BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

SOL (Space Occupying lesion) merupakan generalisasi masalah

mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak.

Terdapat beberapa penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti

contusio cerebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor pada intracranial

(Smeltzer & Bare, 2013).

Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak/ganas

yang tumbuh di otak, meningen dan tengkorak. Tumor otak merupakan tumor

salah satu susunan saraf pusat, baik ganas maupun tidak. Tumor ganas di susunan

saraf pusat adalah semua proses neoplastic yang terdapat dalam intracranial atau

dalam kanalis spinalis yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses

ganas spesifik seperti yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak, termasuk

juga tumor yang berasal dari sel penunjang (Neuroglia), sel epitel pembuluh

darah dan selaput otak (Fransiska, 2008 :84).

Menurut penilitian yang dilakukan oleh Rumah Sakit Lahore, Pakistan,

periode September 1999 hingga April 2000, dalam 100 kasus Space Occupying

Lesion intrakranial, 54 kasus terjadi pada pria dan 46 kasus pada wanita. Selain

itu, 18 kasus ditemukan pada usia dibawah 12 tahun. 28 kasus terjadi pada rentan

usia 20-29 tahun, 13 kasus pada usia 30-39, dan 14 kasus pada usia 40-49 (Ejaz

butt, 2017).

Gejala yang ditimbulkan oleh SOL sangat tergantung kepada jenis lesi,

ukuran, dan lokasi. Namun gejala yang umum terjadi adalah gejala yang
 ditimbulkan oleh peningkatan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala, muntah

proyektil, mual, perubahan status mental atau kebiasaan, lumpuh, ataksia, gait,

defisit bicara, visual, ataupun konvulsi. Penanganan pada kasus ini sebaiknya

dilakukan secepat mungkin, pada kebanyakan kasus pasien memerlukan tindakan

operasi craniotomy, terapi radiasi dan kemoterapi Sangat penting untuk

mempertimbangkan banyak hal yang mempengaruhi kondisi ini sehingga

penatalaksanaan dan perawatan yang paling tepat dapat direncanakan dan

dilakukan (Ibrahim, et al , 2012).

B. Rumusan Masalah

Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien SOL (Space Occupying Lession) ?

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui tentang gambaran asuhan keperawatan pasien dengan SOL,

serta mampu memberikan asuhan keperawatan pada penderita SOL.

2. Tujuan khusus :

a. Dapat melaksanaakan pengkajian pada pasien dengan masalah SOL

(Space Occupying lesion).

b. Dapat mengetahui metode cara mendiagnosa atau merumuskan masalah

keperawatan pada pasien SOL (Space Occupying lesion).

c. Dapat menyusun perencanaan intervensi keperawatan pada pasien SOL

(Space Occupying lesion)

d. Dapat melakukan tindakan keperawatan atau implementasi pada pasien

SOL (Space Occupying lesion)

e. Dapat mengetahui hasil evaluasi pada pasien SOL (Space Occupying

lesion)
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori

1. Pengertian

Menurut Brunner & Suddarth (2014) Tumor otak adalah lesi intracranial

lokal yang menempati ruang di dalam tengkorak. Tumor otak primer berasal dari

sel dan struktur di dalam otak. Tumor otak sekunder, atau metastatic, terbentuk

dari struktur-struktur di luar otak (paru, payudara, saluran gastrointestinal bawah,

pancreas, ginjal dan kulit).Tumor otak adalah tumor intracranial termasuk juga

lesi desak ruang (lesi/ berkas organ yang karena proses pertumbuhannya dapat

mendesak organ yang da disekitarnya, sehingga organ tersebut dapat mengalami

gangguan) jinak maupun ganas, yang tumbuh di otak meningen dan tengkorak

(Ariani A, 2012).

Tumor otak merupakan salah satu tumor susunan saraf pusat, baik ganas

maupun tidak. Tumor ganas disusunan saraf pusat adalah semua proses

neoplastik yang terdapat dalam ruang intracranial atau dalam kanalis spinalis,

yang mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses ganas spesifik seperti

yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak, termasuk juga tumor yang

berasal dari sel penunjang (neuroglia), sel epitel pembuluh darah, dan selapu otak

(Satyanegara, 2010).
2. Stadium Tumor Otak

a. Tumor Sel Glial

Klasifikasi lesi primer susunan saraf pusat dilakukan berdasarkan derajat

keganasan (grading) :

1) WHO grade I : Tumor dengan potensi proliferasi rendah, kurabilitas pasca

reseksi cukup baik.

2) WHO grade II : Tumor bersifat infiltrasi, aktivitas mitosis rendah, namun

sering timbul rekurensi. Jenis tertentu cenderung untuk bersifat progresif

kea rah derajat keganasan yang lebih tinggi.

3) WHO grade III : Gambaran aktivitas mitosis jelas, kemampuan infiltrasi

tinggi, dan terdapat anaplasia.

4) WHO grade IV : Mitosis aktif, cenderung nekrosis, pada umumnya

berhubungan dengan progresivitas penyakit yang cepat pada pre/post

operasi.

b. Meningioma

1) Grade I (umumnya jinak) : meningotelia, psamomatosa, sekretorik,

fibroblastik, angiomatosa, limfoplasmosit, transisional, mikrokistik, dan

metaplastik.

2) Grade II (memiliki angka rekurensi yang tinggi, terutama bila tindakan

reseksi tidak berhasil mengangkat tumor secara total) : clear- cell,

 chordoid, atipikal. Tipe chordoid biasanya disertai dengan penyakit

Castleman (kelainan proliferasi limfoid).

3) Grade III (anaplastik) : papiler (jarang dan tersering pda anak-anak),

rhabdoid dan anaplastik. Grade III ini merupakan meningioma malignan

dengan angka invasi lokal yang tinggi, rekurensi tinggi, dan metastasis.

3. Penyebab

Penyebab dari tumor belum diketahui. Namun ada bukti kuat yang

menunjukan bahwa beberapa agent bertanggung jawab untuk beberapa tipe

tumor-tumor tertentu. Agent tersebut meliputi factor herediter, congenital, virus,

toksin, dan defisiensi immunologi. Ada juga yang mengatakan bahwa tumor otak

dapat terjadi akibat sekunder dari trauma cerebral dan penyakit peradangan.

Metastase ke otak dari tumor bagian tubuh lain juga dapat terjadi.

Karsinoma metastase lebih sering menuju ke otak dari pada sarkoma.

Lokasi utama dari tumor otak metastase berasal dari paru-paru dan payudara

(Jitowiyono S, 2012). Menurut Harsono (2015) Tumor otak lebih sering

mengenai pria dari pada wanita, dengan perbandingan 55:45, sedangkan

meningioma lebih sering timbul pada wanita dari pada pria dengan perbandingan

2 : 1 . Menurut Wismaji S dkk (2011) faktor risiko terjadinya tumor otak meliputi

a. Radiasi

Meningkatnya insiden tumor otak, terutama meningioma dilaporkan terjadi

pada pasien yang pernah menerima radiasi walaupun dalam dosis rendah.

Radiasi yang dapat meninmbulkan mutasi dan perubahan genetik adalah

sparsely ionizing berupa y-photon dan x-ray, densely ionizing berupa neutron

dan ion berat, dan non ionizing berupa gelombang elektromagnetik.

 b. Kimia

Berbagai zat kimia dapat menginduksi tumor sel mesenkimal dan glial.

Karsinogen kimia yang paling potensial adalah senyawa nitrogen, senyawa

tersebut banyak ditemukan pada makanan (daging yang diawetkan atau

diasap dan beberapa buah dan sayuran). Selain itu senyawa nitrat tersebut

juga dapat ditemukan pada kosmetik dan beberapa produk industri.

c. Virus

Limfoma serebral, terutama limfoma sel B, banyak terdapat pada pasien

dengan penurunan imunitas (imunosupresan), misalnya pada pasien dengan

HIV, pasca transplantasi organ atau imunodefisiensi kongenital. Adanya

tumor tersebut juga dipengaruhi oleh infeksi virus Epstein Barr (EBV).

Selain tiga faktor tersebut, faktor host juga dapat mempengaruhi perubahan

genetika sel melalui sistem seluler dan sistemik. Pada fase selular, sel yang

berada pada fase aktif membelah akan lebih rentan terkena kerusakan oleh

radiasi, kimia atau virus sehingga lebih mudah mengalami mutasi genetik.

Hal ini menjelaskan mengapa tumor tumbuh dari lapisan germinal.

4. Patofisiologi

Faktor risiko terjadi tumor otak meliputi faktor radiasi, kimia, dan virus.

Meningioma terjadi pada pasien yang pernah menerima radiasi dalam dosis

rendah seperti x-ray dan gelombang elektromagnetik. Zat kimia yang berpotensi

mengakibatkan tumor otak adalah senyawa nitrogen, senyawa tersebut banyak

ditemukan pada makanan seperti daging yang diawetkan dan diasap serta dapat

ditemukan pada kosmetik dan produk industri lainnya. Adanya virus Epstein Barr

(EBV) dapat mengakibatkan tumor otak yang dapat terjadi pada pasien dengan

penurunan immunosupresan misalnya pada pasien dengan HIV, pasca

transplantasi organ atau imunodefisiensi kongenital (Wismaji S dkk, 2011).

Adanya pertumbuhan sel yang abnormal dari faktor risiko yang terjadi dapat

mengakibatkan tumor otak. Adanya lesi desak ruang juga dapat mendesak

jaringan otak sehat disekitarnya sehingga terjadi defisit neurologis sesuai dengan

lokasi tumor, tipe tumor serta pertumbuhan tumor tersebut (Wismaji S dkk,

2011).

Gejala klinis yang terjadi akibat adanya masa intrakranial disebabkan oleh

lesi desak ruang tumor terhadap ruang intrakranial, sehingga terjadi penekanan

jaringan disekitar otak yang dapat mengakibatkan edema serebri akibat

penumpukan cairan interstisial disekitar tumor. Adanya edema serebri

menandakan adanya tumor ganas seperti glioblastoma dan medullablastoma

(Wismaji S dkk, 2011). Edema disekitar tumor dapat mengakibatkan hidrosefalus

yang terjadi akibat obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal, hidrosefalus terjadi

pada tumor yang berada di fosa posterior dan lebih banyak terjadi pada anak-

anak. Hidrosefalus dan edema serebri dapat menyebabkan herniasi serebral yang

menekan struktur penting yang dapat mengakibatkan perubahan sirkulasi cairan,

sehingga sirkulasi sel-sel terjadi mengalami penurunan dan terjadinya penurunan

oksigen sehingga mengakibatkan sirkulasi menjadi anaerob dan terjadinya

hipoksia serebral yang dapat mengakibatkan masalah ketidakefektifan jaringan

otak serta kompensasi takipnea sehingga munculnya masalah gangguan pola

nafas.

Peningkatan tekanan intrakranial dapat diakibatkan oleh beberapa faktor;

bertambahnya massa dalam tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan

perubahan sirkulasi cairan serebrospinal. Pertumbuhan tumor menyebabkan

bertambahnya massa karena tumor akan mengambil tempat dalam ruang yang

relatif tetap dari ruang tengkorak yang kaku. Tumor ganas menimbulkan edema

dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanismenya belum seluruhnya dipahami,

tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan perdarahan.

Obstruksi vena dan edema yang disebabkan oleh kerusakan sawar darah otak,

semuanya menimbulkan kenaikan volume intrakranial dan meningkatkan

tekanan intrakranial. Obstruksi sirkulasi cairan serebrosipnal dari ventrikel lateral

ke ruangan subaraknoid menimbulkan hidrosefalus (Ariani A. 2012).

Peningkatan tekanan intrakranial akan mebahayakan jiwa bila terjadi cepat

akibat salah satu penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Tanda dan gejala

terjadinya peningkatan tekanan intrakranial adalah tekanan darah meningkat,

nyeri kepala progresif yang dapat mengakibatkan nyeri akut, mual-muntah

proyektil yang dapat menimbulkan masalah gangguan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh, serta terjadinya penurunan kesadaran yang dapat

mengakibatkan menekan saraf otak sehingga dapat menimbulkan hemiparise

yang dapat terjadi masalah risiko cidera dan defisit perawatan diri.. Mekanisme

kompensasi memerlukan waktu berhari-hari atau berbulan- bulan untuk menjadi

efektif dan oleh karena itu tidak berguna apabila tekanan intrakranial timbul

cepat. Mekanisme kompensasi ini antara lain bekerja menurunkan volume darah
intrakranial, volume cairan serebrospinal, kandungan cairan intrasel, dan

mengurangi sel-sel parenkim. (Ariani A. 2012).

Menurut Wismaji S dkk, (2011) Tanda dan gejala tumor otak bisa dilihat

bedasarkan lokasi tumor tersebut. Tumor serebellum atau otak kecil dapat

mengakibatkan gangguan kesimbangan, sikap badan serta aktivitas otot yang

dapat menimbulkan masalah risiko cidera. Tumor enchepalon atau otak tengah

dibagi menjadi bagian thalamus yang dapat mengakibatkan gangguan sensasi

somatik dan dapat menimbulkan masalah risiko cidera, serta bagian epitalamus

yang dapat mengakibatkan gangguan penciuman dan dapat menimbulkan

masalah perubahan peresepsi sensori, dan bagian hipotalamus yang berperan

dalam pengaturan suhu yang dapat menimbulkan masalah hipertermi. Tumor

meningen dapat mengakibatkan gangguan gaya berjalan, serta gangguan

kepribadian. Tumor sereblum dibagi menjadi bagian lobus parietal yang dapat

mengakibatkan gangguan sensori nyeri, bagian lobus temporal dapat

mengakibatkan gangguan pendengaran, kerusakan konstruksi verbal dan

menimbulkan masalah perubahan persepsi sensori, bagian lobus frontal dapat

mengakibatkan gangguan gerak aktivitas serta gangguan kepribadian,bagian

lobus ocipital dapat mengakibatkan gangguan visual yang dapat menimbulkan

masalah perubahan persepsi sensori dan mengakibatkan nyeri kepala yang dapat

menimbulkan masalah nyeri akut.

5. Tanda dan Gejala

Menurut Ariani A. (2012) Trias klasi tumor otak adalah nyeri kepala,

muntah, dan papiledema. Namun gejala sangat bervariasi tergantung pada tempat

lesi dan kecepatan pertumbuhannya.

1) Nyeri kepala

Mungkin nyeri kepala merupakan gejala umum yang paling sering di jumpai

pada penderita tumor otak. Nyeri dapat digambarkan bersifat dalam, terus

menerus, tumpul, dan kadang-kadang hebat sekali. Nyeri ini paling hebat

waktu pagi hari dan menjadi lebih hebat oleh aktivitas yang biasanya

meningkatkan tekanan intrakranial, seperti membungkuk, batuk, atau

mengejan sewaktu buang air besar. Nyeri kepala sedikit berkurang jika diberi

aspirin dan kompres dingin pada tempat yang sakit.

Nyeri kepala yang dihungkan dengan tumor otak disebabkan oleh traksi dan

penggeseran struktur peka nyeri dalam intrakranial. Struktur peka nyeri ini

termasuk arteri, vena, serta sinus-sinus vena dan saraf otak. Lokasi nyeri

kepala cukup berarti karena sepertiga dari nyeri kepala ini terjadi pada

tempat tumor, sedangkan dua pertiga lainnya terjadi di dekat atau di atas

tumor. Nyeri kepala oksipital merupakan gejala pertama pada tumor fossa

posterior. Kira-kira sepertiga lesi supratentorial menyebabkan nyeri kepala

frontal. Jika keluhan nyeri kepala yang terjadi menyeluruh, maka nilai

lokasinya kecil dan pada umumnya menunjukan pergeseran ekstensif

kandungan intrakranial yang meningkatkan tekanan intrakranial.

 2) Nausea dan Muntah

Nausea dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan pusat muntah pada

medulla oblongata. Muntah paling sering terjadi pada anak-anak dan

berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial dan batang otak.

Muntah dapat terjadi tanpa diawali nausea dan dapat proyektil.

3) Papiledema

Papiledema disebabkan oleh statis vena yang menimbulkan pembengkakan

papila saraf optikus. Bila terlihat pada pemeriksaan funduskopi, tanda ini

mengisyaratkan peningkatan tekanan intrakranial.

Seringkali sulit menggunakan tanda ini sebagai diagnosis tumor otak karena

pada beberapa individu fundus tidak memperlihatkan edema meskipun

tekanan intrakranial amat tinggi. Menyertai papiledema dapat terjadi

gangguan penglihatan, termasuk pembesaran bintik buta dan amaurosis

fugaks (saat-saat di mana penglihatan berkurang).

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan klien dengan tumor otak meliputi :

a. Radiasi
 Terapi radiasi pancaran eksternal (external-beam radiation), sebagai terapi

tunggal atau dikombinasikan dengan reseksi bedah. Stereotaktik radiasi

dilakukan pada tumor yang pertumbuhannya lambat (Tarwoto, 2013).

b. Kemoterapi

Dilakukan dengan indikasi tertentu sesuai dengan umur, status neurologi,

tipe tumor. Biasanya dilakukan sesudah pembedahan dengan radioterapi

(Tarwoto, 2013).

c. Pembedahan

Pemilihan terapi ditentukan oleh tipe dan letak dari tumor. Kombinasi terapi

sering dilakukan, misalnya radiasi dengan pembedahan atau kemoterapi.

Pembedahan intrakranial pada umumnya dilakukan untuk seluruh tipe

kondisi patologi dari otak untuk mengurangi tekanan intrakranial dan

mengangkat tumor. Pembedahan ini juga dilakukan melalui pembukaan

tengkorak yang disebut Craniotomy. Obat-obatan yang sering diberikan

meliputi : kortikosteroid, antikonvulsi, antasid dan laxatives, terapi

cairan/elektrolit, oksigenisasi dan dukungan ventilator. Selain itu juga klien

dilakukan monitor tekanan intrakranial dan rehabilitasi neurologi (Widagdo

W, dkk 2008).
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Kasus Tumor Otak

Menurut Muttaqin A (2010) pengkajian keperawatan pada pasien sistem saraf

meliputi :

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Meliputi : nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, suku, bangsa,

pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis,

nomor registrasi.

b. Keluhan utama

Keluhan utama pada klien gangguan sistem saraf biasanya akan terlihat

bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan yang sering didapatkan

meliputi kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, konvulsi (kejang), sakit kepala yang hebat, nyeri otot,

kaku kuduk, sakit pinggang, tingkat kesadaran menurun (GCS<15),akral

dingin, dan ekspresi rasa takut (Muttaqin A, 2010).

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya pasien tumor otak mengeluh nyeri kepala, mual, muntah,

kejang, dan penurunan tingkat kesadaran. Adanya penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran dihubungan dengan perubahan didalam

intrakranial . keluhan perubahan prilaku juga umum terjadi, dapat

terjadinya latergi, tidak responsif dan koma (Muttaqin A, 2008).

d. Riwayat Kesehatan Dahulu

Adanya riwayat nyeri kepala sebelumnya. Pengkajian riwayat ini dapat

mendukung pengkajian dari riwayat penyakit kesehatan sekarang dan

merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan

tindakan selanjutnya (Muttaqin A, 2008).

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji adanya tumor intrakranial pada generasi terdahulu. Pengkajian juga

dilakukan ada atau tidaknya riwayat penyakit keturunan seperti

hipertensi, asma dan penyakit yang dapat memperburuk klien seperti

penyakit jantung, jika klien menderita penyakit tersebut.

f. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola aktivitas dan istirahat

Biasanya pada pasien sol atau tumor otak timbul gejala malaise

dengan tanda ataksia, masalah berjalan, serta kelumpuhan.

2) Sirkulasi

Adanya riwayat kardiopatologi seperti endokarditis dengan tanda

tekanan darah meningkat.

3) Pola eliminasi

Biasanya pada pasien SOL adanya inkontinensia urine.

4) Pola nutrisi

Biasanya terjadi kehilangan nafsu makan , anoreksia, mual-muntah,

turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.

5) Hygiene

Biasanya pasien SOL ketergantungan semua kebutuhan, perawatan

diri (pada masa akut).

6) Neurosensori

Biasanya terdapat gejala nyeri kepala, parestasia, timbul kejang,

gangguan penglihatan, penurunan status mental dan kesadaran

kehilangan memori, sulit dalam keputusan, afasia, mata pupil

anisokor (peningkatan TIK), kejang umum lokal.

7) Nyeri/ kenyamanan

Biasanya sakit kepala akan diperburuk oleh ketegangan,

leher/punggung kaku, tamapak terus terjaga, meangis atau mengeluh.

8) Pola pernafasan

Biasanya ada riwayat infeksisinus atau paru

dengan tanda peningkatan kerja pernafasan dan perubahan mental.

g. Pemeriksaan Fisik

1) Secara sitemik dari kepala sampai ujung kaki

a) Kepala

Biasanya pada kepala ada benjolan, adanya nyeri kepala.

b) Leher

Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada benjolan, adanya

kesulitan menelan.

c) Muka

Biasanya Wajah terlihat menahan sakit, tidak ada perubahan

fungsi maupun bentuk. Tidak ada lesi, simetris, dan tidak ada

edema.

d) Mata

Biasa pada pasien dengan tumor otak mengalami anemis.

e) Telinga

Tes bisik atau weber masih dalam keadaan normal bila pasien

sadar, tidak adalesi atau nyeri tekan.

f) Hidung

Biasanya tidak ada deformitas, tak ada pernapasan cuping

hidung.
g) Mulut dan faring

Biasanya tidak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi

perdarahan, mukosa mulut pucat.

h) Thoraks

Tidak ada pergerakan otot intercostae, gerakan dada simetris.

i) Paru

(1) Inspeksi : Pernapasan meningkat.

(2) Palpasi : Pergerakan sama atau simetris, fermitus raba

sama

(3) Perkusi : Suara ketok sonor, tak ada redup atau suara

tambahan lainnya.

(4) Auskultas

Nafas tidak normal, biasanya ada suara tambahan lainya seperti

stridor dan ronchi.

j) Jantung

(1) Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis.

(2) Palpasi : Iktus tidak teraba.

(3) Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.

 h) Abdomen

(1) Inspeksi : Bentuk datar, simetris.

(2) Palpasi : Tugor baik, tidak ada defands muskuler, hepar

tidak teraba

(3) Perkusi : Suara thympani.

(4) Auskultasi : Peristaltik usus normal 20 kali/menit

i) Sistem integumen

Turgor kulit kering, CRT >2 detik, adanya udema.

j) Ekstremitas

Biasa adanya udem pada ekstermitas jika pasien tidak sadar.

2) Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran yang umumnya dikembangkan dengan Glasgow Coma Scala

(GCS). Biasanya pada pasien dengan tumor otak datang dengan keluhan

penurunan kesadaran dengan nilai GCS >15.

3) Pemeriksaan Saraf Kranial

Tabel 2.1 Pemeriksaan saraf kranial

Nervus Respon
Pada klien tumor intracranial yang tidak mengompresi
saraf ini tidak ada kelainan pada funsi penciuman.
II Gangguan lapang pandang disebabkan lesi pada bagian
tertentu dari lintasan visual.
 III, IV Adanya kelumpuhan unilateral atau bilateral dari saraf
I, VI ke VI memberikan manifestasi pada suatu tanda adanya
glioblastoma multiforme.
V Pada keadaan tumor intracranial yang tidak
mengompresi saraf trigeminus maka tidak ada kelainan
pada fungsi saraf ini. Pada neurolema yang
mengganggu saraf ini akan didapatkan adanya paralisis
wajah unilateral.
VII Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
VIII Pada neurolema didapatkan adanya tuli persepsi. Tumor
lobus temporalis menyebabkan tinnitus dan halusinasi
pendengaran yang mungkin diakibatkan iritasi korteks
pendengaran temporalis atau korteks yang berbatasan.
IX, X Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka
mulut.
XI Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
XII Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi. Indra pengecapan normal
(Sumber : Muttaqin A, 2008)

4) Pemeriksaan kekuatan Otot

Biasanya pasien dengan tumor otak terjadinya hemiparise atau kelumpuhan.

Kekuatan otot <4.

5) Tingkat Kesadaran

Biasanya pasien dengan tumor otak masuk dengan penurunan kesadaran yaitu

seperti latergi, stupor, bahkan sampai semikoma.

6) Pemeriksaan refleks Patologis

a) Tanda Babinski

Biasanya pada pasien tumor otak tanda Babinski negatif (-), adanya reaksi yang

terdiri atas pengembangan dan ekstensi jari- jari kaki serta elevasi ibu jari kaki

atas penggoresan telapak kaki bagian lateral.

b) Chadock

Biasanya pada pasien tumor otak refleks chadock negatif (-), adanya respon

ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan ibu jari lainnya.

c) Oppenheim

Biasanya pada pasien tumor otak refleks chadock negatif (-),adanya pengerutan

Krista anterior tibia dari proksimal ke distal d) Gordon

Biasanya pada pasien tumor otak refleks chadock negatif (-), adanya respon

ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan ibu jari lainnya.

e) Hoffman-Trommer

Biasanya pada pasien tumor otak refleks chadock negatif (-), adanya respon ibu

jari telunjuk dan jari lainnya fleksi.

6) Pemeriksaan Fisiologis

Menurut Morton G (2005) pemeriksaan fisiologis meliputi :

a) Reflek Biseps

Biasanya pada pasien dengan tumor otak yang mengalami penurunan

kesadaran atau hemiparise, refleks biseps positif (+), tidak adanya fleksi siku

yang cepat yang dapat dilihat dan dipalpasi.

b) Refleks Triseps

Biasanya pada pasien dengan tumor otak yang mengalami penurunan

kesadaran atau hemiparise, refleks triseps positif (+) tidak adanya ekstensi

cepat pada siku.

c) Refleks Brakioradialis

Biasanya pada pasien dengan tumor otak yang mengalami penurunan

kesadaran atau hemiparise refleks brakioradialis positif (+), tidak adanya

fleksi siku kanan, supinasi lengan bawah, dan fleksi jari-jari tangan dan

tangan.

d) Refleks Kuadriseps (Kejutan Lutut atau Patelar)

Biasanya pada pasien dengan tumor otak yang mengalami penurunan

kesadaran atau hemiparise refleks kuadriseps positif (+) Lutut klien tidak

terekstensi dan quadriceps harus berkontraksi.

e) Refleks Achilles (Kejutan Pergelangan Kaki)

Biasanya pada pasien dengan tumor otak yang mengalami penurunan

kesadaran atau hemiparise refleks achilles positif (+), tidak menyebabkan

plantar fleksi dan diikuti dengan relaksasi otot.

1) Pemeriksaan Tanda Rangsangan Meningeal

a) Pemeriksaan Kaku kuduk, dengan cara:

Biasanya pada pasien tumor otak pemeriksaan kaku kuduk positif (+)

adanya tahanan, pasien merasa nyeri, meringis.

b) Brudzinski I ( Brudzinski’s neck sign )

Biasanya pada pasien dengan tumor otak Brudzinski I negatif (-) tidak

terdapat gerakan infolunter ( fleksi abnormal ) di sendi lutut dan panggul

kedua tungkai.

c) Tanda Laseque

Biasanya pasien tumor otak tanda laseque negatif (-), tidak terdapat

tahanan dan serta sudut mencapai 70°.

d) Brudzinski II

Biasanya pasien dengan tumor otak Brudzinski II negatif (-), tidak adanya

gerakan infolunter (fleksi abnormal) pada kaki.

e) Pemeriksaan Kernig
 Biasanya pada pasien tumor otak yang mengalami penurunan kesadaran

tidak terdapat tahanan bisa mencapai sudut 135°, Kernig sign negatif (-).

g. Pemeriksaan Diagnostik

Setiap kasus yang dicurigai terdapat lesi intracranial harus

menjalani evaluasi medis lengkap dengan perhatian khusus pada

pemeriksaan neurologis. Penyelidikan diagnostic spesifik dilakukan

setelah pemeriksaan neurologis dan dimulai dari tindakan non-invasif

yang menimbulkan risiko paling kecil sampai tindakan yang

mempergunakan teknik invasive dan yang lebih berbahaya.

Pedoman interpretasi data klinik (2011) Biasanya pada pasien tumor

otak akan mengalami peningkatan jumlah leukosit, fungsi utama leukosit

adalah melawan infeksi, melindungi tubuh dengan memfagosit organisme

asing dan memproduksi atau mengangkut/ mendistribusikan antibody dan

peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi dapat terjadi pada infark

pulmonal. Radiogram tengkorak member informasi yang sangat berharga

mengenai struktur, penebalan, dan klasifikasi (posisi kelenjer

pineal yang mengapur), dan posisi seta tursika.

Elektroensefalogram memberikan informasi mengenai perubahan

kepekaan neuron. Pergeseran kandungan intraserebri dapat dilihat pada

ekoensefalogram. Sidik otak radioaktif memperlihatkan daerah-daerah

akumulasi abnormal dari zat radioaktif. Tumor intracranial maupun

oklusio vascular, infeksi, dan trauma mengakibatkankerusakan sawar

pada otak yang menyebabkan akumulasi abnormal zat radioaktif

(Muttaqin, 2008).
2. Diagnosa Keperawatan

Adapun diagnosa keperawatan yang lazim di jumpai pada tumor otak

menurut Muttaqin A (2008) adalah sebagai berikut :

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan desak

ruang oleh masa tumor intracranial.

b. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan gangguan

neurologis, keletihan otot-otot pernapasan.

c. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, traksi dan

pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intracranial.

d. Risiko cidera berhubungan dengan serangan kejang, penurunan tingkat

kesadaran.
 3. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Luaran Intervensi

Keperawatan
Risiko Perfusi Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan TIK
berhubungan dengan keperawatan maka didapat, Tindakan
desak ruang oleh Kriteria Hasil: Observasi
masa tumor 1. Tingkat kesadaran 1. Identifikasi
intracranial meningkat penyebab TIK
2. Tekanan intra kranial 2. Monitor tanda dan
menurun gejala TIK
3. Sakit kepala menurun 3. Monitor MAP
4. Kecemasan menurun 4. Monitor CVP
5. Kesadaran membaik 5. Monitor PAWP
6. Monitor PAP
7. Monitor ICP
8. Monitor
gelombang ICP
Terapeutik
1. Minimalkan
stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semi fowler
3. Hindari manuver
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
Kolaborasi
1. Pemberian anti
konvulsan
2. Pemberian
diuretik osmosis
Ketidakefektifan pola Pola Nafas Manajemen Jalan Nafas
pernapasan Setelah dilakukan asuhan Tindakan
berhubungan dengan keperawatan maka didapat, Observasi
gangguan neurologis, Kriteria Hasil: 1. Monitor pola
keletihan otot-otot 1. Ventilasi semenit nafas (frekuensi,
pernapasan meningkat kedalaman, usaha
2. Kapasitas vital napas)
meningkat 2. Monitor bunyi
3. Tekanan ekspirasi nafas tambahan
dan inspirasi 3. Monitor sputum
meningkat Terapeutik
4. Dispnea menurun 1. Pertahankan
5. Frekuensi napas kepatenan jalan
membaik nafas
2. Posisikan semi
fowler dan fowler
3. Berikan minum
hangat
Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari
2. Ajarkan teknik
batuk efektif
Nyeri akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan Tindakan
agen cidera keperawatan maka didapat, Observasi
biologis, traksi dan Kriteria Hasil: 1. Identifikasi
pergeseran struktur 1. Keluhan nyeri lokasi,
peka nyeri dalam menurun karakteristik,
rongga intracranial 2. Meringis menurun durasi, frekuensi,
3. Gelisah menurun kualitas, intensitas
4. Frekuensi nadi nyeri
membaik 2. Identifikasi skala
5. Pola nafas membaik nyeri
6. Pola tidur membaik 3. Identifikasi
respon nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor
yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik
non farmakologis
 untuk
mengurango rasa
nyeri
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab, periode
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan rasa
nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
 Nama : Ny E (P)
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No.MR : 01.13.32.96

Tanggal Lahir/usia: 13-07-1995 / 26 th

Ruang: HCU Neuro Tgl. MRS : 22-3-2022 Tgl. Pengkajian : 24-3-2022

Pukul : 08.30 WIB
A. PENGKAJIAN DATA DASAR
Kesadaran: □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen ü Soporocoma □Coma
TTV : TD : 132/94 mmHg, N : 96 X/mnt, S : 37◦C, P: 27 X/mnt,
Nyeri : □ Ya □Tidak
Gol Darah: O, Rh: +,TB: 155 cm. BB: 66 kg (Aktual/Perkiraan), LILA : 20 cm
Penanggung jawab: Tn.D (keluarga/suami/istri/ )
Pembiayaan: BPJS
Pekerjaan: IRT
Diagnosis Medis: SOL, stroke hemoragic, penurunan kesadaran, anemia sedang
ec penyakit kronik, sepsis ec HAP, cardiomegaly, flour albus, post kuretase ai
abortus inkomplit
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Alasan masuk :
Ny. E berusia 26 tahun rujukan dari RSUD Sungai Dareh dengan susp
meningitis datang ke RSUP Dr. M.Djamil pada tanggal 22-03-2022
pukul 19.02 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran GCS 7
(E2M4V1), kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan demam yang
hilang timbul.
Saat pengkajian :
Keluarga mengatakan pasien mengalami demam lebih kurang sejak 3
minggu yang lalu setelah dirawat di RSUD Sungai Dareh karena Abortus
Inkomplit. Keluarga mengatakan pasien beberapa kali keluar masuk
rumah sakit dengan keluhan demam yang tidak sembuh. Pasien di rujuk
 ke RSUP Dr. M. Djamil Padang karena mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan, penurunan kesadaran dan dicurigai mengalami
meningitis tb. Saat pengkajian pada tanggal 24 Maret 2022 pukul 08.30
WIB dengan hari rawatan ke-3, Ny. E dengan GCS 4 (E1M1V2),
keadaan umum pasien berat, nafas tampak sesak dengan frekuensi
pernafasan 24 kali/menit, pasien tidak mampu bicara dan hanya
mengerang. Hasil rontent thorax pasien tanggal 21 Maret 2022
menunjukan kardiomegali dan hasil Ct-scan 22 Maret 2022 menunjukan
terdapat massa pada bagian fronto temporal sinistra. Tampak ada luka
infeksi pada bekas infus pasien, keluarga mengatakan infus tersebut
dipasang saat di RSUD Sungai Dareh.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengeluh nyeri kepala,
pusing, mual dan muntah yang progresif. Keluarga mengatakan pasien
jarang memeriksakan diri ke layanan kesehatan dan jika mengalami sakit
hanya membeli obat ke warung. Keluarga mengatakan pasien sudah 4
kali mengalami keguguran. Riwayat kesehatan dahulu sulit dikaji karna
pasien mengalami penurunan kesehatan .
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga lain yang
menderita penyakit yang sama dengan pasien. Suami mengatakan tidak
ada anggota keluarga yang mepunyai riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, diabetes melitus, jantung, dll.

Genogram

Ket:
O: perempuan,
□ : laki-laki,
†:
meninggal,
: pasien
X: meninggal
(dengan........ )
2. Pengkajian Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : Keluarga mengatakan pasien jarang

mengeluh sakit dan jika merasa sakit hanya membeli obat ke warung.
Kebiasaan: □ Merokok: üTidak
□ Minum Alkohol : ü Tidak
□ Obat- Obatan: ü Tidak
□ Lain- lain :-
Reaksi Alergi: keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada
pasien
Tindakan: tidak ada
b. Pola Nutrisi/Metabolisme:
Keluhan: Keluarga mengatakan saat sehat pasien tidak pernah
mengeluh untuk masalah nutrisi dan tidak ada makanan yang
menyebabkan alergi.
Diet/Suplemen Khusus : Tidak ada
Perubahan BB 6 Bulan Terakhir: Tak ada
Asupan nutrisi: □ Oral üNGT □ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/ Penyembuhan: Tak ada/ Ada
Pantangan/Alergi: tidak ada
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum sakit Makan & Minum Selama dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)
 Pagi: lontong sayur/ nasi goreng Pagi: diit pasien mc dihabiskan
1 porsi makan dihabiskan (07.00= 200 cc, 09.00= 200 cc)
Siang: nasi + lauk Siang: diit pasien mc dihabiskan
1 porsi makan dihabiskan (12.00= 200 cc, 15.00= 200 cc)
Malam: nasi+lauk Malam: diit pasien mc dihabiskan
1 porsi makan dihabiskan (18.00= 200 cc, 21.00= 200 cc)
kadang makan kadang tidak

Kesimpulan : kebiasaan makan pasien saat sehat 2 sampai 3 kali sehari

dengan variasi kebanyakan mengandung minyak dan santan. Saat sakit
pasien diberikan diit mc 6x200 cc melalui NGT.
c. Pola Eliminasi:
Keluhan : Keluarga mengatakan saat sakit BAB pasien encer dan
kadang tidak ada BAB dalam 1 hari, keluarga mengatakan saat sehat
biasanya pasien BAB 1 kali sehari pada pagi hari.

Pola Defekasi Frekwensi : 2 hari Pola Urinasi Frekwensi : pasien

sekali menggunakan kateter
Konsistensi : encer Warna : kuning jernih
Warna : kuning Kandungan (darah/protein/dll) :
Bau : khas menyengat tidak ada
Banyaknya : 1 pempers penuh Bau : khas amonia
Stoma : tidak ada Banyaknya : ±2.200 ml/hari
Alat Bantu : pasien pasang
kateter

Kesimpulan : Pasien mengalami perubahan pola eliminasi fekal saat

sakit

d. Pola Aktivitas /Olah Raga:

Keluhan : Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan
kesadaran sehingga semua aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat

Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu, 2 = Bantuan

dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)

Aktivitas 0 1 2 3 4
 Makan/Minum ü
Mandi ü
Berpakaian/berdandan ü
Toileting ü
Mobilisasi di Tempat Tidur ü
Berpindah ü
Berjalan ü
Menaiki Tangga ü
Berbelanja ü
Memasak ü
Pemeliharaan rumah ü
ALAT BANTU: tidak ada

000 000
00 000
0
Kekuatan Otot :

+ +
+ +
Reflek Fisiologis:

- +
+ +
Reflek Patologis:

Kesimpulan : Aktivitas motorik sulit dinilai karna pasien mengalami

penurunan kesadaran
e. Pola Istirahat Tidur:
Keluhan: Keluarga mengatakan pasien hanya tidur dan sesekali
mengerang.
Kebiasaan : tidak dapat dinilai jam/malam : tidak dapat dinilai
tidur siang : tidak dapat dinilai Tidur sore : tidak dapat dinilai
 Merasa segar setelah tidur : tidak dapat dinilai
Kesimpulan : pola istirahat tidur sulit dinilai karna pasien mengalami
penurunan kesadaran
f. Pola Kognitif –Persepsi:
Keluhan :
Status mental: tidak dapat dinilai
Bicara: tidak dapat dinilai
Bahasa sehari-hari: keluarga mengatakan sehari-hari pasien
menggunakan bahasa daerah
Kemampuan membaca, bahasa Indonesia: keluarga mengatakan
pasien mampu membaca bahasa Indonesia
Berkomunikasi: pasien tidak dapat berkomunikasi karna mengalami
penurunan kesadaran
Memahami: tidak dapat dinilai
Tingkat Ansietas: tidak dapat dinilai
Keterampilan Interaksi: tidaak dapat dinilai
Pendengaran : tidak dapat dinilai
Alat bantu dengar : tidak ada
Penglihatan : tidak dapat dinilai
Vertigo: keluarga mengatakan tidak ada keluhan vertigo
Ketidak nyamanan/Nyeri: tidak dapat dinilai
Kesimpulan : Pola kognitif-persepsi sulit dinilai karna pasien
mengalami penurunan kesadaran

g. Pola Peran Hubungan

Keluhan : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki

keluhan atau masalah terhadap pola peran hubungan
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Status Pekerjaan: Tidak bekerja
Sistem Pendukung: Pasangan dan orang tua
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tidak ada
 Kegiatan sosial
sebelum sakit : pasien ikut arisan dan ikut kegiatan memasak disaat
adanya pesta pada tetangga pasien
Saat sakit : pasien tidak dapat bersosialisasi
h. Pola Seksualitas/Reproduksi
Keluhan : keluarga pasien mengatakan bahwa tidak terdapat keluhan
terkait pola seksualitas-reproduksi pasien.
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): tidak dapat dikaji
Masalah Menstruasi dan Pap Smear Terakhir: tidak dapat dikaji
Pemeriksaan Payudara Mandiri Bulanan: keluarga mengatakan pasien
tidak melakukan pemeriksaan payudara
Masalah Seksual B/D Penyakit : tidak ada
Kesimpulan : masalah seksualitas dan reproduksi sulit dikaji karna
pasien mengalami penurunan kesadaran
i. Pola Koping-Toleransi Stres
Keluhan :
Masalah (finansial, perawatan diri) : keluarga mengatakan harus
mengeluarkan tabungan untuk biaya kehidupan selama menemani
pasien di rumah sakit
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : tidak dapat dinilai
Hal yang dilakukan saat ada masalah : tidak dapat dinilai
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres: tidak ada
Keadaan emosi dalam sehari hari: tidak dapat dinilai
Kesimpulan : pola koping-toleransi stress sulit dinilai karna pasien
mengalami penurunan kesadaran
j. Pola Keyakinan-Nilai
Keluhan : keluarga mengatakan pasien tidak dapat beribadah semenjak
sakit

Agama: islam

Pantangan Keagamaan: ✓ Tidak/Ya (uraikan)

 Ibadah selama sakit : keluarga mengatakan pasien tidak beribadah
ketika dirawat di rumah sakit

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya ✓ Tidak

Kesimpulan : pasien tidak dapat melakukan ibadah karena mengalami

penurunan kesadaran

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)

Diagnostik :
Rontgen Thorax : 21 maret 2022
Kesan: Cardiomegali
EKG : 22 maret 2022
Kesan: Sinus Takikardia
Ct-Scan: 22 maret 2022
Kesan: terdapat massa bagian fronto temporal sinistra
Laboratorium : Tgl 22 Maret 2022
Hematologi
 Hemoglobin : 8.3 g/dL (normal 12.0 - 14.0)
 Leukosit : 22.450 (normal 5000 - 10000)
 Trombosit : 505.000 (normal 150.000 - 400.000)
 Hematokrit : 28 (normal 37.0 - 43.0)S
 Eritrosit : 3.02 (4.00 - 4.50)
 MCV : 93 fL (normal 82.0 - 92.0)
 MCH : 28 pg (normal 27.0 - 31.0)
 MCHC : 30 (normal 32.0 - 36.0)
 ROW-CV : 16.2 (normal 11.5 - 14.5)
Hitung jenis
 Basofil : 0 (normal 0 -1)
 Eosinofil : 0 (normal 1 - 3)
 Neutrofil : 92 (normal 50.0 - 70.0)
  Limfosit : 5 ( 20.0 - 40.0)
 Monosit : 3 (normal 2.02 - 8.0)
Kimia klinik
 Total protein : 7.7 g/dL (normal 6.6 - 8.7)
 Albumin : 3.5 g/dL (normal 3.8 - 5.0)
 Globulin : 4.2 g/dL ( normal 1.3 - 2.7)
 SGOT : 35 U/L (normal <32)
 SGPT : 38U/L (normal <31)
 Kalsium : 10.3 mg/dL (normal 8.1 - 10.4)
 Ureum darah : 56 mg/dL (normal 10 - 50)
 Kreatinin darah : 0.5 md/dL (normal 0.6 - 1.2)
Elektrolit
 Natrium : 141 mmol/L (normal 136 - 145)
 Kalium : 4.6 mmol/L (normal 3.5 - 5.1)
 PEMERIKSAAN
FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD 132/94 mmHg S : 37 c
N : 96x/menit P : 27x/menit
Kulit Warna kulit sawo matang, turgor kulit normal, tidak
terjadi sianosis, tidak terdapat lesi/ bengkak pada
kulit.
Kepala Normochepal, kulit kepala agak kotor, rambut
berminyak, rambut berwarna hitam, tidak terdapat
lesi atau pembengkakan pada kepala.
Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah
bening
Toraks

I: dada simetris kiri dan kanan, tidak ada

- Paru
pembengkakan pada dada.
Pa: tidak ada pembengkakan,fremisus teraba dan
sama antara kiri dan kanan.
Pe: sonor
A: vesikuler, wheezing (-)

- Jantung I: cardiomegali (+)

Pa: ictus cordis teraba pada ruang intercosta
Pe:bunyi redup
A: suara irama jantung reguler(lup dup), tidak ada
bunyi tambahan.
Abdomen I: perut simetris , tidak ada pembengkakan, dan
tidak dapat instensi addomen, makanan
Pa: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
distensi abdomen.
Pe: tympani
A : bising usus normal
Genitalia Rectal Tidak ada kelaian pada genetalis
 Ekstremitas Atas : lengkap, tangan kanan dan tangan kiri lemah,
tidak dapat digerakkan.
Muskuloskeletal/Sendi

Bawah : lengkap, kaki kanan dan kaki kiri

mengalami kelemahan, pada kaki

CRT : < 2 detik.

Akral teraba dingin, pasien sulit menggerakkan
badan, tangan dan kaki.
RF
++ ++
++ ++

RP
- +
+ +
Lain-lain
Keterangan:*Diarsir bagian
tubuh
yang mengalami. Apabila
luka
dilengkapi dengan ukuran &
jenis luka

Penatalaksanaan Medis

Jenis Tanggal
Diit 24 maret 2022
IVFD
24 maret 2022

Injeksi 24 maret 2022

Oral
24 maret 2022
Dll
24 maret 2022

Lokasi luka/ nyeri/ injuri

Penatalaksanaan Medis
 ANALISA DATA

Inisial Nama Pasien: Ny. Er No MR:01.13.32.96

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL
1/24 Maret Data Subjektif: Gangguan Pola Nafas
2022 1. Keluarga pasien mengatakan pasien neurologis Tidak Efektif
mengalami sesak nafas

Data Objektif
1. Pasien terlihat sesak nafas
2. Pasien terlihat menggunakan otot bantu
pernafasan
3. Pasien terpasang oksigen
4. TTV
TD: 132/94 mm/Hg
N : 96x/menit
P:20x/menit
S:37°C

2/24 Maret Data Subjektif: Gangguan Resiko Perfusi

2022 1. Keluarga pasien mengatakan pasien neurolgis Serebral Tidak
mengalami penurunan kesadaran Efektif

Data Objektif :
1. Pasien tampak mengalami penurunan
kesadaran
2. Tingkat kesadaran somnolen ( GCS:
E2V4M1)
3. Pasien tampak lemah
4. Anggota gerak lemah

3/24 Maret Data Subjektif: Penurunan Perfusi Perifer

2022 1. Keluarga pasien mengatakan pasien Konsentrasi Tidak Efektif
lemah dan tidak ada tenaga Hemoglobin

Data Objektif:
1. Pasien terlihat terbaring di tempat tidur
2. Pasien terlihat lemah dan wajah pucat
3. Akral teraba dingin
4. Hemoglobin : 8.3 g/dL
5. Trombosit : 505.000 103/mm3
 6. Hemotokrit : 28%
7. Eritrosit : 3.02 106/phiL
8. MCHC : 30 %
9. MCV : 93 fL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Inisial Nama Klien: Ny. E

Diagnosa Medis: Stroke hemoragic, SOL, penurunan kesadaran, anemia sedang ec

penyakit kronik,sepsis ec CAP, susp meningitis TB, Cardiomegali

Ruang Rawat : HCU Wanita

Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan
Pola nafas tidak * Pola nafas ( L.01004)
efektif - ventilasi semenit ( 4-5)
- kapasitas vital (4-5)
- tekanan ekspirasi ( 4-5)
-penggunaan oto bantu nafas (2-
5)
-frekuensi nafas (3-5)
- kedalaman nafas (3-5)
*Status neurologis (L.06053)
- reflek menelan (2-5)
- usaha menelan (2-5 )
- penerimaan makanan (2-5)
*Manajemen jalan
nafas
Observasi
- monitor pola nafas
( frrekuensi,kedalaman,
usaha nafas)
-monitor bunyi nafas
tambahan
- monitor sputum
Terapeutik
- pertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-
lift dan chil-lift
-posisikan semi fowler
-berikan minum hangat
-berikan oksigen

Edukasi
-anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
- ajarkan teknik batuk
efektif
 Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekpektora
n,mukolitik jika perlu

*Pemantauan respirasi
Observasi
- monitor frekuensi
irama,kedalaman dan
upaya nafas
- monitor pola nafas
- monitor adanya
produksi sputum
-monitor adanya
sumbatan jalan nafas
-auskultasi bunyi nafas

Terapeutik
- atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
-jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan

Resiko perfusi * Perfusi serebral (L.02014) * Pemantauan nyeri

serebral tidak - tingkat kesadaran ( 1-5) (L.08242)
efektif - kesadaran (1-5) Observasi
- tekanan darah sistolik (5-3) - identifikasi faktor
- tekanan darah diastolik ( 5-3) pencetus dan pereda
nyeri
* Kontrol resiko (L.14128) - monitor kualitas nyeri
- kemampuan mencari informasi -monitor lokasi dan
tentang faktor resiko (1-5) penyebaran nyeri
- kemampuan mengidentifikasi - monitor intensitas
faktor resiko (1-5) nyeri dengan
-kemampuan melakukan strategi menggunakan skala
Kontrol resiko (1-5) - monitor durasi dan
-komitmen terhadap strategi (1-5) frekuensi nyeri
-kemampuan modifikasi gaya
hidup (1-5) Terapeutik

*Mobilitas fisik (L.05042)
- pergerakan ekstermitas (1-5)
- kekuatan otot (1-5)
- rentang gerak ROM (1-5)
- atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- informasikan hasil
pemantauan
* Manajemen nyeri
( L.08238)
- identifikasi
lokasi,karakteristik,dura
si,frekuensi,kualitas,inte
nsitas nyeri
- identifikasi skala nyeri
- identifikasi respons
nyeri non verbal
-identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
- identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
- berikan teknik
nonfarmokologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
- fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
- jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi
meredakan nyeri
- anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- anjurkan
 menggunakan analgetik
secara tepat
- ajarkan teknik
nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik

Perfusi perfifer * Perfusi perfifer (L.02011) * Perawatan sirkulasi

tidak efektif -denyut nadi Perifer (3-5) (L.02079)
- penyembuhan luka (2-5) Observasi
-warna kulit pucat (2-5) -periksa sirkulasi Perifer
-tugor kulit (3-5) -identifikasi faktor
risiko gangguan
* Mobilitas fisik (L.05042) sirkulasi
- pergerakan ekstermitas ( 1-5) -monitor
-kekuatan otot( 1-5) panas,kemerahan,nyeri,a
-rengang gerak ROM (1-5) tau bengkak

Terpeutik
- hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah diarea
keterbatasan perfusi
-hindari penekanan dan
pemasangan tornuquet
pada area cidera
-lakukan pencegahan
infeksi
-laukan perawatan kaki
dan kuku

Edukasi
-anjurkan berolahraga
rutin
-anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
- anjurkan
menggunakan obat
penurun tekanan darah

*Manajemen sensari
Perifer
Observasi
 - identifikasi penyebab
perubahan sensasi
-identifikasi penggunaan
alat pengikat
-monitor perubahan
kulit

Terapeutik
-hindari pemakaian
benda-beda yang
berlebihan

Edukasi
-anjurkan penggunaan
termometer untuk
menguji susu air
-anjurkan memakai
sepatu lembut dan
bertumit rendah
- anjurkan memakai
sepatu lembut

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgesik
- kolaborasi pemberian
kortikosteroid

CATATAN PERKEMBANGAN
 Inisial Nama Klien: Ny. E

Diagnosa Medis: Stroke hemoragic, SOL, penurunan kesadaran, anemia sedang ec

penyakit kronik,sepsis ec CAP, susp meningitis TB, Cardiomegali

Ruang Rawat : HCU Wanita

No Dx Tgl Dx Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
D.0005 24/3/22 Pola nafas tidak 1. Monitor frekuensi, irama, S :
efektif kedalaman dan upaya  Keluarga
nafas mengatakan
2. Monitor bunyi nafas pasien sesak
tambahan nafas
3. Pertahankan kepatenan
jalan nafas O:
4. Monitor saturasi oksigen
5. Pasien terpasang
oksigen
2. TTV
TD: 110/80
mm/Hg
N : 95x/menit
P:20x/menit
S:36.8°C

A : Masalah pola nafas

tidak efektif teratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

D.0017 24/3/22 Resiko perfusi 1. Identifikasi penyebab S:

serebral tidak peningkatan TIK  Keluarga
efektif 2. Monitor tanda-tanda vital mengatakan
3. Pemberian oksigenasi pasien
4. Memonitor intake output masih
5. Memonitor penurunan mengalami
kesadaran penurunan
6. Memberikan terapi sesuai kesadaran,
orderan dokter pasien tidak
merespon.
 O:
5. GCS : 7
6. Pupil :
3mm/3mm
7. TD: 110/80
mm/Hg
8. N : 95x/menit
9. P:20x/menit
10. S:36.8°C
A : Masalah Resiko
perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi

D.0015 24/3/22 Perfusi Perifer
Tidak Efektif
P: Intervensi
dilanjutkan, Monitor
KU dan tanda-tanda
vital
1. Periksa sirkulasi perifer S:
2. Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi Keluarga mengatakan
3. Monitor perubahan kulit pasien masih lemah dan
4. Monitor kemerahan,panas wajahnya pucat
dna nyeri pada ekstermitasO:
5. Kolaborasi pemberian  Pasien tampak
analgesik lemah
 Pasien diberikan
transfusi darah

A: Masalah perfusi
perifer tidak efektif
teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl Dx Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
D.0005 25/3/22 Pola nafas tidak 5. Monitor frekuensi, irama, S :
efektif kedalaman dan upaya  Keluarga
nafas mengatakan
6. Monitor bunyi nafas sesak nafas
tambahan sudah berkurang
7. Pertahankan kepatenan
jalan nafas O:
8. Monitor saturasi oksigen
6. Pasien terpasang
oksigen
3. TTV
TD: 120/70
mm/Hg
N : 92x/menit
P:20x/menit
S:36.8°C

A : Masalah pola nafas

tidak efektif teratasi
sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

D.0017 25/3/22 Resiko perfusi 7. Identifikasi penyebab S:

serebral tidak peningkatan TIK  Keluarga
efektif 8. Monitor tanda-tanda vital mengatakan
9. Pemberian oksigenasi pasien
10. Memonitor intake output masih
11. Memonitor penurunan mengalami
kesadaran penurunan
12. Memberikan terapi sesuai kesadaran,
orderan dokter pasien tidak
merespon.

O:
11. GCS : 7
12. Pupil :
3mm/3mm
13. TD: 120/70
mm/Hg
14. N : 92x/menit
15. P:20x/menit
16. S:36.8°C
A : Masalah Resiko
perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi

D.0015 25/3/22 Perfusi Perifer
Tidak Efektif
P: Intervensi
dilanjutkan, Monitor
KU dan tanda-tanda
vital
6. Periksa sirkulasi perifer S:
7. Identifikasi faktor resiko
gangguan sirkulasi Keluarga mengatakan
8. Monitor perubahan kulit pasien masih lemah dan
9. Monitor kemerahan,panas wajahnya pucat
dna nyeri pada ekstermitasO:
10. Kolaborasi pemberian  Pasien tampak
analgesik lemah
 Pasien diberikan
transfusi darah

A: Masalah perfusi
perifer tidak efektif
teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

No Dx Tgl Dx Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
26/3/22 Pola nafas tidak 1. Monitor frekuensi, irama, S:
D.0005 efektif kedalaman dan upaya Keluarga mengatakan
nafas sesak nafas sudah
2. Monitor bunyi nafas berkurang
tambahan
3. Pertahankan kepatenan O:
jalan nafas
4. Monitor saturasi oksigen Pasien terpasang
oksigen
TTV
TD:
104/60mm/Hg
N : 80x/menit
P:22x/menit
S:36.8°C

A : Masalah pola nafas

tidak efektif teratasi
sebagian
 P : Intervensi
dilanjutkan

D.0017 26/3/22 Resiko perfusi 1. Identifikasi penyebab S:

serebral tidak peningkatan TIK Keluarga mengatakan
efektif 2. Monitor tanda-tanda vital pasien masih mengalami
3. Pemberian oksigenasi penurunan kesadaran,
4. Memonitor intake output pasien tidak merespon.
5. Memonitor penurunan
kesadaran O:
6. GCS : 7
Memberikan terapi sesuai orderan Pupil : 3mm/3mm
dokter TD: 104/60 mm/Hg
N : 80x/menit
P: 22x/menit
S: 36.8°C
A : Masalah Resiko
perfusi serebral tidak
efektif belum teratasi

P: Intervensi
dilanjutkan, Monitor
KU dan tanda-tanda
vital
D. 25/3/22 Perfusi Perifer 1) Periksa sirkulasi S:
0015 Tidak Efektif perifer
2) Identifikasi faktor Keluarga mengatakan
resiko gangguan pasien masih lemah dan
sirkulasi wajahnya pucat
3) Monitor perubahan O:
kulit  Pasien tampak
4) Monitor lemah
kemerahan,panas dna  Pasien diberikan
nyeri pada ekstermitas transfusi darah
5) Kolaborasi pemberian
analgesik A: Masalah perfusi
perifer tidak efektif
teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
DAFTAR PUSTAKA

Ariani, A.2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta : Salemba Medika

Bruner and Suddarth. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 12.

Jakarta : EGC

Harsono. 2015. Neurologi Klinis. Yogyakarta : Gadjah Mada University

Jitowiyono, S &Kristiyanasari, W. 2012. Asuhan Keperawatan Post

Operasi.

Yogyakarta :Nuha Medika.

Muttaqin, A. 2010. Pengkajian Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Satyanegara.2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta : PT

Gramedia Pustaka Utama.

Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : CV Sagung Seto

Widagdo, W dkk. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Trans info Media

Wismaji, S dkk. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Jakarta : CV Sagung Seto