ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

A
DENGAN HIPERTESI

Oleh :
LESKA DEVICA
NIM : 2022207209049
NERS LAMPUNG TENGAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2022/2023
Ruang : Nunyai
No. Medical Record : 143959
Tgl Pengkajian : 20 September 2022
Pukul : 10.00 wib.

DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
 Nama : Tn. A
 Usia : 60 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Pensiunan PNS
 Agama : Islam
 Pendidikan : SMA
 Suku : Jawa
 Bahasa yang digunakan : Indonesia
 Alamat Rumah : Adi jaya
 Sumber biaya : BPJS
 Tanggal masuk RS : 19 September 2022
 Diagnosa medis : Hipertensi
b. Sumber Informasi
 Nama : Ny.K
 Umur : 54 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Hubungan dengan pasien : Istri
 Pendidikan : SMP
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Adi jaya
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD/Poliklinik):
Klien datang ke RS pada tanggal 19 september 2022 pukul 22.00
wib ,diantar oleh istrinya dengan keluhan pusing, sakit kepala, perut terasa
mual muntah dan tangan teras kesemutan. Klien mengatakan sakit kepala
dirasakan secara tiba-tiba dibagian tengkuk, tangan dan kaki agak sulit
digerakan dan terasa kaku. Saat dilakukan pengkajian wajah klien tampak
memerah dan klien tampak tegang .TD:170/110mmHg ,RR:24x/mnt, PR:8
92x/mnt, S:37,5°C. cek Lab terlampir.pasien telah diberikan IVFD asering 15
tts/mnt, injeksi pentoprazol 1 gr/24 jam, ondansetron 1 amp/8 jam, amblodipin
1 x 10 mg, candesartan 1x16mg ,
b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:
1) Keluhan utama saat pengkajian :
 Kaji keluhan yang paling dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian
meliputi : Penyebab, hal yang memperberat, hal yang memperingan,
kualitas dan kuantitasnya (skala),dimana lokasi dan region dan
penyebaranya, lama, frekwensi, intensitas, dan sejak kapan terjadinya.
2) Keluhan penyerta
Merupakan keluhan yang menyertai keluhan utama

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Riwayat kesehatan yang lalu meliputi riwayat alergi, riwayat kecelakaan,
riwayat perawatan selama di rumah sakit meliputi diagnosa, waktu dan kondisi
saat pulang, riwayat penyakit berat/kronis yang pernah diderita , riwayat
pengobatan dan riwayat operasi .

d. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ceritakan riwayat kesehatan yang ada dikeluarga terkait dengan riwayat
kesehatan yang ada saat ini , faktor penyakit yang beresiko yang diderita
pasien dan penyakit yang ada pada anggota keluarga, gambarkan genogram
dan analisisnya dengan baik minimal 3 generasi.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikologis
Gali riwayat psikologis pasien meliputi konsep diri yang terdiri dari
(gambaran diri, peran, harga diri, ideal diri,dan identitas). Konsep diri juga
merupakan persepsi individu tentang fisik dan kepribadian (personality).
Konsep diri fisik meliputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh sedangkan
konsep diri personal meliputi konsistensi, ideal diri dan moral etik spiritual.
Kecemasan atau ketakutan yang dialami dan fase kehilangan yang
dirasakan.
2) Sosial
Kaji support system (dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas
terhadap penyakit yang sedang dialami), fungsi peran mengidentifikasi
tentang interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain.
3) Spiritual
Kaji system nilai kepercayaan yang mempengaruhi kondisi kesehatan saat
sebelum dan saat sakit. Kaji kesehatan spiritual, meliputi konsep klien
mengenai yang Maha Kuasa : Apakah klien mempunyai sumber
pengharapan, kenyamanan, atau kekuatan?, kegiatan/acara relegius apakah
yang penting menurut klien?, apakah klien melihat hubungan antara
kepercayaan spiritualnya dengan kesehatan atau situasi hidup saat ini?,
apakah klien melakukan acara ritual keagamaan yang dianutnya?, adakah
kitab suci atau tulisan relegius dalam ruangan?

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Gali persepsi pasien dan keluarga tentang penyakit, prognosis, program pengobatan,
diet, dan perawatan.

g. Lingkungan
Berisi tentang kondisi rumah meliputi bagaimana kondisi kebersihanya, ada tidaknya
polusi dan yang membahayakan dari lingkungan rumah yang mengancam kondisi
sehat, yang selanjutnya adalah lingkungan pekerjaan di lihat dari kebersihan, polusi
dan bahaya yang mengancam kondisi sehat
h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
Jabarkan pola kebiasaan sehari-hari dengan rinci meliputi pola sebelum dan saat sakit
sebagai berikut :
1). Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
Kajilah Pola pemenuhan nutrisi pasien meliputi asupan baik secara :
oral , enteral dan TPN kemudian frekwensi makan berapa x/hari,ceritakan
bagaimana nafsu makan pasien apakah baik atau kurang jika kurang jelaskan
alasanya, kaji diet apa yang diterima pasien sesuai dengan penyakitnya, kaji
makanan tambahan yang diberikan. Kaji makanan apa yang disukai dan ada
tidaknya alergi terhadap bahan makanan tertentu ataupun pantangan. Kaji
kebiasaan makan pasien sebelum dan sesudah makan, jumlah kalori/hr. Kaji
Perubahan berat badan 3 bulan terakir apakah tetap, bertambah atau berkurang,
jika ya berapa Kg , jelaskan secara rinci.

Kaji IMT = BB (Kg)

(TB)²
 Pola Cairan
Kaji bagaimana pola pemehuhan kebutuhan cairan pasien meliputi asupan
peroral, apa jenisnya, jumlah dan volume totalnya sama juga jika pasien
mendapat asupan enteral dan parenteral.

2). Pola Eliminasi

 Kaji bagaiman pola pemehuhan kebutuhan eliminasi pasien ceritakan pola
buang air kecil (b.a.k) meliputi (frekwensi perharinya,waktu,jumlah cc/hari,
warna, bau,keluhan yang berhubungan dengan b.a.k)
 Kaji bagaimana pola b.a.b pasien meliputi frekwensi berapa
kali/harinya,waktu, warna, bau,konsistensi, keluhan saat b.a.b ,ada atau
tidaknya pengunaan laxatif/obat pencahar untuk membantu proses defekasi.
Cara menentukan jumlah IWL : 10-15 ml/kg BB/hari (peningkatan suhu tubuh
1 ˚C dari rentang normal = kehilangan 10% dari jumlah IWL). Tuliskan
jumlah balance cairan.

3).Pola Personal Hygiene

Kaji kebiasaan mandi, oral hygiene, cuci rambut pengkajian meliputi frekwensi
dan waktunya dan kebersihannya.

4). Pola Istirahat & Tidur

Kaji kebutuhan pola istirahat & tidur pasien meliputi lama tidur dalam jam
perharinya siang & malam hari, kebiasaan sebelum tidur/pengantar tiduryang biasa
dilakukan pasien seperti penggunaan obat tidur atau kegiatan lain yang dilakukan
contohnya membaca, mendengarkan musik atau kegiatan lainya yang mungkin
dilakukan ,kaji apakah klien mengalami gangguan tidur jelaskan secara rinci.

5). Pola Aktivitas & Latihan

Pengkajian pola aktivitas & latihan pasien meliputi Jenis pekerjaan atau kegiatan
yang biasa dilakukan pasien ,berapa lama waktu waktunya, adakah kegiatan untuk
memanfaatkan waktu luang,keluhan yang dirasakan dalam beraktivitas atau
melaksanakan kegiatan , kegiatan olah raga yang dilakukan jenis dan
 frekwensinya, kaji adanya keterbatasan dalam hal mandi,mengunakan pakaian,dan
berhias jelaskan secara rinci.

6). Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Kaji beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan meliputi kebisaan
merokok, minum minuman keras, dan ketergantungan obat (ya atau tidak), jika ya
berapa frekwensi, jumlah dan lama pemakaian. Untuk ketergantungan obat di kaji
juga jenis, lama pemakaian, frekwensi dan alasan pengunaannya.

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persistem
a. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum terdiri dari pemeriksaan Kesadaran, Tekanan darah dengan
satuan mmHg, suhu dalam satuan o C, Nadi dan pernafasan dalam hitungan
x/mnt, tinggi badan dalam satuan cm & berat badan dalam satuan per Kg

b. Pemeriksaan fisik per sistem

1). Sistem Penglihatan:
Pemeriksaan fisik sistem penglihatan meliputi beberapa hal diantaranya : Kaji
posisi mata simetris atau asimetris, keadaan mata, bagaimana pergerakan bola
mata, kondisi konjungtiva, kornea, sclera, pupil bagaimana ukuran dan reaksi
terhadap cahaya, lapang pandang, dan ketajaman penglihatan, apakah ada tanda-
tanda radang, pemakaian ada alat bantu penglihatan yang digunakan seperti
kacamata, kontak lensa atau lainnya dan adanya keluhan lain yang dirasakan.

2). Sistem Pendengaran :

Pengkajian fisik sistem pendengaran meliputi struktur telinga , integritas kulit,
simetris, bentuk dan posisi. Palpasi aurikel dengan mengunakan ibu jari dan
telunjuk, ada atau tidaknya tanda-tanda radang dan lesi. Palpasi mastoid bila
bengkak mungkin ada peradangan . Inspeksi liang telinga luar dan dalam
dengan otoskop dan speculum telinga. Kaji keutuhan kulit saluran telinga,kaji
karateristik serumen (warna, konsistensi, bau),obstruksi,benda asing, serta
cairan yang keluar , ada atau tidaknya tanda-tanda radang, pengeluaran
cairan dari telinga, bagaimana fungsi pendengaran dan penggunaan alat bantu.

3). Sistem Wicara

Kaji ada tidaknya kesulitan / gangguan wicara yang dialami.

4). Sistem Pernafasan

Pengkajian fisik sistem pernafasan : Observasi pernafasan, RR, irama dan
kedalaman, inspeksi warna kulit, inspeksi konfigurasi dada, dan inspeksi
struktur skeletal, penggunaan otot bantu nafas. Palpasi dangkal daerah thorak
posterior, hitung tulang rusuk dan sela iga (ics) palpasi ekspansi pernafasan dan
tactile fremitus (99”). Perkusi penunjuk daerah thorak (landmark) perkusi
daerah paru-paru, auskultasi daerah trakea, bronkus , dan paru (bunyi nafas)
bagaimana kondisi jalan nafas baik atau tidak, keluhan yang dialami seperti
sesak atau nyeri,bila sesak apakah terjadi setelah beraktifitas, tanpa beraktifitas
atau saat beraktifitas, bila nyeri jelaskan berapa frekwensi x/menitnya,
 bagaimana suara nafasnya, apakah batuk jika ya bagaimana jenis, warna
sputum, konsistensi, apakah terdapat darah atau tidak .
Adakah terapi pengunaan oksigen yang digunakan jelaskan jenisnya ,
pengunaan Orofaringeal airway, ETT, trakeostomi. Penggunaan WSD; kaji
type, undulasi, karakteristik cairan, jumlah, kondisi balutan luka WSD.

5). Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi Perifer
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi perifer diantaranya meliputi nadi berapa
x/mnt, bagaimana iramnya teratur atau tidak teratur,kaji kekuatan denyutnya
lemah atau kuat, kaji distensi vena jugularis terjadi peningkatan atau tidak, kaji
temperature kulit hangat atau dingin, kaji warna kulit, apakah pucat, cyanosis
atau kemerahan, cek bagaimana pengisian kapilernya , kaji ada atau tidaknya
edema (jika ya lokasi dan derajatnya )

b. Sirkulasi Jantung
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi jantung, dengan mengkaji kecepatan denyut
apical berapa kali/menitnya, auskutasi iramanya teratur atau tidak ,auskultasi
bunyi jantung meliputi bunyi jantung I dan II , amati ada atau tidaknya kelainan
bunyi jantung, tanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien rasa lemah,lelah,
berdebar-debar/palpitasi, keringat dingin,kesemutan,kaki dan tangan dingin.
Kaji ada atau tidaknya nyeri dada jika ya ceritakan (bagaimana penyebaran,
lokasi,intensitas,lama dan skalaya). Tuliskan hasil pemeriksaan ictus cordis,
gambaran foto thorak terkait pemeriksaan jantung, EKG.

6). Sistem Neurologi

Tuliskan hasil pengkajian sistem neurologi meliputi pengkajian tingkat
kesadaran secara kuantitatif dengan menghitung skala Glaslow Coma Scale
(GCS) : E…M…V….. dan kaji juga tingkat kesadaran secara kualitatif seperti
composmentis, samnolen , stupor, sampai dengan koma. Kaji fungsi saraf
serebral, saraf kranial (N. I – XII). Kaji adanya tanda-tanda peningkatan
tekanan intracranial. Kaji saraf motorik-sensorik. Kaji reflek patologis dan
fisiologis. Kaji tanda-tanda iritasi meningeal, kekuatan otot/status motorik.

7). Sistem Pencernaan

Tuliskan hasil pengkajian sistem pencernaan pada pemeriksaan bibir dan
mukosa lakukan inspeksi dan palpasi pada bibir dan mukosa mulut kaji
bagaimana warna : apakah merah muda, tampak kebiruan atau yang
lainya ,bentuk simetris atau tidak , bagaiman tekstrur, hidrasi ,kaji kelembab
ada lesi atau tidak. Kaji kondisi mulut meliputi keadaan gigi dan gusi gigi
harus putih dengan pingiran lembut, bebas dari sisa makanan. Kaji kondisi gusi
ada tidaknya perdarahan dan tanda radang. Inspeksi kondisi lidah dan langit-
langit mulut, palatum, dan oluva kaji warna, kesimetrisan dan tekstur dan
reformitas tulang. Inspeksi tenggorokan dengan menggunakan tong spatel dan
penlight. Kaji ada atau tidaknya kesulitan menelan, jika muntah bagaimana
frekuensi dan karakteristik muntahnya. Visualisasi kuadran abdomen dan
region abdomen, tentukan kontur dan kesimetrisan dan adanya distensi.
Observasi daerah umbilukus, permukaan kulit, pergerakan dinding abdomen.
Auskultasi bising usus ....x/mnt, auskultasi bunyi vaskuler dan friction rub.
 Palpasi dangkal & dalam 4 kuadran, palpasi hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan,
kaji ada atau tidaknya nyeri di daerah perut jika ya kaji (lokasi, frekuensi,
penyebaran, lamanya dan skala). Kaji ada atau tidaknya asites, ukur lah lingkar
perutnya, palpasi dan perkusi 4 kuadran, kaji ada tidaknya luka post operasi
jika ya kaji (jenisnya, kondisinya; panjang insisi, jumlah jahitan, warna dasar
luka, lokasi, ukuran, kedalaman, eksudat, bau, tanda-tanda infeksi, keadaan kulit
sekitar luka; warna dan kelembaban).

8). Sistem Immunology

Kaji pembesaran kelejar getah bening.

9). Sistem Endokrin

Tuliskan hasil pengkajian pada pemeriksaan sistem endokrin seperti ada atau
tidaknya nafas berbau keton, kaji adanya luka ulkus : jika ya jelaskan
kondisinya secara rinci dengan pemeriksaan PEDIS (Perfusion, Extension,
Deep, Infection, Sensation), kaji adanya exopthalmus, tremor, kaji pembesaran
kelenjar tyroid, dan tanda-tanda peningkatan kadar gula darah seperti polidipsi,
poliuri dan polifagi.

10). Sistem Urogenital

Tuliskan hasil pengkajian pada system urogenital lakukan palpasi daerah
kandung kemih ada atau tidaknya distensi, palpasi adakah nyeri tekan, perkusi
pada Costa Vertebra Angle (CVA). Kaji adanya nyeri ketuk, nyeri tekan, adanya
masa, kaji terjadinya anuria, nocturia, hematuria, oliguria, disuria, dan poliuria,
kaji penggunaan kateter dan perawatannya, serta irigasi dan keadaan genetelia.

11). Sistem Integumen

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system integument seperti kaji bagaimana
keadaan rambut pasien, bagaimana kekuatan, warna, distribusi dan
kebersihanya. Kaji keadaan kuku, bagaimana kekuatan, warna dan
kebersihanya. Kaji keadaan kulit; elastisitas, warna dan kebersihannya, kaji
tanda-tanda radang atau infeksi pada kulit, adanya luka atau luka bakar
(sebutkan derajat, luas dan kondisi luka), luka tekan/dekubitus (grade dan
kondisinya), pruritus dan tanda-tanda perdarahan dan tanda-tanda dehidrasi.

12). Sistem Muskuloskeletal

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system muskuloskeletal , pengkajian
keperawatan yang utama meliputi evaluasi fungsi pergerakan. Lakukan inspeksi
dan palpasi untuk mengevaluasi integritas struktur tulang (skelet), kemudian
tulang belakang, persendian, kekuatan otot, cara berjalan, dan sirkulasi daerah
perifer.
Kajilah skeletal tubuh meliputi adanya deformitas & kesejajaran, pemendekan
tulang abnormal, amputasi, cek krepitasi atau suara berderik . Inspeksi adanya
benjolan/bengkak, perubahan warna,cara berjalan, deformitas.
Palpasi adanya perubahan suhu badan sekitar dan kelembaban kulit, apabila
terjadi pembengkakan apakah ada fluktuasinya terutama pada daerah
persendian. Kaji adanya nyeri tekan/nyeri gerak. Kaji apabila terdapat fraktur
seperti adanya deformitas, bengkak, krepitasi pada ekstermitas, kaji adanya
kontraktur pada persendian dan ekstermitas, tonus otot kuat atau lemah , kaji
ada atau tidaknya kelainan bentuk tulang dan otot.
 Kaji gerakan sendi dan catat apakah ada gangguan gerak. Kaji tanda-tanda
radang [ada sendi, penggunaan alat bantu jika ya kaji jenisnya. Kaji apakah
pasien terpasang traksi, gips, spalk/bidai, open Reduktion Internal Fixsation
(ORIF)/ Eksternal Fixation (OREF). Jelaskan, rentang gerak sendi aktif dan
pasif jelaskan kemampuanya, kekuatan otot.
13) Sistem Reproduksi
Gangguan payudara/mamae, riwayat menstruasi, gangguan seksualitas.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan diagnostik & laboratorium yang
disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien, dengan bentuk pendokumentasian
yang berkesinambungan dan menyertakan waktu.

5. PENATALAKSANAAN
Tuliskan penatalaksanaa medis & keperawatan yang klien peroleh selama proses
perawatan dengan menyertakan waktu:
a. Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)

B. ANALISA DATA
NO DATA (S) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
.
1. DS : ......................................
DO : .....................................

2. DS : ......................................
DO : .....................................

3. DS : ......................................
DO : .....................................

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. …
2. …
3. …
4. …
5. ….

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………………..
Dx. Medis : ……………………………..
Ruang : ……………………………..
No. MR : ……………………………..
No Tanggal Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
. Keperawatan dan ( SMART ) Tindakan
Data Penunjang