LAPORAN KASUS

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA AN. A DENGAN ISPA

OLEH

RIFAHATUL MAHMUDAH

KELOMPOK F

DOSEN PEMBIMBING

Dr. Ns. Meri Neherta, S.Kep., M.Biomed

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021
 LAPORAN KASUS

1. Laporan Kasus
Nama Mahasiswa : Rifahatul Mahmudah
Tempat Praktek : Rumah An. A
Pengkajian : 16 Februari 2021
Jam : 14.00 WIB

A. Pengkajian Keperawatan
1) Identitas
Nama Anak : An.A
BB/TB : 27kg/ 115 cm
TTL : Padang/ 30 November 2014
Usia : 6 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Anak : TK
Anak Ke : 3 dari 3 bersaudara
Nama Ibu : Ny.S
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Labuang XX, Kel. Matur Hilia, Kec. Matur
Diagnosa Medis : ISPA

2) Keluhan Utama
An.A mengatakan batuk berdahak dan pilek

3) Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal
- Riwayat gestasi : G3P3A0H3
- HPHT :-
- Pemeriksaan kehamilan : Dokter
- Frekuensi : Teratur, setiap bulan selama
kehamilan.
 - Masalah waktu hamil : Ibu S mengatakan
tidak mengalami masalah saat hamil
- Sikap ibu terhadap kehamilan : Ibu S mengatakan
menerima kehamilannya dan sangat gembira dalam
menjalaninya
- Emosi ibu saat hamil : Ibu S mengatakan
selama hamil ia dalam kondisi emosi yang stabil, ia
mengatakan bisa mengontrol emosinya dengan baik.
- Obat-obatan yang digunakan : Ibu S mengatakan
selama hamil ia hanya mengkonsumsi vitamin dan
tablet penambah darah.
- Riwayat merokok : Tidak ada
- Alkohol : Tidak ada
b. Intranatal
- Tanggal persalinan : 30 November 2014
- BBL/PBL : 3200 gram / 51 cm
- Usia gestasi saat hamil : 37-38 minggu
- Tempat persalinan : Dokter Kandungan
- Penolong persalinan : Dokter Kandungan

- Penyakit persalinan : Tidak ada

c. Postnatal
Ibu S mengatakan saat An.A lahir anak tampak sehat, menangis
dengan kuat dan anggota tubuh lengkap. Tidak ada penyakit yang
ditemukan saat An.A lahir.

4) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 16 Februari 2021 pukul
14.00 WIB, An.A tampak batuk dan pilek. Ibu mengatakan An.A
sudah 3 hari mengalami batuk pilek. Ibu An.A mengatakan jika
An.A batuk berdahak dan dahak agak susah dikeluarkan. An.A
mengatakan jika beraktifitas sehari-hari batuk-batuk dan pilek ia
merasa tidak nyaman. Ibu An.A mengatakan saat malam hari An.A
 sering bersin-bersin dan susah tidur karena hidung tersumbat. Ibu
mengatakan selama An.A batuk dan pilek ibu hanya memberikan
An.A air hangat agar dahaknya encer. Ibu An.A mengatakan jika
An.A masih bisa melakukan aktivitas lainnya seperti sekolah dan
melakukan pekerjaan rumah.
5) Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit yang diderita sebelumnya: Ibu mengatakan
sebelumnya anak tidak ada batuk pilek, tetapi setelah pulang
dari mengaji bersama teman-temannya An. A dirumah pada
malam harinya mengeluh batuk pilek.
b. Pernah di rawat di RS : Tidak pernah
c. Obat-obatan yang pernah digunakan: Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada alergi
e. Kecelakaan : Tidak pernah
f. Riwayat Imunisasi :
BCG : Ada
DPT : Ada
Polio : Ada
DPTBH : Ada
Campak : Ada
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada di keluarga yang mengalami batuk pilek
7) Genogram

: Laki laki
 : Perempuan

: Pasien

8) Riwayat Tumbuh Kembang

a. Personal sosial

Anak mampu melakukan semuA kegiatan-kegiatan yang terkait

dengan personal sosialnya.

Kesimpulannya Normal sesuai dengan usia perkembangan anak.

b. Adaptif- motorik halus

1) Anak mampu untuk mencontoh

2) Anak mampu untuk menggambar orang 3 bagian

Kesimpulannya Normal sesuai dengan usia perkembangan anak.

c. Bahasa

1) Anak mampu untuk mengartikan 7 kata

2) Anak mampu untuk berlawanan 2

Kesimpulannya Normal sesuai dengan usia perkembangan anak.

d. Motorik kasar

1) Anak mampu untuk berdiri 1 kaki 6 detik

2) Anak mampu untuk berjalan tumit ke jari kaki

Kesimpulannya Normal sesuai dengan usia perkembangan anak.

9) Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh klien : ibu, ayah, nenek, kakek, dan adik dari
ibu An.A
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu.N
mengatakan An.A memiliki hubungan yang baik
 dengan semua anggota keluarga dan An.A sangat
menyayangi adik dan kakaknya.
c. Hubungan dengan teman sebaya : An.A memiliki
banyak teman sebaya seusianya, hubungannya
dengan teman sebayanya baik.
d. Pembawaan secara umum : seperti anak normal pada umunya
e. Lingkungan rumah : rumah tempat tinggal
permanen, keperluan sehari-hari menggunakan air
PDAM, air minum dari air yang telah dimasak
dengan kompor gas, sampah rumah tangga dibuang
kedalam plastik, dan diletakkan didepan rumah yang
setiap paginya akan diambil oleh petugas
kebersihan.

10) Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
b. TB/BB : 148 cm/ 46 kg
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah :
2) Nadi : 95 x/i
3) Pernafasan : 24 x/i
4) Suhu : 36,8oC

d. Kepala
1) Rambut
- Kebersihan : rambut terlihat bersih, tidak ada ketombe dan
tidak rontok
- Warna : hitam
- Tekstur : rambut halus
- Distribusi rambut : merata, pendek.
- Kuat / mudah tercabut : rambut kuat dan tidak mudak tercabut

e. Mata
- Simetris : mata simetris kiri dan kanan
- Sclera : tidak ikterik
- Konjungtiva : tidak anemis
- Palpebra : tidak udem
- Pupil : isokor
f. Telinga
- Simetris : simetris kiri dan kanan
- Serumen : tidak ada serumen
- Pendengaran : baik
g. Hidung
- Septum simetris : simetris kiri dan kanan
- Secret : ada
h. Mulut
- Kebersihan : mulut dan gigi bersih

- Warna bibir : merah muda (tidak ada sianosis)

- Kelembapan : mukosa bibir kering
- Lidah : bersih
- Gigi : terdapat karies gigi di geraham
bawah sebelah kanan dan kiri sebanyak 1 buah

i. Leher
- Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan kelenjar
getah bening
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid
- Jvp : tidak ada pembengkakan vena
jugularis
j. Dada
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi dinding dada (-)
- Palpasi : tidak ada benjolan/pembengkakan
k. Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 - Aukultasi : regular, mur-mur (-), gallop (-)
l. Paru-paru
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan
- Palpasi : tidak ada pembengkakan
- Perkusi : sonor dilapang paru
- Aukultasi : vesikuler ronki +/+, wheezing -/-
m. Abdomen
- Inspeksi : simetris, tidak asites, tidak buncit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Peruksi : tympani
- Aukultasi : bising usus normal (10-15 kali permenit)
n. Punggung : tidak ditemukan kelainan (dalam batas normal)
o. Genilatia : tidak ada masalah atau gangguan pada genitalia
p. Kulit
- Warna : tidak pucat
- Turgor : lembab, cubitan kembali cepat CRT < 2 dtk
- Integritas : tidak ada bekas luka
- Elastisitas : baik

11) Pemeriksaan Cairan

- Intake
Minum air putih : 5-6 kali/hari gelas
ukuran sedang (±1500 ml) Susu : 2
kali sehari (500 ml)
- Output
BAK 4-5 kali/ hari (± 1500 cc)
BAB 1 kali sehari (±200 cc) dengan konsistensi lunak

12) Pemeriksaan Spiritual

Ibu An.A mengatakan seluruh anggota keluarga
beragama islam. Ibu An.A mengatakan
melaksanakan shalat 5 waktu dalam sehari dan
 An.A melakukannya. Ibadah dilakukan dirumah.

13) Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium : tidak ada
b. Rontgen : tidak ada

14) Kebutuhan Dasar Sehari-hari

N Jenis Sebelum Sakit Saat
o Kebutuhan Sakit
1 Makan Jumlah kalori : ± 2000 Jumlah kalori : ± 2000 kalori
kalori Makan 3 kali sehari Makan 3 kali sehari dengan nasi,
dengan nasi, lauk, sayur lauk, sayur habis dalam 1 porsi
habis dalam satu porsi,
kadang-kadang tambah

2 Minum Jumlah : ± 2000 Jumlah : ± 2000 cc/hari

cc/hari
Frekeuensi : ± 5-6 kali
sehari air putih, susu 2 kali
sehari Jenis : air putih dan
minuman susu kemasan
Frekeuensi : ± 5-6 kali sehari air
putih, susu 2 kali sehari
Jenis : air putih dan
minuman susu kemasan

3 Tidur Tidur malam ± 7-8 Tidur malam ± 6-7 jam/hari

jam/hari
Tidak ada tidur siang
Tidur siang ± 1 – 2
jam/hari
4 Mandi Mandi secara mandiri 2 Mandi secara mandiri 2
kali kali
Sehari sehari
5 Eliminasi BAB BAB
Jumlah : ± 200 cc/hari Jumlah : ± 200 cc/hari
Frekuensi : 1 kali/hari
Frekuensi : 1 kali/hari secara
secara mandiri
mandiri
Konsistensi feses lunak
Konsistensi feses
BAK lunak BAK
Jumlah : ± 1500 cc/hari
Jumlah : ± 1500 cc/hari
Frekuensi : 4-5 Frekuensi : 4-5 kali/hari secara
kali/hari mandiri
secara mandiri Warna:
Warna:
kekuningan Bau:
kekuningan
khas urin
Bau: khas urin
6 Aktivitas Sekolah , mengaji, belajar, Sekolah, mengaji,
bermain, menonto tv belajar, bermain,
menonton tv

15) Ringkasan Riwayat Keperawatan

An.A, laki-laki dengan usia 6 tahun 2 bulan dengan BB 27

kg dan TB 115 cm mengeluh batuk berdahak dan pilek sejak 3 hari
yang lalu. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital di dapatkan
hasil nadi 95 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit dan suhu 370C.
Ibu mengatakan An.A sudah 3 hari mengalami batuk berdahak dan
pilek. Ibu An.A mengatakan bahwa An.A batuk berdahak dan dahak
agak susah dikeluarkan. An.A mengatakan jika disekolah batuk-
batuk dan pilek ia merasa tidak nyaman. Ibu An.A mengatakan saat
malam hari An.A sering bersin-bersin dan susah tidur karena hidung
tersumbat. Ibu mengatakan selama An.A batuk berdahak dan pilek
ibu memberikan An.A air hangat agar dahaknya encer. Selain
dengan air hangat ibu.H tidak mengetahui cara efektif meredakan
dahak pada anaknya. Saat dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan
suara nafas tambahan yaitu ronkhi pada anak.

An.A tampak mengusap hidungnya dan terdengar serak.

Ibu An.A mengatakan An.A masih bisa melakukan aktivitas biasa
 seperti mengaji. Ibu mengatakan sebelumnya anak tidak ada batuk
pilek, tetapi sejak 3 hari setiap pulang dari mengaji anak sering
membeli es di didekat tempat mengaji. Ibu mengatakan An.A tidak
memiliki alergi pada makanan maupun obat. Ibu mengatakan status
imunisasi An. A lengkap.

16) Analisa Data

Data Patofisiologi Masalah
Keperawatan
DS : Bakteri atau virus Ketidakefektifan
Terhirup, bersihan jalan nafas
- Ibu mengatakan An.A
mengalami batuk
Masuk ke saluran
berdahak dan pilek
pernafasam atas
sejak 3 hari yang lalu.
- Ibu An.A Silia bergerak keatas kearah
mengatakan batuk faring
berdahak dan dahak
agak susah Refleks spasme
dikeluarkan
- Ibu An.A mengatakan
saat malam hari Jika gagal maka lapisan sel
hidung An.A epitel dan mukosa merusak
tersumbat
 dikarenakan bersin- saluran nafas
bersin
DO :
Kenaikan aktivitas kelenjar
- An. A tampak batuk
mukus
berdahak dan sulit
mengeluarkan
Pengeluaran cairan mukosa
dahaknya
melebihi normal
- An.A tampak pilek
- An.A terlihat Batuk berdahak
mengusap hidungnya
- Suara An.A terdengar
serak
Akumulasi sekret dijalan
- Nadi : 90 kali/menit nafas
- Pernafasan: 24
kali/menit
- Ronkhi +/+
DS : Bakteri terhirup dan masuk Defisit pengetahuan
kedalam saluran pernafasan
- Ibu mengatakan
anaknya batuk
berdahak Toksik tidak dapat diserap
- Ibu mengatakan Akumulasi sekret dijalan
memberi anaknya air nafas
hangat karena
anaknya susah Batuk dan pilek
mengeluarkan dahak
- Ibu mengatakan tidak
mengetahui cara yang Sekret tidak bisa
efektif meredakan dikeluarkan
dahak anaknya
DO : Sekret tertumpuk dijalan
- An. A tampak susah nafas
mengeluarkan dahak
dan tidak mengetahui Kurang terpapar
cara efektif informasi
mengeluarkan dahak
- An.A terdengar batuk
berdahak
B. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

penumpukan sekret dijalan nafas
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
mengenai penyakit

C. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC
1 Ketidakefektifan Status Pernafasan : Manajemen Jalan
bersihan jalan Kepatenan JalanNafas Nafas Aktivitas :
nafas Status Pernafasan : - Posisikan pasien
berhubungan Ventilasi untuk
dengan memaksimalkan
penumpukan Setelah dilakukan tindakan ventilasi.
sekret dijalan keperawatan selama 3 x 24 - Auskultasi suara
nafas jam diharapkan pernafasan napas, catat adanya
anak dapat lancar tanpa suara tambahan.
sumbatan dengan kriteria - Atur intake untuk
hasil : cairan
- Suara nafas bersih. mengoptimalkan
- Tidak ada sianosis dan keseimbangan.
dyspnea. - Lakukan fisioterapi
- Bernafas dengan mudah. dada,
- Menunjukkan jalan sebagaimana
napas yang paten. mestinya.
- Irama napas, - Buang sekret dengan
frekuensi pernapasan memotivasi pasien
dalam rentang normal. untuk melakukan
- Tidak ada batuk. batuk atau menyedot
lendir.
- Motivasi pasien
untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan
batuk.
- Gunakan
teknik menyenangkan
untuk memotivasi
bernafas dalam
kepada anak-anak
(misalnya meniup
gelembung, meniup
peluit, meniup balon)
- Instruksikan
bagaimana agar bisa
melakukan batuk
efektif.
Peningkatan
(Manajemen) Batuk
Aktivitas :
- Dukung pasien
menarik nafas dalam
beberapa kali
- Dukung pasien untuk
melakukan nafas
dalam, tahan selama
2 detik, dan batukkan
2-3 kali
- Minta pasien untuk
dilanjutkan
dengan beberapa
periode nafas dalam
- Dukung hidrasi
cairan yang sistemik,
sesuai dengan
kebutuhan

Monitor Pernafasan
Aktivitas :
- Monitor kecepatan,
irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
- Monitor suara nafas
tambahan seperti
suara ngorok atau
mengi
- Monitor pola
nafas (misalnya
bradipneu, takipneu,
hiperventilasi,
pernafasan kusmaul,
pernafasan1:1,
apneustik, respirasi
biot, dan pola ataxic)
- Auskultasi suara
nafas, catat area
dimana terjadi
penuranan atau tidak
adanya ventilasi dan
keberadaan suara
nafas tambahan
- Auskultasi suara
nafas setelah
tindakan, untuk
dicatat
- Monitor kemampuan
batuk efektif pasien
 - Monitor keluhan
sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan
yang meningkatkan
atau memperburuk
sesak nafas tersebut.

2 Defisit Promosi Kesehatan Pendidikan

pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Kesehatan
berhubunganden keperawatan selama 3 x 24 Aktivitas :
gan Kurang jam diharapkan tingkatan - Identifikasi
terpapar pengetahuan pasie dan faktor eksternal
informasi keluarga pasien atau internal yang
mengenai meningkat dengan kriteria dapat meningkatkan
penyakit hasil : atau mengurangi
- Meningkatnya motivasi untuk
pengetahuan berperilaku sehat
untuk berperilaku - Rumuskan tujuan
sehat. dalam program
- Pasien dan keluarga pendidikan
mengetahui penyakit kesehatan tersebut
yang diderita oleh - Identifikasi sumber
pasien. daya (misalnya,
- Pasien dan keluarga tenaga, ruang,
dapat mengetahui peralatan, uang dan
cara lain- lain) yang
pencegahan dan pengobatan diperlukan untuk
penyakit yang dirasakan melaksanakan
program
- Jaga presentasi tetap
fokus dan pendek
yang konsisten
dimulai dan berakhir
pada maksud/ bahasa
sama
- Berikan diskusi
kelompok dan bermain
peran untuk memenuhi
keyakinan terhadap
kesehatan, sikap, dan
nilai-nilai
- Lakukan
demonstrasi/
demonstrasi ulang,
partispasi pembelajar,
dan
Manipulasi bahan
[pembelajaran] ketika
mengajar ketermpilan
psikomotorik
- Pertimbangkan
dukungan keluarga,
teman sebaya
dan masyarakat
terhadap perilaku
yang kondusif
terhadap bagi
kesehatan
- Manfaat sistem
dukungan sosial dan
keluarga untuk
meningkatkan aktivitas
fisik gaya hidup atau
modifikasi perilaku
kesehtan
- Tekankan
pentingnya pola
makan yang sehat,
tidur, berolahraga,
dan lain-lain bagi
individu, keluarga
dan kelompok yang
meneladani nilai dan
perilaku dari orang
lain terutama anak-
anak
- Rencanakan tidakan
lanjut jangka
panjang untuk
memperkuat perilaku
kesehatan atau
adaptasi terhadap
gaya hidup
- Rancang dan
implementasikan
strategi untuk
mengukur outcome
klien secara berkala
selama dan setelah
berakhirnya program
D. Implementasi dan Evaluasi

No Hari/ Implementasi Evaluasi Paraf

Dx Tanggal Perawat
I Rabu - Menghitung pernafasan Pukul 14.00 WIB Rifa
16/02/ anak selama 1 menit S:
2021 menggunakan jam - Ibu An.A mengatakan
Pukul 10.00 - Mendengarkan suara batuk masih berdahak
WIB nafas anak dengan - Ibu An.A mengatakan
stetoskop hidung masih tersumbat
- Memotivasi anak untuk dan pilek
bernafas pelan dan nafas O:
dalam, dengan cara tarik
nafas dalam melalui - Terdengar anak masih
hidung dan meniupkan batuk berdahak dan
perlahan melalui mulut susah mengeluarkan
- Menganjurkan ibu untuk dahak
meninggikan kepala - Ronkhi +/+
anak ketika tidur untuk - RR : 24 x/menit
menghindari sesak nafas
A : masalah
ketidakbersihan jalan nafas
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
dengan mengajarkan anak
dan keluarga tentang cara
clapping