FORMAT PENGKAJIAN

Pengembangan Teori Nola J Pender (Promosi Kesehatan)

1. Karakteristik dan Pengalaman Individu

a. Perilaku Sebelumnya
1) Kebiasaan prilaku apa yang dilakukan sebelum individu sakit?
2) Apakah pernah sebelumnya mengalami penyakit yang sama?
3) Apakah upaya yang pernah di lakukan ketika sakit (seperti memberikan
salep, kalau anak diare minum oralit dsb.)
4) Apakah kalau sakit pergi ke sumber pelayanan kesehatan (rumah sakit,
puskesma, dll)?
b. Faktor Personal
1) Faktor biologis
a) Nama orang tua :
b) Nama anak :
c) Usia :
d) Jenis kelamin :
e) BB/TB :
f) Pendidikan :
g) Berapa bersaudara :
h) Riwayat imunisasi :
i) Riwayat haid/mimpi basah :
j) TTV
 TD :
 Nadi :
 RR :
 Suhu :
k) Keadaan pasien saat ini :
l) Alamat/Tinggal sekarang :

2) Faktor psikososial
a) Riwayat kesehatan dahulu?
b) Apakah arti sehat menurut kamu?
 c) Apakah kamu memiliki teman dekat yang biasa kamu jadikan tempat
kamu berbagi cerita dan kamu dengarkan kata-katanya?
d) Apakah motivasi kamu untuk sehat?
e) Seberapa bisa kamu merawat diri kamu sendiri saat sakit?
f) Harapan diri dan keluarga tentang kesehatan saat ini?
3) Faktor sosial budaya
a) Apa pendidikan orang tuanya?
b) Apa pekerjaan dari orang tuanya?
c) Berapakah penghasilan per bulan orang tuanya?
d) Dari daerah mana asalnyanya? (batak, minang, melayu, jawa dll)?
e) Bagaimana komunikasi antar keluarga dengan kamu?
2. Perilaku spesifik pengetahuan dan sikap
a. Apakah menurut kamu ada manfaat dari prilaku sehat?
b. Apakah ada hambatan dalam menerapkan prilaku hidup sehat yang sudah
dipilih?
c. Kemajuan diri
1) Seberapa yakin kamu akan sembuh?
2) Seberapa besar komitmen kamu dalam menerapkan prilaku sehat?
3) Bagaimana menurut kamu prilaku sehat yang telah kita bicarakan?
4) Apakah kamu merasakan ada ketakutan atau kecemasan terhadap
penyakit kamu?
d. Sikap yang berhubungan dengan aktifitas
Bagaimana respon kamu, sebelum, setelah dan selama melakukan aktivitas
fisik? (seperti Aktivitas prilaku sehat yang bisa menghindari dari penyakit,
seperti cuci tangan, olah raga dan lainnya) Apakah mau:
1) Pengaruh situasional
a) Keadaan lingkungan rumahnya seperti apa?
b) Pencahayaan dan ventilasi didalam rumah mencukupi atau tidak?
c) Apakah tetangga/teman sekamar kamu mendukung untuk hidup
sehat?
2) Pengaruh interpersonal
a) Apakah kamu mendapat dukungan dari keluarga, saudara ataupun
yang lainnya tentang penyakit kamu?
b) Apakah kamu berkomunikasi baik dengan tentangga?
 c) Apakah ada role model di masyarakat untuk berprilaku hidup sehat?
d) Bagaimana kebudayaan (nilai kepercayaan yang dianut) Didalam
keluarga dan masyatakat?
3) Fungsi Keluarga
a) Fungsi afektif
Apakah keluarga mendukung untuk menerapkan pola hidup sehat?
Fungsi perawatan keluarga
(1) Apakah keluarga mengenal/mengetahui masalah/penyakit
kamu?
(2) Apakah keluarga mampu mengambil keputusan saat ada
keluarga yang sakit?
(3) Apakah keluarga mampu merawat anggota keluarga yang
sakit?
(4) Apakah keluarga mampu memelihara lingkungan rumah
dengan baik?
(5) Apakah keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan?
3. Hasil prilaku
 Bagaimana komitmen kamu untuk bisa prilaku sehat diterapkan?
 Apakah ada hambatan yang akan membuat kamu melanggar komitmen yang
telah kamu?
 Jadi apa prilaku yang akan kita tetapkan sebagai prilaku promosi kesehatan
kamu?
 HASIL PENGKAJIAN KEPADA AN.F
Pengembangan Teori Nola J Pender (Promosi Kesehatan)

4. Karakteristik dan Pengalaman Individu

c. Perilaku Sebelumnya
1) Kebiasaan prilaku apa yang dilakukan sebelum individu sakit?
An.F Mengatakan kebersihan air di asramakurang bersih, kadang
bergantian menggunakan alat Makanan.
2) Apakah pernah sebelumnya mengalami penyakit yang sama?
An.F Mengatakan kalau penyakit seperti ini belum pernah mengalami
sebelumnya
3) Apakah upaya yang pernah di lakukan ketika sakit (seperti memberikan
salep, kalau anak diare minum oralit dsb.)?
An.F Hanya menggaruk saja pada penyakitnya
4) Apakah kalau sakit pergi ke sumber pelayanan kesehatan (rumah sakit,
puskesma, dll)? An.F Mengatakan biasanya dibiarkan saja dulu, jika tambah
para baru pergi kepuskesmas, dan Ny T juga mengatakan jika tidak bisa
dengan obat warung baru pergi ke puskesmas.
d. Faktor Personal
4) Faktor biologis
m) Nama orang tua : Ayah Tn. S dan Ny. T
n) Nama anak : An. F
o) Usia : 17 tahun
p) Jenis kelamin : Laki-laki
q) BB/TB : 70 Kg/165 Cm
r) Pendidikan : SMA
s) Berapa bersaudara : 3 bersaudara
t) Riwayat imunisasi : lengkap
u) Riwayat haid/mimpi basah : An. F mengatakan saat SMP
v) TTV
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 13x/menit
  Suhu : 36,9 C
w) Keadaan pasien saat ini : An. F tampak lesu, kadang menggaruk
x) Alamat/Tinggal sekarang : An. F mengatakan saat ini sudah
dirumah karena masa liburan, sedangkan biasanya di asrama

5) Faktor psikososial
g) Riwayat kesehatan dahulu?
An. F mengatakan ia belum pernah mengalami sakit ini sebelumnya,
punya alergi dingin
h) Apakah arti sehat menurut kamu?
Menurut An. F sehat adalah tidak sakit
i) Apakah kamu memiliki teman dekat yang biasa kamu jadikan tempat
kamu berbagi cerita dan kamu dengarkan kata-katanya?
An. F mengatakan ada teman dekat cowok untuk saling berbagi cerita,
teman ini didengar oleh An. F jika dia memberikan nasehat atau
pendapat
j) Apakah motivasi kamu untuk sehat?
An. F mengatakan ingin beraktivitas seperti dulu lagi, ingin sekolah
k) Seberapa bisa kamu merawat diri kamu sendiri saat sakit?
An. F mengatakan ia sudah mampu untuk merawat dirinya. Mestipun
sebernarnya belum optimal dalam merawat diri sendiri
l) Harapan diri dan keluarga tentang kesehatan saat ini?
An. F mengatakan, ia ingin cepat sembuh, tidak menjadi komplikasi
pada penyakitnya, dapat menerapkan prilaku sehat
6) Faktor sosial budaya
f) Apa pendidikan orang tuanya?
Ny. T mengatakan sarjana pendidikan
g) Apa pekerjaan dari orang tuanya?
Ny. T mengatakan ia PNS (guru SMP)
h) Berapakah penghasilan per bulan orang tuanya?
Ny. T mengatakan cukup untuk kehidupan sehari-hari
i) Dari daerah mana asalnyanya? (batak, minang, melayu, jawa dll)?
Ny. T mengatakan berasal dari minang
 j) Bagaimana komunikasi antar keluarga dengan kamu?
An. F mengatakan komunikasi antar keluarganya terbuka, saling
memberikan semangat, saling menyayangi dan mendukung
5. Perilaku spesifik pengetahuan dan sikap
a. Apakah menurut kamu ada manfaat dari prilaku sehat?
An. F mengatakan ada manfaatnya dan mau menerapkannya dalam kehidupan
sehari-hari
b. Apakah ada hambatan dalam menerapkan prilaku hidup sehat yang sudah
dipilih?
An. F mengatakan hambatannya adalah dengan air yang ada di asramanya
c. Kemajuan diri
5) Seberapa yakin kamu akan sembuh?
An. F mengatakan 100% bisa sembuh
6) Seberapa besar komitmen kamu dalam menerapkan prilaku sehat?
An. F mengatakan akan berusaha untuk mengikuti semua prilaku
kesehatan dan akan beransur-ansur menerapkannya
7) Apakah kamu merasakan ada ketakutan atau kecemasan terhadap
penyakit kamu? An. F mengatakan ada rasa takut dengan penyakit yang
di derita, karena sudah melihat temannya yang sudah parahkeadaan gatal-
gatalnya.
d. Sikap yang berhubungan dengan aktifitas
Bagaimana respon kamu, sebelum, setelah dan selama melakukan aktivitas
fisik? (seperti Aktivitas prilaku sehat yang bisa Menghindari dari penyakit,
seperti cuci tangan, olah raga dan lainnya) menghindari atau mengulangi:
An. F mengatakan biasanya ia melakukan bersih-bersih dikamar sesuai daftar
piket yang ada, dan An. F mengulanginya selalu
4) Pengaruh situasional
d) Keadaan lingkungan rumahnya seperti apa?
An. F mengatakan kondisi kamarnya sempit, dengan kamar isinya
berdua, sedangkan dulu pernah berenam
e) Pencahayaan dan ventilasi didalam rumah mencukupi atau tidak?
An. F mengatakan ventilasi rumahnyakurang, pencahayaannya juga
kurang
 f) Apakah tetangga/teman sekamar kamu mendukung untuk hidup
sehat?
An. F mengatakan kalau teman sekamarnya mendapatkankan
dukungan, saling mengingatkan
5) Pengaruh interpersonal
e) Apakah kamu mendapat dukungan dari keluarga, saudara ataupun
yang lainnya tentang penyakit kamu?
An. F mengatakan ia mendapat dungan penuh dari keluarganya
f) Apakah kamu berkomunikasi baik dengan tentangga?
An. F mengatakan komunikasi dengan teman baik, saling terbuka
g) Apakah ada role model di masyarakat untuk berprilaku hidup sehat?
An. F mengatakan untuk role modelnya sudah ada, Cuma belum bisa
Menerapkan karena dengan bebera pahambatan yang ada diasarama
h) Bagaimana kebudayaan (nilai kepercayaan yang dianut) didalam
keluarga dan masyatakat?
An. F mengatakan kebiasaan kalua ada keluarga yang sakit percaya
pergi berobatnya dengan medis, nilai kepercayaan agama islam
6) Fungsi Keluarga
b) Fungsi afektif
Fungsi perawatan keluarga
(6) Apakah keluarga mengenal/mengetahui masalah/penyakit
kamu? Ny. T mengatakan ia belum mengenal masalah penyakit
anaknya
(7) Apakah keluarga mampu mengambil keputusan saat ada
keluarga yang sakit? Ny. T sudah mampu mengambil
keputusan saat ada anggota keluarga yang sakit, mestipun
belum optimal
(8) Apakah keluarga mampu merawat anggota keluarga yang
sakit?
Ny. T sudah mampu merawat saat ada anggota keluarga yang
sakit
(9) Apakah keluarga mampu memelihara lingkungan rumah
dengan baik? Ny. T mengatakan ia sudah mampu menjaga
lingkungan yang ada
 (10) Apakah keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan?
Ny. T mengatakan ia memanfaatkan fasilitas yang ada
6. Hasil prilaku
 Bagaimana komitmen kamu untuk bisa prilaku sehat diterapkan?
An. F mengatakan ia sudah ada niat untuk menerapkan prilaku sehat yang
telah dipilih
 Apakah ada hambatan yang akan membuat kamu melanggar komitmen yang
telah kamu?
An. F mengatakan ia tidak takut dan tidak ada hambatan untuk berkomitmen
untuk menerapkan prilaku sehat
 Jadi apa prilaku yang akan kita tetapkan sebagai prilaku promosi kesehatan
kamu?
a. Cuci tangan yang bersih dan sering
b. Tidak menggunakan alat makan secara bergantian
c. Mencuci pakaian dengan rutin
d. Menjauhi teman yang Memiliki penyakit yang sama dengan kita atau
scabies
e. Menjemur alat Kasur seminggu 2 kali