ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PASIEN DENGAN TONSILITIS

DI RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Disusun Oleh:

LESKA DEVICA

2022207209049

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An”S”
DENGAN Dx TONSILITIS
DI RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Tanggal : 22 Nopemeber 2022

Ruang : Anak

I. IDENTITAS
1. Nama : An”S”
2. Tgl. Lahir : 01 Agustus 2008
3. Usia : 6 tahun 9 bulan
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Buyut Udik
6. Nama Ayah/Ibu : Tn. H
7. Pekerjaan Ayah : Karyawan
8. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
9. Agama : Islam
10. Alamat : Buyut Udik
11. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

II. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan anaknya mengalami nyeri di tenggorokan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Munculnya Keluhan
Mulai muncul keluhan secara tiba-tiba. Ibu tidak mengetahui faktor
penyebab anaknya nyeri di tenggorokan.
2. Karakteristik
Nyeri di tenggorokan saat menelan makanan. Nyeri terasa tertusuk-
tusuk, nyeri skala 5 dirasakan hilang timbul.
3. Masalah Sejak Munculnya Keluhan
Ibu mengatakan tenggorokan anaknya sakit. Semenjak dirawat di RS
keadaan anaknya membaik dan hari ke -2 dilakukan Tonsilektomi.
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Prenatal
Ibu mengatakan tidak mengalami penyakit yang hebat/ berat saat hamil
An.”S” dan ibu selalu memeriksakan kehamilanya di bidan terdekat.
2. Penyakit waktu kecil
Sebelumnya An.”S” pernah sakit tifus, batuk dan pilek biasa dan
An.”S” sering di periksakan di puskesmas.
 3. Pernah di rawat di RS
An. “S” sebelumnya pernah dirawat di RS, saat sakit tifus di rawat di
RS
4. Obat – obatan

Hari Pertama Hari Pertama (post Hari Kedua (post op)

op)
- Infus D 1/2 18 tpm - Infus D 1/2 18 - Infus D 1/2 18 tpm
- Injeksi Amoxilin tpm - Injeksi Amoxilin
500mg/8jam - Injeksi Amoxilin 500mg/8jam
- Injeksi 500mg/8jam - Dexametason ½
Dexametason ½ - Dexametason ½ amp/8 jam
amp/8jam amp/8 jam - Ketorolac ½ amp/8
- Injeksi Ketorolac - Ketorolac ½ jam
½ amp/8jam amp/8 jam - Asam tranexsamat
- Asam ½ amp/8 jam
tranexsamat ½
amp/8 jam

5. Alergi
Keluarga mengatakan An.”S” tidak mempunyai alergi makanan atau
obat-obatan, An. “S” imunisasinya sudah lengkap.

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Penyakit yang pernah/sedang diderita oleh keluarga.
Didalam keluarga An”S” tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita suatu penyakit apapun. Selain itu didalam anggota An”S”
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit apapun (DM, HT).

2. Genogram

x x x x

/
/
Keterangan:

: Laki-laki
: Perempuan
// : Pasien
x : meninggal
: tinggal serumah

VI. RIWAYAT SOSIAL

An.” S” diasuh sendiri oleh ayah dan ibunya sendiri dan dia juga sering
bermain bersama teman sebayanya di lingkungan rumah

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
tonsilitis
2. Tindakan operasi
Tonsilektomi tanggal 22 Nop 2022 pukul 08.30 wib-selesai
3. Obat-obatan
Hari Pertama Hari Pertama (post op) Hari Kedua (post op)
- Infus D5 1/2 18 - Infus D5 1/2 18 tpm - Infus D5 1/2 18
tpm - Injeksi Amoxilin tpm
- Injeksi Amoxilin 500mg/8jam - Injeksi Amoxilin
500mg/8jam - Dexametason ½ 500mg/8jam
- Injeksi amp/8 jam - Dexametason ½
Dexametason ½ - Ketorolac ½ amp/8 amp/8 jam
amp/8jam jam - Ketorolac ½ amp/8
- Injeksi Ketorolac - Asam tranexsamat jam
½ amp/8jam ½ amp/8 jam - Asam tranexsamat
½ amp/8 jam

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Anak :
Sejak kecil An”S” pernah menderita penyakit tifus batuk, pilek dan
demam biasa. Dan jika ada anggota keluarga yang mengalami sakit,
keluarga langsung membawanya untuk berobat ke pelayanan kesehatan
terdekat. An”S” sudah mendapatkan imunisasi lengkap. Dalam
anggota Ayah An”S” bukalah seorang perokok.
2. Nutrisi metabolik
Anak :
Makan dan minum mendapat diit dari rumah sakit.
Orang tua :
 Status nutrisi orang tua/keluarga saat ini cukup baik. Tidak ada
masalah dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi.
A: BB: 19 kg
B : TB: 110 cm
C: Tida terdapat tanda-tanda mal nutrisi
D: Diet Bubur
3. Pola eliminasi
Anak :
BAB : 1-2 x / hari, bau khas, lembek
BAK : 2-3 x / hari, bau khas, kuning jernih
Orang tua :
BAB : Pola eliminasi Orang tua An”S” baik, tidak menggunakan
obat pencahar. BAB setiap pagi hari dengan konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas feses.
BAK : lancar, tidak nyeri saat berkemih, warna urine kuning,
jernih.
4. Aktivitas dan pola latihan
Anak :
An”S” mandi sibin 2x sehari setiap pagi dan sore dengan
menggunakan sabun dinantu oleh ibunya.
Oarng tua :
Orang tua An”S” memandikan anaknya 2x pagi dan sore hari dengan
cara sibin menggunakan air hangat dan sabun mandi. Ketika dirumah
sering memebersihkan rumah agar terlihat bersih.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Makan/Minum √
Mobilisasi TT √
Ambulasi √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebgian
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orng lain dan alat
4 : tidak mampu
5. Pola istirahat tidur
Anak :
An”S” tidur malam biasanya selama 8 jam dimulai dari pukul 21.00 –
05.00, An”S” juga sering tidur siang selama 2 jam, walaupun sedang
sakit An. “S” bisa tidur nyenyak. biasanya tidur dengan posisi
terlentang dan terkadang miring kanan dan kiri.
 Orang tua :
Orang tua An”S” biasanya tidur setelah anaknya tidur. Lamanya yaitu
7 jam.
6. Pola kognitif-persepsi
Anak :
Respon anak terhadap perawat yang merawat selama sakit pasien
menangis bila didatangi oleh perawat atau tim medis lainya
Orang tua :
Oarng tua An”S” tidak mengalami gangguan dalam penglihatan
maupun pendengaran. Orang tua An”S” sudah bisa dalam mengambil
keputusan sendiri misalnya apabila ada anggota keluarga yang
mengalami sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat.
7. Persepsi diri – pola konsep diri
Anak :
Status mood An”S” cukup baik dan terlihat menangis bila didatangi
oleh perawat atau tim medis lainya.
Orang tua :
Orang tua An”S” sebagai orang tua, apabila anaknya sakit harus
segera mendapatkan pelayanan kesehatan dan bekerja untuk
menghidupi keluarga dan anak-anaknya.
8. Pola peran – hubungan
Anak :
An”S” merupakan anak pertama dikeluarga Tn”H”.
Orang tua :
Orang tua bersyukur memiliki anak seperti An”S”
9. Sexsualitas
Anak :
An”S” berjenis kelamin perempuan
Orang tua :
An”S” adalah anak pertama. Orang tua An”S” belum ikut program KB
10. Koping – pola toleransi stress
Anak :
An”S” menangis bila didatangi oleh perawat atau tim medis lainya.
Orang tua :
Sesuatu yang bernilai dalam hidup orang tua An”S” adalah merupakan
semangat dalam hidupnya untuk melakukan segala aktivitas misalnya
bekerja.
11. Nilai – pola keyakinan
Anak : -
Orang tua :
 Oarng tua An”S” percaya bahwa anaknya akan segera sembuh dengan
perawatan yang sesuai.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM
2. Tanda – tanda vital : N : 74 x/mnt, S : 36 ºC, R : 20x/mnt
3. Ukuran anthropometri : TB : 110 cm BB : 19 kg
4. Mata : Konjungtiva anemis, pupil simetris 2 mm,
reflek cahaya +/+, tidak ada kelainan mata.
5. Hidung : Bersih, tidak ada sekret
6. Mulut : Tidak sianosis, lembab
7. Telinga : Simetris, tidak ada sekret, fungsi
pendengaran baik
8. Tengkuk : Tidak ada benjolan, tidak ada jejas
9. Dada :
Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, iktus cordis
tidak tampak.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Perkusi : Sonor
10. Abdomen :
Inspeksi : Tidak distensi , kembung
Auskultasi : Peristaltik usus meningkat
Palpasi : Supel, lien tak teraba
Perkusi : Timpani
11. Punggung : Tidak ada kelainan
12. Genetalia : Normal, tidak ada kelainan
13. Ekstremitas : Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas
atas maupun ekstremitas bawah. Akral hangat, terpasang infus D 5 ½
18 tpm di tangan kiri, tidak ada odema.
14. Kulit : Kulit bersih, turgor kulit elastis, tidak
terdapat lesi dan kelainan pada kulit.

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. BB lahir 2700gr, 6 tahun, Berat Badan sekarang 19 kg
2. Pertumbuhan gizi usia 6 tahun, tidak ada masalah dengan pertumbuhan
gigi
XI. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Nop 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal

HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin
Leukosit 13,1 g/dl 11,5-15,5
LED 8320 /ul 6000 -17500
Hitung Jenis Sel 45 H /mm 0-20
Eosinofil %
Basofil % 4,10 H % 1-3
Neutrofil Batang % 0,00 % 0-1
Neutrofil Segmen 0 L % 1-6
Limfosit % 43,00 L % 50 – 70
Monosit % 46,20 H % 20 – 40
Hematokrit 6,70 % 2–8
Protein Plasma 36,9 % 31 – 41
Trombosit g/dl 6–8
Eritrosit 392 10^3/ul 150 – 450
MCV 4,72 10^6/ul 3.9 – 5.5
MCH 72,2 L Fl 80 – 100
MCHC 27,8 Pg 27 – 32
RDW 35,5 g/dl 32 – 36
PT 13,3 %
INR 15,4 H Detik 12-16
APTT 1,134
30,2 26-42
IMUNOSEROLOGI
HbsAg Non reaktif
Non reaktif

Terapy
Hari Pertama Hari Pertama (post op) Hari Kedua (post op)
- Infus D5 1/2 18 - Infus D5 1/2 18 tpm - Infus D5 1/2 18 tpm
tpm - Injeksi Amoxilin - Amoxilin 250mg
- Injeksi Amoxilin 250mg/8jam tab/8jam
500mg/8jam - Dexametason ½ - Dexametason ½
- Injeksi tab/8jam tab/8jam
Dexametason ½ - Paracetamol ½ - Paracetamol ½
amp/8jam 250mg tab/8jam 250mg tab/8jam
- Injeksi Ketorolac
½ amp/8jam
XII. ANALISA DATA

DATA (post op) MASALAH ETIOLOGI

DS : Ibu mengatakan Nyeri Insisi pembedahan
anaknya mengalami
nyeri di tenggorokan.
DO : Pasien tampak
menahan nyeri, tampak
berhati-hati saat makan
ataupun minum

DS : - Resiko infeksi Prosedur infasive

DO :
- telah dilakukan
tindakan operasi
tonsilektomi pada
hari Selasa 22 Nop
2022 pukul 08.30
Wib berjalan
dengan lancar.
- Terpasang infus
DS : ibu mengatakan Cemas Hospitalisasi
semenjak akan dan
setelah di operasi
anaknya menangis bila
didatangi perawat atau
tim medis
DO : terlihat menangis
bila didatangi oleh
perawat atau tim medis
lainya.

XIII. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan insisi bedah
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Prosedur infasive
3. Cemas berhubungan dengan hospitalisasi
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

Dx HASIL
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
berhubungan keperawatan manejemen nyeri secara
dengan insisi nyeri selama 2 x 24 jam komprehensif termasuk
bedah diharapkan nyeri dapat lokasi, karakteristik,
hilang atau berkurang durasi, frekuensi,
Kriteria hasil : kualitas dan faktor
a. Mengenali faktor presipitasi.
penyebab. 2. Ajarkan teknik non
b. Mengenali serangan farmakologi dengan
nyeri. distraksi / latihan nafas
c. Tindakan pertolongan dalam.
non analgetik 3. Berikan analgesik yang
d. Mengenali gejala nyeri sesuai.
e. Melaporkan kontrol 4. Observasi reaksi non
nyeri verbal dari
ketidanyamanan.
5. Anjurkan pasien untuk
istirahat.
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Inspeksi kulit dan
berhubungan keperawatan kontrol infeksi membran mukosa.
dengan selama 2 x 24 jam 2. Monitor tanda vital dan
Prosedur diharapkan resiko infeksi keadaan umum pasien
infasive tidak terjadi 3. Monitor tanda dan
Kriteria hasil: gejala infeksi
a. Dapat memonitor faktor 4. Pertahan kan tehnik
resiko. aseptif
b. Dapat memonitor 5. Tingkatkan intake
perilaku individu yang nutrisi
menjadi faktor resiko. 6. Monitor luka
c. Mengembangkan 7. Berikan terapi
keefektifan strategi antibiotik
untuk mengendalikan
infeksi.
d. Memodifikasi gaya
hidup untuk mengurangi
faktor resiko.
3 Cemas Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan informasi
berhubungan keperawatan pengurangan yang sesungguhnya
dengan cemas selama 2 x 24 jam meliputi diagnosis,
hospitalisasi diharapkan rasa cemas dapat treatmen dan prognosis.
hilang atau berkurang 2. Tenaggkan anak /
Kriteria hasil :
 a. Ansietas berkurang
b. Monitor intensitas
kecemasan
c. Mencari informasi
untuk menurunkan
kecemasn
d. Memanifestasi perilaku
akibat kecemasan tidak
ada
XV. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Hari Pertama
D Hari Implementasi
x Tgl/Jam
1. Melakukan pengkajian
1 Selasa nyeri secara komprehensif
22/11/22 termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
14.45 frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Mengajarkan teknik non
farmakologi dengan
distraksi / latihan nafas
dalam.
3. Memberikan analgesik yang
sesuai.
4. Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidanyamanan.
5. Menganjurkan pasien untuk
istirahat.
1. Menginspeksi kulit dan
2 15.45 membran mukosa.
2. Memonitor tanda vital dan
keadaan umum pasien
3. Memonitor tanda dan gejala
infeksi
4. Mempertahankan tehnik
aseptif
5. Meningkatkan intake nutrisi
6. Memonitor luka
7. Memberikan terapi
pasien.
3. Kaji tingkat kecemasan
dan reaksi fisik pada
tingkat kecemasan.
(takhikardi, eskpresi
cemas non verbal)
4. Berikan pengobatan
untuk menurunkan
cemas dengan cara
yang tepat.
5. Instruksikan pasien
untuk melakukan ternik
relaksasi
Respon TTD
S : ibu mengatakan
anak “S” masih
merasakan nyeri di
leher
P: nyeri post op
tonsilektomi
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: di tenggorokan
S: skala 4
T: hilang timbul
O : anak “S” tampak
menahan nyeri, berhati
hati saat makan dan
minum
S : ibu mengatakan
anaknya masih merasa
nyeri di leher tapi bisa
minum dan makan
sedikit tapi sering
O : tidak ada tanda
infeksi, akral teraba
hangat
- Obat masuk
 antibiotik - Injeksi Amoxilin
500mg/8jam
- Dexametason ½
amp/8 jam
- Ketorolac ½ amp/8
jam
- Asam tranexsamat
½ amp/8 jam
S : 36 OC
N : 74x/menit
RR : 20x/menit
1. Menyediakan informasi
3 18.45 yang sesungguhnya S : ibu mengatakan
meliputi diagnosis, treatmen anaknya takut dengan
dan prognosis. perawat dan dokter
2. Menenaggkan anak /
pasien. O : anak tampak takut
3. Mengkaji tingkat dan menangis tiap kali
ada perawat yang
kecemasan dan reaksi fisik
mendekat
pada tingkat kecemasan.
(takhikardi, eskpresi cemas
non verbal)
4. Memberikan pengobatan
untuk menurunkan cemas
dengan cara yang tepat.
5. Menginstruksikan pasien
untuk melakukan ternik
relaksasi

Hari Kedua

D Hari Implementasi Respon TTD

x Tgl/Jam
1. Melakukan pengkajian
1 Rabu nyeri secara komprehensif
23/11/22 termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
09.15 frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
2. Mengajarkan teknik non
farmakologi dengan
distraksi / latihan nafas
dalam.
3. Memberikan analgesik yang
sesuai.
4. Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidanyamanan.
5. Menganjurkan pasien untuk
S : ibu mengatakan
anak “S” masih
merasakan nyeri di
leher
P: nyeri post op
tonsilektomi
Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: di leher
S: skala 4
T: hilang timbul
O : anak “S” tampak
menahan nyeri, berhati
hati saat makan dan
 istirahat. minum
1. Menginspeksi kulit dan S : ibu mengatakan
2 11.00 membran mukosa. anaknya masih merasa
2. Memonitor tanda vital dan nyeri di leher
keadaan umum pasien
3. Memonitor tanda dan gejala O : tidak ada tanda
infeksi infeksi, akral teraba
4. Mempertahankan tehnik hangat
aseptif
5. meningkatkan intake nutrisi Obat masuk
6. Memonitor luka - Injeksi Amoxilin
7. Memberikan terapi 500mg/8jam
antibiotik - Dexametason ½
amp/8 jam
- Ketorolac ½ amp/8
jam
- Asam tranexsamat
½ amp/8 jam

S : 365 OC
N : 74x/menit
RR : 20x/menit
1. Menyediakan informasi
3 13.40 yang sesungguhnya S : ibu mengatakan
meliputi diagnosis, treatmen anaknya takut dengan
dan prognosis. perawat dan dokter.
2. Menenaggkan anak /
pasien. O : anak tampak takut
3. Mengkaji tingkat dan menangis tiap kali
ada perawat yang
kecemasan dan reaksi fisik
mendekat.
pada tingkat kecemasan.
(takhikardi, eskpresi cemas
non verbal).
4. Memberikan pengobatan
untuk menurunkan cemas
dengan cara yang tepat.
5. Menginstruksikan pasien
untuk melakukan ternik
relaksasi
XVI. EVALUASI
Dx Tgl/Jam Evaluasi TTD
1 23/11/202 S : ibu mengatakan anak “S” masih merasakan
2 nyeri di leher.

18.30 P: nyeri post op tonsilektomi

Q: nyeri tertusuk-tusuk
R: di tenggorokan
S: skala 4
T: hilang timbul

O : anak “S” tampak menahan nyeri, berhati hati

saat makan dan minum.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.
2 23/11/202 S: ibu mengatakan anaknya masih merasa nyeri
2 di leher tapi bisa minum dan makan sedikit tapi
19.00 sering.

O : tidak ada tanda infeksi, akral teraba hangat.

Obat masuk
- Injeksi :
- Amoxilin 500mg/8jam
- Dexametason ½ amp/8 jam
- Ketorolac ½ amp/8 jam
- Asam tranexsamat ½ amp/8 jam

S : 365 OC
N : 74x/menit
RR : 20x/menit

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.
3 23/11/202 S : ibu mengatakan anaknya takut dengan
2 perawat dan dokter.
19.30
O : anak tampak takut dan menangis tiap kali ada
perawat yang mendekat tampak takut dan
menangis tiap kali ada perawat yang mendekat,
orang tua tampak selalu menemani.
A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.