Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK M

DENGAN SINDROM NEFROTIK (SN)

A. Pengkajian
I. Data umum

1. Identitas Klien
Nama : An. M
Diagnosa medik : Sindrom Nefrotik
Umur : 6 thn, 9 bln
Ttl : 10 september 2011
Gol. Darah :-
Jenis kelamin : Laki-laki
Sumber Info : Klien, Keluarga dan RM
Agama : Islam
Suku : Minang
Alamat : Jl. Gunung pangilun Padang
Tgl masuk RS : 15 juni 2017
2. Identitas Orang tua
Ayah
Nama : Tn A
Pekerjaan : Peg. Koperasi
Umur : 31 tahun
Alamat : Jl. Gunung pangilun Padang
Pendidikan terakhir : SMA
Ibu
Nama : Ny H
Pekerjaan : IRT
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl. Gunung pangilun Padang
Pendidikan terakhir : Sarjana Ekonomi
II. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan Utama : Bengkak pada seluruh tubuh, BAK tidak lancer
Alasan masuk RS : Menurut ibu di rumah anak mengalami
bengkak pada seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk RS secara
tiba-tiba, anak tidak bisa BAK disertai mual dan muntah, sesak
sehingga keluarga membawa anak ke RS Labuang Baji dan
dianjurkan untuk opname
Riwayat Penyakit
Provocative : Muncul tiba-tiba
Quality : Bengkak pada seluruh tubuh disertai mual
munta dan sesak
Region : Seluruh tubuh
Severity :-
Timing : Secara tibah-tibah 2 hari sebelum masuk RS
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat kelahiran
Menurut ibi, anak dilahirkan dirumah dengan bantuan bidan.
Anak lahir cukup bulan. Persalinan spontan tanpa ada keluhan
yang mempersulit kelahiran. Waktu ibu hamil hanya 2 kali
memeriksakan kehamilannya di Puskesmas. Berat badan waktu
lahir tidak diingat oleh ibunya. Pada waktu hamil ibuh tidak
mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
Riwayat penyakit yang pernah diderita
Menurut ibu, anak pernah dirawat dengan penyakit yang sama
selama 1 minggu di RS yang sama. Sejak kecil klien jarang
menderita penyakit yang serius/berat tetapi sejak anank berumur
5 tahun badan anak bengkak secara tiba-tiba
Riwayat imunisasi
Menurut ibu, imunisasi anak lengkap dan ibu rajin membawa
anak ke Posyandu, tetapi pada umur berapa dan jenis imunisasinya
ibu sudah lupa.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
III. Genogram
IV. Pemeriksaan Fisik
BB : 30 Kg
TB : 120 cm
LLa : 22 cm -Waktu tumbuh gigi dan tanggalnya gigi dilupa
oeh ibu
LD : 77cm
Perkembangan tiap tahap
-Duduk : 5 bulan - Jalan sendiri : 1 tahun
-Berdiri : 9 bulan - Bicara : 6 bulan
-Berbalik : 4 bulan
Keadaan umum
1. Kesadaran : Compas mentis
2. Penampilan dihubungkan dengan usia : cara berpakaian sesuai, anak
tampak gemuk (oedema seluruh tubuh) dibandingkan dengan TB
3. Ekspresi wajah : Tampak lesuh, udema pada wajah dan pelpebra, anak
tidak menangis atau menolak saat didekati olah perawat dan dokter
4. .Kebersihan secara umum : Kulit bersih, rambut pendek dan tertata rapih
5. TTV
TD : 100/60 mmhg
S : 36,8 C
N : 100 x/mnt
P : 22x/mnt.

Head to toe
1. Kulit/integumen
Udema seluruh tubuh, pitting (+) pada seluruh tubuh, kulit tampak
kering, kulit tampak utuh dan kemerahan, tidak ada peradangan, anak
mengatakan kadang kulit anak terasa gatal pada bagian pungung dan
ekstensi bawah. Kulit tidak terabah hangat. Obs S : 36,8 C
2. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala normochepal, rambut warna hitam, penyebaran rambut
merata, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
3. Kuku
Warna bantalan kuku merah mudah, sianosa (-), pengisian kapilos cepat 2
detik, tidak ada nyeri tekan
4. Mata Penglihatan
Edema pada palpebra konjungtiva tidak hipersomni, skelra tidak
ikterus, repleks pupil +/+, gerak bola mata simetris, fungsi penglihatan
baik, posisi mata simetris kiri dan kanan
5. Hidung/penghiduan
Hidung simetris dengan sumbuh badan, secret (-), polip (-), fugsi
penciuman baik, tidak ada nyeri tekan.
6. Telinga/pendengaran
posisi simetris kiri dan kanan, otorhea (-), tidak ada serumen, edema
dan nyeri tekan(-), fungsi pendengaran baik
7. Mulut dan gigi
Mukosa bibir lembab,dan tidak pucat, karies (+), gusi bersi, tidak ada
nyeri tekan
8. Leher
Simetris dengan sumbuh tubuh, mobilitas leher baik, nyeri tekan (-),
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, distress vena jungularis (-).
9. Dada
Bentuk dada normchest, ictor cordis tidak terlihat, frekuensi nafas 22
kali, bernafas spontan, sesak (-)
10. Abdomen
Bentuk cembung, udema, ukuran lingkar perut : 74 Cm; umbilicus
tidak keluar, nyeri tekan (-), ikut gerak nafas.
11. .Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah udema, denyut nadi radialis teraba kuat
dan teratur, cimosis (-), anak bisa menggerakkan ektremitas dengan baik,
tidak ada kontraktur lecet (-), refleks fatella (+)

V. Riwayat nutrisi
a. Pemberian ASI
Anak di beri ASI sejak lahir sampai berumur 9 bulan dan diselingi
pemberian susu pormula
b. Pemberian makanan tambahan
Sejak usia 7 bulan berupa bubur dan biscuit milna atau bubur beras
yang dicampur dengan telur dan sayuran.
c. .Pola pemberian makanan/nutrisi
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian 0-4 bulan 4-12 bulan sekarang (6
thn) ASI dan susu formula ASI+susu formula+bubur/biscuit milna Nasi
biasa+lauk pauk 4 Bulan 1 Tahun
VI. Kebutuhan dasar/ Pola Kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Sebelum MRS : Frekuensi makan 3 X sehari, nasi biasa dan lauk pauk,
nafsu makan baik, jenis makanan bervariasi anak juga makan sayuran,
mual muntah (-)
Setelah MRS : Jenis makanan nasi + lauk (diet rendah garam) frekuensi 3
kali, klien tidak nafsu makan, anak makan sedikit tapi sering (porsi tidak
dihabiskan ), anak mual dan muntah 1 kali
b. Cairan
Sebelum MRS : Frekuensi minum bervariasi antara 6-8 gelas/hari dengan
volume bervariasi tergantung aktivitasnya. Minuman pantangan tidak ada
Setelah MRS : Frekuensi minum sering 7-9gls/hari dengan volume
bervariasi, anak mengatakan cepat haus
c. Eliminasi Fekal BAB
Sebelum MRS : Frekuensi BAB 1-2 X sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB
Setelah MRS : Anak belum BAB selama 1 hari
d. Eliminasi Urine
Sebelum MRS : Menurut ibu 2 hari sebelum MRS anak tidak bisa BAK di
rumah
Setelah MRS : Anak BAK sedikit dengan volume urine : 800 cc, anak
mengatakan masih bisa untuk BAK, warna kuning kecoklat-coklatan,
jernih
e. Personal Hygiene
Sebelum MRS : Anak mandi 2 kali sehari memakai sabun mandi, keramas
tiap hari pakai sampo dan rajin gosok gigi
Setelah MRS : Anak tampak bersih dan rapi, anak kadang mandi dikamar
mandi atau dilap orang tua.
f. .Aktivitas/Latihan
Sebelum MRS : anak bersekolah di TK O besar
Setelah MRS : anak berbaring/istirahat ditempat tidur dan sekali-kali
berjalan-jalan di kamar
g. Istrahat Tidur
Sebelum MRS : Tidur sekitar 7-9 jam/hari dari jam 21.00 06.00. tidak
ada gangguan tidur
Setelah MRS : Pola tidur tidak berubah, anak anak sekali-kali terjaga bila
ingin BAK
VII. Pemeriksaan Diagnostik
Lab. Darah tgl 15 juni 2017
Prot.total : 4,32 gr/100 ml (6,6-8,7)
Albumin : 1,34 gr/100 ml (3,8-4,4)
Ureum : 7,7 gr/100 ml (10-50)
Kretinin : 1,41 gr/100 ml (0,9-1,1)
Urine : mikroskop analisis
- Erith : 10-20
- Leuc : 1-2
- Epith cell : 3-5
B. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DO: Aliran darah ginjal turun Kelebihan Volume
Cairan
Klien tampak edama
diseluruh tubuh
Urine : RAA menurun
mikroskop analisis
- Erith :10-20
- Leuc : 1-2
- Epith cell : 3-5
Na dan H2O naik
DS :
Ibu klien mengatakan
bengkak pada seluruh Kelbihan volume cairan
badan anak secara
tiba-tiba
Ibu klien mengatakan
di rumah anaknya
tidak bisa BAK

Do: GFR menurun Kerusakan integritas kulit


Udema anasarka
BB meningkat (30
kg)
Retensi DNA dan Air
Lingkar perut : 74 cm
Hasil laboratorium:
Prot.tota l: 4,32
Edama
gr/100 ml (6,6-
8,7)
Albumin : 1,34
Kerusakan Integritas
gr/100 ml (3,8- Kulit
4,4)
Ureum : 7,7
gr/100 ml (10-
50)
Kretinin : 1,41
gr/100 ml (0,9-
1,1)
Ds:
Ibu klien mengatakan
bengkak pada seluruh
badan anak secara
tiba-tiba
ibu klien mengatakan
badan anak kadang
gatal-gatal
Oedema, anoreksia
Do: GFR menurun Nutrisi Kurang dari
Klien tampak lemas kebutuhan tubuh
Klien tidak
Sekresi eritropoitis
menghabis kan porsi menurun
makan
1 kali muntah Produksi hb menurun
Ds:
Ibu klien mengatakan Suplai nutrisi dalam darah
turun
anaknya mual dan
muntah
Nutrisi Kurang dari
Klien mengatakan
kebutuhan tubuh
tidak nafsu makan

C. Diagnosa
1. Kelebihan volume cairan
2. Kerusakan integritas kulit
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
D. Intervensi
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1 Kelebihan volume cairan NOC : NIC :
v Electrolit and acid Fluid management
base balance Timbang
v Fluid balance popok/pembalut jika
v Hydration diperlukan
Kriteria Hasil: Pertahankan catatan
v Terbebas dari edema, intake dan output yang
efusi, anaskara akurat
v Bunyi nafas bersih, Pasang urin kateter jika
tidak ada diperlukan
dyspneu/ortopneu Monitor hasil lAb yang
v Terbebas dari distensi sesuai dengan retensi
vena jugularis, reflek cairan (BUN , Hmt ,
hepatojugular (+) osmolalitas urin )
v Memelihara tekanan Monitor status
vena sentral, hemodinamik termasuk
tekanan kapiler CVP, MAP, PAP, dan
paru, output jantung PCWP
dan vital sign dalam Monitor vital sign
batas normal Monitor indikasi retensi
v Terbebas dari / kelebihan cairan (cracles,
kelelahan, CVP , edema, distensi
kecemasan atau vena leher, asites)
kebingungan Kaji lokasi dan luas
v Menjelaskanindikator edema
kelebihan cairan Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan
pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Anjurkan pasien
hemodialisis untuk
mengatur cairan

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan
RR
Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
hemodinamik infasif
Catat secara akutar
intake dan output
Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem
perifer dan penambahan
BB
Monitor tanda dan
gejala dari odema

2 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management


Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk
Definisi : Perubahan pada Membranes menggunakan pakaian yang
epidermis dan dermis Kriteria Hasil : longgar
v Integritas kulit yang Hindari kerutan padaa
Batasan karakteristik : baik bisa dipertahankan tempat tidur
- Gangguan pada (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar
bagian tubuh temperatur, hidrasi, tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah
kulit (dermis) v Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua jam
- Gangguan pada kulit sekali
permukaan kulit v Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya
(epidermis) v Menunjukkan kemerahan
Faktor yang berhubungan : pemahaman dalam Oleskan lotion atau
Eksternal : proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada derah
- Hipertermia atau dan mencegah terjadinya yang tertekan
hipotermia sedera berulang Monitor aktivitas dan
- Substansi kimia v Mampu melindungi mobilisasi pasien
- Kelembaban udara kulit dan Monitor status nutrisi pasien
- Faktor mekanik mempertahankan Memandikan pasien dengan
(misalnya : alat yang dapat kelembaban kulit dan sabun dan air han
menimbulkan luka, perawatan alami
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan v Nutritional Status : Kaji adanya alergi makanan
tubuh food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi
Kriteria Hasil : untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi v Adanya peningkatan kalori dan nutrisi yang
tidak cukup untuk berat badan sesuai dibutuhkan pasien.
keperluan metabolisme dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
tubuh. v Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : badan meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau v Mampu vitamin C
lebih di bawah ideal mengidentifikasi Berikan substansi gula
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang v Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat untuk
kurang dari RDA malnutrisi mencegah konstipasi
(Recomended Daily v Tidak terjadi Berikan makanan yang
Allowance) penurunan berat badan terpilih ( sudah dikonsultasikan
- Membran mukosa dan yang berarti dengan ahli gizi)
konjungtiva pucat Ajarkan pasien bagaimana
- Kelemahan otot yang membuat catatan makanan
digunakan untuk harian.
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan
- Luka, inflamasi pada kandungan kalori
rongga mulut Berikan informasi tentang
- Mudah merasa kebutuhan nutrisi
kenyang, sesaat setelah Kaji kemampuan pasien
mengunyah makanan untuk mendapatkan nutrisi
- Dilaporkan atau fakta yang dibutuhkan
adanya kekurangan
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan adanya BB pasien dalam batas
perubahan sensasi rasa normal
- Perasaan Monitor adanya penurunan
ketidakmampuan untuk berat badan
mengunyah makanan Monitor tipe dan jumlah
- Miskonsepsi aktivitas yang biasa dilakukan
- Kehilangan BB dengan Monitor interaksi anak atau
makanan cukup orangtua selama makan
- Keengganan untuk Monitor lingkungan selama
makan makan
- Kram pada abdomen Jadwalkan pengobatan dan
- Tonus otot jelek tindakan tidak selama jam
- Nyeri abdominal makan
dengan atau tanpa patologi Monitor kulit kering dan
- Kurang berminat perubahan pigmentasi
terhadap makanan Monitor turgor kulit
- Pembuluh darah kapiler Monitor kekeringan, rambut
mulai rapuh kusam, dan mudah patah
- Diare dan atau Monitor mual dan muntah
steatorrhea Monitor kadar albumin, total
- Kehilangan rambut protein, Hb, dan kadar Ht
yang cukup banyak Monitor makanan kesukaan
(rontok) Monitor pertumbuhan dan
- Suara usus hiperaktif perkembangan
- Kurangnya informasi, Monitor pucat, kemerahan,
misinformasi dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Faktor-faktor yang Monitor kalori dan intake
berhubungan : nuntrisi
Ketidakmampuan Catat adanya edema,
pemasukan atau mencerna hiperemik, hipertonik papila
makanan atau lidah dan cavitas oral.
mengabsorpsi zat-zat gizi Catat jika lidah berwarna
berhubungan dengan magenta, scarlet
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.