ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

H DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Format pengkajian
Hari / tanggal : 13/12/2017
Jam : 14.30 WITA
Nama Mahasiswa :

1. Identitas Pasien
a. Nama ( Inisial ) : Ny.H
b. JK : Perempuan
c. Umur : 38 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : S1 (Sarjana)
h. Alamat : Kalampang Pangkep
i. Diagnosa medik : Post OP Tumor Mamae

Penanggung jawab
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 42 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Kalampang Pangkep

2. Riwayat keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada semua payudara
kanan dan kiri dan menjalar sampai ke punggung, dan klien mengatakan nafsu
 makan menurun. Sebelum masuk rumah sakit Klien pernah berobat diklinik
prof danil, dan dikasih beberapa obat untuk mengurangi nyeri.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien tidak bisa melakukan aktivitas
seperti sebelum sakit dan banyak menghabiskan waktu di tempat tidur
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Pasien berharap bisa
cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti sebelum sakit
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ?

? ? ? ? ? ?
?

41 38

17 14 5

Ket :
Laki-laki: kawin:
perempuan : tdk diketahui: ?
meninggal: satu rumah :
klien :

Generasi I : kakek dan nenek dari ibu dan bapak Telah meninggal dan tidak
menderita suatu penyakit
Generasi II : ayah dan ibu suami sudah meninggal sedangkan ayah dan ibu istri
masih hidup dan tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan klien
,suami masih hidup sedangkan istri sedang menderita penyakit
dengan diagnosa tu. mammae
 Generasi III: klien dengan suami bertinggal serumah dengan ketiga anak nya
1) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit : Keluarga Mereka saling menjaga dan membantu jika ada dalam
keluarga yang sakit
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci : Nyeri di
rasakan pada daerah mamae dextra dan sinistra post operasi
P : Nyeri akibat luka post Op Tumor mamae
Q : Nyeri dirasakan Nyeri Tertusuk
R : Nyeri sampai menyebar ke punggung
S : skala 5 disertai pusing jika bangun duduk maupun berjalan saat BAK
T : Nyeri dirasakan Hilang Timbul
2) Apakah mengganggu aktifitas : Pasien merasa terganggu saat ingin BAK karna
merasa pusing dan tidak bisa terlalu beraktivitas
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri : Saat tidur
pasien mengatur posisi senyaman mungkin
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : pasien merasa
sedikit nyaman jika posisi tidurnya lateral kiri maupun kanan
5) Apakah ada riwayat pembedahan : Pasien pernah dirawat tahun 2016 dengan
diagnosa Kista Ovarium dan melakukan pembedahan
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
Sebelum Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan : Memasak
 Olahraga : Jalan-Jalan
 Kegiatan diwaktu luang : Nonton TV.
Perubahan Sebelum Sakit
Pasien bedrest total, takut menggerakkan badannya karena nyeri pada
payudaranya yang di sebelah kiri dan kanan tembus , Sehingga klien juga tidak
pernah melakukan perawatan diri.
Pola Pekerjaan
Sebelum sakit ;
a. Jenis pekerjaan; IRT lamanya;-
b. Jumlah jam kerja; sehari lamanya;-
 c. Jadwal kerja; Setiap hari
Perubahan selama sakit;
Pasien meninggalkan pekerjaannya.
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat ? : Pasien mengatakan sebelum sakit
pasien tidur cukup 6-8 jam dan selama sakit pasien kurang tidur saat malam
hanya tidur 3 - 4 jam saja. Pada saat siang pasien tidur 2 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ? : Pasien hanya berbicara dengan
keluarga tentang keadaan yang dirasakan dan memencet Hanphoen
3) Apakah klien menyediakan waktu khusus untuk istrahat ? : Pasien mengatakan
tidak ada waktu khusus untuk istirahat tapi jika mengantuk pasien akan tertidur
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? : Pasien mengatakan tidak sesuai
tapi daripada pasien bosan dan tidak ada dilakukan pasien lebih memilih
bicara/ngobrol dengan keluarganya
5) Bagaimana istrahat klien saat sakit sekarang ini ? :
TIDUR
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang : 14.00 WITA dan malam : 24.00 WITA
 Lama tidur perhari : 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
 Memakai obat penenang sebelum tidur : Tidak pernah
Perubahan Selama Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang : 14.00 WITA dan malam : 21.00 WITA
 Lama tidur perhari : 3 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur: Ya
 Pasien baru keluar dari kamar operasi
 Pasien masih dalam keadaan pengaruh obat bius
NUTRISI
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : 55 Kg, TB : 155 cm,LLA : 10 cm. IMT : 21,6
Kg/m2
 Jenis Makanan : Padat
 Makanan yang disukai : Buah Pir
 Makanan yang tidak disukai : Bubur
 Makanan pantangan :Tidak ada
 Nafsu makan : Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada
Perubahan selama Sakit :
 Jenis diet : Tinggi Kalori Tinggi protein (TKTP)
 Nafsu makan : Berkurang
 Rasa mual/muntah : Tidak ada
 Porsi makan : Berkurang
 BB : 52 kg , TB : 155cm, LLA :10cm IMT : 17,9 Kg/m2
 Alat bantu : Terpasang infus
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1 kali perhari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : Pagi
 Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 5 kali per hari
 Volume : 1000 ml
 Warna : Kuning
 Bau : Amonia
 Keluhan lain :Tidak ada
Perubahan Selama Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 kali per hari
Penggunaan pencahar :Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 5 kali per hari
Volume : 1000 ml
 Warna : Kuning
Bau : Amonia
Keluhan lain : Tidak ada
riwayat pembedahan : tidak ada
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? : Tidak ada
nafas normal 18x/menit
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? :
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? : Pasien tidak
menggunakan alat bantu pernapasan
4) Posisi yang nyaman bagi klien ? : Lateral kiri, kanan dan supinasi
5) Kebiasaan :
- Merokok : Tidak pernah
- Minum alkohol : Tidak pernah
- Minum kopi : Tidak pernah
- Minum obat-obatan : Pernah
KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat lelah ? : Tidak
2) Apakah ada keluhan berdebar – debar ? nyeri dada yang menyebar ? pusing ?
rasa berat didada ? : pasien mengatakan nyeri pada daera dada post op tumor
mamae menjalar ke punggung
3) Apaah klien menggunakan alat pacu jantung ? : Tidak ada
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskular ? :
Tidak ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan lain –
lain ? : pasien mandi dan menggosok gigi 1 kali sehari
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut ? : pasien mencuci rambut 1 kali dalam
2 hari
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene ? :
Tidak
SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? : tidak di kaji
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual ? :
tidak dikaji
3) Jumlah anak ? : 3 orang laki laki semua
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi : emosi pasien dapat dikontrol dengan baik
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ? pasien dapat
mengekspresikan keadaannya dan banyak bertanya tentang perubahan yang
terjadi selama sakit
3) Bagaimana suasana hati klien ? : tenang dan dapat berkerja sama
4) Bagaimana perasaan klien saat ini ? : pasien mengatakan nyeri dan susah
bergerak karna takut akan luka post op tumor mamae
5) Apa yang diakukan bila suasana hati klien sedih,marah,gembira ? :
mengutarakan perasaan marah maupun sedihnya
6) Konsep diri ? :
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerjaan.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisis nyaman mungkin
b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat ? : klien hanya mempunyai suami ,
anak2 dan orangtua
2) Siapa yang dipercaya klien ? : suami dan ibunya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ? : Iya
4) Apakah pekerjaan klien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? : Iya

c. Spiritual
 Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.
 ApakahTuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
 Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdzikir dan
berdoa
3. Pemeriksaan fisik
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum ? : Klien mengatakan nyeri pada semua
payudara kanan dan kiri dan menjalar sampai ke punggung, dan klien
mengatakan nafsu makan menurun. Sebelum masuk rumah sakit Klien
pernah berobat diklinik prof danil, dan dikasih beberapa obat untuk
mengurangi nyeri, klien tampak terpasang infus cairan RL
2) Tanda – tanda vital : TD : 120/80 mmHg N :84 x/i
P : 20x/i S : 36,4º C
Kesadaran :Composmentis
Keadaan umum :Lemah
3) Pertumbuhan fisik : TB,BB,Postur tubuh ? : BB : 52 kg , TB :
155cm, LLA :10cm IMT : 17,9 Kg/m2
4) Keadaan kulit :warna,tekstur,kelainan kulit : kuning lansat, lembab dan
halus tidak ada kelainan kulit
b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ? : bentuk kepala oval, keadaan
kulit kepala bersih tdak ada ketombe, rambut berwarna hitam, lurus
panjang setengah bahu dan tidak ada rontok
b) Mata : kebersihan,penglihatan,pupil,refleks,sklera,konjungtifa ? : mata
normal kiri dan kanan dapat melihat dan tidak mengalami rabun tidak
terdapat kotoran mata, refleks pupil saat kena cahaya mengecil dan saat
tidak ada cahaya melebar, konjungtiva pucat
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ? : bentulk
telinga kecil simetriks kiri dan kanan tidak ada sekret atau kotoran
telinga , fungsi pendengaran masih baik dan tidak ada nyeri pada telinga
d) Hidung : funsi, polip,sekret,nyeri ? : hidung mancung tidak terdapat
kotoran hidung / sekret tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput mukosa,warnah lida,gigi
( letak,kondisi gigi ), oroparing ( bau nafas, suara parau,dahak ) . :
berbicara relavan , keadaan bibir lembab dan tidak kering selaput mukuso
lembab, lidah berwarna merah muda
2) Leher
Bentuk,pembesaran thiroid,kelenjar getah bening, tonsil,nyeri tekan/ nyeri
telan ? : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid /kelenjar getah bening tidak ada
nyeri tekan
3) Dada
a) Inspeksi : bentuk dada,kelainan bentuk,retraksi otot dada,pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan ? : dada tidak simestris lebih besar mamae
yang sebelah kanan di bandingkan sebelah kiri ada luka bekas operasi pada
dada kiri dan kanan panjang 5 cm dan lebar 5 inci, pengembangan dada
selama bernapas simetris kiri dan kanan ada nyeri tekan pada daerah post
op
b) Auskultasi : suara pernafasan,bunyi jantung,suara abnormal yang
ditemui ? : suara nafas normal tidak terdengar bunyi whezzing grogling
c) Perkusi : batas jantung dan paru ? dulnes ? : tidak dilakukan
d) Palpasi : simetris,nyeri tekan, ,massa,pernafasan ( kedalaman kecepatan )
iktus cordis ? : tidak dilakukan
4) Abdomen
a) simetris,kontur,warnah kulit,vena,ostomi ? : simestris kiri dan kanan warna
abdomen kuning langsat tidak ada nyeri tekan, perstaltik usus 5-12
kali/menit tifdak ada tumor atau benjolan
5)Genitalia,anus dan rektum
Tidak di kaji
6) Ekstremitas
Kekuatan otot, massa otot,tonus otot,ROM,nyeri saat digerakkan ? : nyeri
pada luka post op saat di gerakkan abduksi dan adduksi pada daerah
ekstermitas atas
 7)Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi : tidak ada
b) Laboratorium :
c) EEG,ECG,EMG,USG,CT.SCAN : tidak ada
Laboratorium Hasil N. Rujukan Satuan
8) Theraphy yang diberikan ? :
Kimia Darah
 Glukosa
Alprazolam 0,5  Digunakan untuk mengobati kecemasan dan
GDS 113 75-115 Mg/dl
gangguan panik.
 Fungsi Ginjal
Ceftriaxone  Adalah obsat anti biotik dengan fungsi untuk
Ureum 21 10-50 Mg/dl
mengobati berbagai macam infeksi bakteri obat ini
Kreatinin 0,8 Pr 0,5-0,9 Mg/dl
tidakdapat berkerja pada infeksi virus pilek dan flu.
 Ranitidin Lk 0,6-1,1
 Ranitidin digunakan untuk mengurangi produksi
Fungsi Hati asam lambung sehingga dapat mengurangi rasa nyeri
21 0-47 u/L
SGOT ulu hati akibat ulkus atau tuak lambung, dan masalah
19 0-42 u/L
SGPT asam lambung tinggi lainnya.
 Albumin
Ketorolac 3,4 <41 gr/dl
 Biasanya digunakan sebelum atau sesudah prosedur
Kimia Lain 3,5 – 5,6
medis, atau setalah operasi. Ketorolac adalah
2,5 mg/dl
Asam Urat golongan obat nonsteroidal anti inflammatory drug
P(2,4-5,7):L(3,4-7,0)
Elektrolit (NSAID) yang berkerja untuk memblok
137 mmol/iproduksi
Natrium substansi alami tubuh yang menyebabkan inflamasi
 Ondansetron 4 mg 3,6 136-145 mmol/i
Kalium  Obat
104 yang di 3,5-5,1
gunakan untuk mencegah
mmol/i serta
Klorida mengobati mual dan muntah yang di sebabkan oleh
97-111
 Dexamethason efek samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi
 Adalah obat yang berfungsi mengobato kondisi
seperti athritis, gangguan darah/ hormon/sistem
kekebalan tubuh,reaksi alergi,masalah kulit dan mata
tertentu , masalah pernapasan, gangguan usus tertentu
 Almodipine 10ml
dan kanker tertentu
 Adalah obat pengham,bat saluran kalsium (calcium
channel blocker) yang melebarkan pembuluh darah
 Tindakan operasi yang
dan melancarkan peredaran darah.
dilakukan Lumpektomi
 Merupakan tindakan operasi penyelamatan payudara,
dengan mengambil/mengangkat tumor (benjolan)
 bersamaan dengan jaringan normal payudara
disekitarnya.
4. Diagnosa

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan

c. Resiko infeksi dengan luka infeksi pembedahan

5. Intervensi

Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
keperawatan

Domain 12 Setelah dilakukan tindakan  1400. Manajemen

keperawatan selama 3x24 jam, Nyeri halaman 198
kenyaman kelas 1
klien akan :
kenyamanan fisik Aktivitas Keperawatan:
 2102. Tingkat Nyeri halaman
00132 Nyeri akut 577 1. Lakukan pengkajian
 1605. Kontrol Nyeri halaman nyeri secara
berhubungan
247 komprehensif termasuk
dengan agen cedera
 2109. Tingkat lokasi, karakterisitik,
fisik prosedur Ketidaknyamanan halaman durasi, frekuensi,
576 kualitas dan faktor
pembedahan
 2101. Nyeri: Efek yang presipitasi.
Mengganggu halaman 321, 2. Anjurkan posisi yang
yang dibuktikan dengan senyaman mungkin
indicator sebagai berikut: (5 = 3. Ajarkan teknik non
 tidak ada) farmakologis : tekni
relaksasi napas dalam.
Kriteria Hasil:
 2210. Pemberian
 Mampu mengenali nyeri Analgesik halaman 247
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Domain 11 NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure

keamanan/perlind Mucous Membranes Management

ungan kelas 2 Kriteria Hasil : -       Anjurkan pasien untuk

cedera fisik 00046 -       Integritas kulit yang baik bisa menggunakan pakaian yang

Kerusakan integritas dipertahankan (sensasi, elastisitas,  longgar

kulit berhubungan temperatur, hidrasi, pigmentasi) -       Hindari kerutan pada

dengan -       Tidak ada luka/lesi pada kulit tempat tidur

pengangkatan bedah-       Perfusi jaringan baik -       Jaga kebersihan kulit

jaringan -       Menunjukkan pemahaman agar tetap bersih dan kering

dalam proses perbaikan kulit dan -       Mobilisasi pasien (ubah

mencegah terjadinya sedera posisi pasien) setiap dua

 berulang jam sekali.

-       Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami

Domain 11 Klien akan terbebas dari infeksi.  6540. Kontrol Infeksi

halaman 134
keamanan/  1924 Kontrol Resiko: Proses
Infeksi halaman 267. Aktivitas Keperawatan:
perlindungan kelas
 0703 Keparahan Infeksi yang
1 infeksi 00004 1. Lakukan cuci tangan
dibuktikan dengan indicator
sebelum dan sesudah
Resiko infeksi sebagai berikut: (4-5 = ringan –
kontak / merawat pasien
tidak ada)
dengan menggunakan
Kriteria Hasil : antiseptic

a.       - Klien bebas dari tanda dan 2. Batasi pengunjung / atau

keluar masuk keluarga
gejala infeksi.
terhadap pasien.
b.      - Menunjukkan kemampuan 3. Kolaborasi pemberian

untuk mencegah timbulnya antibiotic.

 6550 Perlindungan
infeksi.
Infeksi halaman 398

3660. Perawatan luka

Halaman 373.