A. Pengkajian
I. Data umum
1. Identitas Klien
Nama : An. M
Diagnosa medik : Sindrom Nefrotik
Umur : 6 thn, 9 bln
Ttl : 10 september 2011
Gol. Darah :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Sumber Info : Klien, Keluarga dan RM
Agama : Islam
Suku : Minang
Alamat : Jl. Gunung pangilun Padang
Tgl masuk RS : 15 juni 2017
2. Identitas Orang tua
Ayah
Nama : Tn A
Pekerjaan : Peg. Koperasi
Umur : 31 tahun
Alamat : Jl. Gunung pangilun Padang
Pendidikan terakhir : SMA
Ibu
Nama : Ny H
Pekerjaan : IRT
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. Gunung pangilun Padang
Pendidikan terakhir : Sarjana Ekonomi
II. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan Utama : Bengkak pada seluruh tubuh, BAK tidak lancer
Alasan masuk RS : Menurut ibu di rumah anak mengalami
bengkak pada seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk RS secara
tiba-tiba, anak tidak bisa BAK disertai mual dan muntah, sesak
sehingga keluarga membawa anak ke RS Labuang Baji dan
dianjurkan untuk opname
Riwayat Penyakit
Provocative : Muncul tiba-tiba
Quality : Bengkak pada seluruh tubuh disertai mual
munta dan sesak
Region : Seluruh tubuh
Severity :-
Timing : Secara tibah-tibah 2 hari sebelum masuk RS
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kelahiran
Menurut ibi, anak dilahirkan dirumah dengan bantuan bidan.
Anak lahir cukup bulan. Persalinan spontan tanpa ada keluhan
yang mempersulit kelahiran. Waktu ibu hamil hanya 2 kali
memeriksakan kehamilannya di Puskesmas. Berat badan waktu
lahir tidak diingat oleh ibunya. Pada waktu hamil ibuh tidak
mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Menurut ibu, anak pernah dirawat dengan penyakit yang sama
selama 1 minggu di RS yang sama. Sejak kecil klien jarang
menderita penyakit yang serius/berat tetapi sejak anank berumur
5 tahun badan anak bengkak secara tiba-tiba
Riwayat imunisasi
Menurut ibu, imunisasi anak lengkap dan ibu rajin membawa
anak ke Posyandu, tetapi pada umur berapa dan jenis imunisasinya
ibu sudah lupa.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
III. Genogram
IV. Pemeriksaan Fisik
BB : 30 Kg
TB : 120 cm
LLa : 22 cm -Waktu tumbuh gigi dan tanggalnya gigi dilupa
oeh ibu
LD : 77cm
Perkembangan tiap tahap
-Duduk : 5 bulan - Jalan sendiri : 1 tahun
-Berdiri : 9 bulan - Bicara : 6 bulan
-Berbalik : 4 bulan
Keadaan umum
1. Kesadaran : Compas mentis
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : cara berpakaian sesuai, anak
tampak gemuk (oedema seluruh tubuh) dibandingkan dengan TB
3. Ekspresi wajah : Tampak lesuh, udema pada wajah dan pelpebra, anak
tidak menangis atau menolak saat didekati olah perawat dan dokter
4. .Kebersihan secara umum : Kulit bersih, rambut pendek dan tertata rapih
5. TTV
TD : 100/60 mmhg
S : 36,8 C
N : 100 x/mnt
P : 22x/mnt.
Head to toe
1. Kulit/integumen
Udema seluruh tubuh, pitting (+) pada seluruh tubuh, kulit tampak
kering, kulit tampak utuh dan kemerahan, tidak ada peradangan, anak
mengatakan kadang kulit anak terasa gatal pada bagian pungung dan
ekstensi bawah. Kulit tidak terabah hangat. Obs S : 36,8 C
2. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala normochepal, rambut warna hitam, penyebaran rambut
merata, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
3. Kuku
Warna bantalan kuku merah mudah, sianosa (-), pengisian kapilos cepat 2
detik, tidak ada nyeri tekan
4. Mata Penglihatan
Edema pada palpebra konjungtiva tidak hipersomni, skelra tidak
ikterus, repleks pupil +/+, gerak bola mata simetris, fungsi penglihatan
baik, posisi mata simetris kiri dan kanan
5. Hidung/penghiduan
Hidung simetris dengan sumbuh badan, secret (-), polip (-), fugsi
penciuman baik, tidak ada nyeri tekan.
6. Telinga/pendengaran
posisi simetris kiri dan kanan, otorhea (-), tidak ada serumen, edema
dan nyeri tekan(-), fungsi pendengaran baik
7. Mulut dan gigi
Mukosa bibir lembab,dan tidak pucat, karies (+), gusi bersi, tidak ada
nyeri tekan
8. Leher
Simetris dengan sumbuh tubuh, mobilitas leher baik, nyeri tekan (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distress vena jungularis (-).
9. Dada
Bentuk dada normchest, ictor cordis tidak terlihat, frekuensi nafas 22
kali, bernafas spontan, sesak (-)
10. Abdomen
Bentuk cembung, udema, ukuran lingkar perut : 74 Cm; umbilicus
tidak keluar, nyeri tekan (-), ikut gerak nafas.
11. .Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah udema, denyut nadi radialis teraba kuat
dan teratur, cimosis (-), anak bisa menggerakkan ektremitas dengan baik,
tidak ada kontraktur lecet (-), refleks fatella (+)
V. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
Anak di beri ASI sejak lahir sampai berumur 9 bulan dan diselingi
pemberian susu pormula
b. Pemberian makanan tambahan
Sejak usia 7 bulan berupa bubur dan biscuit milna atau bubur beras
yang dicampur dengan telur dan sayuran.
c. .Pola pemberian makanan/nutrisi
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian 0-4 bulan 4-12 bulan sekarang (6
thn) ASI dan susu formula ASI+susu formula+bubur/biscuit milna Nasi
biasa+lauk pauk 4 Bulan 1 Tahun
VI. Kebutuhan dasar/ Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum MRS : Frekuensi makan 3 X sehari, nasi biasa dan lauk pauk,
nafsu makan baik, jenis makanan bervariasi anak juga makan sayuran,
mual muntah (-)
Setelah MRS : Jenis makanan nasi + lauk (diet rendah garam) frekuensi 3
kali, klien tidak nafsu makan, anak makan sedikit tapi sering (porsi tidak
dihabiskan ), anak mual dan muntah 1 kali
b. Cairan
Sebelum MRS : Frekuensi minum bervariasi antara 6-8 gelas/hari dengan
volume bervariasi tergantung aktivitasnya. Minuman pantangan tidak ada
Setelah MRS : Frekuensi minum sering 7-9gls/hari dengan volume
bervariasi, anak mengatakan cepat haus
c. Eliminasi Fekal BAB
Sebelum MRS : Frekuensi BAB 1-2 X sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB
Setelah MRS : Anak belum BAB selama 1 hari
d. Eliminasi Urine
Sebelum MRS : Menurut ibu 2 hari sebelum MRS anak tidak bisa BAK di
rumah
Setelah MRS : Anak BAK sedikit dengan volume urine : 800 cc, anak
mengatakan masih bisa untuk BAK, warna kuning kecoklat-coklatan,
jernih
e. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Anak mandi 2 kali sehari memakai sabun mandi, keramas
tiap hari pakai sampo dan rajin gosok gigi
Setelah MRS : Anak tampak bersih dan rapi, anak kadang mandi dikamar
mandi atau dilap orang tua.
f. .Aktivitas/Latihan
Sebelum MRS : anak bersekolah di TK O besar
Setelah MRS : anak berbaring/istirahat ditempat tidur dan sekali-kali
berjalan-jalan di kamar
g. Istrahat Tidur
Sebelum MRS : Tidur sekitar 7-9 jam/hari dari jam 21.00 06.00. tidak
ada gangguan tidur
Setelah MRS : Pola tidur tidak berubah, anak anak sekali-kali terjaga bila
ingin BAK
VII. Pemeriksaan Diagnostik
Lab. Darah tgl 15 juni 2017
Prot.total : 4,32 gr/100 ml (6,6-8,7)
Albumin : 1,34 gr/100 ml (3,8-4,4)
Ureum : 7,7 gr/100 ml (10-50)
Kretinin : 1,41 gr/100 ml (0,9-1,1)
Urine : mikroskop analisis
- Erith : 10-20
- Leuc : 1-2
- Epith cell : 3-5
B. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DO: Aliran darah ginjal turun Kelebihan Volume
Cairan
Klien tampak edama
diseluruh tubuh
Urine : RAA menurun
mikroskop analisis
- Erith :10-20
- Leuc : 1-2
- Epith cell : 3-5
Na dan H2O naik
DS :
Ibu klien mengatakan
bengkak pada seluruh Kelbihan volume cairan
badan anak secara
tiba-tiba
Ibu klien mengatakan
di rumah anaknya
tidak bisa BAK
C. Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan
2. Kerusakan integritas kulit
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
D. Intervensi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
v Electrolit and acid Fluid management
base balance Timbang
v Fluid balance popok/pembalut jika
v Hydration diperlukan
Kriteria Hasil: Pertahankan catatan
v Terbebas dari edema, intake dan output yang
efusi, anaskara akurat
v Bunyi nafas bersih, Pasang urin kateter jika
tidak ada diperlukan
dyspneu/ortopneu Monitor hasil lAb yang
v Terbebas dari distensi sesuai dengan retensi
vena jugularis, reflek cairan (BUN , Hmt ,
hepatojugular (+) osmolalitas urin )
v Memelihara tekanan Monitor status
vena sentral, hemodinamik termasuk
tekanan kapiler CVP, MAP, PAP, dan
paru, output jantung PCWP
dan vital sign dalam Monitor vital sign
batas normal Monitor indikasi retensi
v Terbebas dari / kelebihan cairan (cracles,
kelelahan, CVP , edema, distensi
kecemasan atau vena leher, asites)
kebingungan Kaji lokasi dan luas
v Menjelaskanindikator edema
kelebihan cairan Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Anjurkan pasien
hemodialisis untuk
mengatur cairan
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan
RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar
intake dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
Monitor tanda dan
gejala dari odema