Kasus

CASE STUDY STASE KDP

Pasien Ny. S, usia 50 tahun, pendidikan SMA,ibu rumah tangga, menikah, suku

jawa, suami Tn.H, usia 52 tahun, buruh pabrik, rumah di kabupaten Bandung.

Pada tanggal 23 November 2020 pukul 13.45 WIB datang ke UGD rumah sakit

swasta bervisi Islam dengan keluhan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit

kalau ditekuk tidak bisa, kaku, terasa sakit sekali dan sakit bila berjalan. Pasien

mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit,kalau ditekuk tidak bisa

sudah 1 mingguan, satu hari sebelum ke UGD pasien terpeleset jatuh dan saat itu

lutut kanan merasakan sakit yang luar biasa. Satu hari setelahnya dibawa ke

Puskesmas terdekat dan diperiksa Dokter dan selanjutnya diberi rujukan ke RS

pemerintah supaya dirawat dengan asuransi kesehatan BPJS. Suami pasien

memilih RS swasta yang menerima pasien BPJS karena lebih percaya dalam

pelayanannya. Suami pasien mengatakan istrinya pernah operasi amandel 5 tahun

yang lalu, riwayat hipertensi ada, setiap bulan kontrol di Puskesmas. Pasien

memiliki satu anak putri, sudah menikah dan tidak punya anak yang tinggal

serumah dengannya. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan normal 3x1

sehari, minum sehari 1-2 liter, BAB sehari sekali tiap pagi setelah bangun tidur,

aktifitas bisa mandiri sebalum ada keluhan diatas. Setelah ada keluhan dan

dirawat pasien mengeluh tidak ada gangguan dengan nafsu makan, BAB

terganggu dengan sakit di lutut kanan, BAK lancar tapi harus memakai kursi roda

untuk ke kamar kecil. Tidak ada keluhan dengan pernafasan dan kardiovaskuler.

Selama sakit aktivitas berjalan / gerak dibantu keluarga dalam memakai kursi

roda. Hasil pemeriksaan skala ketergantungan berdasarkan Barthel indeks

sebagai berikut :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

HARI/TANGGAL : Senin, 30 November 2020

JAM : 21.00 WIB

PENGKAJI : Achef Fajar Sidiq

RUANG :
1. IDENTITAS

PASIEN

a. Nama : Ny. S

b. Jenis Kelamin : perempuan

c. Umur : 50 tahun

d. Agama : islam

e. Status Perkawinan : menikah

f. Pekerjaan : ibu rumah tangga

g. Pendidikan terakhir : SMA

h. Alamat : kabupaten Bandung

i. No.CM :

j. Diagnostik Medis : -

PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn.H

b. Umur : 52 tahun

c. Pendidikan :-

d. Pekerjaan : buruh pabrik

e. Alamat : kabupaten bandung

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Riwayat Penyakit Sekarang

1) Keluhan utama
 Klien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng, sakit kalau ditekuk tidak bisa,
kaku, terasa sakit sekali dan sakit bila berjalan.

2) Kronologi penyakit saat ini

Klien didiagnosa TB Paru, dan sudah menjalani pengobatan selama 2 bulan, sejak saat
itu klien mengeluh sulit tidur dan hanya tidur selama 4 jam/hari

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Pengaruh penyakit terhadap klien, klien menjadi sulit tidur, tidur hanya 4 jam/hari,
mengeluh lemas sehingga tidak dapat melakukan aktivitas di siang hari, sering
berkeringat pada saat malam hari

Riwayat Penyakit Masa Lalu

Klien sudah menderita TB Paru dan sedang melakukan pengobatan sudah 2 bulan.
Perlu pengkajian lebih lanjut mengenai riwayat alergi obat maupun makanan.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien tinggal dengan cucunya yang sudah menikah, karena anak dan istrinya telah
meninggal dunia. Perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengidap penyakit
serupa, serta bagaimana efek yang akan terjadi bila salah satu anggota keluarga ada
yang sakit. Dibuat genogram 3 generasi.

PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN
Pengkajian yang perlu dilakukan adalah mengkaji apakah ada nyeri yang dirasakan,
dibagian mana nyeri tersebut dikaji nilai PQRST, apakah nyeri tersebut menggangu
aktivitas klien, bagaimana cara klien menghilangkan nyerinya, apakah cara yang
dilakukan klien efektif untuk menghilangkan nyeri yang dirasaknnya, serta riwayat
pembedahan atau operasi yang pernah dilakukan klien sebelumnya.

AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR AKTIFITAS

Klien mengatakan aktivitasnya di siang hari terganggu tidak bisa melakukan aktivitas
dikarenakan lemas. Hal yang harus dikaji lebih dalam yaitu kebiasaan dan jenis olahraga
yang dilakukan, apakah klien menggunakan alat bantu untuk beraktivitas atau tidak.

ISTIRAHAT
Klien beristirahat 4 jam/hari, karena sulit tidur dimalam hari dan sering berkeringat pada
malam hari. Hal yang perlu dikaji lebih mendalam adalah kegiatan klien untuk mengisi
waktu luang, hobby klien

TIDUR

Klien mengeluh sulit tidur, jam tidur klien hanya 4 jam/hari. Akibat dari susah tidur klien
merasa tertanggu tidak dapat melakukan aktivitas di siang hari karena merasa lemas. Hal
yang perlu dikaji lagi adalah apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang
sebelum tidur atau tidak, kebiasaan tidur klien seperti apa, kegiatan yang dilakukan
ketika menjelang tidur apa, apakah klien mengalami gangguan tidur serta jenis gangguan
yang dirasakan seperti apa. Apa hal yang dapat menimbulkan gangguan tersebut.

CAIRAN

Hal yang harus dikaji adalah seberapa banyak klien minum perhari, minuman apa yang
biasa diminum dan minuman yang disukai klien, apakah ada minuman yang dipantang
oleh klien, apakah ada program pembatasan cairan untuk klien, apakah klien meminum
alkohol atau tidak. Bagaimana intak output cairan klien.

NUTRISI

Hal yang perlu dikaji adalah apa yang biasa dimakan klien tiap hari, apa makanan yang
disukai dan dipantang oleh klien, adakah alergi makanan atau tidak, apakah ada kesulitan
menelan dan mengunyah makanan yang dirasakan klien atau tidak. Apakah klien
menggunakan sonde atau infus untuk memenuhi nutrisinya atau tidak, kondisi gigi klien,
apakah ada yang membuat gangguan pada sistem pencernaan klien atau tidak, adakah
riwayat pembedahan dan pengobtan yang berkaitan dengan sistem pencernaan atau tidak.

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi feses:

Hal yang perlu dikaji adalah berapa kali pasien BAB perharinya, bagaimana warna serta
karakteristik feses, apakah klien terbiasa menggunakan obat pencarhan atau tidak,
apakah ada keluhan atau kesulitan dalam BAB atau tidak, apa usaha yang dilakukan
klien utnuk mengatasi masalah BAB, apakah pasien mengunakan alat bantu untuk
mengeluarkan fesesnya atau tidak.

Eliminasi Urine:

Hal yang perlu dikaji adalah berapa kali sehari pasien BAK, apakah ada keluhan atau
kesulitan dalam miksi atau tidak, apakah ada riwayat pembedahan serta penggunaan alat
bantu dalam melakukan miksi atau tidak.

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN.

Frekuensi nafas 28x/menit, klien mendapatkan pengobatan untuk TB Parunya sudah 2

bulan. Hal yang perlu dikaji adalah apakah ada kesulitan dalam bernafas atau tida,
frekuensi nafas, bunyi nafas tambahan, penggunaan alat bantu nafas, kebiasaan merokok,
apakah klien mengalami alergi debu obat dll, bagaimana cara klien mengatasi sesak,
riwayat gangguan pernafasan

KARDIVASKULER

Terlihat konjungtiva pasien anemis, nadi 80x/menit. Hal yang perlu dikaji adalah apakah
klien cepat lelah, keluhan berdebar-debar, nyeri dada, pusing, rasa berat di dada,
penggunaan alat pacu jantung. Apakah klien mendapatkan obat untuk jantung atau tidak

PERSONAL HYGIENE

Hal yang perlu dikaji adalah berapa kali mandi, gosok gigi dalam sehari, berapa kali
sehari klien mencuci rambutnya, apakah memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygine atau tidak

SEX

Hal yang perlu dikaji adalah berapa jumlah anak yang dimiliki, apakah ada keluhan atau
kesulitan dalam hubungan seksual atau tidak, apakah penyakit yang dialami sekarang
mempengaruhi hubungan seksual atau tidak.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 a. Psikologi.
Hal yang perlu dikaji adalah status emosi klien, bagaimana cara mengekspresikan
perasaan, bagaimana suasana hati klien, bagaimana perasaan saat ini, apa yang
dilakukan klien ketika sedang marah, sedih, gembira. Konsep diri klien, bagaimana
klien memandang dirinya, apa hal yang disukai klien, sumber kekuatan dan harapan
klien
b. Hubungan sosial:
Hal yang perlu dikaji adalah apakah klien mempunyai teman dekat atau tidak, siapa
orang yang klien percaya, apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat atau tidak.
c. Spiritual.
Hal yang perlu dikaji adalah agama klien, gangguan yang dirasakan ketika beribadah,
hubungan antara klien-manusia klien-Tuhan seperti apa

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. KEADAAN UMUM

1) Kesadaran: GCS:

Perlu dikaji nilai

Eye, Verbal, serta Motoriknya

2) Kondisi klien secara umum

Kondisi klien terlihat lemas, lingkar mata berwaena hitam serta konjungtiva anemis

3) Tanda – tanda vital

TD 130/90mmhg (normal)

nadi 80x/menit (normal)

pernafasan 28x/menit ( takipneu karena lebih dari 20x/menit)

suhu 37,3’C (normal)

4) Pertumbuhan fisik

Tb 168

BB 54KG
 BMI : 54/(1,68 x 1,68) = 19,1 atau 19 interpretasi untuk pria normal

5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1) Kepala

hal yang perlu dikaji adalah bentuk, keadaan kulit warna dan distribusi rambut, nyeri
tekan, ada massa atau tidak, ada lesi atau tidak

a) Mata: konjungtiva anemis, kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera.

b) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga

c) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri

d) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi ( letak,
kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

2) Leher

Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri tekan
atau tidak, ada lesi atau tidak, ada massa atau tidak

3) Dada

a) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selama
pernafasan, jenis pernafasan.

b) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.

c) Perkusi: batas jantung dan paru

d) Palpasi: simetris? nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan

4) Abdomen

a) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.

b) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

c) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

 d) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

5) Genetalia, Anus dan rektum

a) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?

b) Palpasi: teraba penumpukan urine?

6) Ekstremitas

a) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan
tangan dan jari – jari

b) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiologi

b. laboratorium

c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.

Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

5. TERAPHI YANG DIBERIKAN (menggunakan table)

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
 DO : Gangguan pola tidur b.d
- Lingkar mata klien
terlihat hitam
DS :
- Klien mengatakan
sulit tidur dimalam
hari sudah 2 bulan
terakhir
- Tidur hanya 4
jam/hari
- Sering berkringat di
malam hari
DO : Intoleransi Aktivitas b.d
DS : kelemahan
- Klien mengatakan
lemas, dan tidak
dapat melakukan
aktivitas di siang hari

2. PRIORITAS MASALAH

1) Gangguan pola tidur b.d

2) Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan
3. NURSING CARE PLAN
NO TGL & DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN TINDAKAN
JAM
1 Senin, 30 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Untuk
November b.d keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi pola mengetahui
2020 jam diharapkan pola tidur aktivitas dan tidur bagaimana
21.00 WIB membaik dengan kriteria 2. Idektifikasi faktor kebiasaan tidur
hasil : penganggu tidur pasien
1. Keluhan sulit tidur (fisik/psikologis) 2. Untuk
meningkat Terapeutik : mengetahui apa
2. Keluhan sering terjaga 3. Modifikasi yang
meningkat lingkungan (mis menyebabkan
pencahayaan, pola istirahat
kebisingan, suhu, tidur pasien
tempat tidur) terganggu
4. Fasilitasi 3. Untuk
menghilangan stres menciptakan
sebelum tidur lingkungan yang
5. Tetapkan jadwal nyaman bagi
tidur rutin pasien
6. Lakukan prosedur 4. Untuk membuat
untuk meningkatkan pikiran pasien
kenyaman (pijat, lebih tenang
akupresur, sehingga dapat
pengaturan posisi) tertidur dengan
7. Sesuaikan jadwal nyenyak
pemberian terapi, 5. Jadwal yang
maupun tindakan sesuai akan
untuk menunjang membuat alarm
siklus tidur yang tersendiri dalam
teratur tubuh dan
Edukasi : membuat jam
8. Jelaskan pentingnya tidur teratur
tidur cukup selama 6. Untuk
sakit merilekskan otot
9. Anjurkan menepati dan tubuh pasien
kebiasaan tidur sehingga lebih
10. Ajarkan tehnik nyaman
relaksasi atau cara 7. Agar jadwal tidur
non farmakologi pasien tidak
lainnya terganggu akibat
 pemberian terapi
dan prosedur
tindakan
8. Agar pasien
mengetahui
manfaat tidur
cukup dan tidak
cukup ketika
sedang sakit
9. Agar tubuh
terbiasa untuk
melakukan tidur
pada jam yang
sama
10. Agar pasien dapat
tidur tanpa
bantuan obat-
obatan
2 Senin, 30 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Observasi : 1. Untuk
November Aktivitas b.d keperawatan selama 3x24 1. Monitor kelelahan mengetahui apa
2020 kelemahan jam diharapkan toleransi fisik dan emosional yang
21.00 WIB aktivitas meningkat dengan 2. Monitor pola dan menyeabkam
kriteria hasil : jam tidur pasien lemas dan
1. Perasaan lemah menurun Terapeutik lelah
3. Sediakan lingkungan 2. Untuk
yang nyaman dan mengetahui pola
aman serta jam tidur
4. Berikan aktivitas yang biasa pasien
distraksi yang lakukan
menenangkan 3. Untuk
Edukasi memberikan
5. Anjurkan melakukan lngkungan yang
aktivitas secara nyaman bagi
bertahap pasien
6. Ajarkan strategi 4. Agar pasien lebih
koping untuk tenang dan
mengurangi terhindar dari
kelelahan pikiran negatif
Kolaborasi serta stress
7. Kolaborasi dengan 5. Agar tubuh
ahli gizi untuk pasien tidak kaget
asupan makanan ketika aktivitas
dilakukan secara
 bertahap
6. Agar pasien
mengetahui
bagaimana cara
mengatasi
kelelahan dan
lemas ketika
beraktivitas
7. Untuk memenuhi
kebutuhan energi
yang dibutuhkan
oleh pasien

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TGL & JAM IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN TANDA

DX. TANGAN

KEP
5. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TGL & EVALUASI TANDA

DX. JAM TANGAN

KEP