengkorak yg saling menumpuk
pd saat lahir) asimetris atau tidak, Caput
succedaneum ( edema pd kulit kepala) lunak dan
tdk berfluktuasi, batasnya tdk tegas, menyeberangi
sutura dan akan hilang dalam beberapa hari.
 Cepal haematum tjd sesaat setelah lahir dan tdk
tampak pd hari pertama krn tertutup oleh caput
succedaneum., konsistensinya lunak,
berfluktuasi, berbatas tegas pd tepi tengkorak,
tdk menyeberangi sutura dan apabila
menyeberangi sutura akan terjadi fraktur tulang
tengkorak, akan hilang sempurna dlm waktu 2 –
6 bulan
 Fontanella
Didpt dg cara palpasi menggunakan jari tangan
dirasakan denyutan yg sama dg denyut jantung,
fontanela posterior/minor/ubun-ubun kecil akan
menutup saat bayi usia 2 bulan, fontanela
anterior/mayor/ubun-ubun besar menutup usia
bayi 12 – 18 bulan.
 Mata
Strabismus / tdk, dimana koordinasi
gerakan mata yg kurang sempurna, cara
memeriksanya adalah dg menggoyang
kepala secara perlahan – lahan shg mata
bayi akan terbuka, kmd akan ditemukan
apakah mata bayi jarang berkedip /
sensitivitas thd cahaya berkurang maka
bayi kemungkinan mengalami kebutaan.
 Lanjutan mata
Adanya epicanthus melebar mk kemungkinan
anak mengalami Down Syndrome, pd glaukoma
kongenital dpt terlihat pembesaran kmdtjd
kekeruhan pd kornea, katarak kongenital apabila
terlihat pupil berwarna putih, bila ada trauma mk
terjadi edema palpebra, perdarahankonjungtiva,
retina dll.
 Telinga
Menilai adanya gangguan pendengaran, caranya dg
membunyikan bel atau suara apabila terjadi refleks
terkejut maka tdk terjadi gangguan pendengaran dan
sebaliknya.

 Hidung
Dg cara melihat pola pernafasan, apabila bayi bernafas
dg mulut → adanya obstruksi jalan nafas karena adanya
atresia koana bilateral atau fraktur tulang hidung atau
ensefalokel yg menonjol pd nasofaring.
Sedang pernafasanpd cuping hidung akan menunjukkan
gangguan pd paru,kmd lubang hidung kadang – kadang
banyak mukosa, apabila sekret mukopurulendan
berdarah perlu dipikirkan adanya penyakit sifilis
kongenital.
 Mulut
Dpt melihat adanya kista yg ada pd mukosa mulut.
Pemeriksaan lidah dpt dilihat ttg warna, kemampuan
refleks menghisap. Apabila ditemukan lidah yg menjulur
keluar dp dilihat adanya kecacatan kongenital, kmd
adanya bercak pd mukosa mulut, palatum dan pipi yg
biasanya disebut monilia albican, gusi juga perlu
diperiksa utk menilai adanya pigmen, gigi apa terjadi
penumpukan pigmen yg tdk sempurna.
Leher
Melihat adanya pergerakan apabila terjadi
keterbatasan dlm pergerakannya maka kemungkinan
terjadi kelainan pd tulang leher seperti kelainan tiroid,
hemangioma dll.
 Pemeriksaan dada dan punggung

 Cara pemeriksaan dg inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi.
 Yang perlu diperhatikan : adakah
kelainan bentuk dan gangguan
pernafasan (pernafasan
paradoksal dan retraksi pd saat
inspirasi), adanya kesimetrisan.
Apabila tdk simetris maka bayi
mengalami pneumothoraks,
parese diafragma atau hernia
diafragmatika.
Pernafasan normal bayi pd umumnya
dinding dada dan abdomen bergerak
secara bersamaan, frekuensi : 40 – 60kali
permenit, perhitungannya harus satumenit
penuh. Kadang – kadang pd kelenjar susu
ditemukan air susu karena pengaruh
hormonal.
Pd pemeriksaan secara palpasi dpt
ditemukan adanya fraktur klavikula dg
cara meraba ictus cordis dg menentukan
posisi jantung.
Palpasi dpt ditemukan adanya ada tidaknya
fraktur klavikula dg cara meraba ictus
cordis dg menentukan posisi jantung.
Auskultasi menentukan frekuensi jantung,
Normal : 120- 160 kali permenit.
Adanya bising pd pernafasan sering
ditemukan pd bayi, pernafasan normal
bayi adalah bronkovesikuler.
Terdengarnya bising usus pd daerah dada
menunjukkan adanya hernia
diafragmatika.
 Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi
bentuk dr abdomen, apabila abdomen membuncit maka
kemungkinanadanya hepatosplenomegali atau adanya
cairan di dalam rongga perut, kembung apabila ada
perforasi usus atau illeus.
 Palpasi
Hati : 2-3 cm dibawah arcus kosta kanan
Limpa : 1 cm di bawah arcus kosta kori
Ginjal : batas bawah setinggi umbilikusantara garis
tengah dan tepi perut, dan bagian2nya dpt diraba 2 – 3
cm. adanya pembesaran pd ginjal disebabkan karena
kelainan bawaan,neoplasma atau trombosis vena
renalis.
 Tulang belakang dan ekstremitas
Caranya : bayi dlm posisi tengkurap, kmd tangan
pemeriksa meraba sepanjang tulang belakang
untuk mencari ada tidaknya kelainan, spt :
skoliosis, meningokel, spina bifida atau yg
lainnya.
Ekstremitas dpt dilihat dari pergerakan
apakah terjadi kelemahan atau
kelumpuhan yang ada dg melihat posisi
kedua kaki, adanya pes equinovarus atau
valgus dan keadaan jari – jari tangan dan
kaki apakah terdapat polidaktil atau
lainnya.
 Genetalia
Untuk mengetahui adanya
labiominora tertutup oleh
labiomayora, lubang
urethra dan lubang vagina
terpisah apabila
ditemukan satu lubang
maka terjadi kelainan dan
adanya sekret pd lubang
vagina hal tersebut
karena pengaruh
hormonal.
Pd laki – laki sering didapatkan fimosis, secara
normal panjang penis : 3-4 cm dan lebar : 1-1,3
cm.
Kelainan pd bayi adalah hipospadia(defek pd bag.
Ventral ujung penis atau defek sepanjang
penisnya). Epispadia (kelainan defek pd dorsum
penis).
 Anus dan rectum
Untuk menilai adanya kelainan atresia ani
atau mengetahui posisinya, adanya
mekonium secara umum keluarnya pada
24 jam apabila ditemukan dalam waktu 48
jam bellum keluar kemungkinan adanya
mekonium plug syndrome, megakolon
atau obstruksi saluran pencernaan.
 Kulit
Untuk menilai adanya kelainan spt tanda
verniks kaseosa (zat yg bersifat spt lemak
berfungsi sbg pelumas atau sbg isolasi
panas)dimana akan menutupi bayi yg
cukup bulan, adanya lanugo (rambut halus
pd punggung dan bahu bayi) jumlahnya
lebih banyak pada bayi yg kurang bulan
daripada bayi cukup bulan.
 Refleks
 Berkedip
cara : sorotkan cahaya kemata bayi,
hasilnya :
Dijumpai pd tahun pertama.
 Tanda babinski
Cara : gores telapak kaki sepanjang tepi
luar, dimulai dari tumit,
hasilnya :
Jari kaki mengembang dan ibu jari kaki
dorsofleksi, dijumpai sampai umur 2 tahun
 Merangkak
Cara : letakkan bayi tengkurap diatas
permukaan yang rata, hasilnya;
Bayi membuat gerakan merangkak dg
lengan dan kaki bila diletakkan pd
abdomen.
Menari / melangkah / stepping refleks
Cara : pegang bayi sehingga kakinya sedikit
menyentuh permukaan yang keras,
hasilnya :
Kaki akan bergerak keatas dan ke bawah bila
disentuhkan di permukaan keras dijumpai pd
4-8 minggu pertama.
 Ekstrusi
Cara : sentuh lidah dg ujung spatel lidah,
hasilnya :
Lidah ekstensi kearah luar bila disentuh,
dijumpai pd umur 4 bulan.
Galants
Cara : gores punggung bayi sepanjang sisi
tulang belakang dari bahu sampai bokong,
hasilnya :
Punggung bergerak kearah samping bila
distimulasi, dijumpai pd 4-8 minggu pertama
Moro Refleks
Cara: ubah posisi dengan tiba-tibaatau pukul meja atau
tempat tidur,
hasilnya :
Lengan ekstensi, jari-jari mengembang, kepala
terlempar ke belakang, tungkai sedikit ekstensi, lengan
kembali ke tengah dg tangan menggenggam tulang
belakang dan ekstremitas bawah ekstensi. Lebih kuat
selama 2 bulan menghilang pd umur 3-4 bulan.
 Neck righting
Cara : letakkan bayi dlm posisi telentang,
coba menarik perhatian bayi dari satu sisi.
Hasilnya :
Bila bayi telentang, bahu dan badan kmd
pelvis berotasi kearah dimana bayi diputar
dan dijumpai selama 10 bulan pertama
 Menggenggam (palmar grasp)
Cara :
letakkan jari ditelapak tangan bayi dari sisi ulnar, jika refleks
lemah atau tidak ada berikan bayi botol atau dot, karena
menghisap akan mengeluarkan refleks.
Hasilnya :
Jari-jari bayi melengkung disekitar jari yg diletakkan di telapak
tangan bayi dari sisi ulnar, refleks ini menghilang pd umur 3-4
bulan
 Rooting refleks
Cara : gores sudut mulut bayi garis tengah bibir
hasilnya :
Bayi memutar kearah pipi yg digores, refleks ini
menghilang pd umur 3-4 bulan tetapi bisa
menetap sampai umur 12 bulan.
Kaget (startle)
Cara : bertepuk tangan dg keras,
hasilnya :
bayi mengekstensi dan memfleksi lengan bawah
berespons terhadap suara yg keras, tangan tetap rapat,
refleks ini akan menghilang setelah umur 4 bulan
 Menghisap
Cara : berikan bayi dg botol dan dot,
hasilnya :
bayi menghisap dg kuat dalam berespons
terhadap stimulasi, refleks ini menetap
selama masa bayi dan mungkin terjadi
selama tidur tanpa distimulasi
Tonic neck
Cara : putar kepala dg cepat ke satu sisi,
hasilnya :
bayi melakukan perubahan posisi bila kepala diputar ke
satu sisi, lengan dan tungkai ekstensi ke arah sisi
putaran kepala dan fleksi pd sisi yg berlawanan,
normalnya reflek ini tdk terjadi setiap kali kepala
diputar. Tampak kira-kira pd umur 2 bulan dan
menghilang pd umur 6 bulan.
 Pengkajian Fisik pada anak
1. Penampilan Umum
Pemeriksaan scr umum meliputi:
status kesadaran, status gizi,
tanda-tanda vital dan lain-lain.
Pemeriksaan kesadaran
a. Secara kualitatif, meliputi :
compos mentis, apatis,
somnolen, sopor, koma dan
delirium.
b. secara kuantitatif dg
melihat GCS(Glasgow Coma
Scale).
 Sebaiknya tanda-tanda vital diukur saat kedaan anak
tenang untuk memperoleh hasil yang akurat. Libatkan
anak dan keluarga selama pemeriksaan

 1). Suhu

a. Suhu oral: Letakkan dibawah lidah didalam kantong

sublingual posterior kanan/kiri, bukan didepan lidah,
minta anak untuk tetap mengatupkan mulutnya tanpa
mengigit termometer.

b. Suhu aksila: tempatkan termometer dibawah lengan

dengan ujungnya dibagian tengah aksila dan dekatkan
dengan kulit, tahan tangan anak untuk menjepitnya

c. Suhu rektal: Masukkan ujung termometer yang telah

diberi pelumas tidak lebih dari 2,5 cm kedalam rektum,
pegang termometer dengan hati-hati didekat anus
 2). Nadi

a. Ukur nadi apikal pada anak dibawah 2-3 tahun

b. Titik intensitas maksimum terletak di bagian lateral
sampai puting susu pada ruang intercosta 4-5 garis
midklavikula
c. Ukur nadi radialis pada anak usia lebih dari 2-3 tahun
d. Hitung nadi selama satu menit penuh
e. Tingkatan nadi:
• Tingkat 0 : tidak dapat diraba
• Tingkat +1 : sulit untuk diraba, lemah, halus,
mudah lenyap dengan tekanan
• Tingkat +2 : sulit diraba, dpt lenyap dgn tekanan
• Tingkat +3 : mudah diraba, tidak mudah hilang
dengan tekanan (normal)
• Tingkat +4 : kuat, berdenyut, tidak hilang dengen
tekanan.
 3). Pernapasan
Observasi frekuensi pernapasan selama satu
menit penuh. Observasi adanya gerakan
abdomen pada bayi, dan obeservasi adanya
gerakan thoraks pada anak yang lebih besar

4). Tekanan darah

Gunakan ukuran manset dan stetoskop yang
tepat. Ukuran manset mengacu pada kantong
bagian dalam yang dapat dikembungkan.
Daerah yang dapat digunakan untuk mengukur
tekanan darah pada anak yaitu Lengan atas
( arteri brakhialis, lengan bawah atau lengan
depan ( arteri radialis), paha (arteri poplitea),
tungkai atau dorsalis pedis (arteri dorsalis pedis).
 Tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

 Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran

normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab
semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya..
 Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan
untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya
acuh tak acuh.
 Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang,
tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
 Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran
menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih
bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi
jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban
verbal.
 Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti
tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
 Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan,
tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah,
mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya).
 Metoda lain
Sistem AVPU
dimana pasien diperiksa apakah sadar
baik (alert), berespon dengan kata-kata
(verbal), hanya berespon jika
dirangsang nyeri (pain), atau pasien
tidak sadar sehingga tidak berespon
baik verbal maupun diberi rangsang
nyeri (unresponsive)
 Skala ACDU
pasien diperiksa kesadarannya apakah
baik (alertness), bingung / kacau
(confusion), mudah tertidur (drowsiness),
dan tidak ada respon (unresponsiveness).
Cara penilaian GCS
2. Status gizi
Dg pemeriksaan antropometrik : BB
(Timbang anak yang lebih besar dengan
memakai pakaian dalam, tanpa sepatu
pada timbangan tegak), TB, LK, LLA,
pemeriksaan klinis dan laboratorium.
kesimpulannya : gizi baik, cukup atau
kurang.
Umur Frek. nadi
rata2
umur Suhu (º C)
Lahir 140 3 bulan 37,5
1 bln 130
1-6 bln 130 1 tahun 37,7
6-12 bln 115 3 tahun 37,2
1-2 th 110
5 tahun 37,0
2-4 th 105
6-10 th 95 7 tahun 36,8
10-14th 85 9 tahun 36,7
14-18 th 82
13 tahun 36,6
 Pemeriksaan nafas umur Sistole/diastole
- Dyspneu 1 bln 86/54
6 bl 90/60
- Bradypneu
1 th 96/65
- Takypneu 2 th 99/65
- Hiperpneu 4 th 99/65
6 th 100/60
- Apneu 8 th 105/60
- Cheyne stokes 10 th 110/60
12 th 115/60
- Kusmaul
14 th 118/60
- Biot 16 th 120/65
 Kulit
 Observasi kulit pada cahaya matahari atau sinar buatan
yang netral
1). Warna: sklera, konjungtiva, punggung kuku, lidah
mukosa mulut, telapak tangan, telapak kaki. Tentukan
kulit terang (putih sampai kemerahan) dan kulit gelap.
2). Tekstur: kelembaban, kehalusan, integritas kulit, dan
suhu.
3). Suhu: bandingkan di semua permukaan kulit (
normalnya sama diseluruh permukaan tubuh, pada
bagian yang terpapar teraba lebih dingin).

 Turgor: genggam kulit pada abdomen antara ibu jari dan

jari telunjuk, tarik, dan lepaskan. Tentukan bentuk
dengan segera tanpa lengkungan, keriput, atau depresi
berkepanjangan
 Struktur aksesori
 1). Rambut: inspeksi warna, tekstur, kualitas,
distribusi, elastisitas, higiene

 2). Kuku; inspeksi warna, tekstur, kualitas,

distribusi, elastisitas, higiene

 3). Observasi lipatan fleksi pada telapak tangan.

 Nodus Limfe
1). Palpasi nodus limfe menggunakan bagian distal jari

2). Tekan dengan perlahan tapi tegas dengan gerakan

melingkar

3). Perhatikan ukuran, mobilitas, suhu, kekerasan.

4). Submaksilaris: tundukkan kepala sedikit kebawah

5). Servikal: tengadahkan kepala sedikit keatas

6). Aksila: rilekskan lengan disamping tapi sedikit

terabduksi

7). Inguinalis: tempatkan anak pada posisi terlentang

8). Normalnya nodus limfe tidak dapat dipalpasi atau

sangat kecil, tidak ada nyeri tekan, dapat digerakkan
Pemeriksaan Kepala dan leher
 Kepala
Menilai LK, ubun – ubun atau fontanel.
Ubun – ubun N : besar rata atau sedikit cekung.
Bila besar menonjol →peningkatan intra kanial,
bila ubun - ubun cekung → dehidrasi dan
malnutrisi
 Wajah
asimetri atau tidak, bisa karena adanya paralisis
fasialis. Nilai adanya pembengkakan
 Mata
1. visus/ ketajaman mata → rangsang cahaya (alat
Oftalmoskop)
2. Palpebra → simetris/asimetris, hasilnya :
Ptosis : palpebra tdk bs membuka
Lagoftalmos : kelopak mata tdk dpt menutup dg
sempurna shg sebagian kornea tdk dilindungi oleh
kelopak mata.
Pseudolagoftalmos :kedua belah mata tdk dpt
menutup dg sempurna akibat hordeulum atau infeksi
lokal pd palpebra.
3. kelenjar lakrimalis dan duktus nasolakrimalis→
melihat produksi air mata, produk berlebih.
4. konjungtiva → ada tdknya perdarahan subkonjungtiva
yg ditandai dg hiperemia dan edema konjungtiva
palpebra
Ptosis
Lagoftalmus
 Telinga
Dibagi : telinga luar, liang
telinga dan telinga dalam.
telinga bagian luar : daun
telinga dan liang telinga dg
melihat bentuk ,besar dan
posisinya, pemeriksaan liang
telinga dg bantuan otoskop
kmd melihat membran
tympani (normal sedikit Hidung
cekung dan mengkilap) ada
perforasi apa tidak, mastoid
ada pembengkakan atau bentuk, ada
tidak. tidaknya
epistaksis
 Mulut
trismus : kesukaran membuka mulut
Halitosis : bau yg tdk sedap krn personal
hygiene yg kurang.
 Faring
adakah hyperemia, oedema, adanya abses baik
retrofaringeal atau peritonsilar. Adanya edema
umumnya ditandai dg mukosa yg pucat dan
sembab dan pd difteri dpt
ditentukan dg bercak putih
abu – abu yang sulit untuk
diangkat (pseudomembran).
 Laring
bila ada obstruksi → stridor yg
disertai batuk dan suara serak,
alat yg digunakan Laringoskop.
 Leher
Adakah tekanan vena jugularis dg
cara meletakkan pasien telentang
dg dada dan kepala diangkat
setingi15-30 º. Adakah massa
dalam leher dg cara telentang dan
kel. Tiroid diraba di kedua sisi dg
jari telunjuk dan tengah, dan
perhatikan pergerakan tiroid
keatas apabila pasien menelan.
 Suara nafas dasar :
1. S. Vesikuler : suara nafas normal yaitu
inspirasi lebih keras dan panjang daripada
ekspirasi.
2. S. Bronkhial : inspirasi keras disusul dg
ekspirasi keras pula.
3. S. Amforik : menyerupai suara tiupan
diatas mulut botol kosong.
4. S. Cog wheel breath sound : suara
nafas yg terdengar secara terputus -
putus, baik saat inspirasi maupun
ekspirasi.
5. S. Metamorfosing breath sound : suara
dimulai dari yg halus kmd mengeras dan dpt
dimulai dr vesikuler menjadi bronkial.
 Suara nafas tambahan
1. Ronkhi basah (rales) : suara nafas terdengar spt
vibrasi terputus – putus yg tdk terus menerus akibat
oleh karena cairan dalam jalan nafas yg dilalui
udara.
2. Ronkhi kering: suara yg terus menerus terjadi
karena udara melalui jln nafas yg menyempit.
3. Wheezing : terdengar secara musikal atau
sonor.
4. Krepitasi : suara terdengar akibat membukanya
alveoli.
5. Pleural Friction Rub : gesekan pleura terdengar
kasar seolah – olah dekat dg pemeriksa yg dpt
terjadi saat inspirasi maupun ekspirasi dan lebih
jelas akhir inspirasi.
 Bunyi nafas
Bunyi Karaktristik Lokasi
Vesikuler Inspirasi N :sel lapgn paru
AbN: tidak ada
Bronkovesikuler Inspirasi :ekspirasi N : ruang interkostal 1 atau 2
AbN : perifer paru
Bronkotubuler Inspirasi < ekspirasi N : diatas trakea
AbN : diare paru
 Jantung
Inspeksi dan palpasi,didapatkan antara lain :
1. Denyut apeks /ictus kordis
Merup. Denyutan jantung yg dpt dilihat pd
daerah apek yaitu sela iga ke empat pd
garis midklavikularis kiri atau sedikit
lateral.
2. Detak pulmonal, yg merup. Detak jantung
apabila tdk teraba pd bunyi jantung II
3. Getaran bising (thrill), merupakan getaran
inding dada akibat bising yg keras, yg terjadi
pd kelainan organik.
Perkusi
Dilakukan untuk menget. Kardiomegali serta
batasan dari jantung yg dilakukan daerah sekitar
jantung dr perifer hingga ke tengah.
Auskultasi
bunyi jantung I, karena katub mitral dan
trikuspidalis menutup pd permulaan
kontraksi(sistole)
bunyi jantung II, karena katub aorta dan
katub pulmonal menutup pd saat
permulaan diastole.
buyi jantung III, akibat fibrasi
bunyi jantung IV, karena tahanan terhadap
pengisian ventrikel setelah kontraksi atrium.
 Pemeriksaan abdomen
Pemeriksaan auskultasi didahulukan→bising usus
dan peristaltik agar tdk terpengaruh oleh
tindakan palpasi dan perkusi.
Organ yg diperiksa pd abdomen : hati, ginjal dan
lambung. Peristaltik usus normal terdengar tiap
10-30 detik, meningkat pd kasus obstruksi
traktus gastrointestinal dan menurun pd
peritonitis akut atau illeus.
Inspeksi
ukuran dan bentuk perut : membuncit /
tidak, simetris / tidak. Gerakan dinding
perut dpt ditemukan pd usia 6-7 th.
Perkusi
dilakukan melalui epigastrium secara
simetris menuju ke bagian bawah
abdomen.
N : tympani
AbN : shifting dullness (redup)
menunjukkan adanya asites
Palpasi
dapat dilakukan dg monomanual atau
bimanual, untuk melihat adanya nyeri
tekan, ketegangan dinding perut, palpasi
pada hati.
Hati : N. pd anak usia 5-6 th teraba 1/3 dg epi tajam,
konsistensi kenyal , permukaan rata dan tidak ada nyeri
tekan.
Limfa : N. msh teraba1-2 cm dibawah arcus
kosta

Ginjal : N. tidak teraba kecuali pd

neonatus.
 Pemeriksaan genetalia
Berbeda antaralaki – laki dan perempuan.
laki 2 : ukuran, bentuk penis, testis serta
kelainan yg ada spt : hipospadia,
epispadia, fimosis, adanya keradangan pd
testis dan scrotum.
Perempuan : epispadia, adanya tanda –
tanda sex sekunder spt pertumbuhan
rambut dan payudara serta keluarnya
cairan dari lubang genital.
 Pemeriksaan tulang belakang dan
ekstremitas
Dg cara inspeksi : kelainannya berupa lordosis,
kifosis, skoliosis, kelemahan, serta perasaan
nyeri yang ada pada tulang belakang dg cara
mengobservasi pd posisi telentang, tengkurap
atau duduk.
Kemudian pemeriksaan tulang, otot, sendi dg
dimulai inspeksi spt pd jari tabuh (clubbed
fingers), nyeri tekan, gaya berjalan, ataksia,
spasme otot, paralisis, atropi /hipertropi otot,
kontraktur dll.
 Pemeriksaan neurologis
1. Inspeksi
kelainan neurologis spt kejang,
tremor/gemetaran, twitching, parese,
paralisis,diplegia, paraplegia,
tetraplegia/parese, hemiparese/plegi.
2. Pemeriksaan refleks
-R. superfisial, dg mengores kulit abdomen
dg empat goresan yg membentuk segiempat
dibawah xifoid (diatas simfisis
-R. tendon, dg menggunakan hammer pd tendon :
biseps: fleksi sendi siku
triseps: ekstensi sendi siku
patella: ekstensi sendi lutut
archiles: fleksi plantar kaki
Apabila hiperefleks berarti ada kelainan pd
upper motor neuron dan apabila hiporefleks
terjadi kelainan pd lower motor neuron.
- R. patologis dpt menilai adanya refleks
babinski dg cara menggores permukaan plantar
kaki dg alat yg sedikit runcing, hslnya positif bila
ada reaksi ekstensi ibu jari.
Pemeriksaan tanda meningeal
 Kaku kuduk : klien ditelentangkan, leher
ditekuk apabila ada tahanan dagu dan
tidak menempel atau mengenai dada
maka terjadi kaku kuduk (positif).
 Brudzinski I : klien telentang, letakkan satu
tangan dibawah kepala klien, kmd tangan
lain letakkan di dada mencegah dada
terangkat, positif bila saat kepala
difleksikan kedua tungkai bawah terangkat
fleksi pd sendi panggul dan lutut.
 Brudzinski II : klien telentang fleksikan
secara pasif tungkai atas pd sendi
panggul, ikuti fleksi tungkai lainnya apabila
sendi lutut lainnya dlm keadaan ekstensi
maka positif.
 Kernig : atur posisi telentang, fleksikan
tungkai atas tegak lurus kmd luruskan
tungkai bawah pd sendi lutut, Normal bila
tungkai bawah dpt membentuk sudut 135º
terhadap tungkai atas.
 Nilai kekuatan (tonus) otot
Nilai Persen/ Keterangan
%
0 0 Paralisis,tdk ada kontraksi otot sama sekali
1 10 Terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak
ada getaran anggota gerak sama sekali
2 25 Dpt menggerakkan anggota gerak tetapi tdk kuat
menahan berat dan tdk dpt melawan tekanan
pemeriksa
Dpt menggerakkan anggota gerak utk menahan
3 50 berat, dan dpt menggerakkan anggota badan
untuk melawan tekanan positif
4 75 Dpt menggerakkan sendi dg aktif utk menahan
berat dan melawan tekanan secara simultan
5 100 Normal