LAPORAN KASUS

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

ASKEP PADA ANAK DENGAN ISPA
DI PUSKESMAS PAUH
Disusun untuk memenuhi tugas praktik profesi pada siklus Keperawatan Anak

OLEH :

Nova Safitri
2141312018
KELOMPOK T

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. M

Nama Mahasiswa : Nova Safitri

NIM : 2141312018
Tanggal Pengkajian : Rabu, 22 Desember 2021
Tempat Praktek : Puskesmas Pauh

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : An. L
BB/PB : 8,5 kg/ 71 cm
Tanggal Lahir/Usia : 15 Maret 2021/ ( 9 Bulan 7 Hari )
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 1
Pendidikan Anak :-
Nama Ibu : Ny. N
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Kampung Dalam
Diagnosa Medis : ISPA

II. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan An. L batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
- Riwayat gestasi : G012A0H1
- Pemeriksaan Kehamilan : Bidan

- Frekuensi : 1 kali sebulan

- Masalah waktu hamil : Ny. N mengatakan tidak
 ada masalah serius yang dialami ketika hamil.
- Emosi ibu pada saat hamil : Ny. N mengatakan ketika
kehamilan An. L emosi ibu tergolong stabil dan terkontrol.
- Obat-obatan yang digunakan : Ny. N mengatakan selama
hamil tidak mengonsumsi obat-obatan
- Riwayat rokok : tidak ada
- Alkohol : tidak ada

2. Intranatal
- BBL/PBL : 2900 gram/4 9 c m
- Usia gestasi saat hamil : 38 minggu
- Tempat persalinan : Praktek Mandiri Bidan
- Penolong Persalinan : Bidan
- Penyakit Persalinan : Tidak ada
- Jenis Persalinan : Normal
- Masalah Persalinan : Tidak ada

3. Postnatal
Ibu mengatakan kondisi bayi sehat saat lahir. Tidak ada masalah
dengan ASI. An. L diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan dan ASI
dilanjutkan hingga saat ini.

IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pada saat pengkajian pada hari Rabu, 22 Desember 2021 pukul

10.00 WIB, An.L tampak pilek dan rewel, tidak ada demam. Ibu mengatakan
An.L sudah batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Suhu An.L yaitu 36,5 oC,
Berat badan An.L yaitu 8,5 kg, dan Panjang Badan An.L yaitu 71cm.

V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : Batuk, demam dan pilek
2. Pernah dirawat di RS : Tidak Pernah
3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Paracetamol
 4. Alergi : Tidak ada
5. Kecelakaan : Tidak ada
6. Riwayat Imunisasi : Imunisasi Tidak Lengkap
- BCG : Ada
- DPT : Ada
- Polio : Ada
- DPTHB : Ada
- Campak : Tidak Ada

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ny. N mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sedang batuk pilek,
tidak ada penyakit DM, hipertensi maupun jantung.
1. Struktur Keluarga
Genogram

Keterangan :

: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal
: Pasien
-------- : Tinggal serumah
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Motorik Kasar :

An.L sudah bisa bangkit kepala tegak, duduk tanpa pegangan, berdiri
dengan pegangan.
2. Motorik Halus :
An.L sudah dapat mengaruk manik-manik, memindahkan kubus,
mengambil satu kubus, memegang dengan ibu jari.
3. Kognitif dan Bahasa :
An.L sudah bisa menoleh ke arah suara, satu silabel, meniru bunyi
kata-kata dan papa mama tidak spesifik.
4. Personal Sosial :
An.L sudah bisa mengamati tangannya, berusaha mencapai mainan,
dan makan sendiri.

VIII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh klien : orang tua (ibu dan ayah)
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
Ibu mengatakan An. L memiliki hubungan yang dekat dengan semua
anggota keluarganya.
3. Hubungan dengan teman sebaya :
Ibu mengatakan An. L belum bisa bermain dengan teman - temannya.
4. Pembawaan secara umum :
Ibu mengatakan An.L merupakan pribadi anak yang ceria saat
dirumah, namun An.L akan sedikit takut saat pertama bertemu dengan
orang yang baru dikenalnya
5. Lingkungan Rumah :
An.L tinggal di rumah yang berada di daerah pedesaan. Sumber air
yaitu dari PDAM, air minum menggunakan air galon, rumah
permanen, ventilasi dan jendela cukup, sampah rumah tangga dibuang
ke tempat pembuangan sampah dan diangkut oleh petugas kebersihan
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Composmentis
2. GCS : 15
3. N/T/RR : 120x/menit/36,5oC/30x/menit
4. PB/BB : 71 cm/ 8,5 kg
5. Kepala : Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, rambut
hitam, tekstur rambut halus, rambut tidak mudah tercabut.

6. Mata : kedua mata simetris, sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis, palpebra tidak edema, pupil isokor.
7. Telinga : Kedua telinga simetris, serumen (-), pendengaran
(+)
8. Hidung : Septum simetris, sekret (+), polip (-)
9. Mulut : Mulut bersih, bibir berwarna merah muda,
bibir terlihat kering.
10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak
ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada bendungan JVP.
11. Dada : Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat luka/bekas
luka
12. Jantung : tidak diperiksa
13. Paru-paru : Rhonki -/-, Wheezing -/-
14. Abdomen : Asistes (-), tidak buncit, tidak terdapar scars, tidak
ada nyeri tekan lepas, timpany, bising usus 15x/menit
15. Punggung
Tidak ada kelainan. Tidak ada luka dan lesi
16. Ekstremitas
 Akral hangat

 CRT < 2 detik

 Jari-jari lengkap
17. Genitalia : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada masalah
terkait organ reproduksi.
18. Kulit : Warna kulit kuning langsat, turgor baik, tidak
ada lesi
II. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN (Status Gizi)
Status Gizi An.L menurut WHO NCHS :
Usia : 9 Bulan 7 Hari
BB saat ini : 8,5 kg
PB saat ini : 71 cm
BB standar usia : 9,2 kg
PB standar usia : 72 cm

Keterangan :
Gizi Baik : 80-120%
Gizi Kurang : 60-80%
Gizi Buruk : <60%

Status gizi berdasarkan CDC yaitu BB berdasarkan Usia

= BB actual / BB ideal x 100%
= 8,5 kg / 9,2 kg x 100 %
= 92 %
Interpretasi : Gizi Baik

Status gizi berdasarkan CDC yaitu TB berdasarkan Usia

= TB actual / TB ideal x 100%
= 71cm / 72 cm x 100%
= 98 %
Interpretasi : Gizi Baik

Status gizi berdasarkan CDC yaitu BB berdasarkan TB

= BB actual/BB Sesuai Grafik TB x 100%
=8,5 kg / 9 kg x 100%
= 94 %
Interpretasi : Gizi Baik
Z-Score : -2SD sampai dengan 2SD (Gizi Normal)
III. PEMERIKSAAN CAIRAN
Intake : ASI 8 Kali
Output : BAK 5-6 kali dan BAB 2 kali/ hari dengan konsistensi lunak

IV. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

An.L belum bisa sholat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratrium : Tidak Ada

b. Rontgen : Tidak Ada

VI. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI

No Jenis Sebelum Sakit Saat Sakit
Kebutuhan
1. Makan Mp ASI (Bubur promina) Mp ASI

2. Minum ASI + Air Putih ASI + Air Putih

3. Tidur Tidur malam : ± 9-10 jam/hari Tidur malam : ± 8-9 jam/hari

Tidur siang : ± 1-2 jam/hari Tidur siang : ± 1 jam/hari

4. Mandi Mandi 2x/hari Mandi 2x/hari

5. Eliminasi BAK 5-6 kali dan BAB 2 kali/ BAK 5-6 kali dan BAB 1 kali/
hari dengan konsistensi lunak hari dengan konsistensi lunak

6. Bermain An. L bermain dirumahnya An.L sering rewel dan jarang

bersama ibu ayahnya
bermain
VII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An.L usia 9 bulan dengan jenis kelamin laki-laki

mengalami batuk dan pilek. Ibu mengatakan jika An.L sudah mengalami
batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Berdasarkan hasil pengkajian pada
tanggal 22 Desember 2021 didapatkan data RR 30x/menit, Nadi
120x/menit, suhu 36,50C, tidak ada demam, dan mukosa bibir kering. Ibu
mengatakan An.L tidak ada mengalami demam, mual dan muntah. Ibu
mengatakan An.L masih mau makan dan minum meski porsinya tidak
sebanyak saat sebelum sakit. Saat ini An.L tampak rewel dan gelisah.

A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.

1 Data Subjektif: Spasme jalan napas Bersihan Jalan

 Ibu mengatakan An.L batuk Napas Tidak

dan pilek sejak 1 hari yang Efektif

lalu

Data Objektif:

 Terdapat sekret di hidung

An.L

 An.L tampak batuk dan

tidak bisa mengeluarkan
dahak

 An.L tampak gelisah dan

rewel

 T : 36,5oC

 RR : 30x/menit
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan napas tidak efektif b/d spasme jalan napas

Klasifikasi Penyakit Anak Berdasarkan MTBS

1. Batuk bukan pneumonia

C. ASUHAN KEPERAWATAN
No SDKI SLKI
1. Bersihan jalan napas Bersihan Jalan Napas (L.01001)
tidak efektif Kriteria Hasil :
- Batuk efektif cukup membaik
- Produksi sputum cukup membaik
- Gelisah cukup membaik
- Frekuensi napas cukup membaik
- Pola napas cukup membaik
SIKI
Pengaturan posisi ( I.01011)
Tindakan:
Observasi
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
- Monitor sputum
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
 D. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

. Keperawatan Perawat

1. Rabu/22 - Mengkaji masalah anak S: Nova

dengan merujuk pada MTBS Ibu mengatakan
Desember dan ditemukan masalah anak Safitri
anak masih rewel
2021 batuk bukan pneumonia.
karena batuk dan
- Mengecek suhu tubuh anak
pilek
- Memberikan minum hangat
O:
pada anak
- Menganjurkan asupan cairan - T = 36,50C
2000ml/hari - RR : 30x/menit
- - Anak tampak
rewel
A : Masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Berikan pendidikan
kesehatan mengenai
anjuran asupan cairan
kurang lebih
2000ml/hari

LAMPIRAN
Sesuai urutan :
- Format MTBS
- Grafik Denver II (DDST)
- Grafik & Interpretasi Status Gizi MTBS 2015 dan CDC