LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS DAN

IMBOLITAS

Disusun oleh
Kelompok 7

1. Nurul Aqidah ( 012022040 )

2. Putri Clara ( 01202244 )

PRODI S1 KEPERAWATAN
INSTITUS KESEHATAN & BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
2022/2023
 KATA PENGANTAR

Syukur alhamdulillah senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, Sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini guna
memenuhi tugas kelompok untuk mata kuliah pengantar “Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Manusia” dengan judul “Askep Laporan Pendahuluan Pemenuhan KDM mobilitas dan
Imobilitas”.
Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh agar makalah ini pembaca
bisa praktekkan dalam kehidupan sehari-hari.
Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam
penyusunan makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman kami. Untuk
itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.

Palopo 8 Desember 2022

Penulis
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny. R DENGAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBETUHAN MOBILITAS DAN

IMOBILITAS

Format pengkajian
Hari / tanggal : 08/12/2022
Jam / Pukul :21.50 WITA
Nama Mahasiswa : Nurul Aqidah

: Putri Clara

1. Identitas Pasien
a. Nama ( Inisial ) : Ny. R
b. JK : Perempuan
c. Umur : 66
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : JL. Bangsa
i. Diagnosa medik : Stroke Non Hemoragik

Penanggung jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 68
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : JL. Bangsa
2. Riwayat keperawatan
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama : Ny. R dibawa keluarganya ke RSSN Bukittinggi melalui
IGD pada tanggal 18 Mei 2017 pukul 22.30 WIB rujukan dari rumah sakit
dhamasraya dengan keluhan anggota gerak tiba – tiba lemah sebelah kanan
setelah shalat sejak 9,5 jam sebelum masuk rumah sakit, kepala sakit
2) Kronologi penyakit saat ini : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20
Mei 2017 pukul 08.30 WIB klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan
masih lemah, kepala masih sakit, aktifitas seperti mandi dibantu oleh keluarga
dan perawat dan keluarga mengatakan klien sedikit gelisah.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pada saat sehat Ny. R jarang berolahraga,
klien sebagai ibu rumah tangga, pada saat sakit aktivitas dibantu oleh
keluarga. Kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat, dan
semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan : Pasien berharap bisa
cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti sebelum sakit

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

68 66

25 23 19
 Ket :
Laki-laki: kawin:
perempuan : tdk diketahui: ?
meninggal: satu rumah :
klien :

Genarasi I : kakek dan nenek dari ibu dan bapak Telah meninggal dan tidak
menderita suatu penyakit

Genarasi II : ayah dan ibu suami sudah meninggal sedangkan ayah dan ibu
istri masih hidup dan tidak ada riwayat penyakit yang sama dengan
klien ,Suami masih hidup sedangkan Istri sedang menderita penyakit
dengan Stroke Non Hemoragik
Generasi III : klien dengan suami bertinggal serumah dengan ketiga anak
nya
1) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit : Keluarga Mereka saling menjaga dan membantu jika ada dalam keluarga
yang sakit
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( dikaji sebelum dan sesudah sakit )
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri ? dibagian mana ? jelaskan secara rinci : T : Nyeri
dirasakan Hilang Timbul
2) Apakah mengganggu aktifitas : Pasien merasa terganggu saat beraktifitas dan
semua keaktifitasnya dibantu oleh keluarga
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri : Keetika batuk
pasien mengatur posisi semi fowler untuk mengurangi rasa nyeri
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : pasien merasa
sedikit nyaman jika posisi semi fowler5)
5) Apakah ada riwayat pembedahan :tidak ada
AKTIFITAS ISTRAHAT – TIDUR AKTIFITAS
Sebelum Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan :tidak berkerja lagi
 Olahraga : Jarang berohlaraga
 Kegiatan diwaktu luang : Nonton TV.
Perubahan Sebelum Sakit
Pasien bedrest total , Sehingga klien juga tidak pernah melakukan perawatan diri.
Pola Pekerjaan
Sebelum sakit ;
a. Jenis pekerjaan; Melakukan pekerjan rumah lamanya;-
b. Jumlah jam kerja; sehari lamanya;
c. Jadwal kerja; Setiap hari
Perubahan selama sakit;
Pasien tidak melakukan aktivitas rumah
ISTRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat ? : Pasien mengatakan sebelum sakit
pasien tidur jam 21.00 WIB dan bangun pada jam 04.00 WIB, Ny. R sekali kali tidur
siang selama sakit pasien, tidur hanya 5 jam dan sering terbangun.
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang ? : Pasien hanya berbicara dengan
keluarga tentang keadaan yang dirasakannya
3) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby ? : Pasien mengatakan tidak sesuai
tapi daripada pasien bosan dan tidak ada dilakukan pasien lebih memilih
bicara/ngobrol dengan keluarganya
4) Bagaimana istrahat klien saat sakit sekarang ini ? :
TIDUR
Sebelum Sakit
  Waktu Tidur (jam) : siang : sekali kali dan malam : 21.00 WIB
 Lama tidur perhari : 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
 Memakai obat penenang sebelum tidur : Tidak pernah
Perubahan Selama Sakit
 WaktuTidur (jam) : siang : 14.00 WITA dan malam : 21.00 WITA
 Lama tidur perhari : 5 jam
 Kebiasaan pengantar tidur :Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur: susah tidur, dan sering terbangun
NUTRISI
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : 45 Kg, TB : 150 cm,LLA : 7,5 cm. IMT : Kg/m2
 Jenis Makanan : Bersantan dan Berminyak
 Makanan yang disukai : suka makanan yang bersantan dan berminyak
 Makanan yang tidak disukai : tahu
 Makanan pantangan :Tidak ada
 Nafsu makan : Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada
Perubahan selama Sakit :
 Jenis diet : -
 Nafsu makan : Berkurang
 Rasa mual/muntah : Tidak ada
 Porsi makan : Berkurang
 BB : 42kg ,TB : 150cm, LLA :7,5cm IMT : Kg/m2
 Alat bantu : Terpasang infus
ELIMANASI : URINE DAN FESES
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : BAB 2x sehari tidak keras, bewarna kuning
 Penggunaan pencahar : Tidak
  Waktu : -
 Konsistensi : tidak keras
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : sering BAK, warna kuning,tidak ada masalah.
 Volume : -
 Warna : Kuning
 Bau : Amonia
 Keluhan lain :Tidak ada
Perubahan Selama Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi: BAB 1 kali dalam sehari tidak keras bewarna kuning.
Penggunaan pencahar :Tidak
Waktu : -
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : -
Volume : -
Warna : -
Bau : -
Keluhan lain : Tidak ada
riwayat pembedahan : tidak ada
KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA PERNAFASAN
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafasan ? bunyi nafas ? dypsnue ? : pernafasan 22
kali permenit (normal 12-20 kali permenit)
2) Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah ? : pasien pergi ke rumah
sakit untuk berobat
3) Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan ? : pasien menggunakan alat
bantu pernasan berupa Oksigen nasal kanul 3 liter
4) Posisi yang nyaman bagi klien ? : semi fowler dan fowler
5) Kebiasaan :
- Merokok : tidak pernah
 - Minuma lkohol : tidak pernah
- Minum kopi : Pernah
- Minumobat-obatan : Pernah
KARDIOVASKULAR
1) Apakah klien cepat lelah ? : iya
2) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskular ? : Tidak
ada
PERSONAL HYGIENE
1) Bagaimana pola personal hygiene ? berapa kali mandi, gosok gigi dan lain – lain ?
: pasien mandi dan menggosok gigi 1 kali sehari
2) Berapa hari klien terbiasa cuci rambut ? : pasien mencuci rambut 1 kali dalam 2
hari
3) Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene ? : iya
SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual ? : tidak di kaji
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengganggu fungsi seksual ? : tidak
dikaji
3) Jumlah anak ? : 3 orang laki laki semua
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikologi
1) Status emosi : emosi pasien dapat dikontrol dengan baik
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya ? pasien dapat
mengekspresikan keadaannya dan banyak bertanya tentang perubahan yang
terjadi selama sakit
3) Bagaimana suasana hati klien ? : tenang dan dapat berkerja sama
4) Bagaimana perasaan klien saat ini ? : susah tidur
5) Apa yang diakukan bila suasana hati klien sedih,marah,gembira ? :
mengutarakan perasaan marah maupun sedihnya
6) Konsep diri ? :
a. Pengambilan keputusan : Dibantu orang lain.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : melakukan aktivitas rumah
 c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : Tidur.
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan
posisis senyaman mungkin
b. Hubungan sosial
1) Apakah klien mempunyai teman dekat ? : klien hanya mempunyai suami, anak
3 dan orangtua
2) Siapa yang dipercaya klien ? : suami, anaknya dan keluarganya
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat ? : Iya
4) Apakah pekerjaan klien sekarang ? apakah sesuai kemampuan ? : Iya
c. Spiritual
 Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan.
 Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
 berdoa
3. Pemeriksaan fisik
a. KEADAAN UMUM
1) Kondisi klien secara umum ? : anggota gerak sebelah kanan masih lemah,
kepala masih sakit, aktifitas seperti mandi dibantu oleh keluarga dan perawat
dan keluarga mengatakan klien sedikit gelisah.
2) Tanda – tanda vital : TD : 160/90 mmHg N : 63 kali permenit
P : 22 kali permenit S: 36,8 C
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : anggota gerak sebelah kanan masih lemah
3) Pertumbuhan fisik : TB,BB,Postur tubuh ? :BB : 42 kg , TB : 150cm,
LLA :7,5cm
4) Keadaan kulit :warna,tekstur,kelainan kulit : Putih, lembab dan halus tidak ada
kelainan kulit
b. PEMERIKSAAN CEPALO CAUDAL
1) Kepala
a) Bentuk,keadaan kulit,pertumbuhan rambut ? :kepala Normal, rambut
berwarna putih , beruban, rambut berminyak dan kusam
 b) Mata : kebersihan,penglihatan,pupil,refleks,sklera,konjungtifa ? : mata
simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan
masih baik, reflek pupil baik
c) Telinga : bentuk,kebersihan,sekret,funsi dan nyeri telinga ? : telinga simetris
kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran masih baik
d) Hidung : funsi, polip,sekret,nyeri ? : hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
pernapasan cuping hidung , penciuman baik bisa membedakan bau
e) Mulut : kemampuan bicara,keadaan bibir,selaput mukosa,warnah lida,gigi
( letak,kondisi gigi ), oroparing ( bau nafas, suara parau,dahak ) . : mulut
kurang bersih, ada plak di gigi, mukosa bibir sedikit kering, reflek menguyah
baik, reflek menelan baik, bibir simetris kiri dan kanan
2) Leher
Bentuk,pembesaran thiroid,kelenjar getah bening, tonsil,nyeri tekan/ nyeri
telan ? : leher tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, reflek menelan
baik.
3)Dada
a) Inspeksi : bentuk dada,kelainan bentuk,retraksi otot dada,pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan ? : iktus tidak terlihat,simetris kiri dan kanan
b) Auskultasi : suara pernafasan,bunyi jantung,suara abnormal yang ditemui ? :
suara jantung normal ,vesikuler
c) Perkusi : batas jantung dan paru ? dulnes ? : batas jantung normal, terdengar
sonor
d) Palpasi : simetris,nyeri tekan, ,massa,pernafasan ( kedalaman kecepatan ) iktus
cordis ? : iktus teraba di RIC 4,fremitus kiri dan kanan
4) Abdomen
a) simetris,kontur,warnah kulit,vena,ostomi ? : simetris kiri dan kanan tidak ada
nyeri tekan, bising usus normal.
5) Genitalia,anus dan rektum
: tidak ada pemasangan kateter, klien memakai pempers
6) Ekstremitas
 kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali cepat
< 2 detik, teraba dingin, terasang infus, ekstremitas bawah : kekuatan otot kaki
sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, tidak
ada edema.
7) Pemeriksaan penunjang
a) Radiologi : tidak ada
b) Laboratorium :
c)
Laboratorium Hasil
WBC 6,95
RBC 4,59
GDS 170
HB 13,5

EEG,ECG,EMG,USG,CT.SCAN : Stroke Non Hemoragik

8) Theraphy yang diberikan ? :

 Oksigen nasal kanul 3

liter
 Ranitidin 2x1
 IVFD Nacl 0,9% 10 tetes
 Neuridex 1x1
 Paracetamol 2x1200
 Simuastatin 1x20
 capcam 2x1

4. Diagnosa

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot

2. Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan kelemahan

3. Resiko jatuh
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. “ R“

RUANG RAWAT :

N DATA MASALAH
O
1. DS : Gangguan mobilitas fisik
berhubungan penurunan
 Ny.R mengatakan anggota geraknya lemah kekuatan otot
sebelah kanan.
TD : 160/90 mmHg N : 63 kali permenit
P : 22 kali permenit S : 36,8 C

DO :
 kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra
pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah
dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra
5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5,
 kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga
dan perawat, dan semua aktifitas pasien
dilakukan ditempat tidur
 Ny. R Nampak gelisah
 Ny. R Nampak terpasang nasal kanul 3 liter

2. DS : Defisit perawatan diri :

 Ny. R Mengatakan aktivitas seperti mandi dan Mandi berhubungan
aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat kelemahan
dan Ny. R mengatakan anggota gerak sebelah kanan
masih lemah
TD : 160/90 mmHg N : 63 kali permenit
P : 22 kali permenit S : 36,8 C
 tampak aktivitas sehari hari termasuk mandi
dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot
pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan
otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot
ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot
ekstermitas bawah sinistra 5
 Ny. R nampak gelisah

3. DS : Resiko jatuh
 Ny. R Mengatakna anggota gerak sebelah kanan
 masih terasa lemah
TD : 160/90 mmHg N : 63 kali permenit
P : 22 kali permenit S : 36,8 C
DO :
 Nampak kekuatan otot pada ekstermitas atas
dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas
bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas
sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah
sinistra 5,
 Ny. R tampak sedikit gelisah,
 Ny. R tampak terpasang tanda resiko jatuh dibed
klien dan terkadang tampak rel tempat tidur tidak
terpasang.
 DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRETERIA HASIL
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan
fisik asuhan keperawatan
selama 24 jam
Mobilitas fisik membaik
dengan kreteria hasil;
 Pergerakan
ekstermitas
meningkat
 Kekuatan otot
meningkat
 Kecemasan
menurun